Arquivos de Categoria: Cirurgia Geral

CAUSAS DE CONVERSÃO DA VÍDEOCOLECISTECTOMIA

Relacionados ao Paciente

1. Obesidade (IMC > 35)

2. Sexo Masculino

3. Idade > 65 anos

4. Diabetes Mellitus

5. ASA > 2

Relacionadas a Doença

1. Colecistite Aguda

2. Líquido Pericolecístico

3. Pós – CPRE

4. Síndrome de Mirizzi

5. Edema da parede da vesícula > 5 mm

Relacionadas a Cirurgia

1. Hemorragia

2. Aderências firmes

3. Anatomia obscura

4. Fístulas internas

5. Cirurgia abdominal prévia

OZIMO_GAMA_CIRURGIÃO_DIGESTIVO

 

 

POSTGASTRECTOMY SYNDROMES

GASTRECTOMY_OZIMOGAMA

The first postgastrectomy syndrome was noted not long after the first gastrectomy was performed: Billroth reported a case of epigastric pain associated with bilious vomiting as a sequel of gastric surgery in 1885. Several classic treatises exist on the subject; we cannot improve on them and merely provide a few references for the interested reader.

However, the indications for gastric resection have changed dramatically over the past 4 decades, and the overall incidence of gastric resection has decreased. The most marked reduction in the frequency of gastric resection has occurred among patients with peptic ulcer disease. For example, in Olmstead County, Minnesota, the incidence of elective operations on previously unoperated patients declined 8-fold during the 30-year study period between 1956 and 1985 and undoubtedly has declined even further since.

One population-based study concluded that elective surgery for ulcer disease had “virtually disappeared by 1992–1996.” Whereas emergency operations for bleeding and perforation are still encountered, acid-reducing procedures are being performed less frequently in these situations in favor of a damage control approach. Even for gastric cancer, resection rates decreased approximately 20% from 1988 to 2000 in the United States.

An estimated 21,000 new cases of stomach cancer occurred in the United States in 2010, so that the number of cases of gastric resection for cancer is probably less than 15,000 per year in the United States. The virtual disappearance of elective surgery for peptic ulcer has also changed the demographic profile of the postgastrectomy patient: patients who have gastric cancer tend to be older and there is only a slight male preponderance.

These significant changes in the gastric surgery population make it worthwhile to revisit postgastrectomy syndromes. The frequency with which postgastrectomy symptoms/syndromes are found can depend on how hard they are looked for. Loffeld, in a survey of 124 postgastrectomy patients, most of whom had undergone surgery more than 15 years earlier, found that 75% suffered from upper abdominal symptoms, and 1 or more symptoms that indicate dumping were found in 70% of patients who had undergone Billroth-II (B-II) reconstruction.

However, the lack of age-matched and sex-matched controls in this study may have overstated the frequency of symptoms caused by the surgical procedure. Mine and colleagues conducted a large survey of 1153 patients after gastrectomy for cancer and found that 67% reported early dumping and 38% late dumping. By contrast, Pedrazzani and colleagues surveyed 195 patients who underwent subtotal gastrectomy and B-II reconstruction for gastric adenocarcinoma for up to 5 years postoperatively, and concluded that “the incidence of late complications was low and the majority of them recovered within one year after surgery.”

This article focuses on the small proportion of patients with severe, debilitating symptoms; these symptoms can challenge the acumen of the surgeon who is providing the patient’s long-term follow-up and care.

Postgastrectomy_Syndromes

Hernia surgical EMERGENCIES

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A hernia is a weakness or disruption of the fibromuscular tissues through which an internal organ (or part of the organ) protrudes or slides through. Collectively, inguinal and
femoral hernias are often lumped together into groin hernias. Surgery remains the only effective treatment, but the optimal timing and method of repair remain controversial. Although strangulation rates of 3% at 3 months have been reported by some investigators, the largest prospective randomized trial of (watchful waiting) men with minimally symptomatic inguinal hernias showed that watchful waiting is safe.

Frequency of strangulation was only 2.4% in patients followed up for as long as 11.5 years. Long-term follow-up shows that more than two-thirds of men using a strategy of watchful waiting cross over to surgical repair, with pain being the most common reasons. This risk of crossover is higher in patients older than 65 years. Once an inguinal hernia becomes symptomatic, surgical repair is clearly indicated. Femoral hernias are more likely to present with strangulation and require emergency surgery and are thus repaired even when asymptomatic. Because this article focuses on incarcerated hernias, nonoperative options are not discussed.

HERNIA EMERGENCIES

Ostomy Management

The creation of a stoma is a technical exercise. Like most undertakings, if done correctly, the stoma will usually function well with minimal complications for the remainder of the ostomate’s life. Conversely, if created poorly, stoma complications are common and can lead to years of misery. Intestinal stomas are in fact enterocu-taneous anastomoses and all the principles that apply to creation of any anastomosis (i.e., using healthy intestine, avoiding ischemia and undue tension) are important in stoma creation.

Ostomy_Management

Postoperative complicactions of COLON SURGERY

Postoperative complicactions of colon surgery

Colon surgery represents a high number of patients treated at a department of gastrointestinal surgery and is not limited to colon cancer. It includes other non-neoplastic pathologies such as inflammatory bowel disease, diverticular disease or colonic volvulus. As with any major procedure, colon surgery patients may present serious or even fatal complications. The incidence of postoperative complications from colon surgery has been estimated at between 10% and 30% according to selected series.

