Qual o valor da DETERMINAÇÃO ?

Acredito que todos buscam em sua vida algo que pode ser definido com apenas uma palavra: sucesso. Pode ser o sucesso profissional, que é ter um bom emprego, obter um ótimo salário, ter conseguido alcançar um cargo diferenciado etc. Pode ser também o sucesso em conseguir adquirir determinado bem, como a casa própria, vencer uma doença, escalar uma montanha ou ganhar um jogo.  Seja qual for o entendimento de sucesso, devemos considerar um fato: o sucesso não existiria sem a determinação de cada indivíduo.

A falta de esforço, interesse, pró-atividade ou planejamento nunca foi atitude de levar alguém ao sucesso. Não conheci ninguém em minha vida que apenas ficando sentado no sofá da sala, em casa, o tempo todo, tivesse conseguido um emprego importante, um bom preparo físico, uma extensa rede de relacionamentos ou adquirido conhecimentos úteis que colaborassem para seu desenvolvimento pessoal.  No entanto, já presenciei centenas de vezes, profissionais desinteressados, que não se atualizam, não buscam o desenvolvimento pessoal e profissional, não colaboram, não apresentam sugestões em reuniões, não desenvolvem projetos, mas são os primeiros a comentarem pelos corredores que não estão satisfeitos com algo, que não têm o reconhecimento que gostariam, que o salário não é adequado e assim por diante.

Aproveitando o astral olímpico, farei uma rápida analogia entre os atletas e os profissionais de mercado. O atleta que participa das olimpíadas, não está lá por acaso ou sorte. Treinou todos os dias incansavelmente. Feesforços sobrenaturaismudou sua alimentação radicalmente, ouviu elogios, críticas e muitas broncas durante seus treinos; abriu mão, quando necessário, de momentos com algumas pessoas que ama, para que todo esse esforço resultasse em sua vitória e realização pessoal e profissional. Há ainda, uma pequena observação que vale a pena ser feita: diferentemente de uma instituição empresarial, ele não tem um plano de carreira começando como ajudante, supervisor, gerente, diretor ou presidente. Seus méritos, remuneração e reconhecimento, serão provenientes de suas vitórias, obtidas através de sua determinação e desempenho.

É fácil compreender que para ser um verdadeiro campeão em nossas vidas e obter o tão almejado sucesso, devemos nos preparar, atualizar, dedicar, esforçar e estarmos dispostos a em alguns momentos, abrir mão de algo a que somos apegados e muitas vezes quebrar paradigmas, para centralizarmos toda nossa atenção e esforços em um projeto mais importante: nossa realização e sucesso!

Assim, que tal refletir sobre o quanto somos determinados para chegarmos ao tão esperado reconhecimento e sucesso? Mas antes de iniciar esta reflexão, lanço algumas perguntas simples:Qual seu projeto de vida? O que você deseja conseguir e em quanto tempo? O que você fará para atingir seus objetivos? Lembre-se, seu sucesso depende de sua determinação para conquistá-lo. No entanto, é necessário, antes de tudo, que você saiba o que realmente deseja.

Management of POST-HEPATECTOMY complications

HEPATECTOMY_OZIMOGAMA

Hepatic resection had an impressive growth over time. It has been widely performed for the treatment of various liver diseases, such as malignant tumors, benign tumors, calculi in the intrahepatic ducts, hydatid disease, and abscesses. Management of hepatic resection is challenging. Despite technical advances and high experience of liver resection of specialized centers, it is still burdened by relatively high rates of postoperative morbidity and mortality. Especially, complex resections are being increasingly performed in high risk and older patient population. Operation on the liver is especially challenging because of its unique anatomic architecture and because of its vital functions. Common post-hepatectomy complications include venous catheter-related infection, pleural effusion, incisional infection, pulmonary atelectasis or infection, ascites, subphrenic infection, urinary tract infection, intraperitoneal hemorrhage, gastrointestinal tract bleeding, biliary tract hemorrhage, coagulation disorders, bile leakage, and liver failure. These problems are closely related to surgical manipulations, anesthesia, preoperative evaluation and preparation, and postoperative observation and management. The safety profile of hepatectomy probably can be improved if the surgeons and medical staff involved have comprehensive knowledge of the expected complications and expertise in their management.

 

The era of hepatic surgery began with a left lateral hepatic lobectomy performed successfully by Langenbuch in Germany in 1887. Since then, hepatectomy has been widely performed for the treatment of various liver diseases, such as malignant tumors, benign tumors, calculi in the intrahepatic ducts, hydatid disease, and abscesses. Operation on the liver is especially challenging because of its unique anatomic architecture and because of its vital functions. Despite technical advances and high experience of liver resection of specialized centers, it is still burdened by relatively high rates of postoperative morbidity (4.09%-47.7%) and mortality (0.24%-9.7%). This review article focuses on the major postoperative issues after hepatic resection and presents the current management.

REVIEW_ARTICLE_HEPATECTOMY_COMPLICATIONS

 

The Management of PANCREATIC PSEUDOCYST

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The pancreatic pseudocyst is a collection of pancreatic secretions contained within a fibrous sac comprised of chronic inflammatory cells and fibroblasts in and adjacent to the pancreas contained by  surrounding structures. Why a fibrous sac filled with pancreatic fluid is the source of so much interest, speculation, and emotion amongst
surgeons and gastroenterologists is indeed hard to understand. Do we debate so vigorously about bilomas, urinomas, or other abdominal collections of visceral secre-tions? Perhaps it is because the pancreatic pseudocyst represents a sleeping tiger, which though frequently harmless, still can rise up unexpectedly and attack with its enzymatic claws into adjacent visceral and vascular structures and cause lifethreatening complications.

Another part of the debate and puzzlement about pancreatic pseudocysts is related to confusion about pancreatic pseudocyst definition and nomenclature.

The Atlanta classification, developed in 1992, was a pioneering effort in describing and defining morphologic entities in acute pancreatitis. Since then, a working group has been revising this system to incorporate more modern experience into the terminology. In the latest version of this system, pancreatitis is divided into acute interstitial edematous pancreatitis (IEP) and necrotizing pancreatitis (NP), based on the presence of pancreatic tissue necrosis. The fluid collections associated with these two “types” of pancreatitis are also differentiated. Early (<4 weeks into the disease course) peripancreatic fluid collections in IEP are referred to as acute peripancreatic fluid collections (APFC), whereas in NP, they are referred to as postnecrotic peripancreatic fluid collections (PNPFC). Late (>4 weeks) fluid collections in IEP are called pancreatic pseudocysts, and in NP, they are called walled-off pancreatic necrosis (WOPN). 

Acute pancreatitis represents a broad spectrum of disease. Although the disease course may smolder, typically an initial inciting event results in organ injury, which sets into play the evolving clinical course. The early phase of disease is marked by the inflammatory mediators from damaged pancreatic tissue, resulting in variable degrees of systemic inflammatory response. The later phase is determined by the morphology of organ injury, specifically with regard to tissue ischemia and necrosis. The outcome of this later phase is often impacted by local or systemic infection.

Peripancreatic fluid collections can occur in both the early and the late phases of disease. They presumably occur from injury to or ischemia of the main pancreatic duct or a side branch duct, although some, particularly early on, may be the result of third-space edema fluid. Peripancreatic fluid collections represent a heterogeneous
entity. Definition of peripancreatic fluid collections is essential in determination of clinical decision making.

The Management of Pancreatic Pseudocyst

DEZ PASSOS PARA SEU SUCESSO…

Todos os anos escolho um assunto para estudar com mais carinho e este ano o tema é ‘alta performance’. Na verdade, este ano criei uma novidade para mim mesmo: ao invés de só escolher um tema, escolhi uma pergunta para tentar responder. Para 2014, a minha pergunta é “por que algumas pessoas conseguem resultados excepcionais e outras não?”

Obviamente isso é assunto para discussões infindáveis, diversas opiniões e material que não acaba mais. Mas comecei a notar uma certa consistência em algumas coisas que se repetem, principalmente na forma como as pessoas que atingem suas metas e objetivos de maneira consistente PENSAM.

Baseado em minha própria experiência e tudo que tenho lido e estudado até agora, criei um passo a passo das pessoas que têm sucesso e alcançam suas metas parecem sempre seguir, mesmo que inconscientemente. São 10 coisas que você precisa fazer para atingir um objetivo. Para os estudiosos da LIDERANÇA, notarão que nada mais é do que um ciclo P.D.C.A. ampliado:

  • Imaginação - Crença
  • Planejamento
  • Ação
  • Resistência
  • Avaliação
  • Resolução
  • Confiança
  • Grande Dúvida
  • Persistência
  • Hábitos - Sucesso

1) O primeiro passo é o da Imaginação, para definir claramente seu objetivo e a Crença, onde você começa a acreditar que pode conseguir realmente atingir aquilo.

2) O segundo passo é do Planejamento, onde você começa a planejar o que precisa fazer para alcançar a meta, quais obstáculos precisa superar, quem pode ajudar, que competências precisa desenvolver.

3) O terceiro passo é talvez o mais importante – Ação: começar, colocar em prática, ter a iniciativa de fazer algo de concreto, por menor que seja. O importante aqui é fazer a roda começar a girar, mesmo que devagar.

4) O quarto passo é o da Resistência, onde uma parte do seu cérebro começa a tentar convencer você de que é melhor ficar aonde está (na Zona de Conforto).

5) O quinto passo é o da Avaliação, onde você avalia o que está fazendo, o que está dando certo, o que precisa ser melhorado e qual o ajuste de rota que precisa ser feito.

6) O sexto passo é o da Resolução, onde você supera a Resistência e continua colocando seu plano em ação.

7) O sétimo passo é o da Confiança, onde você começa a ver avanços e a ter certeza de que realmente aquilo vai acontecer e você vai atingir sua meta.

8) O oitavo passo é o da Grande Dúvida, onde a Resistência reaparece, desta vez com força redobrada, principalmente se começarem a aparecer muitos obstáculos ou contratempos (é onde a maior parte das pessoas desiste).

9) O nono passo é o da Persistência, onde você domina e conquista a Resistência, fazendo-a trabalhar a seu favor.

10) O décimo passo é a criação de Hábitos Vencedores. Os comportamentos, iniciativas e atitudes que precisa ter para atingir sua meta já foram incorporados, assimilados e fazem parte da sua rotina. Finalmente é o do Sucesso: você alcança a meta, a SUA META.

Se fóssemos criar um 11o passo, seria o de revisar tudo que aconteceu, tirando as grandes lições. E um 12o passo seria o de estabelecer uma nova meta, pois assim funcionam as pessoas de sucesso.

POSTGASTRECTOMY SYNDROMES

GASTRECTOMY_OZIMOGAMA

The first postgastrectomy syndrome was noted not long after the first gastrectomy was performed: Billroth reported a case of epigastric pain associated with bilious vomiting as a sequel of gastric surgery in 1885. Several classic treatises exist on the subject; we cannot improve on them and merely provide a few references for the interested reader.

However, the indications for gastric resection have changed dramatically over the past 4 decades, and the overall incidence of gastric resection has decreased. The most marked reduction in the frequency of gastric resection has occurred among patients with peptic ulcer disease. For example, in Olmstead County, Minnesota, the incidence of elective operations on previously unoperated patients declined 8-fold during the 30-year study period between 1956 and 1985 and undoubtedly has declined even further since.

One population-based study concluded that elective surgery for ulcer disease had “virtually disappeared by 1992–1996.” Whereas emergency operations for bleeding and perforation are still encountered, acid-reducing procedures are being performed less frequently in these situations in favor of a damage control approach. Even for gastric cancer, resection rates decreased approximately 20% from 1988 to 2000 in the United States.

An estimated 21,000 new cases of stomach cancer occurred in the United States in 2010, so that the number of cases of gastric resection for cancer is probably less than 15,000 per year in the United States. The virtual disappearance of elective surgery for peptic ulcer has also changed the demographic profile of the postgastrectomy patient: patients who have gastric cancer tend to be older and there is only a slight male preponderance.

