Arquivos de Categoria: Cirurgia do Aparelho Digestivo

CAUSAS DE CONVERSÃO DA VÍDEOCOLECISTECTOMIA

Relacionados ao Paciente

1. Obesidade (IMC > 35)

2. Sexo Masculino

3. Idade > 65 anos

4. Diabetes Mellitus

5. ASA > 2

Relacionadas a Doença

1. Colecistite Aguda

2. Líquido Pericolecístico

3. Pós – CPRE

4. Síndrome de Mirizzi

5. Edema da parede da vesícula > 5 mm

Relacionadas a Cirurgia

1. Hemorragia

2. Aderências firmes

3. Anatomia obscura

4. Fístulas internas

5. Cirurgia abdominal prévia

OZIMO_GAMA_CIRURGIÃO_DIGESTIVO

 

 

Management of POST-HEPATECTOMY complications

HEPATECTOMY_OZIMOGAMA

Hepatic resection had an impressive growth over time. It has been widely performed for the treatment of various liver diseases, such as malignant tumors, benign tumors, calculi in the intrahepatic ducts, hydatid disease, and abscesses. Management of hepatic resection is challenging. Despite technical advances and high experience of liver resection of specialized centers, it is still burdened by relatively high rates of postoperative morbidity and mortality. Especially, complex resections are being increasingly performed in high risk and older patient population. Operation on the liver is especially challenging because of its unique anatomic architecture and because of its vital functions. Common post-hepatectomy complications include venous catheter-related infection, pleural effusion, incisional infection, pulmonary atelectasis or infection, ascites, subphrenic infection, urinary tract infection, intraperitoneal hemorrhage, gastrointestinal tract bleeding, biliary tract hemorrhage, coagulation disorders, bile leakage, and liver failure. These problems are closely related to surgical manipulations, anesthesia, preoperative evaluation and preparation, and postoperative observation and management. The safety profile of hepatectomy probably can be improved if the surgeons and medical staff involved have comprehensive knowledge of the expected complications and expertise in their management.

 

The era of hepatic surgery began with a left lateral hepatic lobectomy performed successfully by Langenbuch in Germany in 1887. Since then, hepatectomy has been widely performed for the treatment of various liver diseases, such as malignant tumors, benign tumors, calculi in the intrahepatic ducts, hydatid disease, and abscesses. Operation on the liver is especially challenging because of its unique anatomic architecture and because of its vital functions. Despite technical advances and high experience of liver resection of specialized centers, it is still burdened by relatively high rates of postoperative morbidity (4.09%-47.7%) and mortality (0.24%-9.7%). This review article focuses on the major postoperative issues after hepatic resection and presents the current management.

REVIEW_ARTICLE_HEPATECTOMY_COMPLICATIONS

 

The Management of PANCREATIC PSEUDOCYST

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The pancreatic pseudocyst is a collection of pancreatic secretions contained within a fibrous sac comprised of chronic inflammatory cells and fibroblasts in and adjacent to the pancreas contained by  surrounding structures. Why a fibrous sac filled with pancreatic fluid is the source of so much interest, speculation, and emotion amongst
surgeons and gastroenterologists is indeed hard to understand. Do we debate so vigorously about bilomas, urinomas, or other abdominal collections of visceral secre-tions? Perhaps it is because the pancreatic pseudocyst represents a sleeping tiger, which though frequently harmless, still can rise up unexpectedly and attack with its enzymatic claws into adjacent visceral and vascular structures and cause lifethreatening complications.

Another part of the debate and puzzlement about pancreatic pseudocysts is related to confusion about pancreatic pseudocyst definition and nomenclature.

The Atlanta classification, developed in 1992, was a pioneering effort in describing and defining morphologic entities in acute pancreatitis. Since then, a working group has been revising this system to incorporate more modern experience into the terminology. In the latest version of this system, pancreatitis is divided into acute interstitial edematous pancreatitis (IEP) and necrotizing pancreatitis (NP), based on the presence of pancreatic tissue necrosis. The fluid collections associated with these two “types” of pancreatitis are also differentiated. Early (<4 weeks into the disease course) peripancreatic fluid collections in IEP are referred to as acute peripancreatic fluid collections (APFC), whereas in NP, they are referred to as postnecrotic peripancreatic fluid collections (PNPFC). Late (>4 weeks) fluid collections in IEP are called pancreatic pseudocysts, and in NP, they are called walled-off pancreatic necrosis (WOPN). 

Acute pancreatitis represents a broad spectrum of disease. Although the disease course may smolder, typically an initial inciting event results in organ injury, which sets into play the evolving clinical course. The early phase of disease is marked by the inflammatory mediators from damaged pancreatic tissue, resulting in variable degrees of systemic inflammatory response. The later phase is determined by the morphology of organ injury, specifically with regard to tissue ischemia and necrosis. The outcome of this later phase is often impacted by local or systemic infection.

Peripancreatic fluid collections can occur in both the early and the late phases of disease. They presumably occur from injury to or ischemia of the main pancreatic duct or a side branch duct, although some, particularly early on, may be the result of third-space edema fluid. Peripancreatic fluid collections represent a heterogeneous
entity. Definition of peripancreatic fluid collections is essential in determination of clinical decision making.

The Management of Pancreatic Pseudocyst

POSTGASTRECTOMY SYNDROMES

GASTRECTOMY_OZIMOGAMA

The first postgastrectomy syndrome was noted not long after the first gastrectomy was performed: Billroth reported a case of epigastric pain associated with bilious vomiting as a sequel of gastric surgery in 1885. Several classic treatises exist on the subject; we cannot improve on them and merely provide a few references for the interested reader.

However, the indications for gastric resection have changed dramatically over the past 4 decades, and the overall incidence of gastric resection has decreased. The most marked reduction in the frequency of gastric resection has occurred among patients with peptic ulcer disease. For example, in Olmstead County, Minnesota, the incidence of elective operations on previously unoperated patients declined 8-fold during the 30-year study period between 1956 and 1985 and undoubtedly has declined even further since.

One population-based study concluded that elective surgery for ulcer disease had “virtually disappeared by 1992–1996.” Whereas emergency operations for bleeding and perforation are still encountered, acid-reducing procedures are being performed less frequently in these situations in favor of a damage control approach. Even for gastric cancer, resection rates decreased approximately 20% from 1988 to 2000 in the United States.

An estimated 21,000 new cases of stomach cancer occurred in the United States in 2010, so that the number of cases of gastric resection for cancer is probably less than 15,000 per year in the United States. The virtual disappearance of elective surgery for peptic ulcer has also changed the demographic profile of the postgastrectomy patient: patients who have gastric cancer tend to be older and there is only a slight male preponderance.

These significant changes in the gastric surgery population make it worthwhile to revisit postgastrectomy syndromes. The frequency with which postgastrectomy symptoms/syndromes are found can depend on how hard they are looked for. Loffeld, in a survey of 124 postgastrectomy patients, most of whom had undergone surgery more than 15 years earlier, found that 75% suffered from upper abdominal symptoms, and 1 or more symptoms that indicate dumping were found in 70% of patients who had undergone Billroth-II (B-II) reconstruction.

However, the lack of age-matched and sex-matched controls in this study may have overstated the frequency of symptoms caused by the surgical procedure. Mine and colleagues conducted a large survey of 1153 patients after gastrectomy for cancer and found that 67% reported early dumping and 38% late dumping. By contrast, Pedrazzani and colleagues surveyed 195 patients who underwent subtotal gastrectomy and B-II reconstruction for gastric adenocarcinoma for up to 5 years postoperatively, and concluded that “the incidence of late complications was low and the majority of them recovered within one year after surgery.”

This article focuses on the small proportion of patients with severe, debilitating symptoms; these symptoms can challenge the acumen of the surgeon who is providing the patient’s long-term follow-up and care.

Postgastrectomy_Syndromes

Complications of HEMORROIDH SURGERY

Hemorroidectomia_DrOzimoGama

Symptomatic hemorrhoids require a number of therapeutic interventions each of which has its own complications. Office-based therapy such as rubber band ligation carries the risk of pain and bleeding, which are self-limited, but also carries the risk of rare complications such as sepsis, which may be life threatening. Operative treatment of hemorrhoids includes conventional hemorrhoidectomy, stapled hemorrhoidectomy, and the use of energy devices. Complications of pain and bleeding are common but self-limited. Late complications such as stenosis and fecal incontinence are rare. Recurrent disease is related to the initial grade and therapeutic approach. Treatment of recurrent hemorrhoids should be individualized based on previous treatments and the grade of disease. Anesthetic complications, especially urinary retention, are common and related to the anesthetic technique. Practitioners should council their patients as to the risks of the various approaches to treating symptomatic hemorrhoids.

Complications of hemorrhoid surgery_Review

Laparoscopic Surgery for Morbid Obesity

The morbid obesity epidemic continues to spread throughout industrialized nations. It is a condition with a heterogeneous etiology, including genetic, psychosocial, and environmental factors. Prevention methods have currently been unable to halt the further spread of this disease. Obesity has been linked to increased healthcare costs, common physiologic derangements, reduced quality of life, and increased overall mortality. More than one third of adults and almost 17% of children in the United States are obese.

Medical therapy that can cause sustained significant weight loss may be years away. Bariatric surgery, when combined with a multidisciplinary team, continues to be the only proven method to achieve sustained weight loss in most patients. Bariatric procedures modify gastrointestinal anatomy and, in some cases, enteric hormone release to reduce caloric intake, reduce absorption, and alter metabolism to achieve weight loss. Currently, the three most common bariatric operations in the United States are Roux-en-Y gastric bypass, adjustable gastric band, and the vertical sleeve gastrectomy.

The sleeve gastrectomy is part of a duodenal switch with biliopancreatic diversion. It has been used in patients at higher risk as a first-staged weight loss procedure, where the plan is to induce a significant weight loss and then offer patients a revision to a gastric bypass or duodenal switch with biliopancreatic diversion when they have achieved a safer weight. It is also now used as a primary bariatric operation with weight loss results that are better than adjustable gastric band but without the intestinal malabsorption issues seen after gastric bypass. Duodenal switch with biliopancreatic diversion has never been a popular weight loss surgery because of the significant malnutrition that accompanies this procedure. All four of these operations can be performed laparoscopically in most patients.

Laparoscopic Surgery for Morbid Obesity

Ostomy Management

The creation of a stoma is a technical exercise. Like most undertakings, if done correctly, the stoma will usually function well with minimal complications for the remainder of the ostomate’s life. Conversely, if created poorly, stoma complications are common and can lead to years of misery. Intestinal stomas are in fact enterocu-taneous anastomoses and all the principles that apply to creation of any anastomosis (i.e., using healthy intestine, avoiding ischemia and undue tension) are important in stoma creation.

Ostomy_Management

Postoperative complicactions of COLON SURGERY

Postoperative complicactions of colon surgery

Colon surgery represents a high number of patients treated at a department of gastrointestinal surgery and is not limited to colon cancer. It includes other non-neoplastic pathologies such as inflammatory bowel disease, diverticular disease or colonic volvulus. As with any major procedure, colon surgery patients may present serious or even fatal complications. The incidence of postoperative complications from colon surgery has been estimated at between 10% and 30% according to selected series.

Preventive measures against surgical complications include selection of an appropriate procedure for the patient as well as good preoperative care, appropriate surgical technique and good postoperative management. When diagnosis has been established, risks for patient should be assessed according to patient’s health conditions and type of surgery accomplished. When the patient meets the surgical requirements, an appropriate course of preoperative care should be carried out including colon wash  antibiotics and antithrombotic prophylaxis. Postoperative period will be equivalent to any major abdominal surgery.

Typically, it was considered appropriate to wait a few days before initiating feeding in order to protect anastomosis; however, some authors agree that an early
oral diet hours after intervention is not associated with a higher risk of anastomotic dehiscence and other complications.

Sleeve Gastrectomy: Complications and Management

SLEEVE GASTRECTOMY COMPLICATIONS

Obesity is a common disease affecting adults and children. The incidence of obesity in worldwide is increasing. Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) is a relatively new and effective procedure for weight loss. Owing to an increase in the number of bariatric surgical procedures, general surgeons should have an understanding of the complications associated with LSG and an approach for dealing with them. Early postoperative complications following LSG that need to be identified urgently include bleeding, staple line leak and development of an abscess. Delayed complications include strictures, nutritional deficiencies and gastresophageal reflux disease. We discuss the principles involved in the management of each complication.