Preventive measures against surgical complications include selection of an appropriate procedure for the patient as well as good preoperative care, appropriate surgical technique and good postoperative management. When diagnosis has been established, risks for patient should be assessed according to patient’s health conditions and type of surgery accomplished. When the patient meets the surgical requirements, an appropriate course of preoperative care should be carried out including colon wash  antibiotics and antithrombotic prophylaxis. Postoperative period will be equivalent to any major abdominal surgery.

Typically, it was considered appropriate to wait a few days before initiating feeding in order to protect anastomosis; however, some authors agree that an early
oral diet hours after intervention is not associated with a higher risk of anastomotic dehiscence and other complications.

Laparoscopic Colorectal Surgery

With the introduction of laparoscopic colectomy nearly 20 years ago, a relatively slow adoption of laparoscopic colorectal surgery into surgical practice has taken place. It is estimated that 10% to 25% of all colorectal resections are performed utilizing laparoscopy. The persistent steep learning curve, the lack of high-volume colorectal surgery by general surgeons (who perform the bulk of colonic resection in the United States), and the modest advantages reported are but a few of the reasons that the percentage of laparoscopic colorectal procedures has not dramatically risen. With the publication of several large, prospective randomized trials for colon cancer, along with the interest in single-port surgery and natural orifice surgery, there appears to be a renewed interest in minimally invasive procedures for the colon and rectum. This chapter will provide an overview of these issues and offer a current assessment of the common diseases to which minimally invasive techniques have been applied.

Learning Curve

Numerous previous studies have evaluated the learning curve involved in laparoscopic colectomy. It is estimated by conventional laparoscopic techniques that the learning curve for laparoscopic colectomy is at least 20 cases but more likely 50 cases. The need to work in multiple quadrants of the abdomen, the need for a skilled laparoscopic assistant, and the lack of yearly volume has kept the learning curve relatively steep. The surgeon may also need to work in reverse angles to the camera. All of these combined add to the complexity of the procedure and result in the need to perform a number of cases before the surgeon and surgical team become proficient.

More recent publications have suggested the learning curve is more than 20 cases. In a prospective randomized study of colorectal cancer in the United Kingdom, the CLASICC trial, surgeons had to perform at least 20 laparoscopic resections before they were allowed to enter the study. The study began in July 1996 and was completed in July 2002. Despite the surgeons’ prior experience, the rate of conversion dropped from 38% to 16% over the course of the study, suggesting that a minimum of 20 cases may not be enough to overcome the learning curve.

In the COLOR trial from Europe, another prospective randomized study for colon cancer that required a prerequisite experience in laparoscopic colon resection before surgeons could enter patients in the study, surgeon and hospital volume were directly related to a number of operative and postoperative outcomes. The median operative time for high-volume hospitals (>10 cases/year) was 188 minutes, compared to 241 minutes for low-volume hospitals (<5 cases/year); likewise, conversion rates were 9% versus 24% for the two groups. High-volume groups also had more lymph nodes in the resected specimens, fewer complications, and shortened hospital stays. These two relatively recent multicenter studies suggest that the learning curve is clearly greater than 20 cases and that surgeons need to perform a minimum yearly number of procedures to maintain their skills.

Outcomes

There may not be another area in recent surgical history that has been more heavily scrutinized than laparoscopic colorectal surgery. The plethora of accumulated data allows a careful assessment of all outcome measures for nearly every colorectal disease and procedure. In comparison to conventional colorectal surgery, the benefits of laparoscopy for colorectal procedures compared to open techniques include a reduction in postoperative ileus, postoperative pain, and a concomitant reduction in the need for analgesics; an earlier tolerance of diet; a shortened hospital stay; a quicker resumption of normal activities; improved cosmesis; and possibly preservation of immune function. This is offset by a prolongation in operative time, the cost of laparoscopic equipment, and the learning curve for these technically challenging procedures.

When reporting the outcomes of laparoscopic colectomy, a natural selection bias applies when comparing conventional and laparoscopic cases. The most complex cases are generally not suitable for a laparoscopic approach and therefore are performed via an open approach. Also, in many series the results of the successfully completed laparoscopic cases are compared to conventional cases, and the cases converted from a laparoscopic to a conventional procedure may be analyzed separately. Few studies, with the exception of the larger prospective randomized studies, leave the converted cases in the laparoscopic group as part of the “intention to treat” laparoscopic group. This clearly introduces selection bias.

Although the results of prospective randomized trials are available for almost every disease process requiring colorectal resection, the majority of studies of laparoscopic colectomy are retrospective case-control series or noncomparative reports. The conclusions regarding patient outcomes must therefore come from the repetitiveness of the results rather than the superiority of the study design. For any one study, the evidence may be weak; but collectively, because of the reproducibility of results by a large number of institutions, even with different operative techniques and postoperative management parameters, the preponderance of evidence favors a minimally invasive approach with respect to postoperative outcomes.