These significant changes in the gastric surgery population make it worthwhile to revisit postgastrectomy syndromes. The frequency with which postgastrectomy symptoms/syndromes are found can depend on how hard they are looked for. Loffeld, in a survey of 124 postgastrectomy patients, most of whom had undergone surgery more than 15 years earlier, found that 75% suffered from upper abdominal symptoms, and 1 or more symptoms that indicate dumping were found in 70% of patients who had undergone Billroth-II (B-II) reconstruction.

However, the lack of age-matched and sex-matched controls in this study may have overstated the frequency of symptoms caused by the surgical procedure. Mine and colleagues conducted a large survey of 1153 patients after gastrectomy for cancer and found that 67% reported early dumping and 38% late dumping. By contrast, Pedrazzani and colleagues surveyed 195 patients who underwent subtotal gastrectomy and B-II reconstruction for gastric adenocarcinoma for up to 5 years postoperatively, and concluded that “the incidence of late complications was low and the majority of them recovered within one year after surgery.”

This article focuses on the small proportion of patients with severe, debilitating symptoms; these symptoms can challenge the acumen of the surgeon who is providing the patient’s long-term follow-up and care.

Postgastrectomy_Syndromes

Complications of hemorrhoid surgery

Hemorroidectomia_DrOzimoGama

Symptomatic hemorrhoids require a number of therapeutic interventions each of which has its own complications. Office-based therapy such as rubber band ligation carries the risk of pain and bleeding, which are self-limited, but also carries the risk of rare complications such as sepsis, which may be life threatening. Operative treatment of hemorrhoids includes conventional hemorrhoidectomy, stapled hemorrhoidectomy, and the use of energy devices. Complications of pain and bleeding are common but self-limited. Late complications such as stenosis and fecal incontinence are rare. Recurrent disease is related to the initial grade and therapeutic approach. Treatment of recurrent hemorrhoids should be individualized based on previous treatments and the grade of disease. Anesthetic complications, especially urinary retention, are common and related to the anesthetic technique. Practitioners should council their patients as to the risks of the various approaches to treating symptomatic hemorrhoids.

Complications of hemorrhoid surgery_Review

The Management of Intra-Abdominal Infections

INTRA_ABDOMINAL_INFECTION

With intra-abdominal infection being one of the most common reasons for surgical consultation, understanding the evaluation and management of these processes becomes paramount in the day- to-day practice of the surgeon. The very broad nature of who is affected coupled with the interplay of patient comorbidities and their medications make dealing with intra-abdominal infections a challenge. As with most complex problems in medicine, it is often useful to break them down into simpler and smaller parts. One useful way to categorize intra-abdominal infections is to divide them into those originating from previous abdominal trauma or operations and those presenting in a “virgin” abdomen.

The latter group most commonly includes those patients presenting with specific organ-based infectious processes such as appendicitis, cholecystitis, or diverticulitis. These individual diseases are covered extensively in other chapters and are discussed only superficially in this chapter. The former are those patients who have sustained intra-abdominal trauma or have undergone previous abdominal interventions and are not recovering in the usual expected course. It is this group that taxes diagnostic and clinical skills and may require the most complex medical decision making.

Several factors should come into play once suspicion for an intra-abdominal infection is entertained. These include resuscitation, antibiotic usage, and source control itself. Patients who present with either a suspected or diagnosed intra-abdominal infection should have some form of volume resuscitation. Even without hypotension, there are several reasons why these patients might be volume depleted. These include nausea and vomiting, fluid sequestration within the abdominal cavity or lumen of the bowel, and poor oral intake. As the process progresses, the patient may develop tachypnea, which results in an evaporative fluid loss. By this time, one can often elicit orthostatic hypotension in most patients.

Fluid resuscitation should begin with the administration of isotonic crystalloid and in general be guided by evidence of end organ perfusion (adequate mental status, urine output, correction of acidosis). There is no utility-using colloid such as albumin or hetastarch in these circumstances, and some data suggest a worse outcome. Should the patient present with hypotension or evidence of poor perfusion, a more aggressive approach to volume resuscitation should be employed. Our recommendation is to follow the current surviving sepsis guidelines, which include fluid challenges, monitoring/assessment of filling pressures, and the potential use of pressors and steroids.

ABDOMINAL SEPSIS

ACUTE KIDNEY INJURY ON PERIOPERATIVE PERIOD

RIFLE_ACUTE RENAL FAILURE

Acute Kidney Failure

Alterations in renal function are common after surgical emergencies, trauma, and major operations. In these settings, successful recovery of renal function is dependent on prompt diagnosis and protective management strategies. Acute kidney injury (AKI) is characterized by an acute decrease in glomerular filtration rate (GFR). The true incidence of AKI and acute renal failure (ARF) has been difficult to define, given the broad and various definitions used to quantify and study altered renal function. Relatively recent introduction of consensus definitions, such as RIFLE (risk, failure, loss, and end-stage renal failure) criteria and AKIN (Acute Kidney Injury Network) staging, have provided standard definitions to facilitate more uniform outcome reporting. With use of these definitions, recent studies suggest that AKI occurs in up to two thirds of patients in the intensive care unit (ICU). Moreover, increasing severity of AKI is associated with increasing mortality. AKI is also associated with increased morbidity, such as increased hospital length of stay and cost of care, and has been linked to other in-hospital complications, such as increased difficulty in weaning from mechanical ventilation. Preoperative risk factors for development of AKI include older age, emergent surgery, hepatic disease, obesity, high-risk surgery, vascular disease, and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Prompt recognition of AKI facilitates effective treatment. Although the incidence rate of AKI appears to be rising, overall outcomes from AKI are gradually improving.

The reported mortality rate of AKI is 30% to 60%. If RRT is necessary, reported mortality rates are over 50%. The reason for such high mortality is that AKI now usually occurs as part of a spectrum of multiple organ failure, most often associated with severe sepsis or septic shock. The mortality in this setting is often determined by the underlying septic syndrome, rather than by complications of individual organ failure. Of surviving patients of AKI, a significant number have development of chronic renal insufficiency, which necessitates chronic dialysis. The precise rate of development of chronic renal failure varies greatly in the literature, depending on the patient populations. A recent review of AKI estimates that overall, the risk of necessary chronic dialysis is approximately 12%.

Laparoscopic Surgery for Morbid Obesity

The morbid obesity epidemic continues to spread throughout industrialized nations. It is a condition with a heterogeneous etiology, including genetic, psychosocial, and environmental factors. Prevention methods have currently been unable to halt the further spread of this disease. Obesity has been linked to increased healthcare costs, common physiologic derangements, reduced quality of life, and increased overall mortality. More than one third of adults and almost 17% of children in the United States are obese.

Medical therapy that can cause sustained significant weight loss may be years away. Bariatric surgery, when combined with a multidisciplinary team, continues to be the only proven method to achieve sustained weight loss in most patients. Bariatric procedures modify gastrointestinal anatomy and, in some cases, enteric hormone release to reduce caloric intake, reduce absorption, and alter metabolism to achieve weight loss. Currently, the three most common bariatric operations in the United States are Roux-en-Y gastric bypass, adjustable gastric band, and the vertical sleeve gastrectomy.

The sleeve gastrectomy is part of a duodenal switch with biliopancreatic diversion. It has been used in patients at higher risk as a first-staged weight loss procedure, where the plan is to induce a significant weight loss and then offer patients a revision to a gastric bypass or duodenal switch with biliopancreatic diversion when they have achieved a safer weight. It is also now used as a primary bariatric operation with weight loss results that are better than adjustable gastric band but without the intestinal malabsorption issues seen after gastric bypass. Duodenal switch with biliopancreatic diversion has never been a popular weight loss surgery because of the significant malnutrition that accompanies this procedure. All four of these operations can be performed laparoscopically in most patients.

Laparoscopic Surgery for Morbid Obesity

GOSSIPIBOMA : Problema Médico-Legal

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INTRODUÇÃO

O termo “gossipiboma” refere-se a uma matriz de matéria têxtil envolvida por reacção de corpo estranho. O termo é derivado do latim “Gossypium”, algodão, e o Swahili “boma”, que significa “esconderijo”. Também conhecida como textiloma, originada de “textilis” (tecer em latim) e “oma” (doença, tumor ou inchaço em grego). O primeiro caso foi descrito por Wilson em 1884. Gossipibomas foram relatados após operações em muitos processos, e em diferentes órgãos e localização. Mas, o local mais comum é o abdominal. Gaze e compressas são os materiais mais comumente retidos após laparotomia. A incidência de gossipibomas é variável e subnotificada, principalmente devido às implicações legais de sua detecção, mas também porque muitos pacientes permanecem assintomáticos. A apresentação clínica é também variável. O tratamento recomendado é a excisão que pretende evitar as complicações que conduzem a taxa de mortalidade entre11-35%.

Epidemiologia                             

Ele ocorre entre 1/1000 a 1/1500 nas operações intra-abdominais. A apresentação clínica é variável e depende da localização do corpo estranho e sobre o tipo de reação inflamatória apresentada pela hospedeiro. Podem existir formas agudas e crônicas. A forma aguda tende a apresentar-se com fístulas e abcessos cutâneos, enquanto que a crônica como massa encapsulada (granuloma de corpo estranho) e sintomas inespecíficos. Gossipibomas ocorrem mais comumente após operação abdominal e pélvica. Eles são mais frequentes em pacientes obesos e quando a operação é realizada em emergência. A incidência é maior em nove vezes após operação de emergência, e de quatro em procedimentos não planejados no decorrer de uma intervenção, mudando o que se pretendia realizar. Outros fatores predisponentes incluem operações em campo de batalha, complicações intra-operatórias, tais como perda intensa de sangue, a incapacidade de realizar contagem de materiais cirúrgicos no final do processo, tempo de operação prolongado e as mudanças no pessoal médico e de enfermagem durante o operação.

Evolução clínica

O tempo entre a operação e aparecimento de manifestações clínicas de Gossipiboma é variável, em particular se o material permanecer estéril. Ele depende da localização do material retido e do tipo de reação orgânica, e foi estimado em entre 10 dias a vários anos. Em patologia, duas reações de corpo estranho pode occorer. A primeira resposta é a produção asséptica de fibrina, o que leva à formação de aderências, material de encapsulamento e à formação de granulomas de corpo estranho. Nesta apresentação, o paciente pode permanecer assintomático por meses ou anos. A segunda resposta é exsudativa, com formação de abcessos, fístulas aos órgãos internos como o estômago, intestino, bexiga, cólon ou vagina, ou também fístula externa para a parede abdominal. Os sintomas dependem do órgão afetado principalmente e podem resultar da compressão, obstrução, síndrome de má absorção, ou crescimento bacteriano. Eles incluem dor abdominal, tumor palpável, náuseas, vômitos, sangramento retal, diarréia, disúria, piúria, hematúria e urgência urinária. Os sintomas sistêmicos como febre, anorexia, anemia e perda de peso também podem occurer. No entanto, a resposta inflamatória e aderências podem formar uma cápsula com o bloqueio omental e órgãos adjacentes, podendo o paciente permanecer assintomático. A falta de sintomas pode dificultar ou retardar o diagnóstico, que muitas vezes é realizado incidentalmente.

Possibilidades diagnósticas

O diagnóstico pode ser difícil. Suspeita clínica e o uso de estudos de imagem são importantes, pois é a regra a inexistência ou inespecificidade de sintomas em vários anos após a operação. No pré-operatório pode ser levantada suspeita por meio de estudos radiológicos ou endoscópicos. Muitos casos só são descobertos no intra-operatório. Tomografia computadorizada é o exame complementar de escolha para o diagnóstico e avaliação dessas complicações. Ele fornece informações detalhadas sobre a lesão na maioria dos casos. A aparência pode ser lesão cística espongiforme, cápsula hiperdensa em camadas concêntricas, ou calcificações murais. A presença de gás é indicativa de perfuração do intestino ou à formação de abcessos. Os principais diagnósticos diferenciais são: aderências pós-operatórias, fecalomas, contusões, hematomas, intussuscepção, volvo, tumores e abscessos intracavitários.

Tratamento e Prognóstico

O tratamento de escolha é a remoção cirúrgica que pode ser realizada por laparoscopia ou laparotomia, e visa prevenir complicações. O prognóstico da gossipiboma é variável com taxas de mortalidade de 11 para 35%. Quando a remoção ocorre no período pós-operatório imediato, a morbidade e mortalidade são baixas; no entanto, se o material foi mantido por um longo tempo a remoção pode exigir operação extensa e ter elevado índice de complicações.

