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Management of POST-HEPATECTOMY complications


Hepatic resection had an impressive growth over time. It has been widely performed for the treatment of various liver diseases, such as malignant tumors, benign tumors, calculi in the intrahepatic ducts, hydatid disease, and abscesses. Management of hepatic resection is challenging. Despite technical advances and high experience of liver resection of specialized centers, it is still burdened by relatively high rates of postoperative morbidity and mortality. Especially, complex resections are being increasingly performed in high risk and older patient population. Operation on the liver is especially challenging because of its unique anatomic architecture and because of its vital functions. Common post-hepatectomy complications include venous catheter-related infection, pleural effusion, incisional infection, pulmonary atelectasis or infection, ascites, subphrenic infection, urinary tract infection, intraperitoneal hemorrhage, gastrointestinal tract bleeding, biliary tract hemorrhage, coagulation disorders, bile leakage, and liver failure. These problems are closely related to surgical manipulations, anesthesia, preoperative evaluation and preparation, and postoperative observation and management. The safety profile of hepatectomy probably can be improved if the surgeons and medical staff involved have comprehensive knowledge of the expected complications and expertise in their management.


The era of hepatic surgery began with a left lateral hepatic lobectomy performed successfully by Langenbuch in Germany in 1887. Since then, hepatectomy has been widely performed for the treatment of various liver diseases, such as malignant tumors, benign tumors, calculi in the intrahepatic ducts, hydatid disease, and abscesses. Operation on the liver is especially challenging because of its unique anatomic architecture and because of its vital functions. Despite technical advances and high experience of liver resection of specialized centers, it is still burdened by relatively high rates of postoperative morbidity (4.09%-47.7%) and mortality (0.24%-9.7%). This review article focuses on the major postoperative issues after hepatic resection and presents the current management.





The first postgastrectomy syndrome was noted not long after the first gastrectomy was performed: Billroth reported a case of epigastric pain associated with bilious vomiting as a sequel of gastric surgery in 1885. Several classic treatises exist on the subject; we cannot improve on them and merely provide a few references for the interested reader.

However, the indications for gastric resection have changed dramatically over the past 4 decades, and the overall incidence of gastric resection has decreased. The most marked reduction in the frequency of gastric resection has occurred among patients with peptic ulcer disease. For example, in Olmstead County, Minnesota, the incidence of elective operations on previously unoperated patients declined 8-fold during the 30-year study period between 1956 and 1985 and undoubtedly has declined even further since.

One population-based study concluded that elective surgery for ulcer disease had “virtually disappeared by 1992–1996.” Whereas emergency operations for bleeding and perforation are still encountered, acid-reducing procedures are being performed less frequently in these situations in favor of a damage control approach. Even for gastric cancer, resection rates decreased approximately 20% from 1988 to 2000 in the United States.

An estimated 21,000 new cases of stomach cancer occurred in the United States in 2010, so that the number of cases of gastric resection for cancer is probably less than 15,000 per year in the United States. The virtual disappearance of elective surgery for peptic ulcer has also changed the demographic profile of the postgastrectomy patient: patients who have gastric cancer tend to be older and there is only a slight male preponderance.

These significant changes in the gastric surgery population make it worthwhile to revisit postgastrectomy syndromes. The frequency with which postgastrectomy symptoms/syndromes are found can depend on how hard they are looked for. Loffeld, in a survey of 124 postgastrectomy patients, most of whom had undergone surgery more than 15 years earlier, found that 75% suffered from upper abdominal symptoms, and 1 or more symptoms that indicate dumping were found in 70% of patients who had undergone Billroth-II (B-II) reconstruction.

However, the lack of age-matched and sex-matched controls in this study may have overstated the frequency of symptoms caused by the surgical procedure. Mine and colleagues conducted a large survey of 1153 patients after gastrectomy for cancer and found that 67% reported early dumping and 38% late dumping. By contrast, Pedrazzani and colleagues surveyed 195 patients who underwent subtotal gastrectomy and B-II reconstruction for gastric adenocarcinoma for up to 5 years postoperatively, and concluded that “the incidence of late complications was low and the majority of them recovered within one year after surgery.”

This article focuses on the small proportion of patients with severe, debilitating symptoms; these symptoms can challenge the acumen of the surgeon who is providing the patient’s long-term follow-up and care.


Ostomy Management

The creation of a stoma is a technical exercise. Like most undertakings, if done correctly, the stoma will usually function well with minimal complications for the remainder of the ostomate’s life. Conversely, if created poorly, stoma complications are common and can lead to years of misery. Intestinal stomas are in fact enterocu-taneous anastomoses and all the principles that apply to creation of any anastomosis (i.e., using healthy intestine, avoiding ischemia and undue tension) are important in stoma creation.


Postoperative complicactions of COLON SURGERY

Postoperative complicactions of colon surgery

Colon surgery represents a high number of patients treated at a department of gastrointestinal surgery and is not limited to colon cancer. It includes other non-neoplastic pathologies such as inflammatory bowel disease, diverticular disease or colonic volvulus. As with any major procedure, colon surgery patients may present serious or even fatal complications. The incidence of postoperative complications from colon surgery has been estimated at between 10% and 30% according to selected series.

Preventive measures against surgical complications include selection of an appropriate procedure for the patient as well as good preoperative care, appropriate surgical technique and good postoperative management. When diagnosis has been established, risks for patient should be assessed according to patient’s health conditions and type of surgery accomplished. When the patient meets the surgical requirements, an appropriate course of preoperative care should be carried out including colon wash  antibiotics and antithrombotic prophylaxis. Postoperative period will be equivalent to any major abdominal surgery.

Typically, it was considered appropriate to wait a few days before initiating feeding in order to protect anastomosis; however, some authors agree that an early
oral diet hours after intervention is not associated with a higher risk of anastomotic dehiscence and other complications.



Liver resection is in many cases the only option for longterm survival for patients with primary or secondary liver malignancies. Unfortunately, only 10–20 % of patients with colorectal liver metastases are candidates for liver resection. The resectability rate for hepatocellular carcinoma is approximately 20–30 % in patients with normal livers but is reduced in patients with cirrhotic livers . In literature, the postoperative liver failure rate ranges from 0 to 30 % and is still the major cause of death following major liver resection. When patients prove unresectable because of insufficient remnant liver volume, portal vein embolization (PVE) is one of the methods to stimulate growth of the future remnant liver (FRL), thereby sustaining the possibility of extensive liver resection.

Qual a extensão da Linfadenectomia no Câncer Gástrico?

A extensão da linfadenectomia tem sido o assunto mais controvertido no tratamento com intenção curativa do adenocarcinoma gástrico nas últimas décadas. O estômago é um  órgão com suplemento arterial abundante e vasta drenagem  linfática. A defesa da linfadenectomia alargada reside no  conceito que o adenocarcinoma gástrico pode permanecer como uma doença locorregional, apenas com disseminação linfática e que, portanto, a remoção destes linfonodos poderia evitar a disseminação sistêmica da neoplasia.

Estes são princípios que remontam aos abandonados conceitos dos linfonodos como barreira a disseminação do tumor propostos por Halstead para o tratamento do câncer de mama, ainda em vigor para o câncer gástrico. O entendimento atual da complexa drenagem linfática do estômago deve-se a estudos realizados no Japão que possibilitaram a estratificação das diversas estações ganglionares passíveis de serem comprometidas no câncer de estômago. Os linfonodos são classificados em três níveis:

N1 – gânglios localizados paralelos à grande e à pequena curvaturas;

N2 – gânglios localizados ao longo dos vasos principais do tronco celíaco;

N3 – gânglios localizados além dos anteriores (distância).

A partir destas localizações dos grupos linfonodais, a extensão da linfadenectomia é classificada pela letra D. Não existe uma relação direta entre o número de linfonodos e o tipo de linfadenectomia empregado. Entretanto, estudos de autópsia demonstram que cerca de 15 linfonodos podem ser retirados de uma linfadenectomia  D1, 17-44 (média 27) em uma linfadenectomia D2 e 25-64 em uma linfadenectomia D3 (média 43). O número absoluto de linfonodos metastáticos é um dos fatores prognósticos mais confiáveis em pacientes submetidos a gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. O sistema mais amplamente empregado para estadiamento  do câncer gástrico, UICC/AJCC, recomenda o exame de pelo menos 15 linfonodos para definição do estágio N. Esta recomendação acarreta o problema que uma dissecção D1 pode não garantir o estadiamento adequado do tumor. Entretanto, esta é a linfadenectomia mais empregada nos países ocidentais devido aos riscos de complicações associadas com a linfadenectomia D2. A importância do conhecimento deste fator de confusão aumenta quando se identifica que apenas 31% dos pacientes com câncer gástrico ressecado podem ser estagiados de maneira adequada segundo critérios do TNM .