EARLY COMPLICATIONS IN BARIATRIC SURGERY

ARTIGO DE REVISÃO_CBCD

The risk of complications and mortality in bariatric surgery is associated with certain factors that are common to other patients and procedures, including age above 65 years, the presence of associated diseases (cardiovascular and pulmonary disease, chronic renal failure, liver cirrhosis, etc.), prior abdominal surgery, and the experience of the surgeon and the institution, especially concerning the ability to make an early diagnosis and address complications. The surgical complications observed in the early postoperative period following surgeries performed to treat severe obesity are similar to those associated with other major surgeries of the gastrointestinal tract. However, given the more frequent occurrence of medical comorbidities (such as diabetes, arterial hypertension, and sleep apnea), as well as the difficulty in making an early diagnosis of the complications (due to limitations of the clinical abdominal workup and imaging methods, such as ultrasonography and computed tomography, particularly in highly obese patients with body mass indices >50 kg/m²), these patients require special attention in the early post operative follow-up. Pulmonary thromboembolism, a complication associated with bariatric surgery, also requires greater attention from the medical team given the high mortality rate associated with this condition. Early diagnosis and appropriate treatment of these complications are directly associated with a greater probability of control.

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Princípios da Cirurgia HepatoBiliar

Liver_1

Considera-se que a cirurgia hepática começou após o advento da anestesia e da anti-sepsia. No entanto, muito antes disso, diversos autores já relatavam suas experiências com ressecções do fígado. As primeiras descrições de “cirurgias hepáticas” consistiam no relato de avulsões parciais ou totais de porções do fígado após lesões traumáticas do abdome. O relato de Elliot (1897) exemplifica muito dos temores dos cirurgiões da época: “O fígado (…) é tão friável, tão cheio de vasos e tão evidentemente impossível de ser suturado que parece ser improvável o manejo bem sucedido de grandes lesões de seu parênquima”.

CIRURGIA HEPATOBILIAR_ASPECTOS BASICOS

THD Hemorrhoid Procedure

Qual a extensão da Linfadenectomia no Câncer Gástrico?

A extensão da linfadenectomia tem sido o assunto mais controvertido no tratamento com intenção curativa do adenocarcinoma gástrico nas últimas décadas. O estômago é um  órgão com suplemento arterial abundante e vasta drenagem  linfática. A defesa da linfadenectomia alargada reside no  conceito que o adenocarcinoma gástrico pode permanecer como uma doença locorregional, apenas com disseminação linfática e que, portanto, a remoção destes linfonodos poderia evitar a disseminação sistêmica da neoplasia.

Estes são princípios que remontam aos abandonados conceitos dos linfonodos como barreira a disseminação do tumor propostos por Halstead para o tratamento do câncer de mama, ainda em vigor para o câncer gástrico. O entendimento atual da complexa drenagem linfática do estômago deve-se a estudos realizados no Japão que possibilitaram a estratificação das diversas estações ganglionares passíveis de serem comprometidas no câncer de estômago. Os linfonodos são classificados em três níveis:

N1 – gânglios localizados paralelos à grande e à pequena curvaturas;

N2 – gânglios localizados ao longo dos vasos principais do tronco celíaco;

N3 – gânglios localizados além dos anteriores (distância).

A partir destas localizações dos grupos linfonodais, a extensão da linfadenectomia é classificada pela letra D. Não existe uma relação direta entre o número de linfonodos e o tipo de linfadenectomia empregado. Entretanto, estudos de autópsia demonstram que cerca de 15 linfonodos podem ser retirados de uma linfadenectomia  D1, 17-44 (média 27) em uma linfadenectomia D2 e 25-64 em uma linfadenectomia D3 (média 43). O número absoluto de linfonodos metastáticos é um dos fatores prognósticos mais confiáveis em pacientes submetidos a gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. O sistema mais amplamente empregado para estadiamento  do câncer gástrico, UICC/AJCC, recomenda o exame de pelo menos 15 linfonodos para definição do estágio N. Esta recomendação acarreta o problema que uma dissecção D1 pode não garantir o estadiamento adequado do tumor. Entretanto, esta é a linfadenectomia mais empregada nos países ocidentais devido aos riscos de complicações associadas com a linfadenectomia D2. A importância do conhecimento deste fator de confusão aumenta quando se identifica que apenas 31% dos pacientes com câncer gástrico ressecado podem ser estagiados de maneira adequada segundo critérios do TNM .

Quais as evidências para a realização da linfadenectomia?

A partir dos maus resultados em termos de sobrevida com o tratamento cirúrgico padrão na década de 40, iniciou–se no Japão a proposta de uma ressecção ampliada dos linfonodos no tratamento do adenocarcinoma gástrico. Apesar da ausência de comprovação científica, a partir de 1962, quando foi publicada a primeira versão da Associação Japonesa de Câncer Gástrico (JGCA), a técnica da linfadenectomia estendida foi recomendada para o tratamento de todos os tumores gástricos no Japão. Seguindo as recomendações  da JGCA, a linfadenectomia D2 tornou-se o tratamento padrão no Japão. Inúmeros estudos retrospectivos demonstraram a melhora na sobrevida dos pacientes operados à D2 quando comparados a procedimentos mais conservadores.

Diferenças significativas na sobrevida em cinco anos (39% X 18%) e (63.8% X 41.2%) não permitiram que pacientes fossem arrolados para uma cirurgia menor como grupo controle de trabalhos prospectivos randomizados no Japão. Associados a estes resultados favoráveis na sobrevida dos pacientes, a grande incidência do câncer gástrico no Japão permite excelente treinamento dos cirurgiões, com índices de mortalidade operatória abaixo de 1%.

O primeiro trabalho prospectivo não randomizado, multicêntrico, comparando as linfadenectomias D1 e D2 foi realizado na Alemanha entre 1986 e 1989. Como o
câncer gástrico não é tão comum na Europa, foi necessária a inclusão de 19 hospitais, abrangendo pacientes originados da Áustria. Foram avaliados 1.650 pacientes, sendo que a ressecção D2 foi realizada em 71,5% dos casos. As taxas de sobrevida em cinco anos foram significativamente melhores nos estágios II e IIIA, sem aumento nas taxas de morbidade e mortalidade .

Extensão da linfadenectomia
D0 Ressecção incompleta dos linfonodos do nível 1
D1 Ressecção dos linfonodos do grupo 1
D2 Ressecção dos linfonodos dos grupos 1, 2, do grande epíplon e da bolsa omental
D3 Dissecção à D2 + linfonodos do ligamento hépato-duodenal e raiz do mesentério
D4 Dissecção à D3 + ressecção dos linfonodos para-aórticos

A partir deste resultado favorável, foram elaborados os primeiros estudos prospectivos randomizados comparando a linfadenectomia D1 com a D2 . Ambos não apresentaram vantagens para a linfadenectomia D2, mostrando a mesma sobrevida global, sem aumento na mortalidade operatória, porém com aumento na taxa de complicações cirúrgicas. O valor científico atribuído a estes trabalhos é minimizado devido ao baixo número de pacientes estudados – menos de 30 pacientes em cada braço do estudo. Na década de 90 foram delineados trabalhos mais consistentes para tentar dirimir a dúvida sobre o qual o procedimento superior. Cirurgiões da Europa foram treinados sob supervisão de cirurgiões japoneses na técnica da linfadenectomia D2. No Reino Unido, 400 pacientes em estágios I a IIIB foram randomizados para gastrectomia com dissecção D1 ou D2. Não houve diferença na sobrevida em cinco anos  (35 X 33%) e, além disso, a morbidade e mortalidade da D2 foram significativamente maiores do que na D1 (morbidade 46% X 28%, mortalidade 13% X 6,5%) .

Entre 1989 e 1993, foi desenvolvido na Holanda o estudo mais extenso e intrigante tentando solucionar a dúvida sobre o melhor tratamento . Foram randomizados 711
pacientes (380 no grupo D1 e 331 no grupo D2). Os resultados iniciais demonstraram que a morbimortalidade da dissecção D2 era significativamente maior do que no grupo D1 . Quando foram publicados os resultados de sobrevida em 5 anos, não ficou demonstrada vantagem para a dissecção D2, sendo a conclusão dos autores que não havia indicação de dissecção linfonodal D2 no tratamento do câncer gástrico . Diversas críticas foram realizadas a este estudo: oitenta hospitais foram arregi-mentados para conseguir atingir o número suficiente de operações, dificultando a padronização dos procedimentos, mais de 50% das linfadenectomias D2 não apresentaram linfonodos em pelo menos duas das estações linfonodais preestabelecidas, 42% das linfadenectomias D1 apresentavam mais estações linfonodais ressecadas e a elevada taxa de mortalidade da linfadenectomia D2 (10%) associada ao alto número de ressecções da cauda do pâncreas e do baço . Contudo, o acompanhamento dos pacientes continuou sendo realizado e os dados analisados novamente, avaliando a sobrevida em 10 anos. Nesta reanálise, os dados persistiam, não demonstrando vantagem no grupo da linfadenectomia D2.

Todavia, na análise do subgrupo dos pacientes em estágio N2, a sobrevida em cinco anos era significativamente melhor. Nos pacientes com linfonodos positivos, no estágio IIIA e nos pacientes estágio T3 havia uma tendência a melhores resultados na sobrevida com a dissecção linfonodal D2. Quando foram excluídos da análise estatística os pacientes submetidos a ressecção pancreática ou esplênica, que apresentaram alta mortalidade operatória, a sobrevida em cinco anos (71% D2 X 59% D1, P=0,02) e aos dez anos dos pacientes D2 foi significativamente maior do que na D1 (41% X 32%, P=0,02).  Na recente análise dos resultados, 15 anos após o tratamento, os autores confirmam que a linfadenectomia D2 está associada com menor incidência de recidivas locorregionais, e menos mortes associadas a neoplasia do que a cirurgia D1. E, alterando as conclusões inicias, os autores passaram a recomendar a linfadenectomia D2 como terapêutica inicial para o adenocarcinoma gástrico.

O trabalho prospectivo randomizado que mais endossa a realização da D2 foi realizado em Taiwan em uma única instituição . Neste estudo foram randomizados 221
pacientes operados por apenas três cirurgiões, a morbidade foi maior na D2 (17.1% X 7.3%, P= .012). Nenhum óbito operatório foi registrado e a sobrevida em cinco anos foi significativamente maior na D2 (59.5% X 53.6%, P= 0.041).

Em resumo, estudos retrospectivos sugerem melhora na sobrevida dos pacientes operados com a linfadenectomia D2. Entretanto, estes resultados não são facilmente comprovados nos estudos prospectivos. A linfadenectomia D2 proporciona o estadiamento adequado, aumenta a sobrevida em alguns subgrupos de pacientes e não aumenta as complicações e mortalidade quando realizada por cirurgiões experientes .

Colonoscopia : Quais as principais complicações?

 

Colonoscopy is a commonly performed procedure for the diagnosis and treatment of a wide range of conditions and symptoms and for the screening and surveillance of colorectal neoplasia. Although up to 33% of patients report at least one minor, transient GI symptom after colonoscopy, serious complications are uncommon. In a 2008 systematic review of 12 studies totaling 57,742 colonoscopies performed for average risk screening, the pooled overall serious adverse event rate was 2.8 per 1000 procedures. The risk of some complications may be higher if the colonoscopy is performed for an indication other than screening. The colorectal cancer miss rate of colonoscopy has been reported to be as high as 6% and the miss rate for adenomas larger than 1 cm is 12% to 17%. Although missed lesions are considered a poor outcome of colonoscopy, they are not a complication of the procedure per se and will not be discussed further in this document. Over 85% of the serious colonoscopy complications are reported in patients undergoing colonoscopy with
polypectomy. An analysis of Canadian administrative data, including over 97,000 colonoscopies, found that polypectomy was associated with a 7-fold increase in the risk of bleeding or perforation. However, complication data are often not stratified by whether or not polypectomy was performed. Therefore, complications of polypectomy are discussed with those of diagnostic colonoscopy. A discussion of the diagnosis and management of all complications of colonoscopy is beyond the scope of this document, although general principles are reviewed.

COLONOSCOPIA E SUAS COMPLICAÇÕES

Laparoscopic Colorectal Surgery

With the introduction of laparoscopic colectomy nearly 20 years ago, a relatively slow adoption of laparoscopic colorectal surgery into surgical practice has taken place. It is estimated that 10% to 25% of all colorectal resections are performed utilizing laparoscopy. The persistent steep learning curve, the lack of high-volume colorectal surgery by general surgeons (who perform the bulk of colonic resection in the United States), and the modest advantages reported are but a few of the reasons that the percentage of laparoscopic colorectal procedures has not dramatically risen. With the publication of several large, prospective randomized trials for colon cancer, along with the interest in single-port surgery and natural orifice surgery, there appears to be a renewed interest in minimally invasive procedures for the colon and rectum. This chapter will provide an overview of these issues and offer a current assessment of the common diseases to which minimally invasive techniques have been applied.