Implicações médico-legais

Há muitas implicações médico-legais com gossypiboma. Revisão de negligência médica impetradas entre 1988 e 1994 revelou 40 casos de gossipiboma, que representaram 48% de todos os corpos estranhos. Não foi possível determinar se o material esquecimento representou falta de qualidade do cirurgião ou quadro de enfermagem.

Procedimentos preventivos

A abordagem mais importante é a prevenção. As medidas preventivas necessárias incluem o uso de material têxtil com marcadores radiopacos e contagem minuciosa de materiais cirúrgicos. São recomendadas quatro contagens: na montagem do material, antes da operação, no início do fechamento da cavidade e durante a síntese da pele.  Dhillon e Park reforçam a importância da exploração dos quatro quadrantes abdominais no final da operação em todos os casos, mesmo após a contagem das compressas. No caso de contagem incorreta, a menos que o paciente seja considerado instável, a síntese da cavidade não deve ser realizada até que todas elas estejam localizados.

CONCLUSÃO

Gossipiboma é um problema médico-legal sério e sua incidência está aparentemente aumentando. Por isso, os meios e métodos nos procedimentos cirúrgicos durante o ato operatório e no contexto geral da sala de operações precisam ser revistos para tomarem-se medidas preventivas. Formação continuada de profissionais da área médica e estrita adesão à técnica operatória são primordiais para a prevenção de gossipiboma.

History of Cholecystectomy

History_Cholecystectomy

John Stough Bobbs (1809 to 1870), a Civil War surgeon from Pennsylvania, is credited with the first operation on a human gallbladder . He performed a cholecystostomy in 1867, at the corner of Meridian and Washington Streets in Indianapolis. Carl Johann August Langenbuch(1846 to 1901) performed the first cholecystectomy on July 15, 1882, in his capacity as the chief at the Lazaruskrankenhaus, in what would much later be the French sector of West Berlin . Langenbuch had practiced the operation on animals and cadavers before applying it in the clinical realm. Furthermore, he discussed this departure from the standard of care with the patient and allowed the 42 year-old man to consider the recommendation for several days before proceeding. As a result, some also have regarded Langenbuch as having pioneered the notion of informed consent. The patient had an uncomplicated recovery, and Langenbuch ultimately presented a series of 24 patients who had undergone cholecystectomies to the Eighteenth Congress of the German Surgical Society in 1889, when he argued that their outcomes surpassed the results of other contemporary operations for cholelithiasis. Langenbuch reasoned that cholecystectomy removed both the offending gallstones and the organ that produced them. He published his first volume of ‘‘Chirurgie der Leber und Gallenblase’’ (Surgery of the Liver and Gallbladder) in 1894. He was a master biliary surgeon, who also described techniques for choledocholithotomy, choledochoduodenostomy, and cholangioenterostomy. Langenbuch died at the age of 55 years, likely from acute appendicitis and resultant peritonitis, ironically just 3 months after a presidential address to the Freie Vereinigung der Chirurgen Berlins about the surgical management of generalized peritonitis. During the decades immediately after Langenbuch’s momentous operation, surgeons debated the merits and hazards of cholecystectomy versus cholecystostomy, as the latter originally was associated with less mortality and morbidity. Interestingly, Langenbuch himself had adapted the suffix ‘‘ektomie’’ to refer to the removal of an organ, so it was appropriate that he led the nascent camp of gallbladder resec-tionists.

Hernia Emergencies

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A hernia is a weakness or disruption of the fibromuscular tissues through which an internal organ (or part of the organ) protrudes or slides through. Collectively, inguinal and
femoral hernias are often lumped together into groin hernias. Surgery remains the only effective treatment, but the optimal timing and method of repair remain controversial. Although strangulation rates of 3% at 3 months have been reported by some investigators, the largest prospective randomized trial of (watchful waiting) men with minimally symptomatic inguinal hernias showed that watchful waiting is safe.

Frequency of strangulation was only 2.4% in patients followed up for as long as 11.5 years. Long-term follow-up shows that more than two-thirds of men using a strategy of watchful waiting cross over to surgical repair, with pain being the most common reasons. This risk of crossover is higher in patients older than 65 years. Once an inguinal hernia becomes symptomatic, surgical repair is clearly indicated. Femoral hernias are more likely to present with strangulation and require emergency surgery and are thus repaired even when asymptomatic. Because this article focuses on incarcerated hernias, nonoperative options are not discussed.

HERNIA EMERGENCIES

Qual o seu CAMINHO?

Quando não sabemos onde estamos indo, qualquer estrada serve. 
 
Quando não se tem um destino, não se sabe aonde chegar. 
 
Se não sabemos onde queremos ir, o caminho que trilharmos, não faz a menor diferença. 
Isso acontece com as pessoas que não têm sonhos e nem traçam objetivos na vida. Elas vão sobrevivendo em vez de viver, ficam sempre se sentindo perdidas como um barco á deriva. Com sentimento de vazio e tristeza, culpando outras pessoas pelos seus insucessos, reclamando da vida como se a culpa fosse da sorte. Somos todos responsáveis pelo o que temos e somos. Nós mesmos que escrevemos a nossa história, se no final a história for linda, repleta de realizações e felicidades, é porque nos permitimos receber as coisas boas que a vida nos preparou. Agora caso a história tenha um final ao contrário, provavelmente não se foi prestada atenção que deveria ter nas oportunidades. E por falar em oportunidades, todos nós as recebemos quando estamos preparados. Principalmente quando acordamos e aprendemos a enxergá-las. Pois a vida é cheia de detalhes, nos quais muitas das vezes não as enxergamos.
No entanto, não adianta invejar o vizinho. Afinal se ele tem um bom emprego, casa, carro e prosperidade. Não é porque ele é sortudo, mas sim estava preparado para receber as suas conquistas. Mas como assim, preparado? Agora também tem que fazer algum curso para ter o que deseja? Não se chega á tanto! É bem mais fácil e simples. A questão é a seguinte, só depende da pessoa que você vem sendo, das suas atitudes e pensamentos. A pessoa que tem objetivos na vida, que sabe onde deseja chegar. Pode até ter um caminho árduo, mas ela com certeza traçará sua meta. Muitas pessoas acham que sonhar é bobagem, uma perca de tempo. Mas não é! É preciso ter sonhos e acreditar neles, traçar metas e objetivos. Claro que sem esforço não se chega a lugar algum, afinal, nada cai do céu, a não ser chuva e outras coisas á mais que não vale a pena comentar. Rsrsrsrsr… Mas com humildade, simpatia, educação, Fé e respeito, tudo fica mais fácil. O que fazemos volta para nós mesmos. Se fizermos o bem, o bem voltará se fazemos o mal à recíproca será a mesma. É a lei da ação e reação, disso não se tem como fugir.
Os nossos objetivos e sonhos são os nossos guias, eles que nos move, que nos dar direção. 
Algumas pessoas passam a vida dando importância para algumas coisas. E talvez por falta de conhecimento ou estímulo dos mais próximos, não criam os seus objetivos. E com isso, não conseguem enxergar as oportunidades passando e indo embora. Muitos quando despertam, ficam frustrados. Alguns mesmo assim não fazem nada para mudar a realidade, o bom que outros vão correndo atrás de seus prejuízos. Esses sabem que nunca é tarde de mais para começar ou recomeçar. Uma coisa que aprendi é: não se faça de vítima das situações, seja qual ela for. Seja GUERREIRO (a), sonhe, deseje, acredite, trace objetivos. Vá em busca do que desejas. Se o seu desejo for ser bem sucedido, pare analise, reflita, se pergunte como pode fazer isso. Comece a se planejar, busque conhecimentos necessários e comece a poupar.  Se o seu desejo for ter um ótimo cargo, veja o que é necessário, busque novas qualificações se mexa.
Comece hoje mesmo! Lembre-se de que você é o autor e tem o papel e caneta nas mãos. Busque ser uma pessoa melhor sempre, não prejudique o seu próximo, seja você. Se na caminhada encontrar um obstáculo, contorne-o, passe por cima e tire como aprendizado todos os acontecimentos do seu dia dia, os faça ser mais um degrau para a sua subida. Tudo acontece para o nosso aprendizado, para nos tornar pessoas melhores. Não se abale, ”levanta a sua cabeça, sacode a poeira e dê a volta por cima.”. Você é capaz e vai conseguir chegar no seu destino!

Relação Médico-Paciente na Clínica Cirúrgica

A necessidade de tratamento cirúrgico é algo que sempre tem conotação ameaçadora para o paciente e familiares. A possibilidade de dor, mutilação ou complicações constitui uma ameaça real ou fantasiosa, mesmo em situações desejáveis, como a correção de malformações, o aperfeiçoamento estético, os partos e outras eventualidades nas quais não exista doença. A anestesia em suas várias modalidades é outro evento preocupante. A lembrança de maus resultados vem sempre a mente quando uma intervenção cirúrgica é cogitada. Nos últimos anos, o progresso tecnológico que atingiu a medicina tem sido extremamente exaltado pela mídia. Este fato tem levado a população leiga à falsa impressão de que a medicina e os médicos são capazes de resolver todas as situações. Quando ocorre reversão desta expectativa fala-se em “erro médico”. Para que não se cometa injustiça, este tema deve ser discutido pela sociedade como um todo, e não somente por setores que vêem nele a possibilidade de auferir lucros. Infelizmente, em lugar de uma análise consequente, tem sido comum denegrir a imagem do médico, atribuindo-lhe responsabilidade exclusiva por todas as falhas do sistema de saúde. Os maus resultados profissionais, comuns em todas as profissões, são “imperdoáveis” em  medicina, na visão de pessoas que insistem em elevar os médicos à categoria de “infalíveis”,  esquecendo-se de que a medicina e os médicos têm compromisso apenas com os meios adotados para a recuperação dos pacientes, e nunca com os resultados.

Com o objetivo de fortalecer o relacionamento médico/paciente em clínica cirúrgica e prevenir insatisfações e
petições judiciais, seguem-se algumas sugestões que eventualmente podem ser úteis:

1ª. Jamais ceder às pressões de serviços de saúde que visem impor a mentalidade de “linha de produção”, exigindo o “atendimentos” em série dos pacientes. Nessas circunstâncias não sobra tempo para um relacionamento afetivo e efetivo e este é, sem dúvida, o primeiro passo para acusações injustas oudescabidas diante de adversidades;

2ª. Esclarecer ao paciente e ou aos familiares todos os pormenores do ato cirúrgico. As informações devem ser claras, em linguagem simples e acessível, evitando termos técnicos incompreensíveis. Deve-se entrar em detalhes sobre a operação proposta, suas conseqüências e seus riscos;

3ª. Jamais garantir resultados ou minimizar o risco. Em relação ao risco, é compreensível que o paciente e familiares não queiram falar ou ouvir sobre o mesmo. Ainda assim, o profissional deve ter habilidade suficiente para abordar o assunto sem atemorizar ou gerar pânico, porém sem omitir a verdade;

4ª. Nas intervenções com objetivos estéticos, analisar cuidadosamente as expectativas do paciente em relação aos resultados. Verificar senão são excessivamente  fantasiosas, em busca somente de ganhos afetivos. Nestes casos, é freqüente que a não consumação dos mesmos se reverta em sentimen-tos negativos em relação ao cirurgião, que pode torna-se o único “culpado”;

5ª. Conduzir com competência o pré-operatório, lembrando que, na avaliação do paciente, é indispensável o exame clínico completo.Os especialistas que se sentirem inseguros em relação ao mesmo devem solicitar o parecer de um clínico ou internista acostumado a fazê-lo;

6ª. Lembrar que a avaliação do risco cirúrgico é muito mais abrangente do que o simples exame cardiológico. Existem riscos aumentados também em relação aos outros sistemas e aparelhos. Não negligenciar a avaliação psicológica do paciente;