Quais as evidências para a realização da linfadenectomia?

A partir dos maus resultados em termos de sobrevida com o tratamento cirúrgico padrão na década de 40, iniciou–se no Japão a proposta de uma ressecção ampliada dos linfonodos no tratamento do adenocarcinoma gástrico. Apesar da ausência de comprovação científica, a partir de 1962, quando foi publicada a primeira versão da Associação Japonesa de Câncer Gástrico (JGCA), a técnica da linfadenectomia estendida foi recomendada para o tratamento de todos os tumores gástricos no Japão. Seguindo as recomendações  da JGCA, a linfadenectomia D2 tornou-se o tratamento padrão no Japão. Inúmeros estudos retrospectivos demonstraram a melhora na sobrevida dos pacientes operados à D2 quando comparados a procedimentos mais conservadores.

Diferenças significativas na sobrevida em cinco anos (39% X 18%) e (63.8% X 41.2%) não permitiram que pacientes fossem arrolados para uma cirurgia menor como grupo controle de trabalhos prospectivos randomizados no Japão. Associados a estes resultados favoráveis na sobrevida dos pacientes, a grande incidência do câncer gástrico no Japão permite excelente treinamento dos cirurgiões, com índices de mortalidade operatória abaixo de 1%.

O primeiro trabalho prospectivo não randomizado, multicêntrico, comparando as linfadenectomias D1 e D2 foi realizado na Alemanha entre 1986 e 1989. Como o
câncer gástrico não é tão comum na Europa, foi necessária a inclusão de 19 hospitais, abrangendo pacientes originados da Áustria. Foram avaliados 1.650 pacientes, sendo que a ressecção D2 foi realizada em 71,5% dos casos. As taxas de sobrevida em cinco anos foram significativamente melhores nos estágios II e IIIA, sem aumento nas taxas de morbidade e mortalidade .

Extensão da linfadenectomia
D0 Ressecção incompleta dos linfonodos do nível 1
D1 Ressecção dos linfonodos do grupo 1
D2 Ressecção dos linfonodos dos grupos 1, 2, do grande epíplon e da bolsa omental
D3 Dissecção à D2 + linfonodos do ligamento hépato-duodenal e raiz do mesentério
D4 Dissecção à D3 + ressecção dos linfonodos para-aórticos

A partir deste resultado favorável, foram elaborados os primeiros estudos prospectivos randomizados comparando a linfadenectomia D1 com a D2 . Ambos não apresentaram vantagens para a linfadenectomia D2, mostrando a mesma sobrevida global, sem aumento na mortalidade operatória, porém com aumento na taxa de complicações cirúrgicas. O valor científico atribuído a estes trabalhos é minimizado devido ao baixo número de pacientes estudados – menos de 30 pacientes em cada braço do estudo. Na década de 90 foram delineados trabalhos mais consistentes para tentar dirimir a dúvida sobre o qual o procedimento superior. Cirurgiões da Europa foram treinados sob supervisão de cirurgiões japoneses na técnica da linfadenectomia D2. No Reino Unido, 400 pacientes em estágios I a IIIB foram randomizados para gastrectomia com dissecção D1 ou D2. Não houve diferença na sobrevida em cinco anos  (35 X 33%) e, além disso, a morbidade e mortalidade da D2 foram significativamente maiores do que na D1 (morbidade 46% X 28%, mortalidade 13% X 6,5%) .

Entre 1989 e 1993, foi desenvolvido na Holanda o estudo mais extenso e intrigante tentando solucionar a dúvida sobre o melhor tratamento . Foram randomizados 711
pacientes (380 no grupo D1 e 331 no grupo D2). Os resultados iniciais demonstraram que a morbimortalidade da dissecção D2 era significativamente maior do que no grupo D1 . Quando foram publicados os resultados de sobrevida em 5 anos, não ficou demonstrada vantagem para a dissecção D2, sendo a conclusão dos autores que não havia indicação de dissecção linfonodal D2 no tratamento do câncer gástrico . Diversas críticas foram realizadas a este estudo: oitenta hospitais foram arregi-mentados para conseguir atingir o número suficiente de operações, dificultando a padronização dos procedimentos, mais de 50% das linfadenectomias D2 não apresentaram linfonodos em pelo menos duas das estações linfonodais preestabelecidas, 42% das linfadenectomias D1 apresentavam mais estações linfonodais ressecadas e a elevada taxa de mortalidade da linfadenectomia D2 (10%) associada ao alto número de ressecções da cauda do pâncreas e do baço . Contudo, o acompanhamento dos pacientes continuou sendo realizado e os dados analisados novamente, avaliando a sobrevida em 10 anos. Nesta reanálise, os dados persistiam, não demonstrando vantagem no grupo da linfadenectomia D2.

Todavia, na análise do subgrupo dos pacientes em estágio N2, a sobrevida em cinco anos era significativamente melhor. Nos pacientes com linfonodos positivos, no estágio IIIA e nos pacientes estágio T3 havia uma tendência a melhores resultados na sobrevida com a dissecção linfonodal D2. Quando foram excluídos da análise estatística os pacientes submetidos a ressecção pancreática ou esplênica, que apresentaram alta mortalidade operatória, a sobrevida em cinco anos (71% D2 X 59% D1, P=0,02) e aos dez anos dos pacientes D2 foi significativamente maior do que na D1 (41% X 32%, P=0,02).  Na recente análise dos resultados, 15 anos após o tratamento, os autores confirmam que a linfadenectomia D2 está associada com menor incidência de recidivas locorregionais, e menos mortes associadas a neoplasia do que a cirurgia D1. E, alterando as conclusões inicias, os autores passaram a recomendar a linfadenectomia D2 como terapêutica inicial para o adenocarcinoma gástrico.

O trabalho prospectivo randomizado que mais endossa a realização da D2 foi realizado em Taiwan em uma única instituição . Neste estudo foram randomizados 221
pacientes operados por apenas três cirurgiões, a morbidade foi maior na D2 (17.1% X 7.3%, P= .012). Nenhum óbito operatório foi registrado e a sobrevida em cinco anos foi significativamente maior na D2 (59.5% X 53.6%, P= 0.041).

Em resumo, estudos retrospectivos sugerem melhora na sobrevida dos pacientes operados com a linfadenectomia D2. Entretanto, estes resultados não são facilmente comprovados nos estudos prospectivos. A linfadenectomia D2 proporciona o estadiamento adequado, aumenta a sobrevida em alguns subgrupos de pacientes e não aumenta as complicações e mortalidade quando realizada por cirurgiões experientes .

Transanal Endoscopic Microsurgery for Rectal Tumors

Cancer of the rectum is the fifth most common form of cancer in adults worldwide. In 2012, an estimated 40,300 new rectal cancers will be diagnosed in the US with a median age 69 years. Five-year survival rates for rectal cancer are high for early stage disease (90% for Stage I disease) but drop significantly with worsening stage (7% for metastatic Stage IV disease). Recently, advances in neoadjuvant and adjuvant therapy have decreased the rate of local recurrence and improved long-term survival for some patients. Although the treatment for rectal cancer has become increasingly multimodal, surgical excision of the primary tumor remains essential for eradication of disease.

For a long time there has been a debate about the best surgical approach to early stage rectal cancer, whether treatment should involve radical excision (excision of the rectum) or local excision (tumor alone). Proponents of radical surgery argue that excision of the rectum with its surrounding lymphatic drainage offers the best chance for cure. On the other hand, advocates of local excision feel that a less-aggressive approach can avoid the potential ramifications of major pelvic surgery such as sepsis, poor anorectal function, sexual dysfunction, and difficulty with urination and can eliminate the potential need for a permanent stoma. Although the debate has gone back and forth on the adequacy of local excision, there is a growing body of scientific data that suggests that local excision can be sufficient in patients with early rectal cancer of the mid and distal rectum with good histologic features and preoperative imaging (computed tomography, magnetic resonance imaging, and endorectal ultrasound) that shows no evidence of lymph node involvement.