Learning Curve

Numerous previous studies have evaluated the learning curve involved in laparoscopic colectomy. It is estimated by conventional laparoscopic techniques that the learning curve for laparoscopic colectomy is at least 20 cases but more likely 50 cases. The need to work in multiple quadrants of the abdomen, the need for a skilled laparoscopic assistant, and the lack of yearly volume has kept the learning curve relatively steep. The surgeon may also need to work in reverse angles to the camera. All of these combined add to the complexity of the procedure and result in the need to perform a number of cases before the surgeon and surgical team become proficient.

More recent publications have suggested the learning curve is more than 20 cases. In a prospective randomized study of colorectal cancer in the United Kingdom, the CLASICC trial, surgeons had to perform at least 20 laparoscopic resections before they were allowed to enter the study. The study began in July 1996 and was completed in July 2002. Despite the surgeons’ prior experience, the rate of conversion dropped from 38% to 16% over the course of the study, suggesting that a minimum of 20 cases may not be enough to overcome the learning curve.

In the COLOR trial from Europe, another prospective randomized study for colon cancer that required a prerequisite experience in laparoscopic colon resection before surgeons could enter patients in the study, surgeon and hospital volume were directly related to a number of operative and postoperative outcomes. The median operative time for high-volume hospitals (>10 cases/year) was 188 minutes, compared to 241 minutes for low-volume hospitals (<5 cases/year); likewise, conversion rates were 9% versus 24% for the two groups. High-volume groups also had more lymph nodes in the resected specimens, fewer complications, and shortened hospital stays. These two relatively recent multicenter studies suggest that the learning curve is clearly greater than 20 cases and that surgeons need to perform a minimum yearly number of procedures to maintain their skills.

Outcomes

There may not be another area in recent surgical history that has been more heavily scrutinized than laparoscopic colorectal surgery. The plethora of accumulated data allows a careful assessment of all outcome measures for nearly every colorectal disease and procedure. In comparison to conventional colorectal surgery, the benefits of laparoscopy for colorectal procedures compared to open techniques include a reduction in postoperative ileus, postoperative pain, and a concomitant reduction in the need for analgesics; an earlier tolerance of diet; a shortened hospital stay; a quicker resumption of normal activities; improved cosmesis; and possibly preservation of immune function. This is offset by a prolongation in operative time, the cost of laparoscopic equipment, and the learning curve for these technically challenging procedures.

When reporting the outcomes of laparoscopic colectomy, a natural selection bias applies when comparing conventional and laparoscopic cases. The most complex cases are generally not suitable for a laparoscopic approach and therefore are performed via an open approach. Also, in many series the results of the successfully completed laparoscopic cases are compared to conventional cases, and the cases converted from a laparoscopic to a conventional procedure may be analyzed separately. Few studies, with the exception of the larger prospective randomized studies, leave the converted cases in the laparoscopic group as part of the “intention to treat” laparoscopic group. This clearly introduces selection bias.

Although the results of prospective randomized trials are available for almost every disease process requiring colorectal resection, the majority of studies of laparoscopic colectomy are retrospective case-control series or noncomparative reports. The conclusions regarding patient outcomes must therefore come from the repetitiveness of the results rather than the superiority of the study design. For any one study, the evidence may be weak; but collectively, because of the reproducibility of results by a large number of institutions, even with different operative techniques and postoperative management parameters, the preponderance of evidence favors a minimally invasive approach with respect to postoperative outcomes.

Operative Time

Nearly all the comparative studies provide information regarding operative times. The definition of the operative time may vary with each series, and there may be different groups of surgeons performing the laparoscopic and conventional procedures. With the exception of a few reports, nearly all studies demonstrated a prolonged operative time associated with laparoscopic procedures. In prospective randomized trials, the procedure was roughly 40 to 60 minutes longer in the laparoscopic groups. As the surgeon and team gain experience with laparoscopic colectomy, the operating times do reliably fall, but rarely do they return to the comparable time for a conventional approach.

Return of Bowel Activity and Resumption of Diet

Reduction in postoperative ileus is one of the proposed major advantages of minimally invasive surgery. Nearly all of the retrospective and prospective studies comparing open and laparoscopic colectomy have shown a statistically significant reduction in the time to passage of flatus and stool. Most series demonstrate a 1- to 2-day advantage for the laparoscopic group. Whether the reduction of ileus relates to less bowel manipulation or less intestinal exposure to air during minimally invasive surgery remains unknown.

With the reduction in postoperative ileus, the tolerance by the patient of both liquids and solid foods is quicker following laparoscopic resection. The time to resumption of diet varies from 2 days to 7 days, but in the majority of comparative studies, this is still 1 to 2 days sooner than in patients undergoing conventional surgery. Again, the physician and patient were not blinded in nearly all studies, which may have altered patient expectations. However, the overwhelming reproducible data reported in both retrospective and prospective studies of laparoscopic procedures does likely favor a reduction of postoperative ileus and tolerance of liquid and solid diets.

Postoperative Pain

To measure postoperative pain, a variety of assessments have been performed to demonstrate a significant reduction in pain following minimally invasive surgery; some studies utilize an analog pain scale, and others measure narcotic requirements. Physician bias and psychologic conditioning of patients may interfere with the evaluation of postoperative pain. There are also cultural variations in the response to pain. Three of the early prospective randomized trials have evaluated pain postoperatively, and all three have found a reduction in narcotic requirements in patients undergoing laparoscopic colectomy. In the COST study, the need both for intravenous and oral analgesics was less in patients undergoing successfully completed laparoscopic resections. Numerous other nonrandomized studies have shown a reduction in postoperative pain and narcotic usage.

Length of Stay

The quicker resolution of ileus, earlier resumption of diet, and reduced postoperative pain has resulted in a shortened length of stay for patients after laparoscopic resection when compared to traditional procedures. Recovery after conventional surgery has also been shortened, but in the absence of minimally invasive techniques, it would seem unlikely that the length of stay could be further reduced. In nearly all comparative studies, the length of hospitalization was 1 to 6 days less for the laparoscopic group. Although psychological conditioning of the patient cannot be helped and likely has a desirable effect, the benefits of minimally invasive procedures on the overall length of stay cannot be discounted. The benefit, however, is more likely a 1 to 2 day advantage only. The more recent introduction of clinical pathways, both in conventional and laparoscopic surgery, has also narrowed the gap but appears to be more reliable in patients undergoing a minimally invasive approach.

Hospital Costs

One of the disadvantages of laparoscopy is the higher cost related to longer operative times and increased expenditures in disposable equipment. Whether the total cost of the hospitalization (operative and hospital costs) is higher following laparoscopic colectomy is debatable. A case-control study from the Mayo Clinic looked at total costs following laparoscopic and open ileocolic resection for Crohn’s disease (CD). In this study, 66 patients underwent laparoscopic or conventional ileocolic resection and were well matched. Patients in the laparoscopic group had less postoperative pain, tolerated a regular diet 1 to 2 days sooner, and had a shorter length of stay (4 vs. 7 days). In the cost analysis, despite higher operative costs, the overall mean cost was $3273 less in the laparoscopic group. The procedures were performed by different groups of surgeons at the institution, and although the surgeons may have introduced biases, this study was undertaken during the current era of cost containment, in which all physicians are encouraged to reduce hospital stays. The results are similar for elective sigmoid diverticular resection with a mean cost savings of $700 to $800. Clearly, if operative times and equipment expenditure are minimized, the overall cost of a laparoscopic resection should not exceed a conventional approach.

Retossigmoidectomia Laparoscópica

Jacques Caroli (1902–1979)

JACQUES CAROLI

Biliary cysts (BC) are rare dilatations of different parts of a biliary tract. They account for approximately 1% of all benign biliary diseases. BC occur the most frequently in Asian and female populations. They are an important problem for pediatricians, gastroenterologists, radiologists and surgeons. Clinical presentation and management depend on the BC type. Cholangiocarcinoma is the most serious and dangerous BC complication. The othercomplications associated with BC involve cholelithiasis and hepatolithiasis, cholangitis, acute and chronic pancreatitis, portal hypertension, liver fibrosis and secondary liver cirrhosis and spontaneous cyst perforation. Different BC classifications have been described in the literature. Todani classification dividing BC into five types is the most useful in clinical practice. The early diagnosis and proper treatment are very important, because BC are associated with a risk of carcinogenesis. A malignancy risk increases with the age. Radiological investigations (ultrasonography, computed tomography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography and magnetic resonance cholangiopancreatography) play an important role in BC diagnostics. Currently, prenatal diagnosis using ultrasonography is possible. It allows to differentiate biliary disorders in fetals and to perform the earlysurgical treatment that improves results. In most patients, total cyst excision with Roux-Y hepaticojejunostomy is the treatment of choice. Surgicaltreatment of BC is associated with high success rate and low morbidity and mortality. The early treatment is associated with a lower number ofcomplications. Patients following BC surgery require permanent and careful postoperative observation using laboratory and imaging investigations because of possibility of biliary anastomosis stricture and biliary cancer in tissue remnant.

Biliary cysts: etiology, diagnosis and management.

 

Cystic Disorders of the Bile Ducts

OVERVIEW

Cystic disorders of the bile ducts, although rare, are well-defined malformations of the intrahepatic and/or extrahepatic biliary tree. These lesions are commonly referred to as choledochal cysts,which is a misnomer, as these cysts often extend beyond the common bile duct (choledochus).

EPIDEMIOLOGY

Cystic disorders of the bile ducts account for approximately 1% of all benign biliary disease. Also, biliary cysts are four times more common in females than males. The majority of patients (60%) with bile duct cysts are diagnosed in the first decade of life, and approxi-mately 20% are diagnosed in adulthood.

CLASSIFICATION

Cystic dilatation of the bile ducts occurs in various shapes—fusi-form, cystic, saccular, and so on—and in different locations through-out the biliary tree. The most commonly used classification is the Todani modification of the Alonso-Lej classification.

ETIOLOGY

The exact etiology of biliary cysts is unknown.

CLINICAL PRESENTATION

The initial clinical presentation varies significantly between children and adults. In children, the most common symptoms are intermittent abdominal pain, nausea and vomiting, mild jaundice, and an abdom-inal mass. The classical triad of abdominal pain, jaundice, and a pal-pable abdominal mass associated with choledochal cyst is observed in only 10% to 15% of children, and it is rarely seen in adults. Symp-toms in adults often mimic those seen in patients with biliary tract disease or pancre-atitis.

SURGICAL MANAGEMENT

The definitive treatment of bile duct cysts usually includes surgical
excision of the abnormal extrahepatic bile duct with biliary-enteric reconstruction. This approach relieves biliary obstruction, prevent-ing future episodes of cholangitis, stone formation, or biliary cirrho-sis and thus interrupting the inflammatory liver injury cycle. It also stops pancreatic juice reflux, and more importantly, it removes tissue at risk of malignant transformation.

Transanal Endoscopic Microsurgery for Rectal Tumors

Cancer of the rectum is the fifth most common form of cancer in adults worldwide. In 2012, an estimated 40,300 new rectal cancers will be diagnosed in the US with a median age 69 years. Five-year survival rates for rectal cancer are high for early stage disease (90% for Stage I disease) but drop significantly with worsening stage (7% for metastatic Stage IV disease). Recently, advances in neoadjuvant and adjuvant therapy have decreased the rate of local recurrence and improved long-term survival for some patients. Although the treatment for rectal cancer has become increasingly multimodal, surgical excision of the primary tumor remains essential for eradication of disease.

For a long time there has been a debate about the best surgical approach to early stage rectal cancer, whether treatment should involve radical excision (excision of the rectum) or local excision (tumor alone). Proponents of radical surgery argue that excision of the rectum with its surrounding lymphatic drainage offers the best chance for cure. On the other hand, advocates of local excision feel that a less-aggressive approach can avoid the potential ramifications of major pelvic surgery such as sepsis, poor anorectal function, sexual dysfunction, and difficulty with urination and can eliminate the potential need for a permanent stoma. Although the debate has gone back and forth on the adequacy of local excision, there is a growing body of scientific data that suggests that local excision can be sufficient in patients with early rectal cancer of the mid and distal rectum with good histologic features and preoperative imaging (computed tomography, magnetic resonance imaging, and endorectal ultrasound) that shows no evidence of lymph node involvement.

Traditionally, transanal excision has been performed with the conventional technique using traditional equipment. Although this conventional technique can give surgeons operative access to most distal rectal lesions, it can be difficult to conduct on mid-rectal tumors or in large patients with a deep buttock cleft. The technical difficulties experienced under such circumstances can lead to poor visualization, inadequate margins, or specimen fragmentation.