7ª. Lembrar que pacientes emocionalmente instáveis,neuróticos ou psicóticos são maus candidatos às intervenções cirúrgicas. Nestes casos impõem-se medidas suporte conduzidas por especialista na área. A apreensão diante das intervenções cirúrgicas é absolutamente normal. Ao contrário, o total destemor deve ser motivo de suspeita a cerca da integridade emocional do paciente;

8ª. Em relação aos exames subsidiários pré-operatórios, lembrar que existe um consenso na literatura médica que vai desde a sua não realização em casos selecionados, até a sua realização fundamentada no exame clínico e em parâmetros como vulto da intervenção, idade e sexo. Em jovens do sexo masculino, sadios, com exame clínico normal, é perfeitamente justificável não realizar exames complementares em intervenções de pequeno e médio porte;

9ª. Na avaliação do risco cirúrgico é indispensávela participação do anestesiologista. A esse profissional compete a avaliação do risco anestésico. O tipo de anestesia não deve ser imposto pelo cirurgião e sim discutido como anestesiologista, respeitando sempre sua indicação ou contra-indicação. A avaliação anestesio-lógica nas situações eletivas deve ser realizada em consulta especializada antes da internação hospitalar. É desejável que o paciente conheça, com antecedência,seu anestesiologista;

10ª. Alertar o paciente sobre a possibilidade de ocorrências imprevisíveis durante a intervenção cirúrgica. Esclarecer que as mesmas poderão alterar o planejamento cirúrgico e exigir mudanças técnicas ou táticas que, por sua vez, poderão implicar novos desdobramentos, como aumento da permanência hospitalar, maior risco ou maiores custos;

11ª. Lembrar que, salvo em situações de emergência e urgência declaradas, é facultado ao cirurgião usar os dispositivos do parágrafo primeiro do artigo 61 do Código de Ética Médica, ou seja, deixar de operar o paciente com o qual não foi possível estabelecer um relacionamento de confiança recíproca. Nesta situação é necessário garantir a transferência do paciente para outro profissional, que deverá ser informado
sobre os detalhes do caso;

12ª. Diante da possibilidade de futuras incompreensões, queixas ou petições, não hesitar em solicitar ao paciente ou a seu responsável legal a assinatura de um “Termo de Consentimento Esclarecido”, que deverá também ser assinado por duas testemunhas não envolvidas no caso;

13ª. Não deixar de preencher corretamente o prontuário ou a ficha clínica do paciente, na qual deverão constar os dados referentes ao exame clínico, aos exames subsidiários, especificando os resultados, o local e data em que foram realizados e aos esclarecimentos prestados;

14ª. Descrever com detalhes o ato cirúrgico. Caso haja material a ser encaminhado para exame anatomopatológico, preencher o laudo de encaminhamento e cientificar-se de que o material foi corretamente acondicionado e identificado;

15ª. Conduzir o pós-operatório anotando as datas e os horários das visitas médicas, bem como todas as providências tomadas. No momento da alta, reavaliar o paciente e registrar as recomendações em relação ao acompanhamento ambulatorial. Estas sugestões se prestam a qualquer tipo de tratamento cirúrgico. O tempo gasto ao adotá-las é altamente recompensado e pode evitar futuros dissabores e danos morais e ou financeiros para o cirurgião e equipe.

O aspecto ético na relação médico paciente, acima de valores ou conceitos morais, pressupõe respeito mútuo entre ambas as partes, para que o produto final seja o melhor possível, a manutenção da saúde e da vida. O médico, como qualquer outro profissional, deve seguir preceitos éticos e legais. Não deve, sob pena de processos e punição, incorrer em desvios de conduta como imperícia, imprudência e negligência. Para o bom exercício da medicina é fundamental o bom preparo cognitivo, técnico, afetivo e moral. No caso particular do ato cirúrgico, o cirurgião deve ser eclético, dominar as várias técnicas cirúrgicas e conhecer suas vantagens e desvantagens, para empregar a mais adequada para cada situação em particular e assim melhor beneficiar seus pacientes.

The General Surgery Job Market

Surgeon digital paint practise by lupinemoonfeather

There is a current shortage of general surgeons nationwide. A growing elderly population and ongoing trends toward increased health care use have contributed to a higher demand for surgical services, without a corresponding increase in the supply of surgeons. The number of general surgeons per 100,000 people in the United States declined by 26% from the 1980s to 2005. Cumulative growth in demand for general surgery is projected to exceed 25% by 2025. The Association of American Medical Colleges has projected a shortage of 41,000 general surgeons by 2025. General surgeons make up 33% of the total projected physician shortage, the second highest after primary care physicians, who make up 37% of the total shortage. In an effort to remedy this, the Affordable Care Act of 2010 mandated that 75% of new residency positions be in either primary care or general surgery. The Act also outlined an incentive program for surgical services in geographic areas with health professional shortages, particularly in rural areas, to promote a more proportionate distribution of general surgeons across the country. Despite the demand for general surgeons, the percentage of general surgery trainees going directly into practice is decreasing while the percentage of trainees pursuing subspecialty training is increasing.
This trend is projected to lead to a further shortfall in general surgical services if specialists entering the workforce narrow their scope of practice. A recent study reported that graduating residents who lacked confidence in their skills to operate independently were more likely to pursue subspecialty training. This suggests that some graduating residents are motivated to obtain subspecialty training to gain more experience rather than narrow their clinical scope of practice. Given the projected shortage of general surgeons, this will be a crucial distinction when reforming surgical education. General surgery trainees interested in career planning would benefit from understanding the demand for general and/or specialty skills in a job market heavily influenced by a constant stream of new graduates. However, little is currently known about the demand for subspecialty vs general surgical skills in the current job market. The goal of this study was to describe the current job market for general surgeons in the United States, using Oregon and Wisconsin as surrogates. Furthermore, we sought to compare the skills required by the job market with those of   graduating trainees with the goal of gaining insight that might assist in workforce planning and surgical education reform.

SURGERY_JOB

Bases Anatômicas da Duodeno-Pancreatectomia

 

Tratamento Cirúrgico do Diabetes Mellitus

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FORÇA, DETERMINAÇÃO, AMOR e FÉ

Ostomy Management

The creation of a stoma is a technical exercise. Like most undertakings, if done correctly, the stoma will usually function well with minimal complications for the remainder of the ostomate’s life. Conversely, if created poorly, stoma complications are common and can lead to years of misery. Intestinal stomas are in fact enterocu-taneous anastomoses and all the principles that apply to creation of any anastomosis (i.e., using healthy intestine, avoiding ischemia and undue tension) are important in stoma creation.

Ostomy_Management

Commom Postoperative Problems

Ciência e Caridade

Despite good preoperative assessment, surgical and anaesthetic technique and perioperative management, unexpected symptoms or signs arise after operation that may herald a  complication. Detecting these early by regular monitoring and surgical review means early treatment can often forestall major deterioration.  Managing problems such as pain, fever or collapse requires correct diagnosis then early treatment. Determining the cause can be challenging, particularly if the patient is anxious, in pain or not fully recovered from anaesthesia. It is vital to see and assess the patient and if necessary, arrange investigations, whatever the hour, when deterio-ration suggests potentially serious but often remediable complications. Consider also whether and when to call for senior help.

POSTOPERATIVE_PROBLEMS

Rounds and Services Survival Guide for SURGERY INTERN

  • Always be punctual (this includes ward rounds, operating room, clinics, conferences, morbidity and mortality).
  • Personal appearance is very important. Maintain a high standard including clean shirt and tie (or equivalent) and a clean white coat.
  • The day begins early. Be ready with all the data to start rounds with the senior resident or chief resident. Be sure to provide enough time each morning to examine your patients before rounds.
  • Aim to get all of your chart notes written as soon as possible; this will greatly increase your effi ciency during the day. Sign and print your name, and include your beeper number, date, and time.
  • Progress notes on patients are required daily. Surgical progress notes should be succinct and accurate, briefl y summarizing the patient’s clinical status and plan of management. Someone unfamiliar with the case should be able to get a good understanding of the patient’s condition from one or two notes.
  • Operative consent is obtained after admitting the patient, performing the history and physical examination, discussing the risks, benefi ts, and alternatives of the procedure(s), and having the patient’s nurse sign the consent with the patient. If you are unaware of the risks and benefi ts of a procedure, discuss this with the service chief resident. Blood transfusion attestation forms need to be signed by the counseling physician before each surgical procedure.
  • Arrive in the operating room with the patient and before the attending physician or chief resident. Make sure that the charts and all of the relevant x-rays are in the operating room. Make sure that the x-rays are on the x-ray view box prior to the commencement of the case. The intern or resident performing the case should be familiar with the patient’s history and physical exam, current medications, and comorbidities, and be familiar with the principles of the operation prior to arriving in the operating room.
  • Make it a habit to introduce yourself to the patient before the operation. 
  • It is mandatory that the surgical resident involved with a case in the operating room attend the start of the case punctually. Scheduled operative cases do not necessarily occur at the listed time. For this reason, it is necessary to check with the operating room front desk frequently. Do not rely on being paged.
  • Conduct in the operating room includes assisting with the preoperative positioning and preparation of the patient; this includes shaving, catheterization, protection of pressure points, and thromboembolism protection.
  • The resident should escort the patient from the operating room to the intensive care unit (ICU) or the postanesthetic care unit with the anesthesiologists. The operating surgeon is responsible for dictating the case.
  • The resident must record all cases performed. For cases admitted to the surgery ICU, a hand-over to the surgery ICU resident is mandatory.This includes discussing all the preoperative assessment, operative details, and postoperative management of the case with the ICU resident.
  • Signing out to cross-cover services must be performed in a meticulous and careful fashion. All patients should be discussed between the surgical intern and the cross-covering intern to cover all potential problems. A sign-out list containing all the patients, patient locations, and the responsible attendings should be given personally to the cross-cover intern.
  • Any investigations performed at night (e.g., lab studies, chest x-ray, electrocardiogram [ECG]) should be checked that night by the covering intern. No test order should go unchecked.
  • Abnormal lab values should be reviewed and discussed with the senior resident or the attending staff, especially on preoperative patients.
  • Starting antibiotics should be a decision left to the senior resident or attending staff. If consultants are asked to see patients, their recommendations mustbe discussed with your senior resident or attending priorto initiating any new plans. Independent thought is good; independent action is bad.
  • Document all procedures performed on patients—including arterial lines, chest tubes, and central lines—with a short procedure note in the chart.
  • Every patient contact should be documented in the patient record.If you see a patient in the middle of the night, write a short note to describe your assessment and plan. Remember, if there is no documentation, then nobody responded to the patient’s complaint or needs.
  • Obtain appropriate supervision for procedures. There are always more senior residents available if your chief is not.
  • Protect yourself; practice universal precautions! Wash your hands before and after examining a patient. Wear gloves.
  • All wounds should be inspected every day by the surgical intern as part of the clinical examination. Please re-dress them; the nursing staff is not always immediately available to do so.
  • There should never be any surprises in the morning.Your senior resident is responsible for the service and should be kept aware of any problems, regardless of the time of day. If the senior resident is not available, the attending staff should be contacted directly.
  • There are always senior residents in the hospital who are available to be used as resources for emergencies. Always be aware of who is in-house (i.e., consult resident, ICU resident, trauma chief).
  • A surgery resident’s days are long. They start early and they fi nish late.  Always remember the three A’s to being a successful resident: Affable, Available, and Able. Be prepared to maintain a flexible daily schedule depending on the workload of the service and the requirement for additional manpower.
  • Medical students are often attached to the various services. They can provide a signifi cant contribution to patient care. However, their work requires supervision by the surgical intern/resident who takes primary clinical responsibility. Subinterns are senior medical students who are seeking additional clinical experience. Their assistance is needed and appreciated, but again, close supervision of their clinical responsibilities by the intern/resident is  mandatory.
  •  Outside reading is recommended, including textbooks, reference sources, and monthly journals.
  • Eating is prohibited in patient care areas.
  • Maintain patient confidentiality at all times.At conferences use only patient initials in presentations; and speak carefully and respectfully on  work rounds.

KEEP CALM AND WORK HARD.