Traditionally, transanal excision has been performed with the conventional technique using traditional equipment. Although this conventional technique can give surgeons operative access to most distal rectal lesions, it can be difficult to conduct on mid-rectal tumors or in large patients with a deep buttock cleft. The technical difficulties experienced under such circumstances can lead to poor visualization, inadequate margins, or specimen fragmentation.

In response to the technical limitations of conventional transanal excision, in the 1980s Professor Gehard Buess from Tubingen, Germany, began to develop the technique of transanal endoscopic microsurgery (TEM).

In collaboration with the Richard Wolf Company in Germany, Dr Buess developed the specialized instruments necessary to perform endoscopic surgery transanally. TEM was introduced into clinical practice in 1983, and was gradually implemented in several European countries and eventually introduced in North America and Asia. The last decade has witnessed international growth in the application of TEM yielding a significant amount of scientific data to support its clinical merits and advantages and also shedding some light on its limitations.


Câncer de Esôfago

O câncer de esôfago apresenta uma alta taxa de incidência em países como a China, Japão, Cingapura e Porto Rico. No Brasil, consta entre os dez mais incidentes, segundo dados obtidos dos Registros de Base Populacional existentes, e em 2000 foi o sexto tipo mais mortal, com 5.307 óbitos. De acordo com a Estimativa de Incidência de Câncer no Brasil para 2006, devem ocorrer cerca de 10.580 casos novos deste câncer (7.970 entre os homens e 2.610 entre as mulheres) este ano.
Fatores de Risco 
O câncer de esôfago está associado ao alto consumo de bebidas alcoólicas e de produtos derivados do tabaco (tabagismo). Outras condições que podem ser predisponentes para a maior incidência deste tumor são a tilose (espessamento nas palmas das mãos e na planta dos pés), a acalasia, o esôfago de Barrett, lesões cáusticas no esôfago, Síndrome de Plummer-Vinson (deficiência de ferro), agentes infecciosos (papiloma vírus – HPV) e história pessoal de câncer de cabeça e pescoço ou pulmão.
Para prevenir o câncer de esôfago é importante adotar uma dieta rica em frutas e legumes, evitar o consumo freqüente de bebidas quentes, alimentos defumados, bebidas alcoólicas e produtos derivados do tabaco.
Detecção Precoce 
A detecção precoce do câncer de esôfago torna-se muito difícil, pois essa doença não apresenta sintomas específicos. Indivíduos que sofrem de acalasia, tilose, refluxo gastro-esofageano, síndrome de Plummer-Vinson e esôfago de Barrett possuem mais chances de desenvolver o tumor, e por isso devem procurar o médico regularmente para a realização de exames.
O câncer de esôfago na sua fase inicial não apresenta sintomas. Porém, alguns sintomas são característicos como a dificuldade ou dor ao engolir, dor retroesternal, dor torácica, sensação de obstrução à passagem do alimento, náuseas, vômitos e perda do apetite.
Na maioria das vezes, a dificuldade de engolir (disfagia) já demonstra a doença em estado avançado. A disfagia progride geralmente de alimentos sólidos até alimentos pastosos e líquidos. A perda de peso pode chegar até 10% do peso corporal.
O diagnóstico é feito através da endoscopia digestiva, de estudos citológicos e de métodos com colorações especiais (azul de toluidina e lugol) para que seja possível se fazer o diagnóstico precoce, fazendo com que as chances de cura atinjam 98%. Na presença de disfagia para alimentos sólidos é necessária a realização de um estudo radiológico contrastado, e também de uma endoscopia com biópsia ou citologia para confirmação. A extensão da doença é muito importante em função do prognóstico, já que esta tem uma agressividade biológica devido ao fato do esôfago não possuir serosa e, com isto, haver infiltração local das estruturas adjacentes, disseminação linfática, cau-sando metástases hematogênicas com grande freqüência.
O paciente pode receber como formas de tratamento a cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou a combinação destes três tipos. Para os tumores iniciais pode ser indicada a ressecção endoscópica, no entanto este tipo de tratamento é bastante raro. Na maioria dos casos, a cirurgia é o tratamento utilizado. Dependendo da extensão da doença, o tratamento pode passar a ser unicamente paliativo, através de quimioterapia ou radioterapia. Nos casos de cuidados paliativos, também dispõe-se de dilatações com endoscopia, colocação de próteses auto-expansivas, assim como uso da braquiterapia.

Tratamento Cirúrgico do Adenocarcinoma GÁSTRICO

Apesar da marcada diminuição de sua incidência nos países desenvolvidos do Hemisfério Norte, o câncer gástrico permanece como a segunda causa de morte por doença maligna no mundo, suplantada apenas pelo câncer de pulmão . Estimativas para o ano de 2012 indicam que serão diagnosticados cerca de 20.000 novos casos de câncer gástrico no Brasil, confirmando que esta enfermidade permanece como problema de saúde pública no país . Mais de 90% dos tumores do estômago são malignos, e o adenocarcinoma corresponde a mais de 95% destes tumores .Levando-se em conta que menos de 20% dos pacientes estarão vivos cinco anos após o diagnóstico , constata-se a dimensão do problema enfrentado pelos pacientes portadores desta doença. Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas, da melhora da anestesia, do suporte nas unidades de tratamento intensivo e do advento de tratamentos complementares como a radio e a quimioterapia, a única possibilidade de melhora significativa na sobrevida destes pacientes é quando o tumor for diagnosticado em fases mais iniciais .Entretanto, pacientes com tumores em estágios iniciais são frequentemente assintomáticos e, portanto, o diagnóstico é realizado tardiamente na grande maioria dos casos no mundo ocidental . Atualmente, parece indiscutível a necessidade do tratamento multidisciplinar nesta doença , embora a única possibilidade de cura destes pacientes ainda permaneça a ressecção tumoral nos casos  em que a doença não apresentar disseminação para órgãos a distância . Contudo, existem temas controversos no manejo operatório desses pacientes, tais como a extensão  da ressecção gástrica, a extensão da dissecção linfonodal e o emprego de técnicas minimamente invasivas.




The operative conduct of the biliary-enteric anastomosis centers around three technical steps: 1) identification of healthy bile duct mucosa proximal to the site of obstruction; 2) preparation of a segment of alimentary tract, most often a Roux-en-Y jejunal limb; and 3) construction of a direct mucosa-to-mucosa anastomosis between these two.

Options for biliary-enteric anastomosis include hepaticojejunostomy, choledochojejunostomy, choledochoduodenostomy, cholecystojejunostomy, and cholecystoduodenostomy. Selection of the proper anastomosis is dictated by the indication for biliary decompression and the anatomic location of the biliary obstruction.

A right subcostal incision with or without an upper midline extension or left subcostal extension provides adequate exposure for construction of the biliary-enteric anastomosis. Use of retractors capable of upward elevation and cephalad retraction of the costal edges are quite valuable for optimizing visual exposure of the relevant hilar anatomy. Division of the ligamentum teres and mobilization of the falciform ligament off the anterior surface of the liver also facilitate operative exposure; anterocephalad retraction of the ligamentum teres and division of the bridge of tissue overlying the umbilical fissure are critical for optimal visualization of the vascular inflow and biliary drainage of segments II, III, and IV.


Cholecystectomy also exposes the cystic plate, which runs in continuity with the hilar plate. Lowering of the hilar plate permits exposure of the left hepatic duct as it courses along the base of segment IVb. In cases of unilateral hepatic atrophy as a result of long-standing biliary obstruction or preoperative portal vein embolization, it is critical to understand that the normal anatomic relationships of the portal structures are altered. In the more common circumstance of  right-sided atrophy, the portal and hilar structures are rotated posteriorly and to the right; as a result, the portal vein, which is typically most posterior, is often encountered first; meticulous dissection is necessary to identify the common bile duct and hepatic duct deep within the porta hepatis.





GIST, da sigla em inglês gastrointestinal stromal tumors, pertence a um grupo de tumores chamados sarcoma de partes moles. Essa neoplasia se diferencia dos outros tipos de tumores por iniciar-se na parede dos órgãos, junto às camadas musculares do trato gastrointestinal, mais especificamente, nas células do plexo mioenterico, chamadas células de Cajal. Tais células são responsáveis pela motilidade intestinal, sendo consideradas o marca-passo do trato gastrointestinal.