In response to the technical limitations of conventional transanal excision, in the 1980s Professor Gehard Buess from Tubingen, Germany, began to develop the technique of transanal endoscopic microsurgery (TEM).

In collaboration with the Richard Wolf Company in Germany, Dr Buess developed the specialized instruments necessary to perform endoscopic surgery transanally. TEM was introduced into clinical practice in 1983, and was gradually implemented in several European countries and eventually introduced in North America and Asia. The last decade has witnessed international growth in the application of TEM yielding a significant amount of scientific data to support its clinical merits and advantages and also shedding some light on its limitations.

TEM – REVIEW

Câncer de Esôfago

Epidemiologia 
O câncer de esôfago apresenta uma alta taxa de incidência em países como a China, Japão, Cingapura e Porto Rico. No Brasil, consta entre os dez mais incidentes, segundo dados obtidos dos Registros de Base Populacional existentes, e em 2000 foi o sexto tipo mais mortal, com 5.307 óbitos. De acordo com a Estimativa de Incidência de Câncer no Brasil para 2006, devem ocorrer cerca de 10.580 casos novos deste câncer (7.970 entre os homens e 2.610 entre as mulheres) este ano.
Fatores de Risco 
O câncer de esôfago está associado ao alto consumo de bebidas alcoólicas e de produtos derivados do tabaco (tabagismo). Outras condições que podem ser predisponentes para a maior incidência deste tumor são a tilose (espessamento nas palmas das mãos e na planta dos pés), a acalasia, o esôfago de Barrett, lesões cáusticas no esôfago, Síndrome de Plummer-Vinson (deficiência de ferro), agentes infecciosos (papiloma vírus – HPV) e história pessoal de câncer de cabeça e pescoço ou pulmão.
Prevenção 
Para prevenir o câncer de esôfago é importante adotar uma dieta rica em frutas e legumes, evitar o consumo freqüente de bebidas quentes, alimentos defumados, bebidas alcoólicas e produtos derivados do tabaco.
Detecção Precoce 
A detecção precoce do câncer de esôfago torna-se muito difícil, pois essa doença não apresenta sintomas específicos. Indivíduos que sofrem de acalasia, tilose, refluxo gastro-esofageano, síndrome de Plummer-Vinson e esôfago de Barrett possuem mais chances de desenvolver o tumor, e por isso devem procurar o médico regularmente para a realização de exames.
Sintomas 
O câncer de esôfago na sua fase inicial não apresenta sintomas. Porém, alguns sintomas são característicos como a dificuldade ou dor ao engolir, dor retroesternal, dor torácica, sensação de obstrução à passagem do alimento, náuseas, vômitos e perda do apetite.
Na maioria das vezes, a dificuldade de engolir (disfagia) já demonstra a doença em estado avançado. A disfagia progride geralmente de alimentos sólidos até alimentos pastosos e líquidos. A perda de peso pode chegar até 10% do peso corporal.
Diagnóstico
 
O diagnóstico é feito através da endoscopia digestiva, de estudos citológicos e de métodos com colorações especiais (azul de toluidina e lugol) para que seja possível se fazer o diagnóstico precoce, fazendo com que as chances de cura atinjam 98%. Na presença de disfagia para alimentos sólidos é necessária a realização de um estudo radiológico contrastado, e também de uma endoscopia com biópsia ou citologia para confirmação. A extensão da doença é muito importante em função do prognóstico, já que esta tem uma agressividade biológica devido ao fato do esôfago não possuir serosa e, com isto, haver infiltração local das estruturas adjacentes, disseminação linfática, cau-sando metástases hematogênicas com grande freqüência.
Tratamento
O paciente pode receber como formas de tratamento a cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou a combinação destes três tipos. Para os tumores iniciais pode ser indicada a ressecção endoscópica, no entanto este tipo de tratamento é bastante raro. Na maioria dos casos, a cirurgia é o tratamento utilizado. Dependendo da extensão da doença, o tratamento pode passar a ser unicamente paliativo, através de quimioterapia ou radioterapia. Nos casos de cuidados paliativos, também dispõe-se de dilatações com endoscopia, colocação de próteses auto-expansivas, assim como uso da braquiterapia.

PÓLIPOS COLORRETAIS

Os pólipos colorretais são estruturas que se projetam na superfície da camada mucosa do intestino grosso, podendo ser neoplásicos ou não. Foi Morson, em 1976, quem melhor estabeleceu uma classificação para os diversos tipos de pólipos e a importância da progressão adenoma-câncer. Os pólipos foram divididos em: pólipos neoplásicos, caracterizados pelos adenomas e os carcinomas, e os pólipos não-neoplásicos, que incluem os tipos epiteliais hamartomatosos, inflamatórios, hiperplásicos ou metaplásicos. Os pólipos adenomatosos, que correspondem a cerca de 70% de todos os pólipos, são conhecidamente lesões pré-malignas que antecedem, em 10 a 15 anos, o câncer colorretal. Por conta dessa progressão lenta, a detecção de lesões pré-neoplásicas no intestino grosso é relevante na prevenção do surgimento e complicações do câncer colorretal. Os pólipos podem ser ressecados (polipectomia) antes da sua malignização, diminuindo sobremaneira a taxa de morbimortalidade do câncer colorretal.

A colonoscopia é o padrão-ouro para o diagnóstico do câncer colorretal e para a detecção e ressecção endoscópica das lesões precursoras. A realização de polipectomias e biópsias permite, através da histopatologia, avaliar o tipo histológico, o grau de displasia e as margens de ressecção a fim de quantificar seu potencial de malignização. O câncer colorretal é a quinta neoplasia maligna mais frequente no Brasil, e se estima que 26.990 novos casos tenham sido diagnosticados no ano de 2008, o que evidencia sua alta frequência. Estes valores correspondem a um risco estimado de 13 casos novos a cada 100 mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres. Associado a isso, a grande maioria dos tumores malignos se origina dos adenomas, e a detecção e retirada precoces evitam a progressão para o câncer.

POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICA

Retromuscular Prefascial Mesh Hernia Repair (Jean RIVES – René STOPPA)

Rives-Stoppa

An incisional hernia is usually defined as a chronic postoperative defect of the abdominal wall through which intra-abdominal viscera protrude. Progress in surgical techniques, even with laparoscopic surgery, has not led to the elimination of incisional hernias. On the contrary, the incidence of this complication seems to be increasing as more major and lengthy operations are being performed, especially in elderly patients with concomitant organic disease. The incidence of this condition has been reported to be as high as 11% of all laparotomies. Surgical repair is difficult in the patient with a large abdominal wall defect, especially if the herniated viscera has “lost its right of domain” in the abdominal cavity. It must be remembered that surgical repair of an incisional hernia is not the same thing as closure of a laparotomy. Weakening of the abdominal wall and the consequences of decreased abdominal pressure on diaphragmatic mobility and respiratory function must also be considered. Placement of a prosthetic mesh is essential because without mesh, the recurrence rate is prohibitive, varying from 30% to 60%.  The  which is the subject of this article, was popularized by Jean Rives and has been used in our department since 1966.

RetroRectusVentralHerniaRepair.pdf

SIGMOID DIVERTICULITIS : OPTIONS OF TREATMENT

Sigmoid diverticulitis is a common disease which carries both a significant morbidity and a societal economic burden.  Recently published data indicate that sigmoid diverticulitis does not mandate surgical management after the second episode of uncomplicated disease as previously recommended. Rather, a more individualized approach, taking into account frequency, severity of the attacks and their impact on quality of life, should guide the indication for surgery. On the other hand, complicated diverticular disease still requires surgical treatment in patients with acceptable comorbidity risk and remains a life-threatening condition in the case of free peritoneal perforation. Laparoscopic surgery is increasingly accepted as the surgical approach of choice for most presentations of the disease and has also been proposed in the treatment of generalized peritonitis. There is not sufficient evidence supporting any changes in the approach to management in younger patients. Conversely, the available evidence suggests  that surgery should be indicated after one attack of uncomplicated disease in immunocompromised individuals.

SIGMOID DIVERTICULITIS : OPTIONS OF TREATMENT.pdf

TRATAMENTO DA TROMBOSE HEMORROIDÁRIA

Trombose Hemorroidaria

1.Introdução

A doença hemorroidária é uma afecção bastante comum, contudo sua prevalência é subestimada devido a vários fatores, sendo os principais: variabilidade dos sintomas clínicos, grande número de pacientes  assintomáticos e vergonha por parte do paciente na informação ao seu médico assistente. A taxa de prevalência varia de 4,4% à 13,3% na população geral. Ocorre mais usualmente na raça branca, no sexo masculino, após a 3a década de vida e em pessoas com melhor condição econômica.

2. Fisiopatologia

A trombose hemorroidária é uma complicação aguda que ocorre tanto nas hemorróidas externas como internas, caracterizada pela presença de isquemia  e  trombo nos coxins vasculares submucosos do canal anal.

As hemorróidas ocorrem como resultado da degeneração dos tecidos de sustentação e suporte dos coxins vasculares anais (arteríolas, vênulas, comunicações arterio-venosas, músculo e tecido conjuntivo . As hemorróidas internas, externas e mistas são diferenciadas por sua origem anatômica no canal anal.

As hemorróidas internas originam-se acima da linha pectínea (endoderme), são recobertas pela mucosa anal (epitélio) e não tem inervação sensorial. As hemorróidas externas originam-se abaixo da linha pectínea (ectoderme), são recobertas por epitélio estratificado e inervadas pelo ramo retal inferior.

Quando ocorre a trombose nesses plexos submucosos, há uma reação inflamatória aguda, com eritema, calor e tumor local, que é responsável pelos sintomas apresentados pelos doentes.

Alguns pacientes apresentam volumosa estase sangüínea nos plexos hemorroidários, externos e internos, que pode evoluir para um processo inflamatório endoflebítico. Quando a área atingida é extensa, também é chamada de pseudo-estrangulamento hemorroidário. Associa-se freqüentemente a intenso edema e, sem tratamento, pode evoluir para ulceração e necrose da área afetada..

Seu aparecimento é abrupto. A dor é muito intensa, contínua e tipo latejante. Há secreção e sangramento perianal, com características arteriais. Pode haver dificuldade evacuatória e retenção urinária. Diferentemente do hematoma perianal, raramente se evidenciam nódulos azulados, mas sim, intenso edema local. O diagnóstico da trombose hemorroidária é simples e fácil. Pela inspeção do ânus observa-se a presença de processo inflamatório agudo nos plexos hemorroidários, caracterizado por intenso edema, necrose e/ou ulceração. Eventualmente, o comprometimento plexular pode atingir e/ou ultrapassar a linha pectínea.

3.Fatores de Risco

Dieta Industrializada

Hereditariedade

Constipação intestinal

Obesidade

Gravidez / Pós-parto imediato

Trauma local (Fezes Ressecadas)

4. História e Exame Físico

Os sintomas mais freqüentes são: dor anal aguda (proctalgia aguda) e constante, tumor anal com ou sem prolapso mucoso, e ás vezes sangramento (hematoquezia) na roupa íntima ou no papel higiênico. A dor tem maior intensidade nas primeiras 72 horas podendo regredir após esse período, assim que o trombo organizar-se, ocorrendo a involução espontânea em 7 a 10 dias. Muitas vezes a dor não é proporcional ao volume da trombose hemorroidária.

Deve-se pesquisar o hábito dietético e intestinal, a presença ou não de discrasias sangüíneas, doenças inflamatórias intestinais, hipertensão portal, doenças imunossupressoras (uso de AIHs – Predisona), anorexia, perda de peso e dor abdominal associada. Além do exame físico completo, é obrigatória a inspecção e palpação da região anal em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo) ou genu-peitoral. Usualmente visibilizamos tumor anal doloroso e endurecido, de cor violácea ou avermelhada com sangramento (trombose ulcerada) ou não (trombose íntegra). Quando existem outros mamilos hemorroidários trombosados ou prolabados, caracteriza-se a trombose hemorroidária extensa.

5. Tratamento

O tratamento deve ser discutido com o pacientes e seus responsáveis visando o esclarecimento da conduta proposta. Ele poderá ser clínico ou operatório dependendo de vários fatores associados ao paciente (co-morbidades), momento do diagnóstico (mais de 72 horas) e finalmente ao estágio da doença hemorroidária.

5.1 Tratamento Clínico – Associa-se o uso de analgésicos por via oral a cada 4 a 6 horas, pomada heparinóide aplicada (Hirudóide R) sobre a tumoração local a cada 6 horas, medicamentos mucilaginosos como o Metamucil R ou Plantaben R, se houver obstipação intestinal e banhos de assento com água morna. Evitar, se possível, anti-inflamatórios por via oral ou injetável.