Operative Time

Nearly all the comparative studies provide information regarding operative times. The definition of the operative time may vary with each series, and there may be different groups of surgeons performing the laparoscopic and conventional procedures. With the exception of a few reports, nearly all studies demonstrated a prolonged operative time associated with laparoscopic procedures. In prospective randomized trials, the procedure was roughly 40 to 60 minutes longer in the laparoscopic groups. As the surgeon and team gain experience with laparoscopic colectomy, the operating times do reliably fall, but rarely do they return to the comparable time for a conventional approach.

Return of Bowel Activity and Resumption of Diet

Reduction in postoperative ileus is one of the proposed major advantages of minimally invasive surgery. Nearly all of the retrospective and prospective studies comparing open and laparoscopic colectomy have shown a statistically significant reduction in the time to passage of flatus and stool. Most series demonstrate a 1- to 2-day advantage for the laparoscopic group. Whether the reduction of ileus relates to less bowel manipulation or less intestinal exposure to air during minimally invasive surgery remains unknown.

With the reduction in postoperative ileus, the tolerance by the patient of both liquids and solid foods is quicker following laparoscopic resection. The time to resumption of diet varies from 2 days to 7 days, but in the majority of comparative studies, this is still 1 to 2 days sooner than in patients undergoing conventional surgery. Again, the physician and patient were not blinded in nearly all studies, which may have altered patient expectations. However, the overwhelming reproducible data reported in both retrospective and prospective studies of laparoscopic procedures does likely favor a reduction of postoperative ileus and tolerance of liquid and solid diets.

Postoperative Pain

To measure postoperative pain, a variety of assessments have been performed to demonstrate a significant reduction in pain following minimally invasive surgery; some studies utilize an analog pain scale, and others measure narcotic requirements. Physician bias and psychologic conditioning of patients may interfere with the evaluation of postoperative pain. There are also cultural variations in the response to pain. Three of the early prospective randomized trials have evaluated pain postoperatively, and all three have found a reduction in narcotic requirements in patients undergoing laparoscopic colectomy. In the COST study, the need both for intravenous and oral analgesics was less in patients undergoing successfully completed laparoscopic resections. Numerous other nonrandomized studies have shown a reduction in postoperative pain and narcotic usage.

Length of Stay

The quicker resolution of ileus, earlier resumption of diet, and reduced postoperative pain has resulted in a shortened length of stay for patients after laparoscopic resection when compared to traditional procedures. Recovery after conventional surgery has also been shortened, but in the absence of minimally invasive techniques, it would seem unlikely that the length of stay could be further reduced. In nearly all comparative studies, the length of hospitalization was 1 to 6 days less for the laparoscopic group. Although psychological conditioning of the patient cannot be helped and likely has a desirable effect, the benefits of minimally invasive procedures on the overall length of stay cannot be discounted. The benefit, however, is more likely a 1 to 2 day advantage only. The more recent introduction of clinical pathways, both in conventional and laparoscopic surgery, has also narrowed the gap but appears to be more reliable in patients undergoing a minimally invasive approach.

Hospital Costs

One of the disadvantages of laparoscopy is the higher cost related to longer operative times and increased expenditures in disposable equipment. Whether the total cost of the hospitalization (operative and hospital costs) is higher following laparoscopic colectomy is debatable. A case-control study from the Mayo Clinic looked at total costs following laparoscopic and open ileocolic resection for Crohn’s disease (CD). In this study, 66 patients underwent laparoscopic or conventional ileocolic resection and were well matched. Patients in the laparoscopic group had less postoperative pain, tolerated a regular diet 1 to 2 days sooner, and had a shorter length of stay (4 vs. 7 days). In the cost analysis, despite higher operative costs, the overall mean cost was $3273 less in the laparoscopic group. The procedures were performed by different groups of surgeons at the institution, and although the surgeons may have introduced biases, this study was undertaken during the current era of cost containment, in which all physicians are encouraged to reduce hospital stays. The results are similar for elective sigmoid diverticular resection with a mean cost savings of $700 to $800. Clearly, if operative times and equipment expenditure are minimized, the overall cost of a laparoscopic resection should not exceed a conventional approach.

Retromuscular Prefascial Mesh Hernia Repair (Jean RIVES – René STOPPA)

Rives-Stoppa

An incisional hernia is usually defined as a chronic postoperative defect of the abdominal wall through which intra-abdominal viscera protrude. Progress in surgical techniques, even with laparoscopic surgery, has not led to the elimination of incisional hernias. On the contrary, the incidence of this complication seems to be increasing as more major and lengthy operations are being performed, especially in elderly patients with concomitant organic disease. The incidence of this condition has been reported to be as high as 11% of all laparotomies. Surgical repair is difficult in the patient with a large abdominal wall defect, especially if the herniated viscera has “lost its right of domain” in the abdominal cavity. It must be remembered that surgical repair of an incisional hernia is not the same thing as closure of a laparotomy. Weakening of the abdominal wall and the consequences of decreased abdominal pressure on diaphragmatic mobility and respiratory function must also be considered. Placement of a prosthetic mesh is essential because without mesh, the recurrence rate is prohibitive, varying from 30% to 60%.  The  which is the subject of this article, was popularized by Jean Rives and has been used in our department since 1966.