O tumor de GIST é relativamente raro, com estudos atuais mostrando uma prevalência anual em torno de 20 a 40 casos por milhão de habitantes. É mais comum entre pessoas de 50 a 60 anos de idade, sendo extremamente raros até os 20 anos. Por representar um tumor raro, recomenda-se que seja tratado por serviços especializados com cirurgiões do aparelho digestivo, que tenham experiência multidisciplinar na condução e no tratamento dos pacientes com este tumor.

O GIST pode se originar em qualquer local do trato gastrointestinal, do esôfago ao ânus. Em relação à distribuição, 50% a 60% das lesões são provenientes do estômago, 20% a 30% do intestino delgado, 10% do intestino grosso, 5% do esôfago e 5% de outros locais da cavidade abdominal.


A apresentação clínica dos pacientes portadores de GIST não é especifica e depende da localização e do tamanho do tumor. O GIST tem uma característica biológica que é uma mutação genética, com ativação do proto-oncogene Kit e a superexpressão do receptor tirosina quinase (c-Kit).

Geralmente, o diagnóstico é feito por uma biópsia da lesão, que a depender da localização, pode ser feita por endoscopia, colonoscopia, ou ecoendoscopia. A tomografia computadorizada do abdômen é importante para avaliação da extensão do tumor e também pode ser utilizada em alguns casos para realização de biópsia do tumor.


Principais sintomas: são inespecíficos, podendo causar náuseas, vômitos, hemorragias intestinais (vômitos com sangue ou evacuações com sangue ou fezes enegrecidas), sensação de plenitude após alimentação, dor e distensão abdominal, ou presença de uma massa ou tumor palpável no abdômen.


O tratamento padrão para pacientes com GIST não metastático, ou seja, não provenientes de outros órgãos, é a ressecção cirúrgica completa da lesão. Muitas vezes é necessária a cirurgia radical e de grande porte, com a retirada de estruturas e órgãos aderidos, oferecendo a maior chance de cura. O tratamento com imatinib, e mais atualmente ao sunitinib, é utilizado para doença metastática ou irressecável, com intuito de diminuir o tamanho da lesão para que a cirurgia possa ser realizada em melhores condições locais. Tais drogas também podem ser utilizadas após a cirurgia. Para o tratamento sistêmico pode ser necessário estudo genético específico para saber qual a mutação presente no tumor, com intuito de guiar a terapia em relação à dose e tipo de medicação utilizada.


Não há fatores de risco diretamente relacionados a essa neoplasia. Manter hábitos de vida saudáveis, uma alimentação balanceada e a prática de exercícios físicos ajudam, de maneira geral, na prevenção do câncer.


Avanços no tratamento cirúrgico das METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLORRETAL


O câncer colorretal é o terceiro tumor mais frequente no ocidente. Cerca de 50% dos
pacientes desenvolvem metástases hepáticas na evolução da doença, as quais são responsáveis por, no mínimo, dois terços das mortes. O avanço nas técnicas cirúrgicas e a
melhora dos esquemas quimioterápicos têm permitido oferecer tratamento com intuito
curativo a um número cada vez maior de pacientes. Os avanços recentes do tratamento das metástases hepáticas, incluindo estratégias para aumentar as ressecções (por exemplo: embolização da veia porta, ablação por radiofrequência, hepatectomia em dois tempos, quimioterapia de conversão e estratégia inversa de tratamento) e hepatectomias na presença de doença extra-hepática possibilitam uma melhor sobrevida dos pacientes.


Diagnóstico Diferencial dos Tumores do Mediastino


A existência de cistos e tumores primários do mediastino tem vindo a ser relatada com uma incidência crescente. Os avanços das técnicas radiológicas, incluindo a tomografia axial computorizada (TAC) e a ressonância magnética (RM), aumentaram singularmente a capacidade de avaliar pré-operatoriamete a natureza e a extensão das lesões do mediastino. Por outro lado, os progressos terapêuticos têm sido relacionados com um diagnóstico mais precoce e com uma maior efetividade dos regimes de radioterapia e de quimioterapia.

Tumores do Mediastino.pdf




Hepatectomia Convencional

Metástases Hepáticas

Os tumores malígnos do fígado podem ser divididos em: câncer primário (com origem no próprio fígado) e câncer secundário ou metastático do fígado (com origem em outro órgãos e que atinge o fígado secundariamente).

Dentre os tumores primários do fígado, o mais frequente é o HEPATOCARCINOMA ou carcinoma hepatocelular. Outros tipos de câncer primário de fígado incluem o COLANGIOCARCINOMA originado nos ductos biliares), e outros tipos raros como angiossarcoma (câncer originário dos vasos sanguíneos), o carcinoma fibrolamelar, o linfoma  e o hepatoblastoma.

Devido as suas funções, posição estratégica e a maneira como recebe sangue de todo sistema digestivo e, também de outras regiões do organismo, o fígado é o órgão mais comumente acometido por tumores malígnos de outros órgãos, o que se denomina metástases hepáticas. Os principais locais de tumores metastáticos do fígado são cólon e reto, pâncreas, estômago, esôfago, pele, próstata, mama, ovário, pulmões, útero, bexiga e rins.

Prevenção e fatores de risco para metástases hepáticas

Diferentemente dos tumores primários do fígado que apresentam doença do fígado (cirrose e hepatites virais) como maior fator de risco, metástases hepáticas ocorrem em fígados sem doença prévia. Os fatores de risco são comuns ao local primário e prevenção também depende do local de origem do tumor.

Detecção Precoce de metástases hepáticas

Por definição a presença de metástase hepática, independentemente do local do tumor primário, indica câncer avançado. Diferentemente de alguns tumores (colorretal, hepatocarcinoma, mama, próstata) que possuem programas bem estabelecidos para detecção precoce, metástases não possuem programa de detecção precoce.

Sintomas de metástases hepáticas

- Cerca de 40% das pessoas podem não apresentar sintomas;
- Dor abdominal, sensação de distensão e peso na da barriga;
- Perda de peso inexplicada, perda de apetite, mal-estar, cansaço, icterícia (tonalidade amarelada na pele e nos olhos) e ascite (acúmulo de líquido no abdômen).

Diagnóstico de metástases hepáticas

Geralmente as metástases hepáticas são encontradas durante:
- Exames de rotina por sintomas inespecíficos ou outras doenças muitas vezes não relacionadas ao tumor primário (antes da identificação do tumor primário);
- O estadiamento de um tumor primário (antes ou durante a cirurgia);
- O seguimento de portadores de tumores que foram tratados;
- Mais raramente, porque causam sintomas de doença hepática.

Suspeita de um médico experiente é de fundamental importância para o diagnóstico. O relato dos sintomas e o exame do paciente se associam a alguns exames de sangue e de imagem. Os exames de sangue servirão para verificar a saúde como um todo do pacientes, bem como testar o fígado, os rins e verificar se há obstrução da bile. Marcadores tumorais podem auxiliar no encontro do tumor primário e também ajudar no seguimento pós tratamento.

O diagnóstico é realizado através de tomografia computadorizada ou Ressonância Nuclear Magnética (RNM). A biopsia hepática pode ser necessária para confirmação diagnóstica em alguns casos.

Estadiamento de metástase hepáticas

O diagnóstico de metástase hepática  estabelece que o tumor primário encontra-se em fase avançada. No entanto, é necessário que se complete o estadiamento do tumor primário para que se compreenda se existe envolvimento de outros órgãos (pulmão, cérebro e ossos), além do fígado. Por último precisa-se entender com detalhes o tamanho, número e localização das metástases hepáticas para que se possa planejar o tratamento mais eficaz.

Tratamento de metástases hepáticas

Além dos fatores descritos na sessão de estadiamento de metástase hepáticas, informações sobre o tumor primário são fundamentais para guiar o tratamento das metástases hepáticas.

Assim, o local, se tratamento já foi realizado (e também tipo, tempo e resposta ao tratamento), bem características do paciente, achados de exames de sangue e imagem (tamanho, acometimento de outros órgão e gânglios linfáticos) e patologia (exames no microscópio de parte ou todo o tumor por médico especializado) do tumor primário serão as principais informações que definirão como melhor tratar as metástase hepática. A condição principal para a indicação de uma ressecção cirúrgica de uma metástase hepática é a eliminação do tumor primário.

Uma condição principal para tratamento adequado da metátase hepática  é a eliminação completa do tumor primário e dos gânglios afetados. Dependendo do tipo de tumor primário isto pode ser realizado antes, após ou ao mesmo tempo do tratamento das metástases.