Quando o intenso edema e a necrose provocados pela trombose hemorroidária é irredutível a qualquer manobra para reduzi-la, mesmo sob analgesia, pode agravar o processo tromboflebítico. Seu tratamento, nestes casos, é preferencialmente cirúrgico, em caráter de urgência, desde que as condições clínicas do enfermo permitam a operação. A técnica a ser empregada, deverá ser aquela na qual o cirurgião tenha maior experiência. A hemorroidectomia, nesta fase aguda, tem apresentado resultados bons, desde que respeitadas as bases técnicas da cirurgia anorretal. Ela é segura e efetiva, ocasionando raras complicações pós-operatórias quando comparada à cirurgia eletiva. As vantagens deste procedimento na urgência são: alívio imediato dos sintomas, cura dos mamilos hemorroidários, diminuição do tempo de recuperação e menor período de inatividade do paciente.

5.2 Tratamento Operatório – A indicação operatória criteriosa, a anestesia apropriada, a técnica utilizada e os cuidados pós-operatórios adequados, são comemorativos importantes no sucesso do tratamento. Para as tromboses hemorroidárias localizadas preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan (técnica aberta) ou Ferguson (técnica fechada) com anestesia local com ou sem sedação endo-venosa; ou a trombectomia, que é a retirada do trombo somente, com anestesia local, em caráter ambulatorial. Para as tromboses hemorroidárias grandes e/ou extensas, preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan com anestesia raque e internação por 24 horas .

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Pós-Operatório Imediato – Utilizamos dieta com fibras e analgésicos usuais por via endo-venosa e/ou opiáceos, no caso de dor intensa.  As complicações pós-operatórias, mais importantes, são:

- Dor: Esta diretamente relacionada à técnica empregada e aos cuidados intra e pós-operatórios. Hemostasia adequada, fios de sutura finos, preservação das fibras musculares e mínimo trauma local são fundamentais para minimizá-la.

- Sangramento: A ligadura adequada dos pedículos vasculares e hemostasia rigorosa durante a hemorroidectomia são muito importantes na sua prevenção. O sangramento tardio é raro e, em geral, ocorre entre sete a dez dias após o procedimento, cessando, em sua maioria, espontaneamente.

- Fecaloma: O receio de que a evacuação pós-operatória possa desencadear ou agravar a dor da hemorroidectomia poderá fazer que alguns pacientes inibam a defecação podendo ocasionar a impactação fecal no reto com a formação de fecalomas. São tratados com enemas evacuatórios.

- Retenção urinária: Sua etiologia é controversa, porém o bloqueio anestésico e a pressão e distensão intra-retais são fatores desencadeantes importantes.

- Fissura anal: Está relacionada à má cicatrização da ferida operatória da hemorroidectomia, ao trauma e laceração do anoderma durante a evacuação. Acarreta intensa dor anal à evacuação no pósoperatório. Seu tratamento depende da sua extensão e gravidade, podendo ser clínico ou cirúrgico (por meio de uma esfincterotomia anal interna).

Estenose anal: Complicação tardia e mais comum quando se utiliza a técnica aberta, causando seu estreitamento, decorrente da fibrose cicatricial inelástica. Sua resolução é, com freqüência, cirúrgica (anoplastia).

Infecção da ferida operatória: Está relacionada aos cuidados pósoperatórios e são, com freqüência, decorrentes de má higiene local e falta de limpeza da ferida cirúrgica. Seu tratamento é clínico, por meio de banhos de assento com antisépticos, tais como, permanganato de potássio na diluição de 1:40.000, pomadas tópicas, antiinflamatórios e antibióticos.

Pós-Operatório Mediato – Dieta com fibras, analgésicos usuais ou associados a derivados da codeína, mucilaginosos ou laxativos no caso de obstipação intestinal e banhos de assento a cada 4 a 6 horas. Evitamos o uso de pomadas locais e anti-inflamatórios. Sempre recomendamos o retorno ambulatorial até a completa cicatrização da ferida operatória, assim como o tratamento do fator desencadeante da trombose hemorroidária.

Procure sempre um MÉDICO ESPECIALISTA : Cirurgião do Aparelho Digestivo / Proctologista

BILIARY-ENTERIC ANASTOMOSIS

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The operative conduct of the biliary-enteric anastomosis centers around three technical steps: 1) identification of healthy bile duct mucosa proximal to the site of obstruction; 2) preparation of a segment of alimentary tract, most often a Roux-en-Y jejunal limb; and 3) construction of a direct mucosa-to-mucosa anastomosis between these two.

Options for biliary-enteric anastomosis include hepaticojejunostomy, choledochojejunostomy, choledochoduodenostomy, cholecystojejunostomy, and cholecystoduodenostomy. Selection of the proper anastomosis is dictated by the indication for biliary decompression and the anatomic location of the biliary obstruction.

A right subcostal incision with or without an upper midline extension or left subcostal extension provides adequate exposure for construction of the biliary-enteric anastomosis. Use of retractors capable of upward elevation and cephalad retraction of the costal edges are quite valuable for optimizing visual exposure of the relevant hilar anatomy. Division of the ligamentum teres and mobilization of the falciform ligament off the anterior surface of the liver also facilitate operative exposure; anterocephalad retraction of the ligamentum teres and division of the bridge of tissue overlying the umbilical fissure are critical for optimal visualization of the vascular inflow and biliary drainage of segments II, III, and IV.

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Cholecystectomy also exposes the cystic plate, which runs in continuity with the hilar plate. Lowering of the hilar plate permits exposure of the left hepatic duct as it courses along the base of segment IVb. In cases of unilateral hepatic atrophy as a result of long-standing biliary obstruction or preoperative portal vein embolization, it is critical to understand that the normal anatomic relationships of the portal structures are altered. In the more common circumstance of  right-sided atrophy, the portal and hilar structures are rotated posteriorly and to the right; as a result, the portal vein, which is typically most posterior, is often encountered first; meticulous dissection is necessary to identify the common bile duct and hepatic duct deep within the porta hepatis.

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BILIARY-ENTERIC ANASTOMOSIS.pdf

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS (GIST)

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GIST, da sigla em inglês gastrointestinal stromal tumors, pertence a um grupo de tumores chamados sarcoma de partes moles. Essa neoplasia se diferencia dos outros tipos de tumores por iniciar-se na parede dos órgãos, junto às camadas musculares do trato gastrointestinal, mais especificamente, nas células do plexo mioenterico, chamadas células de Cajal. Tais células são responsáveis pela motilidade intestinal, sendo consideradas o marca-passo do trato gastrointestinal.

O tumor de GIST é relativamente raro, com estudos atuais mostrando uma prevalência anual em torno de 20 a 40 casos por milhão de habitantes. É mais comum entre pessoas de 50 a 60 anos de idade, sendo extremamente raros até os 20 anos. Por representar um tumor raro, recomenda-se que seja tratado por serviços especializados com cirurgiões do aparelho digestivo, que tenham experiência multidisciplinar na condução e no tratamento dos pacientes com este tumor.

O GIST pode se originar em qualquer local do trato gastrointestinal, do esôfago ao ânus. Em relação à distribuição, 50% a 60% das lesões são provenientes do estômago, 20% a 30% do intestino delgado, 10% do intestino grosso, 5% do esôfago e 5% de outros locais da cavidade abdominal.

DIAGNÓSTICO

A apresentação clínica dos pacientes portadores de GIST não é especifica e depende da localização e do tamanho do tumor. O GIST tem uma característica biológica que é uma mutação genética, com ativação do proto-oncogene Kit e a superexpressão do receptor tirosina quinase (c-Kit).

Geralmente, o diagnóstico é feito por uma biópsia da lesão, que a depender da localização, pode ser feita por endoscopia, colonoscopia, ou ecoendoscopia. A tomografia computadorizada do abdômen é importante para avaliação da extensão do tumor e também pode ser utilizada em alguns casos para realização de biópsia do tumor.

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Principais sintomas: são inespecíficos, podendo causar náuseas, vômitos, hemorragias intestinais (vômitos com sangue ou evacuações com sangue ou fezes enegrecidas), sensação de plenitude após alimentação, dor e distensão abdominal, ou presença de uma massa ou tumor palpável no abdômen.

TRATAMENTO

O tratamento padrão para pacientes com GIST não metastático, ou seja, não provenientes de outros órgãos, é a ressecção cirúrgica completa da lesão. Muitas vezes é necessária a cirurgia radical e de grande porte, com a retirada de estruturas e órgãos aderidos, oferecendo a maior chance de cura. O tratamento com imatinib, e mais atualmente ao sunitinib, é utilizado para doença metastática ou irressecável, com intuito de diminuir o tamanho da lesão para que a cirurgia possa ser realizada em melhores condições locais. Tais drogas também podem ser utilizadas após a cirurgia. Para o tratamento sistêmico pode ser necessário estudo genético específico para saber qual a mutação presente no tumor, com intuito de guiar a terapia em relação à dose e tipo de medicação utilizada.

FATORES DE RISCO

Não há fatores de risco diretamente relacionados a essa neoplasia. Manter hábitos de vida saudáveis, uma alimentação balanceada e a prática de exercícios físicos ajudam, de maneira geral, na prevenção do câncer.

PARA MAIS INFORMAÇÕES: http://www.gistsupport.org/

Avanços no tratamento cirúrgico das METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLORRETAL

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O câncer colorretal é o terceiro tumor mais frequente no ocidente. Cerca de 50% dos
pacientes desenvolvem metástases hepáticas na evolução da doença, as quais são responsáveis por, no mínimo, dois terços das mortes. O avanço nas técnicas cirúrgicas e a
melhora dos esquemas quimioterápicos têm permitido oferecer tratamento com intuito
curativo a um número cada vez maior de pacientes. Os avanços recentes do tratamento das metástases hepáticas, incluindo estratégias para aumentar as ressecções (por exemplo: embolização da veia porta, ablação por radiofrequência, hepatectomia em dois tempos, quimioterapia de conversão e estratégia inversa de tratamento) e hepatectomias na presença de doença extra-hepática possibilitam uma melhor sobrevida dos pacientes.

METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLORRETAL.pdf

TRANSPLANTE DE FÍGADO

APRENDENDO SOBRE O TRANSPLANTE DE FÍGADO

Este texto se propõe a esclarecer diversos aspectos sobre experiência da espera e também da realização do transplante hepático de modo a responder informar as dúvidas mais freqüentes e ajudar os pacientes e seus familiares a encarar esse momento de maneira mais consciente e tranquila.

Quando está indicado o transplante?
O transplante está indicado em diversas doenças do fígado em especial a cirrose hepática, quando os exames de sangue indicam uma função diminuída do órgão ou quando ocorrem alguns sintomas como ascite (líquido no abdome), sangramento digestivo ( por varizes de esôfago), encefalopatia hepática (esquecimento anormal, tremores nas mãos, confusão mental, dificuldade de raciocínio e insônia) ou peritonite bacteriana (infecção no líquido ascítico). Cada caso é avaliado isoladamente pela equipe médica. O transplante também é freqüentemente indicado para alguns tumores originários do fígado (hepatocarcinoma). Estes nódulos costumam estar associados à cirrose hepática e o transplante também tem bons resultados nestes casos, uma vez que esse tipo de nódulo não costuma disseminar para fora do fígado e o transplante então, nestes casos, retira o fígado doente juntamente com o nódulo.
Existem outras indicações de transplante menos comuns como colangite esclerosante (doença da via biliar-canais que levam a bile para fora do fígado), obstrução intratável de vias biliares por cálculos dentro do fígado. São exemplos de doenças causando obstrução destas vias biliares, que podem levar a um tipo especial de infecção por acúmulo de bile chamada de colangite (dor no abdome, febre e olhos amarelos-icterícia).
Em  casos específicos o transplante é indicado como “Priorização ou urgência zero” (o paciente é colocado na frente da fila) quando se trata de casos de hepatite fulminante, um tipo mais grave de hepatite em que a função do fígado é perdida em dias e então o tratamento é de urgência, ou nos casos de perda do fígado transplantado (enxerto) até 30 dias após o transplante.

Quais são as contra-indicações ao transplante hepático?
O transplante não é indicado em situações de doença avançada em outros órgãos que não o fígado, em casos de tumores fora do fígado, quando o paciente faz abuso atual de drogas ou de álcool. Pode-se contra-indicar o transplante quando o paciente é totalmente incapaz de seguir as orientações médicas. Não se deve realizar o transplante quando o paciente está naquele momento com infecção em atividade (pode ser operado quando houver melhora).
A idade avançada atualmente não é mais uma contra-indicação absoluta ao transplante, devendo-se avaliar cada caso isoladamente, pode-se incluir na fila pacientes acima de 70 anos após avaliação cardiológica no centro transplantador.