Postoperative complicactions of COLON SURGERY

Postoperative complicactions of colon surgery

Colon surgery represents a high number of patients treated at a department of gastrointestinal surgery and is not limited to colon cancer. It includes other non-neoplastic pathologies such as inflammatory bowel disease, diverticular disease or colonic volvulus. As with any major procedure, colon surgery patients may present serious or even fatal complications. The incidence of postoperative complications from colon surgery has been estimated at between 10% and 30% according to selected series.

Preventive measures against surgical complications include selection of an appropriate procedure for the patient as well as good preoperative care, appropriate surgical technique and good postoperative management. When diagnosis has been established, risks for patient should be assessed according to patient’s health conditions and type of surgery accomplished. When the patient meets the surgical requirements, an appropriate course of preoperative care should be carried out including colon wash  antibiotics and antithrombotic prophylaxis. Postoperative period will be equivalent to any major abdominal surgery.

Typically, it was considered appropriate to wait a few days before initiating feeding in order to protect anastomosis; however, some authors agree that an early
oral diet hours after intervention is not associated with a higher risk of anastomotic dehiscence and other complications.

The liver hanging manoeuvre

The liver hanging manoeuvre (LHM) facilitates the anterior approach (AA), which is one of the most important innovations in the field of major hepatic resections. The AA confers some definite advantages over the classical approach, in that it provides for: less haemorrhage; less tumoral manipulation and rupture; better haemodynamic stability by avoiding any twisting of the inferior vena cava; reduced ischaemic damage of the liver remnant, and better survival for patients with hepatocellular carcinoma
(HCC). The LHM makes the AA easier because it serves as a guide to the correct anatomical transection plane and elevates the deep parenchymal plane. The LHM is a safe technique, in which minor complications have been reported in7% of patients and>90% feasibility has been demonstrated in experienced centres. Over the years, different variants of the LHM have been developed to facilitate almost all anatomical liver resections. In view of its advantages, feasibility and safety, the LHM should be considered for most anatomical hepatectomies.

REVIEW ARTICLE

PORTAL VEIN EMBOLIZATION

PORTAL VEIN EMBOLIZATION

Liver resection is in many cases the only option for longterm survival for patients with primary or secondary liver malignancies. Unfortunately, only 10–20 % of patients with colorectal liver metastases are candidates for liver resection. The resectability rate for hepatocellular carcinoma is approximately 20–30 % in patients with normal livers but is reduced in patients with cirrhotic livers . In literature, the postoperative liver failure rate ranges from 0 to 30 % and is still the major cause of death following major liver resection. When patients prove unresectable because of insufficient remnant liver volume, portal vein embolization (PVE) is one of the methods to stimulate growth of the future remnant liver (FRL), thereby sustaining the possibility of extensive liver resection.

HEPATIC ADENOMA

HEPATIC ADENOMA

Due to complications, possibly lethal, classically HEPATIC ADENOMA has surgical resection after diagnosis. With better knowledge of the disease, the development of surgical techniques and molecular biology, some changes in behavior are currently adopted. They are:

a) resection of all tumors with more than 5 cm, even in patients with adenomatosis;

b) laparoscopic resection for tumors with surgical indication in segments anatomically favorable, as in the left lateral sector (segments 2 and 3) and 4b, 5, 6, benefit from laparoscopic resection; care must be taken towards not simply expand the surgical indication for the lower invasiveness of the procedure;

c) new molecular biology investigation, allows to identify which tumors are more or less likely to progress to malignancy.

Due it is rare tumor, the available studies do not yet have great quantitative significance, but the results currently available are enough to raise controversy over the best approach to be adopted, ie, observe or resect the tumor. The trend in larger centers worldwide, and in the surgical service of authors, resection is indicated in symptomatic HA or in the ones greater than 5 cm because of the risk of malignancy; smaller asymptomatic lesions are observed and the use of oral contraceptives is discontinued.

In the near future, the best approach will be based according to the molecular biology of the tumor, searched through histological analysis of tissue obtained by transparietal biopsy.

Open Ventral Hernia Techniques :Overview

Postcholecystectomy Syndrome

Postcholecystectomy Syndrome

Postcholecystectomy syndrome (PCS) includes a heterogeneous group of diseases, usually manifested by the presence of abdominal symptoms following gallbladder removal. Although this term is used widely in the medical literature, it is rather inaccurate, because it encompasses a large number of biliary and non-biliary disorders. The symptoms occur within a few weeks of surgery in one half of the patients and months to years later in the remainder. The symptoms are nonspecific and vary with the underlying etiology, but most often include right upper quadrant or epigastric pain that tends to occur following meals and to be sharp in character, jaundice or dyspeptic symptoms. These patients are initially assessed by transabdominal ultrasound (TUS) or computed tomography, followed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) as the gold standard.

PROCEED Ventral Patch (PVP) : Umbilical Hernia

Umbilical hernia has gained little attention from surgeons in comparison with other types of abdominal wall hernias (inguinal, postoperative). The primary suture for umbilical hernia resulted in recurrence rates of 19–54% . The use of different kind of meshes for hernia repair can reduce this rate. On the other hand, there are some risk factors, which can increase the risk of the umbilical hernia recurrence.   The umbilical hernia is a common surgical problem mainly encountered in the 5th and 6th decades of life. The umbilical defect is observed in more than 90% of elder ly patients. It is seen mainly in obese patients, especially in women, in patients with liver cirrhosis.

Arroyoe t al. in their randomized prospective trial of 200 patients compared two different surgery techniques: suture and mesh repair techniques. The r ecurrence r ate was significantly higher in the suture repair group than in mesh repair group (11% vs 1%, P=0.0015). Nevertheless, they did not find any significant relationship between recurrence rate and hernia size. The recurrence rates were similar for defects greater or smaller than 3 cm. The patie nt’ s BMI of >30 kg/m2 was a risk factor for umbilical hernia recurrence.

 

ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL

Leadership and teamwork: An efficient and necessary combination in current Surgery

Although it is true that the stereotype of the self-centred, overbearing and even violent surgeon has been surpassed, it is not uncommon for surgeons to think that they work as a team, when, in fact, they work in a group. Teamwork,the indispensable basis of which is leadership, implies making consensual decisions, analyzing the reasons for disagreements and attempting to solve them, as well as trying to ensure that targets are comprensible so that they can be accepted by the team. It means encouraging all team members to contribute their own ideas, demanding that the way the team functions is regularly reviewed, doing everything possible to ensure that the work of each team member is valued and, finally, sharing leadership when necessary. Teamworkis not easy, although, with good leadership and appropriate training of team members in cognitive skillsandpersonal relationshipsit is achievable.

Starting Your Career: The Top 10 Pitfalls to Avoid When Beginning

Sleeve Gastrectomy: Complications and Management

SLEEVE GASTRECTOMY COMPLICATIONS

Obesity is a common disease affecting adults and children. The incidence of obesity in worldwide is increasing. Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) is a relatively new and effective procedure for weight loss. Owing to an increase in the number of bariatric surgical procedures, general surgeons should have an understanding of the complications associated with LSG and an approach for dealing with them. Early postoperative complications following LSG that need to be identified urgently include bleeding, staple line leak and development of an abscess. Delayed complications include strictures, nutritional deficiencies and gastresophageal reflux disease. We discuss the principles involved in the management of each complication.

Atul Gawande: Como curamos a medicina?

Nos últimos anos percebemos que estávamos na mais profunda crise da existência da medicina, devido a algo sobre o que você normalmente não pensa quando você é um médico preocupado em fazer o bem para as pessoas, que é o custo do tratamento de saúde. Não há um país no mundo que não esteja perguntando agora se podemos custear o que médicos fazem. A luta política que desenvolvemos tornou-se aquela sobre se o governo é o problema ou se as companhias de seguro são o problema. E a resposta é sim e não; é mais profundo que tudo isso. A causa de nossos problemas é, na verdade, a complexidade que a ciência nos deu. E para entender isso, voltarei algumas gerações.

Gallstone Disease_Review

Gallstone Disease_Review

The management of gallstone disease is changing rapidly, with an increase in day case surgery and in cholecystectomy during the index admission for cholecystitis and with the advent of natural orifice transluminal endoscopic surgery. This review focuses on the problems that gallstones cause and their optimal treatment based on current evidence.

Peri-operative fluid management in elective surgery

Peri-operative fluid management in elective surgery

The purpose of the thesis was to investigate the pathophysiology and functional outcomes of various fluid administration regimens in elective surgical procedures and describe factors of importance in perioperative fluid management. The goal was to create a rational physiologic background on which to design future ran-domized, clinical trials focusing on clinical outcomes aiming to produce evidence-based guidelines for rational perioperative fluid therapy. The main hypothesis of the thesis was thatthe ”liberal” fluid administration regimens seen in daily clinical practice may be detrimental and contribute to increased perioperative morbid-ity primarily due to increased functional demands of the cardi-opulmonary system and gastrointestinal tract as well as de-creased tissue oxygenation (impaired wound healing).

A cirurgia do passado, presente e seu FUTURO ROBÓTICO

KEEP CALM

EARLY COMPLICATIONS IN BARIATRIC SURGERY

ARTIGO DE REVISÃO_CBCD

The risk of complications and mortality in bariatric surgery is associated with certain factors that are common to other patients and procedures, including age above 65 years, the presence of associated diseases (cardiovascular and pulmonary disease, chronic renal failure, liver cirrhosis, etc.), prior abdominal surgery, and the experience of the surgeon and the institution, especially concerning the ability to make an early diagnosis and address complications. The surgical complications observed in the early postoperative period following surgeries performed to treat severe obesity are similar to those associated with other major surgeries of the gastrointestinal tract. However, given the more frequent occurrence of medical comorbidities (such as diabetes, arterial hypertension, and sleep apnea), as well as the difficulty in making an early diagnosis of the complications (due to limitations of the clinical abdominal workup and imaging methods, such as ultrasonography and computed tomography, particularly in highly obese patients with body mass indices >50 kg/m²), these patients require special attention in the early post operative follow-up. Pulmonary thromboembolism, a complication associated with bariatric surgery, also requires greater attention from the medical team given the high mortality rate associated with this condition. Early diagnosis and appropriate treatment of these complications are directly associated with a greater probability of control.

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Princípios da Cirurgia HepatoBiliar

Liver_1

Considera-se que a cirurgia hepática começou após o advento da anestesia e da anti-sepsia. No entanto, muito antes disso, diversos autores já relatavam suas experiências com ressecções do fígado. As primeiras descrições de “cirurgias hepáticas” consistiam no relato de avulsões parciais ou totais de porções do fígado após lesões traumáticas do abdome. O relato de Elliot (1897) exemplifica muito dos temores dos cirurgiões da época: “O fígado (…) é tão friável, tão cheio de vasos e tão evidentemente impossível de ser suturado que parece ser improvável o manejo bem sucedido de grandes lesões de seu parênquima”.

CIRURGIA HEPATOBILIAR_ASPECTOS BASICOS

THD Hemorrhoid Procedure

Qual a extensão da Linfadenectomia no Câncer Gástrico?

A extensão da linfadenectomia tem sido o assunto mais controvertido no tratamento com intenção curativa do adenocarcinoma gástrico nas últimas décadas. O estômago é um  órgão com suplemento arterial abundante e vasta drenagem  linfática. A defesa da linfadenectomia alargada reside no  conceito que o adenocarcinoma gástrico pode permanecer como uma doença locorregional, apenas com disseminação linfática e que, portanto, a remoção destes linfonodos poderia evitar a disseminação sistêmica da neoplasia.

Estes são princípios que remontam aos abandonados conceitos dos linfonodos como barreira a disseminação do tumor propostos por Halstead para o tratamento do câncer de mama, ainda em vigor para o câncer gástrico. O entendimento atual da complexa drenagem linfática do estômago deve-se a estudos realizados no Japão que possibilitaram a estratificação das diversas estações ganglionares passíveis de serem comprometidas no câncer de estômago. Os linfonodos são classificados em três níveis:

N1 – gânglios localizados paralelos à grande e à pequena curvaturas;

N2 – gânglios localizados ao longo dos vasos principais do tronco celíaco;

N3 – gânglios localizados além dos anteriores (distância).