Geralmente, metástase hepática de tumores primarios do esôfago, estômago, pâncreas, ovários, útero, bexiga, próstata, rins e pulmões contra-indicam a remoção através de cirurgia com tratamento ficando restrito a quimioterapia e/ou radioterapia. Tumor primário de mama podem ter metástases hepáticas tratados através de cirurgia em casos esporádicos. Metástases hepáticas de tumores primários carcinóides ou neuroendócrinos podem ser tratados através de cirugia ou em casos selecionados de transplante hepático.

Aqueles pacientes com com metástase em fígado do câncer colorretal são os que possuem maior número de opções de tratamento que possibilitem cura. Estas opções incluem cirurgia (chamada de hepatectomia), associada a radioterapia e/ou quimioterapia (antes e/ou após a cirurgia), tratamentos locorregionais percutaneos (que são realizados através da pele sob sedação com intuito de diminuir o tumor para facilitar ou possibilitar a cirurgia).

A cirurgia, chamada HEPATECTOMIA, geralmente encontra como principal limitação o tamanho, a localização, o número de metástases para que se remova parte do fígado sem que se altere a função do fígado. Hoje, em alguns casos, pode se utilizar laparoscopia para estes tipos de cirurgia (hepatectomia videolaparoscopica) para que o paciente possa se beneficiar com uma cirurgia minimamente invasiva.

Resultados do tratamento das metástases hepáticas

Melhores resultados são obtidos com utilização de várias formas de tratamento da  metástase hepática, combinando cirurgia, quimioterapia local ou sistemica, procedimentos percutaneos (com sedação e guiados por imagem através da pele), radioterapia, radiofrequência e envolvendo múltiplos especialistas que combinam sua experiência para maior benefício do paciente. A história natural de uma metástase hepática não tratada de uma origem qualquer é de uma sobrevida de 4 a 24 meses. Uma vez realizada a ressecção de uma metástase hepática a sobrevida pode alcançar de 25 a 30% em 5 anos.


Cirurgia Pancreática : Complicações Pós GDP


GDP_Whiple Surgery

Mortality after pancreatic resection has greatly decreased in comparison with historical series, from 33% following Whipple’s initial reports, to currently less than 5% in most high-volume centers,resulting in the recognition that assessment of surgical quality for these high-acuity patients warrants further refinement. Birkmeyer et al have demonstrated the impact of hospital volume on actual operative mortality for pancreatic cancer resections, among other highacuity operations, but these two measures accounted for  only half of the hospital-level variation in mortality. In the highest-volume centers, mortality no longer correlates well with volume, yet overall morbidity remains  high for pancreatic resections, in the range of 35% to 50%. The three most common complications were delayed gastric emptying in 14%, wound infection in 7%, and pancreatic fistula in 5%. The most frequent complications after pancreaticoduodenectomy are analysed in this review. These include, delayed gastric emptying, pancreatic fistula, post-operative bleeding, and the complications after vascular reconstruction in the cases of locally extended pancreatic cancer. For this, randomised prospective studies, systematic meta-analyses and clinical guidelines on the definition, clinical severity grade and treatment of these complications have been evaluated.



Câncer Gástrico

Câncer de Estômago ou Câncer Gástrico

câncer do estômago (câncer gástrico) mais comum é o adenocarcinoma (responsável por 95% dos tumores). Outros tipos menos frequentes incluem o linfoma, diagnosticado em cerca de 3% dos casos. Este câncer responde muito bem a quimioterapia que é o principal método de tratamento. O leiomiossarcoma inicia em tecidos que dão origem aos músculos e aos ossos. De uma maneira geral é um câncer muito agressivo.

Embora venha caindo a incidência de novos casos de câncer de estômago no mundo, no Brasil o câncer gástrico ainda é o terceiro tipo mais frequente em homens e o quinto em mulheres.

Prevenção e fatores de risco do câncer de estômago

- Siga uma dieta balanceada, composta de vegetais crus, frutas cítricas e alimentos ricos em fibras. Alimentos ricos em ácido ascórbico (vitamina C) e betacaroteno (precursor da vitamina A) são fatores protetores importantíssimos;
- Alimentação pobre em carnes e peixes e nas vitaminas A e C, ou ainda alto consumo de alimentos defumados, enlatados, com corantes ou conservados em sal são fatores de risco para esse tipo de câncer.  Em algumas regiões brasileiras, onde os alimentos não são mantidos em geladeira e a sua conservação é ruim, o número de casos decâncer de estômago aumenta significativamente. Ingestão de água proveniente de poços com alta concentração de nitrato está relacionada à maior incidência de tumores gástricos;
-Não fume;
- Diminua a ingestão de bebidas alcoólicas;
- Algumas doenças pré-existentes podem ter forte associação com esse tipo de tumor, como anemia perniciosa, lesões pré-cancerosas (como gastrite atrófica e metaplasia intestinal), e infecções pela bactéria Helicobacter pylori e aqueles que já tenham sido submetidas a operações no estômago.

Sintomas do câncer de estômago

- Não há sintomas específicos do câncer de estômago. Alguns sinais como perda de peso e de apetite, fadiga, sensação de estômago cheio, vômitos, náuseas e desconforto abdominal persistente podem sinalizar um tumor de estômago;
- Massa palpável na parte superior do abdômen, aumento do tamanho do fígado e presença de íngua na área inferior esquerda do pescoço e nódulos ao redor do umbigo podem indicar estágio avançado da doença;
- Sangramento é incomum em lesões malignas, entretanto, o vômito com sangue ocorre em cerca de 10 a 15% dos casos de câncer de estômago. Também podem surgir sangue nas fezes, fezes escurecidas, pastosas e com odor muito forte (indicativo de sangue digerido);
O paciente com câncer pode sentir dor no momento em que o estômago é palpado pelo médico.

Diagnóstico do câncer de estômago

Suspeita de um médico experiente se você tiver sintomas são fundamentais para o diagnóstico. Associam-se também alguns exames de sangue e de imagem. Os exames de sangue servirão para verificar a saúde como um todo do pacientes. Exames de imagem são fundamentais para fechar o diagnóstico e verificar qual tipo de tratamento pode ser empregado. 

O principal exame de imagem permitem ver a parte interna do estômago (endoscopia). A endoscopia permite a avaliação visual da lesão, a realização de biópsias e a avaliação citológica. Nesse exame, um tubo flexível com uma microcâmera é introduzida pela boca, passando pelo esôfago, estômago e sendo conduzida até a primeira parte do intestino. 

Em casos iniciais a ultrassonografia endoscópica avalia o comprometimento da parede do estômago e possível envolvimento de órgãos próximos aos gânglios linfáticos. A comprovação do diagnóstico é feita somente por biópsia, que é o exame no  microscópio de uma pequena parte do estômago retirada por meio do exame de endoscopia.

Estadiamento do câncer gástrico

Após o diagnóstico confirmado serão realizados outros exames de sangue e de imagem para entender em que fase se encontra o câncer. A este processo damos o nome de estadiamento. Com o uso de tomografia computadorizada, endoscopia e exames de sangue, pode-se estabelecer em que fase se encontra o câncer gástrico ou câncer de estômago

Na maioria dos casos, achados da cirurgia também contribuirão para o estadiamento do tumor. Quanto mais precoce (inicial) for o tumor de estômago maior é a chance de cura. Tumores em fase inicial são aqueles limitados a parede do estômago. Os tumores de fase intermediária acometem também os gânglios linfáticos ao redor do tumor e os tumores avançados podem envolver outros órgãos próximos ou distantes (ao que se dá o nome de metástase).

Tratamento do câncer de estômago ou câncer gástrico

Retirada através de cirurgia (gastrectomia) de parte ou de todo o estômago, além dos gânglios  linfáticos da região é a principal alternativa de tratamento e única chance de cura. Em casos iniciais pode se utilizar laparoscopia para estes tipos de cirurgia (gastrectomia videolaparoscópica) para que o paciente possa se beneficiar com umacirurgia minimamente invasiva.


O conhecimento dos complexos eventos fisiológicos da cicatrização da ferida é de
grande importância para o cirurgião. A reparação das feridas é apresentada em suas etapas
inflamatória, proliferativa e de maturação.