RetroRectusVentralHerniaRepair.pdf

TRATAMENTO DA TROMBOSE HEMORROIDÁRIA

Trombose Hemorroidaria

1.Introdução

A doença hemorroidária é uma afecção bastante comum, contudo sua prevalência é subestimada devido a vários fatores, sendo os principais: variabilidade dos sintomas clínicos, grande número de pacientes  assintomáticos e vergonha por parte do paciente na informação ao seu médico assistente. A taxa de prevalência varia de 4,4% à 13,3% na população geral. Ocorre mais usualmente na raça branca, no sexo masculino, após a 3a década de vida e em pessoas com melhor condição econômica.

2. Fisiopatologia

A trombose hemorroidária é uma complicação aguda que ocorre tanto nas hemorróidas externas como internas, caracterizada pela presença de isquemia  e  trombo nos coxins vasculares submucosos do canal anal.

As hemorróidas ocorrem como resultado da degeneração dos tecidos de sustentação e suporte dos coxins vasculares anais (arteríolas, vênulas, comunicações arterio-venosas, músculo e tecido conjuntivo . As hemorróidas internas, externas e mistas são diferenciadas por sua origem anatômica no canal anal.

As hemorróidas internas originam-se acima da linha pectínea (endoderme), são recobertas pela mucosa anal (epitélio) e não tem inervação sensorial. As hemorróidas externas originam-se abaixo da linha pectínea (ectoderme), são recobertas por epitélio estratificado e inervadas pelo ramo retal inferior.

Quando ocorre a trombose nesses plexos submucosos, há uma reação inflamatória aguda, com eritema, calor e tumor local, que é responsável pelos sintomas apresentados pelos doentes.

Alguns pacientes apresentam volumosa estase sangüínea nos plexos hemorroidários, externos e internos, que pode evoluir para um processo inflamatório endoflebítico. Quando a área atingida é extensa, também é chamada de pseudo-estrangulamento hemorroidário. Associa-se freqüentemente a intenso edema e, sem tratamento, pode evoluir para ulceração e necrose da área afetada..

Seu aparecimento é abrupto. A dor é muito intensa, contínua e tipo latejante. Há secreção e sangramento perianal, com características arteriais. Pode haver dificuldade evacuatória e retenção urinária. Diferentemente do hematoma perianal, raramente se evidenciam nódulos azulados, mas sim, intenso edema local. O diagnóstico da trombose hemorroidária é simples e fácil. Pela inspeção do ânus observa-se a presença de processo inflamatório agudo nos plexos hemorroidários, caracterizado por intenso edema, necrose e/ou ulceração. Eventualmente, o comprometimento plexular pode atingir e/ou ultrapassar a linha pectínea.

3.Fatores de Risco

Dieta Industrializada

Hereditariedade

Constipação intestinal

Obesidade

Gravidez / Pós-parto imediato

Trauma local (Fezes Ressecadas)

4. História e Exame Físico

Os sintomas mais freqüentes são: dor anal aguda (proctalgia aguda) e constante, tumor anal com ou sem prolapso mucoso, e ás vezes sangramento (hematoquezia) na roupa íntima ou no papel higiênico. A dor tem maior intensidade nas primeiras 72 horas podendo regredir após esse período, assim que o trombo organizar-se, ocorrendo a involução espontânea em 7 a 10 dias. Muitas vezes a dor não é proporcional ao volume da trombose hemorroidária.

Deve-se pesquisar o hábito dietético e intestinal, a presença ou não de discrasias sangüíneas, doenças inflamatórias intestinais, hipertensão portal, doenças imunossupressoras (uso de AIHs – Predisona), anorexia, perda de peso e dor abdominal associada. Além do exame físico completo, é obrigatória a inspecção e palpação da região anal em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo) ou genu-peitoral. Usualmente visibilizamos tumor anal doloroso e endurecido, de cor violácea ou avermelhada com sangramento (trombose ulcerada) ou não (trombose íntegra). Quando existem outros mamilos hemorroidários trombosados ou prolabados, caracteriza-se a trombose hemorroidária extensa.

5. Tratamento

O tratamento deve ser discutido com o pacientes e seus responsáveis visando o esclarecimento da conduta proposta. Ele poderá ser clínico ou operatório dependendo de vários fatores associados ao paciente (co-morbidades), momento do diagnóstico (mais de 72 horas) e finalmente ao estágio da doença hemorroidária.

5.1 Tratamento Clínico – Associa-se o uso de analgésicos por via oral a cada 4 a 6 horas, pomada heparinóide aplicada (Hirudóide R) sobre a tumoração local a cada 6 horas, medicamentos mucilaginosos como o Metamucil R ou Plantaben R, se houver obstipação intestinal e banhos de assento com água morna. Evitar, se possível, anti-inflamatórios por via oral ou injetável.

Quando o intenso edema e a necrose provocados pela trombose hemorroidária é irredutível a qualquer manobra para reduzi-la, mesmo sob analgesia, pode agravar o processo tromboflebítico. Seu tratamento, nestes casos, é preferencialmente cirúrgico, em caráter de urgência, desde que as condições clínicas do enfermo permitam a operação. A técnica a ser empregada, deverá ser aquela na qual o cirurgião tenha maior experiência. A hemorroidectomia, nesta fase aguda, tem apresentado resultados bons, desde que respeitadas as bases técnicas da cirurgia anorretal. Ela é segura e efetiva, ocasionando raras complicações pós-operatórias quando comparada à cirurgia eletiva. As vantagens deste procedimento na urgência são: alívio imediato dos sintomas, cura dos mamilos hemorroidários, diminuição do tempo de recuperação e menor período de inatividade do paciente.