A partir destas localizações dos grupos linfonodais, a extensão da linfadenectomia é classificada pela letra D. Não existe uma relação direta entre o número de linfonodos e o tipo de linfadenectomia empregado. Entretanto, estudos de autópsia demonstram que cerca de 15 linfonodos podem ser retirados de uma linfadenectomia  D1, 17-44 (média 27) em uma linfadenectomia D2 e 25-64 em uma linfadenectomia D3 (média 43). O número absoluto de linfonodos metastáticos é um dos fatores prognósticos mais confiáveis em pacientes submetidos a gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. O sistema mais amplamente empregado para estadiamento  do câncer gástrico, UICC/AJCC, recomenda o exame de pelo menos 15 linfonodos para definição do estágio N. Esta recomendação acarreta o problema que uma dissecção D1 pode não garantir o estadiamento adequado do tumor. Entretanto, esta é a linfadenectomia mais empregada nos países ocidentais devido aos riscos de complicações associadas com a linfadenectomia D2. A importância do conhecimento deste fator de confusão aumenta quando se identifica que apenas 31% dos pacientes com câncer gástrico ressecado podem ser estagiados de maneira adequada segundo critérios do TNM .

Quais as evidências para a realização da linfadenectomia?

A partir dos maus resultados em termos de sobrevida com o tratamento cirúrgico padrão na década de 40, iniciou–se no Japão a proposta de uma ressecção ampliada dos linfonodos no tratamento do adenocarcinoma gástrico. Apesar da ausência de comprovação científica, a partir de 1962, quando foi publicada a primeira versão da Associação Japonesa de Câncer Gástrico (JGCA), a técnica da linfadenectomia estendida foi recomendada para o tratamento de todos os tumores gástricos no Japão. Seguindo as recomendações  da JGCA, a linfadenectomia D2 tornou-se o tratamento padrão no Japão. Inúmeros estudos retrospectivos demonstraram a melhora na sobrevida dos pacientes operados à D2 quando comparados a procedimentos mais conservadores.

Diferenças significativas na sobrevida em cinco anos (39% X 18%) e (63.8% X 41.2%) não permitiram que pacientes fossem arrolados para uma cirurgia menor como grupo controle de trabalhos prospectivos randomizados no Japão. Associados a estes resultados favoráveis na sobrevida dos pacientes, a grande incidência do câncer gástrico no Japão permite excelente treinamento dos cirurgiões, com índices de mortalidade operatória abaixo de 1%.

O primeiro trabalho prospectivo não randomizado, multicêntrico, comparando as linfadenectomias D1 e D2 foi realizado na Alemanha entre 1986 e 1989. Como o
câncer gástrico não é tão comum na Europa, foi necessária a inclusão de 19 hospitais, abrangendo pacientes originados da Áustria. Foram avaliados 1.650 pacientes, sendo que a ressecção D2 foi realizada em 71,5% dos casos. As taxas de sobrevida em cinco anos foram significativamente melhores nos estágios II e IIIA, sem aumento nas taxas de morbidade e mortalidade .

Extensão da linfadenectomia
D0 Ressecção incompleta dos linfonodos do nível 1
D1 Ressecção dos linfonodos do grupo 1
D2 Ressecção dos linfonodos dos grupos 1, 2, do grande epíplon e da bolsa omental
D3 Dissecção à D2 + linfonodos do ligamento hépato-duodenal e raiz do mesentério
D4 Dissecção à D3 + ressecção dos linfonodos para-aórticos

A partir deste resultado favorável, foram elaborados os primeiros estudos prospectivos randomizados comparando a linfadenectomia D1 com a D2 . Ambos não apresentaram vantagens para a linfadenectomia D2, mostrando a mesma sobrevida global, sem aumento na mortalidade operatória, porém com aumento na taxa de complicações cirúrgicas. O valor científico atribuído a estes trabalhos é minimizado devido ao baixo número de pacientes estudados – menos de 30 pacientes em cada braço do estudo. Na década de 90 foram delineados trabalhos mais consistentes para tentar dirimir a dúvida sobre o qual o procedimento superior. Cirurgiões da Europa foram treinados sob supervisão de cirurgiões japoneses na técnica da linfadenectomia D2. No Reino Unido, 400 pacientes em estágios I a IIIB foram randomizados para gastrectomia com dissecção D1 ou D2. Não houve diferença na sobrevida em cinco anos  (35 X 33%) e, além disso, a morbidade e mortalidade da D2 foram significativamente maiores do que na D1 (morbidade 46% X 28%, mortalidade 13% X 6,5%) .

Entre 1989 e 1993, foi desenvolvido na Holanda o estudo mais extenso e intrigante tentando solucionar a dúvida sobre o melhor tratamento . Foram randomizados 711
pacientes (380 no grupo D1 e 331 no grupo D2). Os resultados iniciais demonstraram que a morbimortalidade da dissecção D2 era significativamente maior do que no grupo D1 . Quando foram publicados os resultados de sobrevida em 5 anos, não ficou demonstrada vantagem para a dissecção D2, sendo a conclusão dos autores que não havia indicação de dissecção linfonodal D2 no tratamento do câncer gástrico . Diversas críticas foram realizadas a este estudo: oitenta hospitais foram arregi-mentados para conseguir atingir o número suficiente de operações, dificultando a padronização dos procedimentos, mais de 50% das linfadenectomias D2 não apresentaram linfonodos em pelo menos duas das estações linfonodais preestabelecidas, 42% das linfadenectomias D1 apresentavam mais estações linfonodais ressecadas e a elevada taxa de mortalidade da linfadenectomia D2 (10%) associada ao alto número de ressecções da cauda do pâncreas e do baço . Contudo, o acompanhamento dos pacientes continuou sendo realizado e os dados analisados novamente, avaliando a sobrevida em 10 anos. Nesta reanálise, os dados persistiam, não demonstrando vantagem no grupo da linfadenectomia D2.

Todavia, na análise do subgrupo dos pacientes em estágio N2, a sobrevida em cinco anos era significativamente melhor. Nos pacientes com linfonodos positivos, no estágio IIIA e nos pacientes estágio T3 havia uma tendência a melhores resultados na sobrevida com a dissecção linfonodal D2. Quando foram excluídos da análise estatística os pacientes submetidos a ressecção pancreática ou esplênica, que apresentaram alta mortalidade operatória, a sobrevida em cinco anos (71% D2 X 59% D1, P=0,02) e aos dez anos dos pacientes D2 foi significativamente maior do que na D1 (41% X 32%, P=0,02).  Na recente análise dos resultados, 15 anos após o tratamento, os autores confirmam que a linfadenectomia D2 está associada com menor incidência de recidivas locorregionais, e menos mortes associadas a neoplasia do que a cirurgia D1. E, alterando as conclusões inicias, os autores passaram a recomendar a linfadenectomia D2 como terapêutica inicial para o adenocarcinoma gástrico.

O trabalho prospectivo randomizado que mais endossa a realização da D2 foi realizado em Taiwan em uma única instituição . Neste estudo foram randomizados 221
pacientes operados por apenas três cirurgiões, a morbidade foi maior na D2 (17.1% X 7.3%, P= .012). Nenhum óbito operatório foi registrado e a sobrevida em cinco anos foi significativamente maior na D2 (59.5% X 53.6%, P= 0.041).

Em resumo, estudos retrospectivos sugerem melhora na sobrevida dos pacientes operados com a linfadenectomia D2. Entretanto, estes resultados não são facilmente comprovados nos estudos prospectivos. A linfadenectomia D2 proporciona o estadiamento adequado, aumenta a sobrevida em alguns subgrupos de pacientes e não aumenta as complicações e mortalidade quando realizada por cirurgiões experientes .

Quer algo? Vá conquistar. PONTO.

O Vencedor comete erros e diz: “Eu estava errado”
O Perdedor diz: “Não foi culpa minha”.

O Vencedor dá créditos à sua boa sorte por ter vencido, mesmo quando não se tratou da sorte.
O Perdedor dá créditos à sua falta de sorte, por ter pedido.

O Vencedor trabalha mais arduamente que o perdedor e tem mais tempo.
Perdedor esta sempre muito ocupado, talvez evitando o fracasso…

O Vencedor transpõe problemas.
O Perdedor dá voltas ao redor do problema.

O Vencedor desculpa-se por um erro ao repará-lo.
O Perdedor pede desculpas mas faz a mesma coisa em uma próxima decisão.

O Vencedor sabe por que lutar e quando transgredir.
O Perdedor transgride quando deveria e luta pelo que não vale a pena.

O Vencedor diz: “Sou bom, mas não tanto quanto deveria ser”.
O Perdedor diz: “Bem, eu não sou tão ruim assim quanto um bocado de gente”.

O Vencedor respeita aqueles que lhe são superiores e tenta aprender com eles.
O Perdedor ressente-se daqueles que lhe são superiores e tanta achar defeitos neles.

O Vencedor é responsável por mais do que seu trabalho.
O Perdedor diz: “Eu apenas trabalho aqui”.

O Vencedor diz: “Deve existir uma maneira melhor de se fazer isto”.
O perdedor diz: “Por que mudar ? Esta maneira pela qual isto sempre foi feito”.

Como funciona um GRAMPEADOR INTESTINAL (SUTURAS MECÂNICAS) ?

INTRODUÇÃO

O objetivo do cirurgião ao realizar qualquer intervenção é que esta seja segura e eficiente. O procedimento deve ser o mais rápido possível, com o menor trauma tecidual, restaurando a função, e conseqüentemente diminuindo ao máximo as possibilidades de intercorrências no pós-operatório. A moderna cirurgia atinge estes objetivos de forma bastante satisfatória, porém, as complicações relacionadas às suturas ainda ocorrem com alguma freqüência. Foi somente no final do século XIX, que as suturas gastrointestinais adquiriram confiabilidade, com o conhecimento básico dos princípios da cicatrização dos tecidos. Os fatores envolvidos no reparo tecidual relacionam-se não só à técnica, mas também ao paciente individualmente, e à área a ser operada. A presença de isquemia, edema, infecção e desnutrição são alguns dos elementos que retardam e prejudicam a cicatrização. A variação na habilidade dos cirurgiões serviu de motivação para o desenvolvimento de dispositivos, que superando as diferenças individuais, permitissem que as técnicas fossem executadas adequadamente, e cujo resultado final fosse o melhor possível. Toda técnica deve ser reproduzida de forma confiável pelo maior número de cirurgiões para que seus resultados sejam adotados e reconhecidos como eficazes.

Humer Hultz, cirurgião húngaro, em 1908, foi o primeiro a utilizar sutura mecânica com esta finalidade. Apesar do grande sucesso na época, o dispositivo foi abandonado por suas desvantagens: peso excessivo e complexidade de uso. Outro cirurgião húngaro, em 1924, Petz Aladar, desenvolveu um aparelho de sutura mecânica que foi conhecido como “pinças de Von Petz” para realização de suturas no aparelho digestório. Apesar de ampla aceitação em sua época, também caiu em desuso por ser de manuseio complexo e também muito pesado. H. Friedrich, na Alemanha, em 1934, usou o primeiro instrumento de sutura do tipo “grampeador” que podia ser reutilizado por ser recarregável.

Todos esses dispositivos até aquela data eram utilizados com reservas, sendo necessária uma sutura invaginante, de segurança, sobre a linha de grampeamento, já que a pressão exercida pelos grampos podia provocar necrose dos tecidos grampeados.

Na década de 40, cirurgiões russos iniciaram pesquisas que levaram ao desenvolvimento de grampeadores mais eficientes. O primeiro a ser utilizado foi para cirurgia vascular. Os aparelhos eram individuais e desenvolvidos especialmente para uso em cada tipo especifico de cirurgia. Com base nos estudos de Ravitch e Steichen em 1965, empresas nos EUA entraram no mercado, oferecendo grampeadores mais leves e de concepção mais moderna que ofereciam maior segurança na sutura, e que foram baseados nos modelos russos. Logo em seguida desenvolveram sistemas de cartuchos descartáveis com várias aplicações. Assim os aparelhos em si podiam ser usados mais de uma vez mudando-se apenas a unidade de recarga que poderia conter grampos de tamanhos diferentes. Em 1972 foi usado o grampeador descartável para pele. E a partir da década de 80, surgiram os grampeadores para uso intraluminal.