Câncer de Esôfago – Orientações aos Pacientes

câncer de esôfago mais freqüente é o carcinoma epidermóide, responsável por 95% dos casos.  Outro tipo de câncer de esôfago, o adenocarcinoma, vem tendo um aumento significativo principalmente em indivíduos comesôfago de Barrett associado a doença do refluxo gastroeofageano.

Prevenção e fatores de risco para câncer de esôfago

- Evite consumo excessivo de bebidas alcóolicas ou quentes;
- Evite produtos derivados do tabaco (tabagismo);
- Adote uma dieta rica em frutas e legumes e evite alimentos defumados;
- Outras condições que podem ser predisponentes para a maior incidência deste tumor são a tilose (espeçamento nas palmas das mãos e na planta dos pés), a acalasia, o lesões cáusticas no esôfago, Síndrome de Plummer-Vinson (deficiência de ferro), agentes infecciosos (papiloma vírus – HPV) e  história pessoal de câncer de cabeça e pescoço ou pulmão.

Detecção Precoce do câncer de esôfago

A detecção precoce do câncer de esôfago torna-se muito difícil, pois essa doença não apresenta sintomas específicos. Indivíduos que sofrem de acalasia, tilose, refluxo gastroesofageano, síndrome de Plummer-Vinson e esôfago de Barrett possuem mais chances de desenvolver o tumor, e por isso devem procurar o médico regularmente para a realização de exame de endoscopia.

Sintomas do câncer de esôfago

- Em fase inicial pode não apresentar sintomas;
- Dificuldade ou dor ao engolir, dor no peito, sensação de obstrução (engasgo) à passagem do alimento, náuseas, vômitos e perda do apetite. A dificuldade de engolir pode progredir geralmente de alimentos sólidos até alimentos pastosos e líquidos. A perda de peso pode chegar até 10% do peso corporal.

Diagnóstico do câncer de esôfago

Suspeita de um médico experiente se você tiver sintoma são fundamentais para o diagnóstico. Associam-se também alguns exames de sangue e de imagem. Os exames de sangue servirão para verificar a saúde como um todo. Exames de imagem são fundamentais para fechar o diagnóstico e verificar qual tipo de tratamento pode ser empregado. 

O principal exame de imagem que permite ver a parte interna do esôfago é a endoscopia. A endoscopia permite a avaliação visual da lesão, a realização de biópsias e a avaliação citológica. Nesse exame, um tubo flexível com uma microcâmera é introduzida pela boca, passando pelo esôfago, estômago e sendo conduzida até a primeira parte do intestino. 

Através da ultrassonografia endoscópica, é possível avaliar o comprometimento da parede do estômago e possível envolvimento de órgãos próximos e gânglios linfáticos. A comprovação do diagnóstico é feita somente por biópsia, que é o exame no  microscópio de uma pequena parte do esofago retirada por meio do exame de endoscopia.

Estadiamento do câncer de esôfago

Após o diagnóstico confirmado serão realizados outros exames de sangue e de imagem para entender em que fase se encontra o câncer. A este processo damos o nome de estadiamento. Com o uso da endoscopia, ultrassom e tomografia computadorizada pode-se estabelecer em que fase se encontra o câncer esofágico. 

Na maioria dos casos, achados da cirurgia também contribuirão para o estadiamento do tumor. Existe maior possibilidade de cura para os tumores de esôfago em fase inicial. Tumores em fase inicial são aqueles limitados a parede esofágica. Os tumores de fase intermediária acometem também os gânglios linfáticos ao redor do tumor e os tumores avançados podem envolver outros órgãos próximos, vasos sangüíineos grandes ou órgâos distantes (ao que se da o nome de metástase).

Tratamento do câncer de esôfago

cirurgia é o tratamento de escolha e o único capaz de oferecer cura ao paciente com câncer de esôfago.  Em casos iniciais pode se utilizar laparoscopia para estes tipos de cirurgia (esofagectomia videolaparoscopica) para que o paciente possa se beneficiar com uma cirurgia minimamente invasiva. Dependendo do estágio do tumor, cirurgia, radioterapia e quimioterapia, de forma isolada ou combinadas, farão parte do tratamento.

Princípios do Tratamento do Câncer – Oncologia


O tratamento do câncer é definido pela equipe médica baseado na tipologia cancerígena e o estádio da doença. As principais modalidades de tratamento são: cirurgia, quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, hormonioterapia, terapia oral e terapia alvo. Podendo ser realizadas isoladas ou combinadas.
Procedimento cirúrgico.
A cirurgia é o tratamento mais antigo, realizado principalmente quando o tumor está no estágio inicial e em condições favoráveis a remoção. Este procedimento é utilizado principalmente no tratamento de tumores gastrointestinais, ginecológicos, torácicos, tumores endócrinos, sarcomas e melanomas.
Normalmente este tratamento segue associado a outras formas terapêuticas como aradioterapia ou quimioterapia. E em tumores, nos quais, a maioria das células mutadas se apresenta no estágio de senescência por algum fator, e não respondem aos quimioterápicos, geralmente é aconselhável, observando outros fatores clínicos, a remoção parcial do tumor para que essas células entrem novamente em divisão celular e possam responder ao tratamento pelos quimioterápicos.
Na atualidade a quimioterapia é a principal forma de ataque terapêutico a tumores podendo também ser associada a outros recursos como a radioterapia e procedimentos cirúrgicos.
A mesma é resultante de compostos químicos, que inibem o crescimento celular cancerígeno, destrói as células cancerosas eliminando desta forma o processo tumoral.  Podendo ser aplicado um quimioterápico (monoquimioterapia) ou uma associação dos mesmos (poliquimioterapia), sendo este mais eficaz e utilizado no combate ao câncer.
As principais classes de agentes antineoplásicos são os alquilantes polifuncionais, os antimetabólitos, os antibióticos antitumorais e os inibidores mitóticos entre outros. Os mecanismos de ação dessas drogas se baseiam na interferência dos processos celulares, como a tradução do DNA e a transcrição do RNA em proteínas, prejudicando, assim, a formação de enzimas. Diminuindo a proliferação e as funções celulares tanto de células normais quanto cancerosas.
Os quimioterápicos são classificados de acordo com a sua atuação no ciclo celular em:
 Bruce e col.(1969):
-Ciclo-inespecíficos – Aqueles que atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo, como, por exemplo, a mostarda nitrogenada.
-Ciclo-específicos – Os quimioterápicos que atuam somente nas células que se encontram em proliferação, como é o caso da ciclofosfamida.
- Fase-específicos – Aqueles que atuam em determinadas fases do ciclo celular, como, por exemplo, o metotrexato (fase S), o etoposídeo (fase G2) e a vincristina (fase M).
Essa forma de tratamento pode ter várias características: Curativo quando é utilizado a fim de controlar o tumor; Adjuvante quando realizado após a cirurgia curativa para esterilizar células residuais locais ou circulantes; Neoadjuvante quando realizado antes da cirurgia ou radioterapia para diminuir o tumor; E paliativo quando é feito para melhorar a qualidade da sobrevida do paciente.
A aplicação da quimioterapia deve seguir critérios que dependem da condição clínica do paciente, podemos citar alguns, como: ausência de contraindicações clínicas para as drogas selecionadas; ausência de infecção ou infecção presente, mas sob controle; contagem de Leucócitos > 4.000/mm³; Plaquetas > 150.000/mm³; Uréia < 50 mg/dl ; entre outros.
A quimioterapia tem toxicidade elevada, pelo fato de não ser seletiva, atuando também em células que se renovam constantemente. Tal fato reflete em muitos efeitos colaterais, como náuseas, vômitos, diarréia e alopecia, que vem tentando. Sendo esta forma de tratamento realizada em ciclos periódicos para que haja tempo hábil de recuperação das células sadias. 
Essa forma terapêutica tem maiores chances de ser bem sucedida ao ser iniciada quando a população tumoral é pequena, a fração de crescimento é grande e a probabilidade de resistência por parte das células com potencial mutagênico é mínima.
A radioterapia é mais utilizada quando a cirurgia não pode ser realizada, quando não há remoção total do tumor ou quando após esse procedimento há retorno da massa celular tumoral.
Essa forma de tratamento pode ser classificada como: radical ou curativa, quando se busca a cura total do tumor; remissiva, quando é realizado para reduzir o tumor; profilática, quando se trata a doença em fase subclínica, isto é, não há volume tumoral presente, mas possíveis células neoplásicas dispersas; paliativa, quando se busca a remissão de sintomas tais como dor intensa, sangramento e compressão de órgãos; e ablativa, quando se administra a radiação para suprimir a função de um órgão.
Na aplicação da radioterapia, há o direcionamento de uma radiação ionizante no tumor ou emuma determinada área pré-determinada. As radiações ionizantes são eletromagnéticas ou corpusculares e carregam energia, onde os tipos de radiação utilizados variam de acordo com a fonte de energia utilizada, quantidade de energia e o método de aplicação (superficial, semiprofundo, profundo e braquiterapia). São exemplos de radiações: raio X, raio gama e raio beta.
Os efeitos colaterais geralmente são bem tolerados, sendo classificados em imediatos e tardios. Os imediatos são observados nos tecidos com maior capacidade proliferativa, ocorrendo somente se estes tecidos estiverem incluídos no campo de irradiação e podem ser potencializados pela administração simultânea de quimioterápicos. São eles a anovulação ou azoospermia, epitelites, mucosites e mielodepressão (leucopenia e plaquetopenia). Enquanto que os efeitos tardios são raros e ocorrem quando as doses de tolerância dos tecidos normais são ultrapassadas. Neste caso observam-se atrofias e fibroses.
Imunoterapia é a estimulação do sistema imunológico, através do uso de substâncias modificadoras da resposta biológica.
Essa terapia é classificada em passiva ou ativa. A primeira ocorre quando são utilizados anticorpos antitumorais ou células mononucleares exógenas com o objetivo de combater a doença. A segunda ocorre quando é usado substâncias estimulantes e restauradoras da função imunológica e vacinas de células tumorais para intensificar a resistência ao crescimento tumoral, porém esse método ainda é experimental, necessitando realizar mais estudos que comprovem resultados significativos sobre sua eficácia e aplicabilidade clínica.
A hormonioterapia, é utilizada no combate de tumores que expressam receptores hormonais, dessa forma se desenvolvem devido a presença do hormônio. Sendo assim, esse tratamento impede a ação dos hormônios sobre o órgão alvo.
Foi inicialmente utilizado no câncer de mama, mas vem sendo aplicado em tumores sensíveis a hormônios, como os carcinomas endometriais, prostáticos e os tumores tiroidianos iodocaptantes. 
As medicações do tratamento são administradas por via oral, intravenosa, intramuscular e/ou subcutânea. Para a supressão hormonal indica-se a cirurgia ou radioterapia direcionada para glândulas específicas, a fim de reduzir ou eliminar a produção de hormônios que tenham o potencial de ou estejam estimulando o câncer.
Terapia oral
A terapia oral é o método de escolha preferencial pelos pacientes, devido à menor necessidade de visitas ao consultório médico e pela praticidade da administração. Sem a necessidade de internação, os custos com o tratamento oncológico diminuem.
Terapia alvo
A terapia alvo consiste em um tratamento com um alvo molecular específico. Essa terapia ainda está no início, mas já existem alvos descobertos e moléculas em desenvolvimento.