A fila de transplante
A fila de transplante de fígado no Brasil  até 14 de junho de 2006 funcionava pela ordem em que eram inscritos os pacientes, recebendo o órgão na medida em que chegavam ao topo de lista. Com o novo critério do Meld/Peld, os centros transplantadores inscrevem os pacientes e o órgão é direcionado para cada centro conforme o resultado do “Meld” dos pacientes. Na realidade a fila é subdividida em quatro, pelo tipo sanguíneo. (grupo A, O, B e AB). Assim, havendo doação de um órgão do tipo “A” ele será para o primeiro paciente Meld dessa lista. Alguns tipos sanguíneos são raros como AB. Estes pacientes podem receber órgãos de todos os outros tipos, entrando simultaneamente nas filas de A, B, AB e O. Além disso, o transplante depende de um órgão compatível com o tamanho de cada paciente, de modo que os dez primeiros pacientes de cada lista, pelo novo critério “Meld/Peld” podem ser chamados de acordo com a doação de órgãos menores ou maiores.

O fígado “não ideal” (marginal)  
Fígado “não ideal” (marginal) é um tipo especial de enxerto (o fígado doado), no qual se observa um pouco mais de gordura, ou em situações em que o doador não está em condições ideais como após uma parada cardíaca que tenha sido revertida, por exemplo. Estes órgãos podem ser direcionados para alguns pacientes que teriam uma necessidade mais urgente da cirurgia, de acordo com a avaliação da equipe, especialmente os pacientes com tumores no fígado.

A equipe
A equipe é composta por médicos cirurgiões, anestesistas , clínicos, hepatologistas,infectologistas,radiologista hemodinâmico, ultrassonografista, equipe de endoscopia,psicólogas, fisioterapeutas, nutricionistas, assistente sociais, dentistas, enfermeiros, etc.
O paciente deve passar pela avaliação de toda a equipe ao longo do preparo para o transplante. Abordaremos adiante com mais detalhes cada avaliação.

Como proceder em caso de emergências durante a espera pelo transplante

São urgências médicas e o paciente deve comparecer ao Pronto socorro do Hospital onde faz seu acompanhamento clinico ou procurar o serviço de emergência mais próximo a sua casa ou entrar em contato com o seu médico particular: 
1-vômitos com sangue vivo,
2- fezes com sangue vivo ou escurecido,
3-queda de pressão, mal estar súbito,
4-colangite (febre, dor no abdome e olhos amarelos),
5- peritonite (infecção do líquido no abdome levando a dor, aumento de volume e febre) ou outra anormalidade.

As reuniões com a Coordenação de Enfermagem de Transplantes
A coordenação convoca reuniões abertas a todos os pacientes  transplantados, aqueles que estão na fila e seus familiares. Durante a reunião são realizados depoimentos, troca de experiências , colocação de dúvidas.. É fornecida também a localização na lista dos pacientes. A presença de todos é muito bem vinda.

A doação de órgãos através de doador em morte encefálica
A doação de órgãos é um ato voluntário, após o consentimento dos familiares. Para que isso ocorra, é necessário que o paciente esteja em morte encefálica, uma condição especial em que não existe mais atividade neurológica (cérebro e sistema nervoso) , porém ainda existe atividade cardíaca e dos demais órgãos. A entidade responsável pelo processo de doação é o Rio transplante. Os dados relativos  ao doador são sigilosos.

Chamada para o transplante
Caso já esteja em topo de lista, mantenha-se alcançável, através de telefone e a uma distância de no máximo duas horas do hospital, caso venha a ser chamado. Mantenha a coordenação de transplante atualizada em relação aos seus números de telefone.  A chamada para a cirurgia será realizada pela coordenação do transplante. Eventualmente o paciente poderá ser chamado e o órgão doado ser considerado inadequado para o transplante.

 A cirurgia

O transplante é uma cirurgia delicada com duração de 5 a 8 horas em média e consiste em duas etapas: a captação-retirada do órgão no local da doação. Neste momento,  o fígado é considerado apto, não ideal (marginal) ou inapto. Enquanto parte da equipe cirúrgica se desloca para o hospital onde ocorre a doação, o receptor provável se dirige ao centro de transplante do hospital onde você é acompanhado. A segunda parte da cirurgia é o transplante propriamente dito, onde o fígado nativo é retirado, implantado o novo órgão e realizado por fim as junções (anastomoses) das veias, da artéria hepática e da via biliar.

O pós- operatório imediato

O pós- operatório imediato é realizado no UTI. É possível que você permaneça no UTI por um período de 48 horas. Pode ser que você desperte da cirurgia com um tubo para ajudá-lo a respirar que deve ser retirado em breve. Além  disso haverão outros utensílios conectados a você para que tudo possa ser monitorizado com segurança como: eletrodos no tórax para contagem dos batimentos do coração, uma sonda para urinar, uma veia profunda, um pequeno aparelho no dedo para medir oxigenação e finalmente um dreno no abdome que pode ser retirado ao final de uma semana e por vezes um dreno biliar que permanecerá por 4 a 6 meses.

Pós operatório

A média de internação após o transplante é de 2 semanas, mas isso varia muito de acordo com cada paciente. Durante a internação você deve colher exames de sangue quase diariamente, realizar ultra-som abdominal, rx do pulmão e outros exames que se fizerem necessários. Após a saída da UTI,  procure se movimentar e andar assim que for possível. Não se esqueça dos exercícios respiratórios.

 A medicação

Os medicamentos chamados imunosupressores (que evitam rejeição), são fornecidos pelo SUS. Quando estiver próximo da sua alta, a equipe médica deve te entregar uma solicitação de medicações especiais (SME) , junto com receituário simples, com a sua dose e a sua medicação. Algum familiar seu deve estar disponível para levar essas receitas no Posto de Distribuição de Medicamentos de Alto Custo- SUS, indicado pela equipe médica, onde se fará seu cadastro. Deve ser levado também comprovante de residência, cartão nacional do SUS feito em qualquer posto de saúde, identidade e CPF do paciente.  A partir daí, a medicação estará disponível. Mensalmente será exigido um receituário simples com a sua medicação e trimestralmente novas  vias do SME para renovação do processo. Outras medicações de rotina não fornecidas pelo SUS e devem ser providenciadas pela família. Algumas medicações comumente utilizadas são: sulfametoxazol+trimetoprim (Bactrimâ-uso por 6 meses), omeprazol (variável), Prednisona (em geral 3 meses), entre outras.

 Intercorrências após o transplante

A maioria dos pacientes tem receio do quadro de rejeição, porém, este tipo de ocorrência, além de assintomática, não leva a maiores riscos, na grande maioria dos  casos. As infecções, bacterianas ou virais, são mais comuns e podem ser mais preocupantes. Desse modo, caso você apresente febre, deve procurar a equipe de transplante. Manter uma vida saudável, não beber, fazer exercícios e seguir as recomendações médicas é muito importante.

 A alta Hospitalar

Antes da alta, além da orientação médica, você deve receber orientação  fisioterápica, nutricional, da enfermagem e de outros profissionais que se fizerem necessários. Receberá uma marcação de consulta, solicitação de exames laboratoriais e uma receita.

 O Seguimento  inicial até o sexto mês

O acompanhamento inicial normalmente é realizado semanalmente no primeiro mês, quinzenalmente  no segundo mês, de três em três semanas no terceiro mês e mensal, após, embora isso seja muito variável. Além do comparecimento às consultas, você deverá colher exames laboratoriais antes de cada consulta, de modo que é importante que você esteja disponível para comparecer ao hospital em várias situações.

 O seguimento tardio: após o sexto mês

Após o sexto mês os intervalos de consultas podem oscilar de 45 a 60 dias, no máximo e de acordo com a orientação do seu médico.O paciente transplantado, em geral pode retomar suas atividades normais após o terceiro mês da cirurgia, caso tudo corra sem intercorrências. Pode dirigir após o primeiro mês, ter relações sexuais a partir de 3 a 4 semanas e fazer exercícios moderados a partir do segundo mês. Converse com seu médico. Retornos ambulatoriais:

1 mês : 2 a  3 vezes por semana
2 e 3 meses : 2 vezes por semana
4 mês ao 6 mês: cada 2 a 4 semanas
7 mês a 1 ano : cada 4 a 6 semanas
Após 1 ano : cada 6 a 8 semanas

Efeitos colaterais

As medicações a serem tomadas, especialmente os imunosupressores podem apresentar efeitos colaterais diversos. Os mais comuns são: Tremores, queimação nos pés e nas mãos, dor de cabeça, esquecimento, aumento da glicose e da pressão arterial, diminuição da função do rim, diarréia (principalmente nos primeiros dias). Esses efeitos ocorrem principalmente quando o nível dos imunosupressores está alto. A longo  prazo, pode-se destacar aumento de risco de problemas de coração. Caso ocorra algum desses efeitos, não suspenda a medicação por conta própria pois estes remédios são imprescindíveis e fale com seu médico.

 Cuidados gerais

De uma forma geral o transplantado deve evitar ganhar peso em excesso, deve controlar o colesterol, a glicose e a pressão pois todos esses fatores podem piorar ou surgir após a cirurgia. Desse modo, evita problemas cardíacos no futuro. Bebidas alcoólicas devem ser evitadas. Deve-se usar máscara em locais fechados com muitas pessoas (principalmente no hospital) até o sexto mês da cirurgia. Evite contato com pessoas gripadas, terra e determinados animais. A exposição ao sol também deve ser evitada pois aumenta a incidência de câncer de pele. Não se esqueça de manter o acompanhamento ginecológico e dentário em dia. Diversas medicações podem interagir com os imunossupressores, dessa forma, evite tomar remédios sem recomendação médica.

Hérnia Inguinal – TELA PHS e UHS (Baixa Gramatura)

PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO NA CIRURGIA DO CÂNCER DO APARELHO DIGESTIVO

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PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO NA CIRURGIA DO CÂNCER  DO APARELHO DIGESTIVO.pdf

Princípios da CIRURGIA DE WHIPPLE (Gastroduodenopancreatectomia)

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1. ALLEN OLDFATHER WHIPPLE 

Cirurgião americano nascido em Urmia, Pérsia, na hoje Rezaieh, Irã, professor de cirurgia da Columbia University (1921-1946) que aperfeiçoou os métodos cirúrgicos no trato biliar e no pâncreas, especialmente em casos de cânceres. Ele completou seus estudos universitários na Princeton University e então desenvolveu sua brilhante carreira médica como professor, pesquisador e cirurgião nos centros cirúrgicos da Columbia University’s College of Physicians and Surgeons e do New York City’s Presbyterian Hospital.

Fez a primeira cirurgia de sucesso pancreática-duodenal da história da medicina (1934) e depois a repetiu por mais 36 vezes. Suas cirurgias passaram a ter mais êxito depois que ele mudou a sutura de categute para fios de seda. Publicou um paper original, conjuntamente com W. B. Parsons e C. R. MullinsTreatment of Carcinoma of the Ampulla of Vater, no Ann Surg (1935; 102: 763-769). Também se tornou muito conhecido pelo desenvolvimento de técnicas de tratamentos em tumores nas pequenas ilhas de Langerhans e pelo início de seus estudos em carcinomas do pâncreas (1938).

Depois de sua aposentadoria da Columbia University (1946), reformou os programas de treinamento médicos no Memorial Hospital de New York City e da American University in Beirute, Líbano. Autoridade mundial em cirurgias do abdomem, baço, pâncreas e duodeno, criou a clínica de baço do departamento de cirurgia do College of Physicians and Surgeons, que se tornou responsável por muitos avanços importantes incluindo materiais protéticos para enxerto na aorta e a para tratamento de hipertensão. Postumamente foi publicada um interessante livro de sua autoria, The role of the Nestorians and Muslims in the history of medicine (1967), sobre a história da medicina árabe.