As vantagens promovidas pelo uso dos grampeadores foram muito apreciadas, o que motivou pesquisa e desenvolvimento de aparelhos de múltiplos usos. A sutura mecânica é mais rápida que a manual. Isso reduz o tempo operatório, o que é bastante significativo para pacientes clinicamente graves quando submetidos a cirurgias. Outra vantagem, é o seu uso no caso de anastomoses em localizações anatômicas desfavoráveis para a sutura manual, como nos casos de anastomoses retais baixas ou esofagianas. O custo da utilização da sutura mecânica é elevado e sua indicação deve ser baseada na real vantagem de seu emprego. É de grande importância para o resultado final da sutura, seja a mesma feita manual ou mecanicamente, alguns cuidados como: hemostasia bem feita, dissecção e preparo adequado das bordas a serem suturadas, boas condições de aporte sanguíneo e ausência de tensão na linha de sutura. Nestas condições, vários estudos têm comprovado que não há uma substancial diferença entre o resultado final de uma sutura manual e a feita por grampeadores. Da mesma forma, a literatura mostra não haver diferenças significativas no aparecimento de complicações assim como mostra que o uso dos grampeadores é eficaz e seguro.

PRINCÍPIOS BÁSICOS DE FUNCIONAMENTO DOS GRAMPEADORES

A realização de suturas mecânicas envolve a tecnologia de aplicação de grampos de forma seqüencial e ordenada, visando promover a fixação segura dos tecidos e garantindo sua integridade e vascularização. A concepção de Hultz de utilizar grampos, que ao serem aplicados, assumem o formato de “B” permanece até hoje. O que foi aprimorado diz respeito ao desenho do equipamento de aplicação e ao desenvolvimento de materiais como o titânio que é inerte e bem tolerado pelos tecidos. Os grampos tornaram-se progressivamente mais delicados reduzindo a reação tecidual no local de sua aplicação. Outro avanço é a aplicação em seqüência de duas, ou até mesmo três, fileiras de grampos intercalados garantindo o aporte sanguíneo ao tecido.

É de grande importância para o cirurgião o conhecimento sobre como manipular estes materiais para conseguir os melhores resultados. A sutura mecânica isoladamente não é hemostática. A pressão exercida pelos grampeadores mais recentes é de 8g/mm2. Esta pressão é suficiente para que pequenos vasos passem por entre as linhas dos grampos permitindo a manutenção da vascularização e como conseqüência a vitalidade das bordas a serem suturadas. Nos casos em que houver sangramento da linha de sutura este deverá ser coibido com eletrocoagulação ou mesmo com pontos.

Existe também a questão do princípio básico sobre as suturas do tubo digestório que devem ter invertidas as bordas suturadas, motivo pelo qual, muitos cirurgiões aplicam uma “sobre-sutura” após o uso do grampeador. Estudos experimentais mostraram, entretanto, que quando não é necessário fazer a hemostasia, esta segunda sutura de inversão é dispensável.

Segundo suas configurações os grampeadores são de aplicações internas (órgãos internos) ou externa (pele); com ou sem lâmina cortante, lineares ou circulares. Cada um deles com calibre e tamanho diferente. Seu uso é especifico e o resultado final da sutura também é dependente do uso do aparelho adequado para cada caso, obedecendo às variações entre o diâmetro, distância entre os grampos e tamanho dos mesmos. Tecidos espessos pedem grampos com hastes longas, e, por outro lado, o delicado tecido vascular exige o uso de grampeadores com hastes finas e curtas, colocados mais próximos uns dos outros.

TIPOS DE GRAMPEADORES

Atualmente existem equipamentos concebidos para uso nos mais variados procedimentos englobando, praticamente, todas a especialidades cirúrgicas. A cirurgia laparoscópica com suas necessidades específicas também levou ao desenvolvimento de novos aparelhos de sutura que possam ser usados naquele tipo de acesso.

Podemos dividi-los em alguns tipos básicos:

1. Grampeadores simples – cutâneos, de hemostasia ou de fixação.

2. Grampeadores que suturam apenas.

3. Grampeadores que suturam e cortam – anastomoses.

Grampeadores Simples

São aqueles em que os grampos são aplicados um a um de forma a aproximar superfícies ou fixar estruturas. Neste grupo temos os grampeadores cutâneos usados para o fechamento da pele. Estes possuem configuração completamente diferente daqueles que são usados em vísceras. Possuem forma de ++ e devem ser retirados no pós-operatório. São apresentados em diversos tipos e tamanho e podem ser usados inclusive para fixação de retalhos de pele. Há também os clipes hemostáticos, que podem tanto ser de uso em cirurgia convencional como em videolaparoscopia. Temos também os grampos de fixação, como aqueles usados para fixar telas em herniorrafias realizadas por laparoscopia.

Grampeadores que Suturam

Seu uso está em geral relacionado situações em que há necessidade de suturas contínuas. São utilizados quando há necessidade do fechamento de um segmento ou coto. Sua aplicação é ampla na cirurgia do tubo digestório, sendo de grande utilidade em diversas cirurgias, tais como no fechamento do reto nas ressecções anteriores ou no procedimento de Hartmann. Podem ser usados também em procedimentos no tórax, como em biópsias apicais, ressecções em cunha e fechamento de brônquios.

Grampeadores que Suturam e Cortam

Este grupo de aparelhos associa a capacidade de corte à capacidade de suturar, permitindo a realização de anastomoses entre vísceras ocas.

Podem ser divididos em dois grupos: lineares cortantes e circulares.

Grampeadores Lineares Cortantes: servem não só para seccionar e suturar mas também para realização de anastomoses. A presença da lâmina, que corta o tecido ao mesmo tempo em que a sutura é realizada pela aposição seqüencial dos grampos, facilita a confecção de anastomoses na maioria das vezes laterolaterais. São de grande utilidade na execução de gastroenteroanastomoses e enteroenteroanastomoses. Em cirurgias que demandam grande número de suturas, estes aparelhos encontram grande aplicabilidade, como nas gastrectomias e na cirurgia bariátrica. Podem, também, ter desenho adaptado a procedimentos laparoscópicos, por exemplo em ligaduras de pedículos de órgãos, como o baço e o rim.

Grampeadores Circulares: são compostos de duas partes: uma menor removível, chamada ogiva, que é fixada em um dos segmentos a serem anastomosados e a outra maior e circular, que introduzida pelo outro segmento a ser anastomosado, encaixa-se à ogiva. Ao mesmo tempo em que sutura, uma lâmina circular interna corta o tecido a ser anastomosado. São utilizados para anastomoses entre vísceras ocas. Suas principais aplicações são nas anastomoses colorretais e esofagojejunais. São equipamentos com diâmetros variados. O calibre mais utilizado para as anastomoses esofagojejunais é o de 25mm. Já para as anastomoses colônicas o mais utilizado é o de calibre 29 . Existem grampeadores com calibres que variam entre 23 e 33mm, e que devem ser escolhidos levando-se em conta o diâmetro do segmento a ser anastomosado. Um cuidado que se deve ter após o grampeamento, é a verificação da integridade dos anéis seccionados, que não devem ter rupturas, o que significa que nenhum ponto da sutura ficou sem grampos. Algumas vezes, quando as condições de sutura não são totalmente favoráveis, impõe-se uma sutura manual de segurança.

Equipamentos estão sendo adaptados para novos procedimentos em cirurgia vascular e urológica. Novos aparelhos continuam a ser desenvolvidos. Destacam-se no momento dois equipamentos. O primeiro, desenhado para o tratamento de hemorróidas, está sendo bastante utilizado nos Estados Unidos mas ainda não conta com estudos críticos suficientes dos especialistas para sua completa aceitação na prática diária. O outro tem desenho adaptado para uso endoscópico, indicado para ressecção de lesões polipóides em sua base.

COMPLICAÇÕES

Assim como em todas as cirurgias, cuidados essenciais devem ser tomados quando empregamos grampeadores mecânicos. As complicações mais freqüentes de seu uso são: sangramento, fístula e estenose. Essas complicações estão intimamente relacionadas aos cuidados prévios no preparo das bordas dos tecidos a serem suturados, às condições intrínsecas do paciente e ao conhecimento do cirurgião no uso dos aparelhos de sutura mecânica. Vários estudos já mostraram que o sangramento é habitualmente a intercorrência mais simples de se resolver, costumam ser autolimitados e raramente requerem nova intervenção.

A fistula, complicação mais grave, quase sempre aparece do terceiro ao sétimo dia de pós-operatório, de modo semelhante às anastomoses manuais. Esta complicação pode ser minimizada ou mesmo evitada se após a confecção da sutura, o cirurgião verificar a integridade da anastomose através da integridade dos “anéis” que ficam nos grampeadores circulares, e também através de manobras em que se procura por escapamentos pela linha de sutura. Isto também deve ser feito quando usamos grampeadores lineares. Caso seja identificado algum vazamento, este deve ser corrigido com sutura simples.

A estenose é uma complicação mais tardia e está relacionada com o uso inadequado do grampeador (calibres incompatíveis), mas pode estar relacionada com reação cicatricial. Várias séries de revisão mostraram ser a estenose a complicação encontrada com mais freqüência nas anastomoses feitas por grampeadores. Muitas destas estenoses são relacionadas à radioterapia, principalmente em anastomoses pélvicas. Na maioria das vezes é passível de tratamento conservador (dilatações). Somente em raros casos é necessária uma nova cirurgia.

CONCLUSÃO

A tecnologia é parceira indissociável da moderna cirurgia. O cirurgião deve estudar e praticar para poder escolher, com segurança, quando utilizar determinada técnica ou determinado instrumento. A indústria de equipamentos médicos exerce sobre nós sedutora pressão que deve ser administrada com sabedoria. As empresas investem em pesquisa e procuram incessantemente por melhorias e inovações nos produtos que comercializam. Por outro lado, o Sistema de Saúde é ávido pela redução de custos, e cria barreiras para o uso destes materiais. Não há dúvidas que os equipamentos de sutura mecânica encarecem um procedimento. Talvez esta seja a maior barreira para sua plena utilização. Entretanto, deve-se ter em mente que, os gastos no tratamento de uma complicação podem ser muito maiores que o preço do equipamento que deixou de ser utilizado. Cabe ao cirurgião fazer a análise do custo e do benefício para indicar sua aplicação. Existem situações em que os grampeadores são fundamentais; outras em que são dispensáveis. O cirurgião deveria poder exercer com independência esta escolha, unicamente baseada, no melhor resultado final para o seu paciente.

OPERATIVES PROCEDURES AND PULMONARY COMPLICATIONS

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A host of factors contribute to abnormal pulmonary physiology after an operative procedure. First, loss of functional residual capacity is present in virtually all patients. This loss may be due to a multitude of problems, including abdominal distention, a painful upper abdominal incision, obesity, a strong smoking history with associated chronic obstructive pulmonary disease, prolonged supine positioning, and fluid overload leading to pulmonary edema. Virtually all patients who undergo an abdominal incision or a thoracic incision have a significant alteration in their breathing pattern. Vital capacity may be reduced up to 50% of normal for the first 2 days after surgery for reasons that are not completely clear. The use of narcotics substantially inhibits the respiratory drive, and anesthetics may take some time to wear off. The majority of patients who have respiratory problems postoperatively have mild to moderate problems that can be managed with aggressive pulmonary toilet. However, in a portion of patients, severe postoperative respiratory failure develops and may require intubation and ultimately be life threatening.

Two types of respiratory failure are commonly described. Type I, or hypoxic, failure results from abnormal gas exchange at the alveolar level. This type is characterized by a low Pao2 with a normal Paco2. Such hypoxemia is associated with ventilation-perfusion (V./Q.) mismatching and shunting. Clinical conditions associated with type I failure include pulmonary edema and sepsis. Type II respiratory failure is associated with hypercapnia and is characterized by a low Pao2 and high Paco2. These patients are unable to adequately eliminate CO2. This condition is often associated with excessive narcotic use, increased CO2 production, altered respiratory dynamics, and adult respiratory distress syndrome (ARDS). The overall incidence of pulmonary complications exceeds 25% in surgical patients. Twenty-five percent of all postoperative deaths are due to pulmonary complications, and pulmonary complications are associated with a fourth of the other lethal complications. Thus, it is of critical importance that the surgeon anticipate and prevent serious respiratory complications from occurring.