Tratamento do Hepatocarcinoma

Tratamento do Hepatocarcinoma

Artigo de Revisão




   Os colangiocarcinomas ou carcinomas de vias biliares são conhecidos há mais de um século, tendo sido descrito por Musser em 1889, que descreveu 18 casos de câncer das vias biliares extra-hepáticas. Em 1936, Stewart e colaboradores publicaram uma revisão de 306 casos de tumores primários das vias biliares extra-hepáticas descritos na literatura mundial. Já os tumores de vias biliares intra-hepáticas e peri-hilares foram descritos mais recentemente, tendo Altemeier e colaboradores descrito três casos de adenocarcinomas primários dos ductos biliares intra-hepáticos em 1957, e em 1965, Klatskin descreveu 13 casos de pacientes que apresentavam câncer na confluência dos ductos hepáticos, estimulando o interesse por esses tumores incomuns, que após essa publicação passaram a ser denominados tumores de Klatskin. Desde então os colangiocarcinomas têm sido motivo de preocupação aos cirurgiões.


   Dada a origem embrionária da via biliar, que se diferenciam das células hepáticas, os carcinomas de vias biliares são classificados entre os tumores primários do fígado, correspondendo de 5 a 30% dos carcinomas de fígado19.

   Nos EUA, surgem aproximadamente 15.000 novos casos de cânceres do fígado a cada ano, sendo que 15 a 25% destes são carcinomas de vias biliares. Como um todo, a incidência de colangiocarcinoma nos EUA é de cerca de 1,0 para cada 100.000 pessoas por ano, sendo de 7,3 para cada 100.000 pessoas por ano em Israel e de 5,5 para cada 100.000 pessoas por ano no Japão. A incidência de colangiocarcinoma em uma série de autópsias varia de 0,01% a 0,46%86.

   A idade dos pacientes ao diagnóstico de colangiocarcinoma varia de 60 a 65 anos, com cerca de dois terços dos pacientes com a idade entre 50 e 70 anos. É observada um discreto predomínio de homens do que de mulheres, com uma relação de 1,3:1,0. Apesar de serem tumores raros, esta possibilidade diagnóstica deve ser aventada em todo caso de icterícia obstrutiva.


   A icterícia é a apresentação clínica mais freqüente nos colangiocarcinomas, estando presente em mais de 90% dos pacientes. Outros sintomas menos freqüentemente observados são: prurido, dor abdominal, perda de peso. A colangite não é um quadro comumente visto na apresentação inicial da doença, sendo mais o resultado da manipulação das vias biliares por técnicas endoscópicas ou percutâneas. Achados além da icterícia, ao exame físico são incomuns. A vesícula biliar pode ser palpável nas lesões distais ao ducto cístico, quando a obstrução é completa. A presença de ascite e esplenomegalia significa invasão da veia porta e implica em um mau prognóstico.

   Nos pacientes em que o tumor está localizado acima da confluência dos ductos biliares hepáticos, pode haver obstrução de apenas um dos ductos biliares, direito ou esquerdo, causando dor abdominal discreta, aumento unilobular do fígado e elevação dos níveis das enzimas canaliculares, sem que haja elevação dos níveis de bilirrubinas e icterícia.

   Os colangiocarcinomas que acometem as vias biliares superiores foram estudados e classificados Bismuth e Corlette, em 1975.


Tipo I: tumor abaixo da confluência com livre fluxo entre os canais esquerdo e direito;
Tipo II: tumor obstruindo a confluência, não havendo acometimento superior dos ramos principais;
Tipo IIIa: tumor obstruindo a confluência e o ramo principal direita;
Tipo IIIb: tumor obstruindo a confluência e o ramo principal esquerdo;
Tipo IV: acometimento de ambos os ramos principais e os secundários.


   Ao exame anatomopatológico mais de 95% dos carcinomas de vias biliares são adenocarcinomas. Os outros 5% abrangem um grande número de tumores que vêm sendo descritos, como carcinomas escamosos, leiomiossarcomas, tumores mucoepidermóides, tumores carcinóides, cistoadenocarcinomas, rabdomiossarcomas e carcinomas de células granulares 68,21,38,34.24,.

   Macroscopicamente as lesões podem ser classificadas de três maneiras distintas: nodular, papilar e difusa, sendo que esta última está associada, com freqüência, à retocolite ulcerativa e à colangite esclerosante. A forma nodular, mais freqüentemente encontrada, tem crescimento parietal e é a que produz maior reação desmoblástica, devendo ser a sua ressecção estimulada, não só pela característica de crescimento local, mas porque o envolvimento macroscópico não significa necessariamente neoplasia e sim reação fibrosa peritumoral.83

   A localização mais comum dos tumores de vias biliares, são: 1. ducto biliar comum (33-40%); 2. ducto hepático comum (30-32%); 3. confluência dos ductos biliares hepáticos e 4. ducto cístico. Os tumores difusos ou aqueles que não puderam ser classificados anatomicamente corresponderam a 5-7% do total.14.72 Outra forma de classificação dos tumores de vias biliares é os dividir em tumores de vias biliares superiores (55%), médias (15%) e inferiores (20%). O terço superior inclui os carcinomas entre a superfície inferior do fígado e o ducto cístico. O terço médio incluem as lesões entre o ducto cístico e a borda superior do pâncreas. O terço inferior envolve as lesões localizadas entre a borda superior do pâncreas e a ampola.