5.2 Tratamento Operatório – A indicação operatória criteriosa, a anestesia apropriada, a técnica utilizada e os cuidados pós-operatórios adequados, são comemorativos importantes no sucesso do tratamento. Para as tromboses hemorroidárias localizadas preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan (técnica aberta) ou Ferguson (técnica fechada) com anestesia local com ou sem sedação endo-venosa; ou a trombectomia, que é a retirada do trombo somente, com anestesia local, em caráter ambulatorial. Para as tromboses hemorroidárias grandes e/ou extensas, preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan com anestesia raque e internação por 24 horas .

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Pós-Operatório Imediato – Utilizamos dieta com fibras e analgésicos usuais por via endo-venosa e/ou opiáceos, no caso de dor intensa.  As complicações pós-operatórias, mais importantes, são:

- Dor: Esta diretamente relacionada à técnica empregada e aos cuidados intra e pós-operatórios. Hemostasia adequada, fios de sutura finos, preservação das fibras musculares e mínimo trauma local são fundamentais para minimizá-la.

- Sangramento: A ligadura adequada dos pedículos vasculares e hemostasia rigorosa durante a hemorroidectomia são muito importantes na sua prevenção. O sangramento tardio é raro e, em geral, ocorre entre sete a dez dias após o procedimento, cessando, em sua maioria, espontaneamente.

- Fecaloma: O receio de que a evacuação pós-operatória possa desencadear ou agravar a dor da hemorroidectomia poderá fazer que alguns pacientes inibam a defecação podendo ocasionar a impactação fecal no reto com a formação de fecalomas. São tratados com enemas evacuatórios.

- Retenção urinária: Sua etiologia é controversa, porém o bloqueio anestésico e a pressão e distensão intra-retais são fatores desencadeantes importantes.

- Fissura anal: Está relacionada à má cicatrização da ferida operatória da hemorroidectomia, ao trauma e laceração do anoderma durante a evacuação. Acarreta intensa dor anal à evacuação no pósoperatório. Seu tratamento depende da sua extensão e gravidade, podendo ser clínico ou cirúrgico (por meio de uma esfincterotomia anal interna).

Estenose anal: Complicação tardia e mais comum quando se utiliza a técnica aberta, causando seu estreitamento, decorrente da fibrose cicatricial inelástica. Sua resolução é, com freqüência, cirúrgica (anoplastia).

Infecção da ferida operatória: Está relacionada aos cuidados pósoperatórios e são, com freqüência, decorrentes de má higiene local e falta de limpeza da ferida cirúrgica. Seu tratamento é clínico, por meio de banhos de assento com antisépticos, tais como, permanganato de potássio na diluição de 1:40.000, pomadas tópicas, antiinflamatórios e antibióticos.

Pós-Operatório Mediato – Dieta com fibras, analgésicos usuais ou associados a derivados da codeína, mucilaginosos ou laxativos no caso de obstipação intestinal e banhos de assento a cada 4 a 6 horas. Evitamos o uso de pomadas locais e anti-inflamatórios. Sempre recomendamos o retorno ambulatorial até a completa cicatrização da ferida operatória, assim como o tratamento do fator desencadeante da trombose hemorroidária.

Procure sempre um MÉDICO ESPECIALISTA : Cirurgião do Aparelho Digestivo / Proctologista

BILIARY-ENTERIC ANASTOMOSIS

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The operative conduct of the biliary-enteric anastomosis centers around three technical steps: 1) identification of healthy bile duct mucosa proximal to the site of obstruction; 2) preparation of a segment of alimentary tract, most often a Roux-en-Y jejunal limb; and 3) construction of a direct mucosa-to-mucosa anastomosis between these two.

Options for biliary-enteric anastomosis include hepaticojejunostomy, choledochojejunostomy, choledochoduodenostomy, cholecystojejunostomy, and cholecystoduodenostomy. Selection of the proper anastomosis is dictated by the indication for biliary decompression and the anatomic location of the biliary obstruction.

A right subcostal incision with or without an upper midline extension or left subcostal extension provides adequate exposure for construction of the biliary-enteric anastomosis. Use of retractors capable of upward elevation and cephalad retraction of the costal edges are quite valuable for optimizing visual exposure of the relevant hilar anatomy. Division of the ligamentum teres and mobilization of the falciform ligament off the anterior surface of the liver also facilitate operative exposure; anterocephalad retraction of the ligamentum teres and division of the bridge of tissue overlying the umbilical fissure are critical for optimal visualization of the vascular inflow and biliary drainage of segments II, III, and IV.

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Cholecystectomy also exposes the cystic plate, which runs in continuity with the hilar plate. Lowering of the hilar plate permits exposure of the left hepatic duct as it courses along the base of segment IVb. In cases of unilateral hepatic atrophy as a result of long-standing biliary obstruction or preoperative portal vein embolization, it is critical to understand that the normal anatomic relationships of the portal structures are altered. In the more common circumstance of  right-sided atrophy, the portal and hilar structures are rotated posteriorly and to the right; as a result, the portal vein, which is typically most posterior, is often encountered first; meticulous dissection is necessary to identify the common bile duct and hepatic duct deep within the porta hepatis.