One of the most important elements of prophylaxis is careful preoperative screening of patients. The majority of patients have no pulmonary history and need no formal preoperative evaluation. However, patients with a history of heavy smoking, patients maintained on home oxygen, patients who are unable to walk one flight of stairs without severe respiratory compromise, patients with a previous history of major lung resection, and elderly patients who are malnourished all must be carefully screened with pulmonary function tests. Similarly, patients managed by chronic bronchodilator therapy for asthma or other pulmonary conditions need to be assessed carefully as well. The assessment may start with posteroanterior and lateral chest radiographs to evaluate the appearance of the lungs. It serves as a baseline if the patient should have problems postoperatively.

Spirometry is a simple test that high-risk patients undergo before surgery. Probably the most important parameter in spirometry is forced expiratory volume in 1 second (FEV1). Studies demonstrate that any patient with an FEV1 greater than 2 L will probably not have serious pulmonary problems. Conversely, patients with an FEV1 less than 50% of the predicted value will probably have exertional dyspnea. If bronchodilator therapy demonstrates an improvement in breathing patterns by 15% or more, bronchodilation is considered. Consultation with the patient includes a discussion about cessation of cigarette smoking 48 hours before the operative procedure, as well as a careful discussion about the importance of pulmonary toilet after the operative procedure.

POSTOPERATIVE RESPIRATORY COMPLICATION

  1. Atelectasis and Pneumonia
  2. Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia
  3. Pulmonary Edema, Acute Lung Injury, and Adult Respiratory Distress Syndrome
  4. Pulmonary Embolism and Venous Thromboembolism

 

Postoperative Respiratory Failure

Pharmacological management of POSTOPERATIVE ILEUS

POSTOPERATIVE ILEUS

In systems that try to minimize hospital stay after abdominal surgery, one of the principal limiting factors is the recovery of adequate bowel function, which can delay discharge or lead to readmission. Postoperative ileus (POI) is the term given to the cessation of intestinal function following surgery. Although all surgical procedures put the patient at risk for POI, gastrointestinal tract surgeries in particular are associated with a temporary cessation of intestinal function. The duration of POI varies, lasting from a few hours to several weeks. Prolonged postoperative ileus, also known as pathologic postoperative ileus, can be caused by a myriad of pathologic processes that are treated with limited success by clinical and pharmacologic management. Studies of large administrative databases show that, on average, patients with a diagnosis of POI stay 5 days longer in hospital after abdominal surgery than patients without POI.  Over the last decade, substantial efforts have been made to minimize the duration of POI, as there appears to be no associated physiologic benefit, and it is currently the primary factor delaying recovery for most patients. In this review, we define POI, describe the pathogenesis and briefly discuss clinical management before detailing current pharmacologic management options.

ALVIMOPAN

Colonoscopia : Quais as principais complicações?

 

Colonoscopy is a commonly performed procedure for the diagnosis and treatment of a wide range of conditions and symptoms and for the screening and surveillance of colorectal neoplasia. Although up to 33% of patients report at least one minor, transient GI symptom after colonoscopy, serious complications are uncommon. In a 2008 systematic review of 12 studies totaling 57,742 colonoscopies performed for average risk screening, the pooled overall serious adverse event rate was 2.8 per 1000 procedures. The risk of some complications may be higher if the colonoscopy is performed for an indication other than screening. The colorectal cancer miss rate of colonoscopy has been reported to be as high as 6% and the miss rate for adenomas larger than 1 cm is 12% to 17%. Although missed lesions are considered a poor outcome of colonoscopy, they are not a complication of the procedure per se and will not be discussed further in this document. Over 85% of the serious colonoscopy complications are reported in patients undergoing colonoscopy with
polypectomy. An analysis of Canadian administrative data, including over 97,000 colonoscopies, found that polypectomy was associated with a 7-fold increase in the risk of bleeding or perforation. However, complication data are often not stratified by whether or not polypectomy was performed. Therefore, complications of polypectomy are discussed with those of diagnostic colonoscopy. A discussion of the diagnosis and management of all complications of colonoscopy is beyond the scope of this document, although general principles are reviewed.

COLONOSCOPIA E SUAS COMPLICAÇÕES

Cardiomiotomia á Heller-Pinotti

O megaesôfago chagásico é uma disfunção da motilidade esofágica de caráter progressivo. É pouco frequente no mundo, com incidência elevada no Brasil. Estima-se que cerca de 10 milhões de brasileiros estejam afetados pela doença de Chagas, sendo que 5% destes apresentam megaesôfago. A afecção apresenta-se insidiosa e os principais sintomas são disfagia, regurgitação e perda de peso, interferindo significativamente com o hábito alimentar e o estado nutricional. No diagnóstico do megaesôfago o estudo radiológico contrastado do esôfago e a endoscopia digestiva alta são necessários. A esofagografia baritada é importante para a escolha da opção cirúrgica. A classificação radiológica de Rezende-Lauar-Oliveira avalia e classifica o megaesôfago em grupos, de acordo com a dilatação e a atividade motora do esôfago. A endoscopia digestiva alta deve ser realizada para avaliar a mucosa esofágica e afastar outras doenças concomitantes, como a neoplasia de esôfago.

A operação de Heller, proposta por Gottstein (1901) e realizada por Heller em 1913, na Alemanha, consiste na incisão da camada muscular da parede esofágica, anterior e posterior, em extensão de 8 cm, cruzando a junção esofagogástrica com um mínimo de corte na parede gástrica, deixando a camada mucosa exposta. Apesar da sua simplicidade e eficácia, a cardiomiotomia não foi imediatamente aceita como solução para o tratamento cirúrgico da acalásia. Diversas modificações da técnica original de Heller foram propostas. Uma das mais relevantes se deve a um cirurgião brasileiro, Oliveira Mattos (1938), que passou a fazer a retirada de uma faixa da camada muscular juntamente com a submucosa na parede anterior do esôfago, acompanhando a incisão em extensão de 8 a 10 cm, de modo a alargar a brecha com a superfície exposta da mucosa. Esta técnica tem sido utilizada por numerosos cirurgiões, sendo chamada de cardiomiectomia.

Atualmente, a operação de Heller modificada consiste em uma miotomia anterior atingindo 6 cm do esôfago e 2 cm abaixo da junção esôfagogástrica, com adição de uma válvula parcial anti-refluxo. A cardiomiotomia é normalmente utilizada nos casos de megaesôfago não avançado. Com o advento da cirurgia laparoscópica, a cardiomiotomia com fundoplicatura, tanto na acalásia idiopática como no megaesôfago chagásico, tem sido realizada com todas as vantagens que lhe são inerentes: menor tempo de hospitalização, pós-operatório mais confortável para o paciente, mobilização precoce e ausência de cicatriz abdominal extensa. Pinotti et al.descreveram um procedimento anti-refluxo em que a gastroesofagopexia abrange a face posterior, lateral esquerda e anterior do esôfago.

A cirurgia é reconhecida como a mais efetiva forma de tratamento e com resultados mais duradouros, porém é acompanhada de alguma morbidade, embora em baixa porcentagem. A que apresenta o melhor resultado e segurança, com menor índice de complicações, é a cardiomiotomia. A via laparoscópica para tratamento do megaesôfago vem sendo adotada desde 1991. Estudos anteriores comparando-a com a feita por laparotomia demonstraram que a laparoscópica apresenta maiores benefícios para o paciente devido ao menor tempo de internação hospitalar, retorno precoce ao trabalho e menor dor pós-operatória.

A cardiomiotomia associada à fundoplicatura reduz o índice de refluxo gastroesofágico, porém a sua utilização permanece controversa. Em recente trabalho, Torquati et al. fizeram comparações dos resultados entre a operação de Heller exclusiva e Heller com fundoplicatura a Dor. Concluíram que a fundoplicatura protege contra o refluxo gastroesofágico, pois observou-se taxas de 47,6% na operação sem válvula e 9,1% na com válvula. Também avaliaram os custos dos dois tipos de tratamento e, após 10 anos de acompanhamento, a operação associada à fundoplicatura, teve melhor custo-efetividade, pois não fez uso de medicamentos por tempo prolongado.

Lopes et al. em trabalho experimental comprovou que a miotomia propicia o aparecimento do refluxo e que após a realização da fundoplicatura, a zona de alta pressão é restabelecida e torna-se competente para evitar o refluxo gastroesofágico.

O tempo de operação é maior na videolaparoscopia, e a taxa de conversão para laparotomia pode variar de 1,5% a 22%, principalmente no início da experiência. Rossetti et al. referiram 1,5% de taxa de conversão para laparotomia e morbidade de 2,1%, com tempo de internação de 3,6 dias. Lopes et al. demonstraram o tempo médio de internação de 2,54 dias para a videolaparoscópica e de 3,32 dias para laparotomia, com diferença estatisticamente significativa.

Tempo menor de internação é um ganho no tratamento cirúrgico do megaesôfago, sem comprometer o resultado final que é a melhora da disfagia.

A complicação intra-operatória mais frequente é a perfuração de mucosa gástrica ou esofágica, encontrada em 25% de pacientes operados por via laparoscópica.

Mirizzi Syndrome

Chronic complications of symptomatic gallstone disease, such as Mirizzi syndrome, are rare in Western developed countries with an incidence of less than 1% a year. The importance and implications of this condition are related to their associated and potentially serious surgical complications such as bile duct injury, and to its modern management when encountered during laparoscopic cholecystectomy. The pathophysiological process leading to the subtypes of Mirizzi syndrome has been explained by means of a pressure ulcer caused by an impacted gallstone at the gallbladder infundibulum, leading to an inflammatory response causing first external obstruction of the bile duct, and eventually eroding into the bile duct and evolving to a cholecystocholedochal or cholecystohepatic fistula. This article reviews the life of Pablo Luis Mirizzi, describes the earlier and later descriptions of Mirizzi syndrome,  discusses the pathophysiological process leading to the development of these uncommon fistulas, reviews the current diagnostic modalities and surgical approaches and finally proposes a simplified classification for Mirizzi syndrome intended to standardize the reports on this
condition and to eventually develop a consensual surgical approach to this unexpected and seriously dangerous condition.

ARTIGO DE REVISÃO : SÍNDROME DE MIRIZZI

EVOLUÇÃO MÉDICA : SISTEMA S.O.A.P.

Na década de 1960, Lawrence Weed publicou um artigo que descreve um
modelo de prontuário que é atualmente adotado em diversos centros médicos de todo
o mundo. O modelo de Weed se destaca pela objetividade, organização, maior
facilidade de acesso às informações para tomada de decisões e pela descrição
sistemática das evidencias e das razões que apóiam as conclusões e os planos
diagnósticos e terapêuticos durante o acompanhamento do paciente.

O termo originalmente utilizado por Weed para o seu modelo de prontuário foi
Prontuário Médico Orientado por Problemas (Problem-Oriented Medical Record).
Temos utilizado o termo Prontuário Orientado por Problemas e Evidências
(POPE) para destacar uma das características básicas deste modelo que é a ênfase nas
evidências clínicas e científicas.

No POPE as notas de evolução são orientadas pelos problemas ativos do
paciente e segue o contexto descrito como SOAP. Cada letra da sigla SOAP se refere
a um dos quatro aspectos fundamentais das notas de evolução diária, ou seja os dados
subjetivos (S), os dados objetivos (O), a avaliação (A) e o planejamento (P). Os dados
subjetivos (S) compreendem as queixas dos pacientes e outras informações fornecidas
pelos pacientes, parentes ou acompanhantes. Os dados objetivos (O) incluem os
achados de exame físico e os achados de exames complementares. A avaliação (A) se
refere às conclusões sobre a situação do paciente, os pensamentos relativos ao
diagnóstico e a resposta ao tratamento, tomando por base os achados subjetivos e
objetivos. Os planos (P) inclui os exames a serem solicitados visando o diagnóstico,
as razões para inclusão, modificação de doses ou retirada de itens da terapêutica e as
informações prestadas aos pacientes e familiares visando orientação e educação.

Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278:593-
600.

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