2. PRINCÍPIOS ANATÔMICOS

3. PRINCÍPIOS DA CIRURGIA PANCREÁTICA

4. COMPLICATIONS AFTER WHIPPLE SURGERY

Mortality after pancreatic resection has greatly decreased in comparison with historical series, from 33% following Whipple’s initial reports, to currently less than 5% in most high-volume centers,resulting in the recognition that assessment of surgical quality for these high-acuity patients warrants further refinement. Birkmeyer et al have demonstrated the impact of hospital volume on actual operative mortality for pancreatic cancer resections, among other highacuity operations, but these two measures accounted for  only half of the hospital-level variation in mortality. In the highest-volume centers, mortality no longer correlates well with volume, yet overall morbidity remains  high for pancreatic resections, in the range of 35% to 50%. The three most common complications were delayed gastric emptying in 14%, wound infection in 7%, and pancreatic fistula in 5%. The most frequent complications after pancreaticoduodenectomy are analysed in this review. These include, delayed gastric emptying, pancreatic fistula, post-operative bleeding, and the complications after vascular reconstruction in the cases of locally extended pancreatic cancer. For this, randomised prospective studies, systematic meta-analyses and clinical guidelines on the definition, clinical severity grade and treatment of these complications have been evaluated.

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COMPLICATIONS AFTER PANCREATIC SURGERY_OZIMO GAMA

Lesão de Vias Biliares na Colecistectomia: Prevenção e Tratamento

PREVENÇÃO DO CÂNCER DO INTESTINO GROSSO

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O cólon, incluindo o reto, é o sítio mais freqüente de tumores primários do que qualquer outro órgão do corpo humano. Trata-se do quinto tipo de tumor maligno mais freqüente no Brasil.Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer, estima-se que ocorrem no Brasil, cerca de 20.000 casos novos de câncer do intestino grosso (ou colorretal, ou do cólon e do reto) e que cerca de 7.000 brasileiros morrem por conta da doença anualmente. A chance de uma pessoa desenvolver câncer do intestino grosso ao longo de sua vida é de, em média, 1 em 20. O risco de se desenvolver câncer do intestino grosso após os 50 anos é de cerca de 1%.

POR QUE PREVENIR?

O câncer colorretal é um mal silencioso. A maioria dos tumores do intestino grosso não leva a qualquer sintoma até que tenha atingido um tamanho considerável o que diminui as chances de cura. A chance de obter cura para os indivíduos com câncer colorretal e com sintomas é de cerca de 50% e pouco melhorou nos últimos 50 anos apesar dos avanços alcançados no seu diagnóstico e tratamento. Por outro lado, a chance de curar um indivíduo para o qual foi feito diagnóstico de câncer antes de ele desenvolver sintomas é de 80%. Por isso, a melhor forma de se reduzir a chance de morrer de câncer colorretal é através de seu diagnóstico precoce. Só é possível diagnosticar precocemente se praticamos a prevenção, conhecida no meio médico como rastreamento. A maioria dos casos de câncer colorretal se origina a partir de precursores benignos, os pólipos. Se os pólipos forem removidos, o câncer pode ser evitado.

QUEM TEM MAIOR RISCO DE DESENVOLVER CÂNCER COLORRETAL?

Eis os grupos de indivíduos com maior chance de desenvolver câncer do cólon e do reto:

Toda a população com mais de 50 anos;

Os indivíduos com história familiar de:câncer do intestino,pólipos do intestino,câncer do endométrio (útero),câncer de mama, e câncer de ovário.

Os pacientes com doença inflamatória intestinal de longa evolução

De um modo geral, quanto mais jovens forem os antecedentes familiares dos tumores acima relacionados, maior o risco de se ter o tumor.

Existem também evidências acerca do papel das gorduras saturadas na origem do câncer do intestino grosso. A dieta pobre em gordura animal e rica em fibras (legumes, verduras, cereais e frutas) é fator protetor contra o câncer do intestino. Modernamente, a American Society of Cancer elaborou um modelo de dieta rica em frutas, vegetais e fibras e pobre em gorduras para prevenção do câncer colorretal.

Prevenção do câncer colorretal: Recomendações dietéticas

Limitar a ingestão de gordura em 25-30% das calorias diárias. Aumentar a quantidade e variedade de frutas e vegetais (5 porções diárias); Ingerir 20-30 gramas de fibras por dia; Introduzir 3 gramas de carbonato de cálcio por dia.

EXISTE RELAÇÃO COM A CONSTIPAÇÃO?

Nenhuma. Pacientes constipados não têm maior chance de vir a ter câncer do intestino grosso exclusivamente por causa da constipação. No entanto, entende-se que a permanência de carcinógenos (normalmente presentes na dieta) ingeridos por qualquer pessoa em contato com a parede do intestino por mais tempo, como acontece com os indivíduos constipados, pode teoricamente aumentar as chances de transformação maligna. Portanto, uma vez que a melhor forma de tratar a constipação intestinal é através da dieta de fibras, que protege contra o câncer do intestino grosso, pode-se dizer que combater a constipação provavelmente previne o câncer.

COMO SE FAZ A PREVENÇÃO?

Através de exames preventivos. Os exames devem ser solicitados pelo seu médico seja ele generalista ou especialista. Existem diretrizes ou protocolos de sociedades médicas já bem estabelecidos para esse fim. Cabe ao seu médico escolher qual a melhor forma de prevenção para você: ou seja quais exames serão solicitados e com qual freqüência eles devem ser realizados. Os exames que podem ser utilizados são:

a pesquisa de sangue oculto nas fezes,

a retossigmoidoscopia, e

a colonoscopia.

QUEM DEVE FAZER O QUÊ E QUANDO?

Cabe a seu médico e você decidirem qual o melhor programa de prevenção do câncer do intestino grosso para você e sua família. Procure conhecer seus antecedentes familiares de doenças graves. Se você não tem antecedente familiar de câncer do intestino grosso ou pólipos, a prevenção pode começar aos 50 anos de idade. Se você tem mais de 50 anos e nunca preveniu, já é hora de faze-lo. Se você tem um parente próximo que teve câncer do intestino grosso antes dos 50 anos, procure seu médico e fale sobre isso com ele. Sua prevenção deverá ter início antes dos 50 anos e procure saber desde já mais detalhes do caso e se esse seu parente foi o único da família.

Se você já fez uma colonoscopia e foram encontrados um ou mais pólipos, a essa altura você já deve saber quando repetir o exame. Se não, procure um GASTROENTEROLOGISTA, CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO OU PROCTOLOGISTA.

Apendicectomia Convencional X Laparoscópica : Existe Vantagem?

ARTIGO DE REVISÃO

Úlcera Péptica Perfurada: Sutura ou Ressecção?

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: Recomendações baseadas em EVIDÊNCIAS

Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva: recomendações baseadas em evidências

Colostomia Temporária : Quando esta indicada a reversão?

Apesar de uma diminuição global nas últimas duas décadas do número de realizações de colostomias temporárias, este ainda é um procedimento de grande importância no arsenal de opções cirúrgicas de um cirurgião geral. Não se encontra consenso em relação ao tempo de fechamento da colostomia. O período clássico de 8 a 12 semanas, encontrado na maioria das publicações, deve ser analisado com grande senso crítico. A literatura atual identifica taxas de complicações extremamente variadas, com índices que vão de 9% até quase 50%, nas cirurgias de decolostomias. Fatores inerentes ao próprio paciente, tais como idade, comorbidades associadas e uso crônico de medicações, exercem influência direta na morbidade dessas operações, assim como o motivo que levou à realização de uma colostomia. Desta forma, uma diverticulite aguda complicada, um tumor de cólon obstrutivo, uma lesão colônica por projétil de arma de fogo ou arma branca, ou ainda uma perfuração durante um exame endoscópico provocam, dependendo do paciente, respostas metabólicas e endócrinas variáveis, promovendo também efeitos diversos no processo de cicatrização das feridas.
Com isso, quando se programam as cirurgias de restituição do trânsito intestinal – decolostomia, o mais importante é aguardar a superação do trauma cirúrgico anterior, que é peculiar de paciente para paciente.
Não se deve jamais indicar uma decolostomia sem certificar-se do estado clínico atual do doente, assim também como a condição em que se encontram os segmentos intestinais envolvidos, avaliados através de estudos contrastados (ENEMA OPACO – TRÂNSITO INTESTINAL) e ou endoscópicos (COLONOSCOPIA). Outra consideração importante é que, do ponto de vista técnico, colostomias feitas sem cuidado rigoroso, desde o correto posicionamento da alça até o uso de técnica adequada de maturação, estão intimamente relacionadas com maiores índices de complicações, devido a dificuldades técnicas no momento da decolostomia onde muitas vezes são necessárias colectomias segmentares.

Assim sendo, o mesmo cuidado e precaução tido na hora de fechar uma colostomia, deve ser seguido na hora de confeccioná-la. Os resultados da cirurgia de reconstrução segundo Gomes da Silva (2010) foram : tempo operatório médio foi de 300 minutos (variando de 180 a 720 minutos); a reconstrução do trânsito intestinal foi alcançado em 93% dos casos; a fístula anastomótica ocorreu  em 7% e a infecção de sítio cirúrgico em 22%. A taxa de mortalidade, neste estudo foi  de 3,4% em paciente com fístula anastomótica e sepse abdominal. Dentre os fatores relacionados ao insucesso na reconstrução da colostomia a Hartmann observou-se associação estatisticamente significativa com a tentativa prévia de reconstrução (p = 0,007), a utilização prévia de quimioterapia (p = 0,037) e o longo tempo de permanência da colostomia (p = 0,025).

Eventos Adversos na Clínica Cirúrgica

O termo Evento Adverso (EA) cirúrgico é relativamente novo, mas o conceito de monitoramento dos resultados cirúrgicos, incluindo complicações pós-operatórias é muito antigo, havendo referência a sistemas de coleta de informações hospitalares existentes em 1732. Estatísticas vitais existem na Grã-Bretanha desde 1838. Em 1850 foi estabelecida a associação entre transmissão de infecção e a higiene da mão e em 1854 destacados os riscos aos pacientes relacionados com a má higiene nos hospitais.

Em 1910, Ernest Codman apontou a necessidade de avaliação rotineira dos resultados negativos em cirurgias para a melhoria da qualidade da assistência. Nos anos 90 do século passado, continuou a expansão do interesse no campo de erros e danos relacionados com a assistência à saúde, porém com mudança no foco daspesquisas, que inicialmente buscavam estimar a frequência e natureza dos EAs em instituições e mais recentemente uma ênfase dirigida a como lidar melhor com o problema e uma crescente concordância com uma abordagem sistêmica ou organizacional.

EAs cirúrgicos contribuem significativamente para a morbidade pós-operatória, sendo sua avaliação e monitoramento frequentemente imprecisos e com validade incerta. Dada a tendência de redução do tempo de permanência hospitalar e o aumento no uso de  técnicas cirúrgicas inovadoras, especialmente minimamente invasivas e os procedimentos endoscópicos, a avaliação e o monitoramento eficiente dos eventos adversos cirúrgicos tornam-se cruciais.

Alguns atributos comuns foram identificados em recente revisão de eventos adversos : EAs são desfavoráveis, indesejáveis e prejudiciais, têm impacto sobre o paciente e estão associados a um processo da assistência à saúde, mais do que a um processo natural de doenças. Estudos sobre eventos adversos têm demonstrado a complexidade de sua análise devido à variabilidade dos sistemas de registro e a extensa gama de definições na literatura científica para complicações pós-operatórias.

As complicações pós-operatórias resultam da interação de fatores dependentes do paciente, de sua enfermidade e da atenção à saúde recebida. O estudo dos EAs cirúrgicos tem especial relevância por sua frequência, porque em parte são atribuíveis a deficiências na atenção à saúde, pelo impacto considerável sobre a saúde dos pacientes, pela repercussão econômica no gasto social e sanitário e por constituir um instrumento de avaliação da qualidade da assistência. 

Os eventos adversos de maior interesse à saúde pública são os evitáveis, suscetíveis a intervenções dirigidas à sua prevenção. Os eventos adversos cirúrgicos estão relacionados com acidentes intra-operatórios cirúrgicos ou anestésicos, com complicações pós-operatórias imediatas ou tardias e com o fracasso da intervenção cirúrgica.

Os EAs cirúrgicos foram objeto de estudos realizados nos EUA , Austrália e Espanha . No estudo sobre EAs cirúrgicos em hospitais de Colorado e Utah (EUA) foi calculada a taxa de incidência de 1,9% para o total de pacientes internados. Dentre os pacientes submetidos à cirurgia e nos casos de parto a taxa de incidência de EAs cirúrgicos foi de 3,0%, sendo 54% considerados evitáveis.

Foi estimado que 5,6% dos EAs cirúrgicos resultaram em óbito. No estudo para determinar a taxa de EAs em pacientes cirúrgicos na Austrália , a prevalência de internações cirúrgicas associadas com um EA foi calculada em 21,9%. Quanto à prevenção, foram classificados como altamente evitáveis 47,6% dos EAs, pouco evitáveis 31,4% e 20,8% não evitáveis.