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Hérnia Inguinal – TELA PHS e UHS (Baixa Gramatura)

Lesão de Vias Biliares na Colecistectomia: Prevenção e Tratamento

Apendicectomia Convencional X Laparoscópica : Existe Vantagem?

ARTIGO DE REVISÃO

Úlcera Péptica Perfurada: Sutura ou Ressecção?

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: Recomendações baseadas em EVIDÊNCIAS

Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva: recomendações baseadas em evidências

Colostomia Temporária : Quando esta indicada a reversão?

Apesar de uma diminuição global nas últimas duas décadas do número de realizações de colostomias temporárias, este ainda é um procedimento de grande importância no arsenal de opções cirúrgicas de um cirurgião geral. Não se encontra consenso em relação ao tempo de fechamento da colostomia. O período clássico de 8 a 12 semanas, encontrado na maioria das publicações, deve ser analisado com grande senso crítico. A literatura atual identifica taxas de complicações extremamente variadas, com índices que vão de 9% até quase 50%, nas cirurgias de decolostomias. Fatores inerentes ao próprio paciente, tais como idade, comorbidades associadas e uso crônico de medicações, exercem influência direta na morbidade dessas operações, assim como o motivo que levou à realização de uma colostomia. Desta forma, uma diverticulite aguda complicada, um tumor de cólon obstrutivo, uma lesão colônica por projétil de arma de fogo ou arma branca, ou ainda uma perfuração durante um exame endoscópico provocam, dependendo do paciente, respostas metabólicas e endócrinas variáveis, promovendo também efeitos diversos no processo de cicatrização das feridas.
Com isso, quando se programam as cirurgias de restituição do trânsito intestinal – decolostomia, o mais importante é aguardar a superação do trauma cirúrgico anterior, que é peculiar de paciente para paciente.
Não se deve jamais indicar uma decolostomia sem certificar-se do estado clínico atual do doente, assim também como a condição em que se encontram os segmentos intestinais envolvidos, avaliados através de estudos contrastados (ENEMA OPACO – TRÂNSITO INTESTINAL) e ou endoscópicos (COLONOSCOPIA). Outra consideração importante é que, do ponto de vista técnico, colostomias feitas sem cuidado rigoroso, desde o correto posicionamento da alça até o uso de técnica adequada de maturação, estão intimamente relacionadas com maiores índices de complicações, devido a dificuldades técnicas no momento da decolostomia onde muitas vezes são necessárias colectomias segmentares.

Assim sendo, o mesmo cuidado e precaução tido na hora de fechar uma colostomia, deve ser seguido na hora de confeccioná-la. Os resultados da cirurgia de reconstrução segundo Gomes da Silva (2010) foram : tempo operatório médio foi de 300 minutos (variando de 180 a 720 minutos); a reconstrução do trânsito intestinal foi alcançado em 93% dos casos; a fístula anastomótica ocorreu  em 7% e a infecção de sítio cirúrgico em 22%. A taxa de mortalidade, neste estudo foi  de 3,4% em paciente com fístula anastomótica e sepse abdominal. Dentre os fatores relacionados ao insucesso na reconstrução da colostomia a Hartmann observou-se associação estatisticamente significativa com a tentativa prévia de reconstrução (p = 0,007), a utilização prévia de quimioterapia (p = 0,037) e o longo tempo de permanência da colostomia (p = 0,025).

Eventos Adversos na Clínica Cirúrgica

O termo Evento Adverso (EA) cirúrgico é relativamente novo, mas o conceito de monitoramento dos resultados cirúrgicos, incluindo complicações pós-operatórias é muito antigo, havendo referência a sistemas de coleta de informações hospitalares existentes em 1732. Estatísticas vitais existem na Grã-Bretanha desde 1838. Em 1850 foi estabelecida a associação entre transmissão de infecção e a higiene da mão e em 1854 destacados os riscos aos pacientes relacionados com a má higiene nos hospitais.

Em 1910, Ernest Codman apontou a necessidade de avaliação rotineira dos resultados negativos em cirurgias para a melhoria da qualidade da assistência. Nos anos 90 do século passado, continuou a expansão do interesse no campo de erros e danos relacionados com a assistência à saúde, porém com mudança no foco daspesquisas, que inicialmente buscavam estimar a frequência e natureza dos EAs em instituições e mais recentemente uma ênfase dirigida a como lidar melhor com o problema e uma crescente concordância com uma abordagem sistêmica ou organizacional.

EAs cirúrgicos contribuem significativamente para a morbidade pós-operatória, sendo sua avaliação e monitoramento frequentemente imprecisos e com validade incerta. Dada a tendência de redução do tempo de permanência hospitalar e o aumento no uso de  técnicas cirúrgicas inovadoras, especialmente minimamente invasivas e os procedimentos endoscópicos, a avaliação e o monitoramento eficiente dos eventos adversos cirúrgicos tornam-se cruciais.

Alguns atributos comuns foram identificados em recente revisão de eventos adversos : EAs são desfavoráveis, indesejáveis e prejudiciais, têm impacto sobre o paciente e estão associados a um processo da assistência à saúde, mais do que a um processo natural de doenças. Estudos sobre eventos adversos têm demonstrado a complexidade de sua análise devido à variabilidade dos sistemas de registro e a extensa gama de definições na literatura científica para complicações pós-operatórias.

As complicações pós-operatórias resultam da interação de fatores dependentes do paciente, de sua enfermidade e da atenção à saúde recebida. O estudo dos EAs cirúrgicos tem especial relevância por sua frequência, porque em parte são atribuíveis a deficiências na atenção à saúde, pelo impacto considerável sobre a saúde dos pacientes, pela repercussão econômica no gasto social e sanitário e por constituir um instrumento de avaliação da qualidade da assistência. 

Os eventos adversos de maior interesse à saúde pública são os evitáveis, suscetíveis a intervenções dirigidas à sua prevenção. Os eventos adversos cirúrgicos estão relacionados com acidentes intra-operatórios cirúrgicos ou anestésicos, com complicações pós-operatórias imediatas ou tardias e com o fracasso da intervenção cirúrgica.

Os EAs cirúrgicos foram objeto de estudos realizados nos EUA , Austrália e Espanha . No estudo sobre EAs cirúrgicos em hospitais de Colorado e Utah (EUA) foi calculada a taxa de incidência de 1,9% para o total de pacientes internados. Dentre os pacientes submetidos à cirurgia e nos casos de parto a taxa de incidência de EAs cirúrgicos foi de 3,0%, sendo 54% considerados evitáveis.

Foi estimado que 5,6% dos EAs cirúrgicos resultaram em óbito. No estudo para determinar a taxa de EAs em pacientes cirúrgicos na Austrália , a prevalência de internações cirúrgicas associadas com um EA foi calculada em 21,9%. Quanto à prevenção, foram classificados como altamente evitáveis 47,6% dos EAs, pouco evitáveis 31,4% e 20,8% não evitáveis.

Foi realizado um estudo para descrever os eventos adversos em cirurgias de parede abdominal e analisar as associações entre os resultados e determinadas características dospacientes, em um serviço de cirurgia geral em Valencia, Espanha . Complicações foram identificadas em 16,32% dos pacientes. A relevância da questão da segurança em cirurgia no Brasil pode ser evidenciada pelos resultados do estudo de Mendes et al. (2009) , especialmente se considerarmos o volume de internações relacionadas com cirurgia ocorridas no país no ano de 2003, cerca de três milhões, ano de referência do estudo mencionado . Além disso, poucos hospitais brasileiros cumprem a legislação sanitária para o licenciamento de estabelecimentos hospitalares.

Dados oriundos do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, referentes à inspeção de 743 hospitais realizadas no ano de 2003, demonstram que 52,5% apresentaram condições físicas inadequadas, em desacordo com a legislação sanitária. Deve ainda ser destacado que os hospitais de pequeno porte, ou seja, com até cinquenta leitos, representam 62% dos estabelecimentos hospitalares e 18% dos leitos existentes no sistema de saúde brasileiro. Esses hospitais estão distribuídos principalmente em municípios de pequeno porte interioranos, são de baixa complexidade e densidade tecnológica, apresentam taxa de ocupação baixa (32,8%) e 89% possuem sala de cirurgia.

COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA

INTRODUÇÃO 

Os cálculos de vesícula (COLELITÍASE) estão presentes em mais de 10% da população ocidental e esta incidência aumenta com a idade. A colelitíase é a doença do aparelho digestivo com maior número de  indicação cirúrgica. Anualmente, cerca de 200.000 colecistectomias são realizadas nos Brasil. Os fatores de risco para o surgimento dos cálculos são: obesidade, diabetes mellitus, uso de estrogênio, gravidez, doença hemolítica, hereditariedade e cirrose. Acomete principalmente as mulheres na idade reprodutiva.

São várias as complicações da colelitíase, entre elas:

1. COLECISTITE AGUDA

2. PANCREATITE AGUDA

3. COLEDOCOLITÍASE

4. FÍSTULAS INTERNAS

5. CÂNCER DA VESÍCULA

FISIOPATOLOGIA

A colecistite aguda é uma doença comum em emergências em todo o mundo. Na maioria dos casos, é causada pela inflamação da parede da vesícula secundária à impactação de um cálculo no ducto cístico obstruindo-o, o que causa uma crise repentina de dor abdominal, conhecido como ABDOME AGUDO.

Colecistite litiásica

A colecistite aguda está associada à colelitíase em mais de 90% dos casos. O quadro ocorre devido à obstrução do ducto cístico por um cálculo. Se a obstrução continua, a vesícula se distende e suas paredes tornam-se edematosas. O processo inflamatório inicia-se com espessamento da parede, eritema e hemorragia subserosa. Surgem hiperemia e áreas focais de necrose. Na maioria dos casos, o cálculo se desloca e o processo inflamatório regride. Se o cálculo não se move, o quadro evolui para isquemia e necrose da parede da vesícula em cerca de 10% dos casos. A formação de abscesso e empiema dentro da vesícula é conhecida como colecistite aguda gangrenosa. Com a infecção bacteriana secundária, principalmente por anaeróbios, há formação de gás que pode ocorrer dentro ou na parede da vesícula. Esse é um quadro mais grave conhecido com colecistite enfisematosa.