Foi realizado um estudo para descrever os eventos adversos em cirurgias de parede abdominal e analisar as associações entre os resultados e determinadas características dospacientes, em um serviço de cirurgia geral em Valencia, Espanha . Complicações foram identificadas em 16,32% dos pacientes. A relevância da questão da segurança em cirurgia no Brasil pode ser evidenciada pelos resultados do estudo de Mendes et al. (2009) , especialmente se considerarmos o volume de internações relacionadas com cirurgia ocorridas no país no ano de 2003, cerca de três milhões, ano de referência do estudo mencionado . Além disso, poucos hospitais brasileiros cumprem a legislação sanitária para o licenciamento de estabelecimentos hospitalares.

Dados oriundos do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, referentes à inspeção de 743 hospitais realizadas no ano de 2003, demonstram que 52,5% apresentaram condições físicas inadequadas, em desacordo com a legislação sanitária. Deve ainda ser destacado que os hospitais de pequeno porte, ou seja, com até cinquenta leitos, representam 62% dos estabelecimentos hospitalares e 18% dos leitos existentes no sistema de saúde brasileiro. Esses hospitais estão distribuídos principalmente em municípios de pequeno porte interioranos, são de baixa complexidade e densidade tecnológica, apresentam taxa de ocupação baixa (32,8%) e 89% possuem sala de cirurgia.

Doutor o que é HEMANGIOMA HEPÁTICO ?

O hemangioma é o tumor hepático mais comum, sendo identificado entre 5% a 7% das necropsias. Incide entre a 3ª e 5ª décadas da vida e nas mulheres e pode aumentar de tamanho na gravidez e com a administração de estrogênios.

A causa desta neoplasia ainda não está esclarecida. Especula-se o papel de hormônios sexuais, devido às seguintes observações: 1) presença de receptores estrogênios em alguns hemangiomas: 2) prevalência maior nas mulheres, em uma proporção de 4:1 a 6:1; 3) Aumento de tamanho ocorre mais frequentemente na puberdade, gravidez, uso de anticoncepcionais orais ou hormônios sexuais (estrogênios e androgênios).

A maioria dos hemangiomas é único e mede < 4 cm em diâmetro. Somente 10% são múltiplos e podem alcançar dimensões de até 27 cm de diâmetro. Hemangioma gigante é definido como aquele de > 4 cm de diâmetro. O tamanho da grande maioria dos hemangiomas permanece inalterado com o tempo.

A grande maioria dos hemangiomas é assintomática, mas lesões grandes podem causar desconforto ou dor abdominal. Complicações ocorrem raramente e incluem: 1) inflamação24; 2) coagulopatia; 3) sangramento; 4) compressão das estruturas vizinhas.

Rotura de hemangioma hepático com consequente sangramento é excepcional. Até 2009, no PubMed Medline existiam somente 35 casos de rotura espontânea de hemangioma hepático. Considerando a elevada prevalência deste tumor, a possibilidade raríssima de rotura espontânea, mesmo nas lesões gigantes, não deve ser considerada na indicação de tratamento. Os tumores hepáticos com maior possibilidade de sangramento são o adenoma e o hepatocarcinoma.

Crescimento do tumor ou trombose pode causar manifestações clínicas mais intensas. Raramente ocorre a síndrome de Kasabach-Merritt, que se caracteriza por trombocitopenia e coagulopatia de consumo.

O diagnóstico é geralmente estabelecido com segurança com os exames de imagem. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética geralmente estabelecem o diagnóstico, se o padrão típico de impregnação nodular, periférico e descontínuo com aumento gradual da impregnação e tendência a homogeneização nas fases tardias for observado. Além disso, na ressonância magnética, o hemangioma tipicamente apresenta um alto sinal, ou seja, é brilhante, nas sequências ponderadas em T2. A cintilografia com hemácias marcadas apresenta elevada precisão para hemangiomas > 2 cm, mas raramente é necessária.

A grande maioria dos hemangiomas não necessita tratamento, mesmo os grandes. Não existe suporte científico para interromper o uso de anticoncepcionais hormonais ou evitar a gravidez nos pacientes com hemangioma hepático, inclusive nos gigantes. Uma vez estabelecido o diagnóstico de hemangioma, também não existe indicação de realização de exames periódicos de acompanhamento.

As complicações relacionadas à hemangioma hepático são muito mais frequentes após o tratamento cirúrgico do que a conduta expectante. Apesar das taxas de complicações das hepatectomias terem sido reduzidas acentuadamente nas últimas décadas, principalmente em centro especializadas, fístulas biliares, hemorragia, coleções abdominais, complicações sistêmicas (tromboembolismo, pneumonia) e mortalidade de 0,5% a 1% são relatadas nas grandes séries. Estas complicações operatórias tornam a indicação rotineira de hepatectomia inaceitável nos pacientes com hemangioma (doença benigna com mínima sintomatologia ou complicações), exceto em casos bastante selecionados.

A ressecção de hemangioma está indicada nos casos raros de impossibilidade de excluir neoplasia maligna e na presença de manifestações clínicas importantes, crescimento significativo ou síndrome de Kasabach-Merritt. A ressecção geralmente pode ser feita por enucleação do hemangioma, mas ocasionalmente ressecções anatômicas do fígado podem ser indicadas. Estudos comparativos de enucleação e ressecção anatômica sugerem que a enucleação é associada à menor taxa de complicações abdominais, principalmente fístula biliar. Uma possível explicação para esta diferença é que o hemangioma comprime o tecido hepático adjacente, fazendo com que a enucleação dentro do espaço fibroso causado pelo tumor evite lesão de ductos biliares e vasos.

Apesar de excepcional, a rotura espontânea de hemangioma hepático é associada à elevada mortalidade, variando de 60% a 75%. Em revisão recente da literatura, Corigliano et al relataram a taxa de mortalidade de 36,4% dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico. A excisão cirúrgica é o tratamento mais frequentemente utilizado. A embolização arterial do vaso roto também tem sido utilizada com sucesso

COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA

INTRODUÇÃO 

Os cálculos de vesícula (COLELITÍASE) estão presentes em mais de 10% da população ocidental e esta incidência aumenta com a idade. A colelitíase é a doença do aparelho digestivo com maior número de  indicação cirúrgica. Anualmente, cerca de 200.000 colecistectomias são realizadas nos Brasil. Os fatores de risco para o surgimento dos cálculos são: obesidade, diabetes mellitus, uso de estrogênio, gravidez, doença hemolítica, hereditariedade e cirrose. Acomete principalmente as mulheres na idade reprodutiva.

São várias as complicações da colelitíase, entre elas:

1. COLECISTITE AGUDA

2. PANCREATITE AGUDA

3. COLEDOCOLITÍASE

4. FÍSTULAS INTERNAS

5. CÂNCER DA VESÍCULA

FISIOPATOLOGIA

A colecistite aguda é uma doença comum em emergências em todo o mundo. Na maioria dos casos, é causada pela inflamação da parede da vesícula secundária à impactação de um cálculo no ducto cístico obstruindo-o, o que causa uma crise repentina de dor abdominal, conhecido como ABDOME AGUDO.

Colecistite litiásica

A colecistite aguda está associada à colelitíase em mais de 90% dos casos. O quadro ocorre devido à obstrução do ducto cístico por um cálculo. Se a obstrução continua, a vesícula se distende e suas paredes tornam-se edematosas. O processo inflamatório inicia-se com espessamento da parede, eritema e hemorragia subserosa. Surgem hiperemia e áreas focais de necrose. Na maioria dos casos, o cálculo se desloca e o processo inflamatório regride. Se o cálculo não se move, o quadro evolui para isquemia e necrose da parede da vesícula em cerca de 10% dos casos. A formação de abscesso e empiema dentro da vesícula é conhecida como colecistite aguda gangrenosa. Com a infecção bacteriana secundária, principalmente por anaeróbios, há formação de gás que pode ocorrer dentro ou na parede da vesícula. Esse é um quadro mais grave conhecido com colecistite enfisematosa.

Colecistite aguda alitiásica 

A colecistite aguda também pode ocorrer sem a presença de cálculos em cerca de 5% dos casos. Tem uma evolução mais rápida e frequentemente evolui para gangrena, empiema ou perfuração. Ocorre em pessoas idosas ou em estado crítico após trauma, queimaduras, nutrição parenteral de longa data, cirurgias extensas, sepses, ventilação com pressão positiva e a terapia com opioides também parece estar envolvida. A etiologia é confusa, mas a estase, a isquemia, a injúria por reperfusão e os efeitos dos mediadores pró-inflamatórios eicosanoides são apontados como causas.

QUADRO CLÍNICO

O quadro se inicia com uma cólica biliar caracterizada como dor no hipocôndrio direito com irradiação para escápula direita e região epigástrica. Como sintoma mais comum, o paciente apresenta dor e pressão no hipocôndrio direito, mais duradoura das que nas crises de cólica biliar a que ele frequentemente se refere. Esse é o primeiro sinal de inflamação da vesícula. A dor pode intensificar-se quando a pessoa respira profundamente e muitas vezes estende-se à parte inferior da escápula direita e à região epigástrica. A febre, assim como náuseas e vômitos, que podem ser biliosos, são habituais em 70% dos pacientes. A febre alta, os calafrios e a distensão abdominal com diminuição da peristalse costumam indicar a formação de um abscesso, gangrena ou perfuração da vesícula biliar. Nestas condições, torna-se necessária a cirurgia de urgência. A icterícia pode indicar coledocolitíase ou compressão externa do colédoco pela vesícula inflamada.

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR 

O hemograma habitualmente apresenta leucocitose com desvio para esquerda. O hepatograma está alterado com elevação das transaminases, da fosfatase alcalina, bilirrubinas e amilase. A hiperbilirrubinemia pode ser devido à compressão extrínseca pelo processo inflamatório grave, pela coledocolitíase ou pela síndrome de Mirizzi, que é causada pela impactação de um cálculo no infundíbulo que pode fistulizar para o colédoco e obstruí-lo. A hiperamilasemia pode ocorrer devido à obstrução do ducto pancreático levando à pancreatite concomitante.

A ultrassonografia é o exame inicial e permite a identificação de alterações que não são visíveis no exame físico e permite uma classificação. É considerado o exame “ouro” nesses casos. Tem alta sensibilidade para a detecção de cálculos e o espessamento da parede que é considerado anormal quando maior que 4 mm . Também pode haver visualização de líquido perivesicular, distensão da vesícula, cálculos impactados no infundíbulo e o sinal de Murphy ultrassonográfico. Este sinal é relatado quando, após a identificação da vesícula inflamada, o ultrassonografista comprime o abdômen na topografia da mesma com o transdutor e o paciente refere dor intensa. A ultrassonografia laparoscópica intraoperatória tem sido usada no lugar da colangiografia no diagnóstico da coledocolitíase.

TRATAMENTO

A colecistectomia (retirada cirúrgica da vesícula biliar) é o tratamento definitivo dos pacientes com colelitíase associada à colecistite aguda. Em geral, após sua hospitalização e preparo pré-operatório (hidratação, analgésicos e antibióticos)  realiza-se a cirurgia nas primeiras 72 horas de início do quadro. A colecistectomia videolaparoscópica é o tratamento de escolha na colecistite aguda litiásica e alitiásica. A cirurgia videolaparoscópica tem como característica básica diminuir a agressão e consequente trauma cirúrgico. Tem sido demonstrada, nesta abordagem, uma menor repercussão orgânica, representada por menor reação metabólica, inflamatória e imunológica quando comparada a uma cirurgia aberta. Isto representa um grande benefício para o paciente, principalmente àqueles mais graves, já com comprometimento de órgãos e sistemas, mesmo nos pacientes com idade avançada. A taxa de conversão de cirurgia videolaparoscópica para cirurgia aberta é maior nos casos de colecistopatia calculosa aguda do que na crônica, podendo ocorrer até em 30% dos casos. O fator que mais dificulta a realização do procedimento videolaparoscópico é a alteração anatômica ou se não há uma adequada visualização das estruturas. A colecistite aguda associada ao sexo masculino, IMC > 30, idade superior a 60 anos, cirurgia abdominal prévia, ASA elevado, espessamento da vesícula maior que 4 mm e diabetes são considerados fatores de risco para a conversão para a cirurgia aberta.

CONCLUSÃO 

A colecistite aguda continua sendo uma doença com a qual o cirugião se depara frequentemente. A cirurgia videolaparoscópica veio mudar o manuseio e evolução dos pacientes tornando o pós-operatório mais curto e menos doloroso. A literatura médica tem levado alguns cirurgiões a retardarem a indicação cirúrgica, entretanto novos trabalhos, inclusive com análise de medicina baseada em evidências, têm demonstrado que a intervenção na primeira semana do início do quadro é a melhor conduta.

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