Colecistite aguda alitiásica 

A colecistite aguda também pode ocorrer sem a presença de cálculos em cerca de 5% dos casos. Tem uma evolução mais rápida e frequentemente evolui para gangrena, empiema ou perfuração. Ocorre em pessoas idosas ou em estado crítico após trauma, queimaduras, nutrição parenteral de longa data, cirurgias extensas, sepses, ventilação com pressão positiva e a terapia com opioides também parece estar envolvida. A etiologia é confusa, mas a estase, a isquemia, a injúria por reperfusão e os efeitos dos mediadores pró-inflamatórios eicosanoides são apontados como causas.

QUADRO CLÍNICO

O quadro se inicia com uma cólica biliar caracterizada como dor no hipocôndrio direito com irradiação para escápula direita e região epigástrica. Como sintoma mais comum, o paciente apresenta dor e pressão no hipocôndrio direito, mais duradoura das que nas crises de cólica biliar a que ele frequentemente se refere. Esse é o primeiro sinal de inflamação da vesícula. A dor pode intensificar-se quando a pessoa respira profundamente e muitas vezes estende-se à parte inferior da escápula direita e à região epigástrica. A febre, assim como náuseas e vômitos, que podem ser biliosos, são habituais em 70% dos pacientes. A febre alta, os calafrios e a distensão abdominal com diminuição da peristalse costumam indicar a formação de um abscesso, gangrena ou perfuração da vesícula biliar. Nestas condições, torna-se necessária a cirurgia de urgência. A icterícia pode indicar coledocolitíase ou compressão externa do colédoco pela vesícula inflamada.

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR 

O hemograma habitualmente apresenta leucocitose com desvio para esquerda. O hepatograma está alterado com elevação das transaminases, da fosfatase alcalina, bilirrubinas e amilase. A hiperbilirrubinemia pode ser devido à compressão extrínseca pelo processo inflamatório grave, pela coledocolitíase ou pela síndrome de Mirizzi, que é causada pela impactação de um cálculo no infundíbulo que pode fistulizar para o colédoco e obstruí-lo. A hiperamilasemia pode ocorrer devido à obstrução do ducto pancreático levando à pancreatite concomitante.

A ultrassonografia é o exame inicial e permite a identificação de alterações que não são visíveis no exame físico e permite uma classificação. É considerado o exame “ouro” nesses casos. Tem alta sensibilidade para a detecção de cálculos e o espessamento da parede que é considerado anormal quando maior que 4 mm . Também pode haver visualização de líquido perivesicular, distensão da vesícula, cálculos impactados no infundíbulo e o sinal de Murphy ultrassonográfico. Este sinal é relatado quando, após a identificação da vesícula inflamada, o ultrassonografista comprime o abdômen na topografia da mesma com o transdutor e o paciente refere dor intensa. A ultrassonografia laparoscópica intraoperatória tem sido usada no lugar da colangiografia no diagnóstico da coledocolitíase.

TRATAMENTO

A colecistectomia (retirada cirúrgica da vesícula biliar) é o tratamento definitivo dos pacientes com colelitíase associada à colecistite aguda. Em geral, após sua hospitalização e preparo pré-operatório (hidratação, analgésicos e antibióticos)  realiza-se a cirurgia nas primeiras 72 horas de início do quadro. A colecistectomia videolaparoscópica é o tratamento de escolha na colecistite aguda litiásica e alitiásica. A cirurgia videolaparoscópica tem como característica básica diminuir a agressão e consequente trauma cirúrgico. Tem sido demonstrada, nesta abordagem, uma menor repercussão orgânica, representada por menor reação metabólica, inflamatória e imunológica quando comparada a uma cirurgia aberta. Isto representa um grande benefício para o paciente, principalmente àqueles mais graves, já com comprometimento de órgãos e sistemas, mesmo nos pacientes com idade avançada. A taxa de conversão de cirurgia videolaparoscópica para cirurgia aberta é maior nos casos de colecistopatia calculosa aguda do que na crônica, podendo ocorrer até em 30% dos casos. O fator que mais dificulta a realização do procedimento videolaparoscópico é a alteração anatômica ou se não há uma adequada visualização das estruturas. A colecistite aguda associada ao sexo masculino, IMC > 30, idade superior a 60 anos, cirurgia abdominal prévia, ASA elevado, espessamento da vesícula maior que 4 mm e diabetes são considerados fatores de risco para a conversão para a cirurgia aberta.

CONCLUSÃO 

A colecistite aguda continua sendo uma doença com a qual o cirugião se depara frequentemente. A cirurgia videolaparoscópica veio mudar o manuseio e evolução dos pacientes tornando o pós-operatório mais curto e menos doloroso. A literatura médica tem levado alguns cirurgiões a retardarem a indicação cirúrgica, entretanto novos trabalhos, inclusive com análise de medicina baseada em evidências, têm demonstrado que a intervenção na primeira semana do início do quadro é a melhor conduta.

Complicações pós-operatórias das anastomoses colorretais

Complicações pós-operatórias das anastomoses colorretais

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