   Os resultados de autópsias feitas em pacientes com diagnóstico de colangiocarcinoma, indicaram a presença de metástases em 75 a 80% dos pacientes. Aproximadamente metade dos pacientes apresentavam metástases ganglionar regional, sendo as metástases hepáticas e peritoneais igualmente comuns. Metástases pulmonares estavam presentes em 10 a 15% dos casos; as metástases ósseas, em 10% e as metástases para rins e sistema nervoso central em 2 a 3% dos casos 86.

   Um estudo realizado por Kurosaki e cols.40 sobre o acometimento linfático de 80 casos de colangiocarcinoma mostrou uma diferença do acometimento dos linfonodos de acordo com a topografia do tumor, como mostra o gráfico abaixo:


   Quanto ao modo de disseminação, esse mesmo autor constatou que no grupo dos carcinomas de vias biliares de 1/3 proximal as metástases linfonodais ao longo da artéria hepática predominam sobre as metástases retropancreáticas. No grupo de tumores de 1/3 médio, as metástases linfonodais se distribuem de forma mais difusa, acometendo nódulos próximos à artéria mesentérica superior ou da região para-aórtica. Já nos tumores de 1/3 distal as metástases linfonodais encontram-se predominantemente ao redor da cabeça do pâncreas.


   Os colangiocarcinomas têm sido relacionados a uma série de fatores etiológicos. Parece haver uma forte relação dos colangiocarcinomas com colelitíase (hepatolitíase), colangite esclerosante, colite ulcerativa (exceto a doença de Crohn),anomalias císticas do ducto biliar, Thorotrast (dióxido de Tório, usado como radiocontraste) e à infestação por Clonorchis sinensis. Em Hong-Kong, a infestação pelo Clonorchis sinensis ocorre em 90% dos casos de colangiocarcinomas 3.

   A colelitíase é observada em mais de 1/3 dos pacientes com colangiocarcinomas, mas esse achado não é muito diferente do que se espera encontrar em populações idosas. Embora exista a observação da associação de colecistolitíase com os colangiocarcinomas não há uma relação causa-efeito bem estabelecida. Entretanto, contrariamente, a hepatolitíase é considerada um fator de risco bem definido para o desenvolvimento de colangiocarcinoma, acometendo cerca de 4 a 7% dos pacientes com hepatolitíase30. Essa associação é creditada a vários fatores como irritação crônica pelos cálculos intra-hepáticos, estase biliar e infecção bacteriana 69. Nakamura postulou que a colangite proliferativa crônica observada em pacientes com hepatolitíase pode evoluir para hiperplasias epiteliais atípicas e possivelmente para o colangiocarcinoma.54

   Há uma forte associação entre colangite esclerosante e colite ulcerativa, de forma que de 60 a 80% de todos os pacientes com colangite esclerosante apresentam também colite ulcerativa. Fatores auto-imunes parecem estar implicados na patogênese dessas doenças, sendo encontrada uma reação cruzada de anticorpos contra ductos biliares em 60% dos pacientes que apresentam colangite esclerosante e colite ulcerativa. Achados de autópsias em pacientes com colangite esclerosante mostraram a presença de colangiocarcinomas não previamente diagnosticados em cerca de 40% dos casos. O mesmo achado ocorreu nos fígados de pacientes que foram submetidos a transplante hepático por essa doença.

   Outras possíveis associações que vêm sendo descritas são o uso de pílulas anticoncepcionais, metildopa, isoniazida, bifenil policlorados e asbestos86, além das dioxinas, conhecidas como “agente laranja”, que acabou contaminado várias pessoas numa explosão de uma fábrica na Itália.73 Um trabalho feito no Egito23 sugere também que os portadores de tifo fecal apresentem um maior risco para o desenvolvimento do colangiocarcinoma. Todas essas associações, entretanto, ainda não explicam a gênese dos colangiocarcinomas.

Tabela 1: Associações com colangiocarcinomas:

Fortemente associados

Possivelmente associados

Doença de Caroli


Cistos coledocianos


Clonorchis sinensis


Colangite esclerosante

Anticoncepcionais orais


Bifenil policlorados



Colite ulcerativa

Dioxinas (agente laranja)

Opisthorchis viverrini


   Alguns estudos têm identificado mutações nos oncogenes k-ras em 60 a 70% dos casos de cânceres das vias biliares intra-hepáticas e peri-hilares.76,42,77 Outros identificaram anormalidades nos cromossomos 5 e 17,20 a presença de C-erb oncogenes,15 fatores de crescimento epidermal47 e antígenos de proliferação nuclear (PCNA).86


   O diagnóstico de icterícia obstrutiva é levantado pelos achados do exame físico e pelos exames de rotina para avaliação do perfil hepático (FALC, g -GT, AST, ALT e bilirrubinas). Os níveis de antígeno cárcino-embrionário (CEA) estão geralmente elevados nos casos de colangiocarcinoma53. Além do CEA, muitos tumores também cursam com elevação de CA50 e CA19-9 84,30.

   Os estudos iniciais por métodos de imagem envolvem o uso de ultra-sonografia abdominal e tomografia computadorizada, que podem demonstrar dilatação das vias biliares e a presença de cálculos; no entanto, não ajudam muito no delineamento do envolvimento proximal do tumor.27

   Após ser firmado o diagnóstico de dilatação das vias biliares intra-hepáticas pela ultra-sonografia e pela tomografia computadorizada, a clara visibilização dos ductos biliares é fundamental para se determinar a localização da obstrução e a extensão do envolvimento dos ductos biliares de 1a e 2a ordem. 8,36 Para isso utiliza-se a colangiografia que pode ser transparieto-hepática (CTP) ou endoscópica (CPRE). A CTP é preferida por definir a melhor a extensão do envolvimento proximal do tumor ao nível do hilo hepático e por representar um risco menor para a contaminação da árvore biliar. Hoje, entretanto, a colangio-ressonância parece ser a melhor opção para o diagnóstico dessas lesões. A angiografia ou a angio-ressonância podem ser utilizadas para delinear o crescimento do tumor para dentro de um vaso principal, geralmente a veia porta.

   O diagnóstico histológico pré-operatório não costuma ser feito, deixando-se para os casos em que não há proposta cirúrgica. Os métodos utilizados para a realização de biópsia incluem:

  • Biópsia de aspiração percutânea com agulha fina;

  • Escovado por catéteres transhepáticos;

  • Citologia da bile obtida por punção percutânea ou endoscópica.

   A confirmação da malignidade através da citologia aspirativa da bile no pré-operatório pode oferecer elevado nível de positividade, ainda maior se realizada no intraoperatório 6.


   O estadiamento dos pacientes com colangiocarcinomas é usualmente feito com o uso de tomografia computadorizada ou de ressonância nuclear magnética, que permitem a avaliação do acometimento radial das lesões tumorais; da colangiografia, que permite avaliar o nível proximal de acometimento; e da angiografia visceral, que permite avaliar a existência de invasão vascular, principalmente da veia porta. O estadiamento é descrito utilizando-se a classificação TNM:

Tabela 2: Classificação TNM para colangiocarcinomas:

























T1 – Tumor limitado à camada mucosa ou muscular
T2 – Tumor invadindo tecido periductal
T3 – Tumor invadindo estruturas adjacentes
N0 – Sem envolvimento ganglionar
N1 – Acometimento de linfonodos regionais
M0 – Sem metástases à distância
M1 – Metástases à distância

   O achado de metástases hepáticas bilobares ou em outros órgãos afastam a possibilidade de um ressecção curativa. Contra-indicam uma ressecção cirúrgica achados, ao estadiamento, como:

  • lesões bilobares extensas do parênquima hepático;

  • acometimento da artéria hepática comum;

  • acometimento da veia porta;

   Um trabalho feito pela Johns Hopkins22 comparou o emprego da colangiografia e da angiografia para determinar a ressecabilidade de colangiocarcinomas peri-hilares em 97 pacientes, comparando os resultados com o achado intra-operatório para investigar a acurácia desses dois métodos diagnósticos. Nesse trabalho, a angiografia isoladamente pôde determinar a ressecabilidade em 71% dos casos, enquanto a colangiografia, isoladamente, pôde determinar a ressecabilidade em cerca de 60% dos casos. A combinação dos dois métodos conseguiu determinar corretamente a ressecabilidade dos colangiocarcinomas em 79% dos casos.


   Basicamente o tratamento tem a finalidade de controlar a icterícia, o prurido, a sépsis e a insuficiência hepática, quando presentes. A ressecção cirúrgica curativa é o melhor tratamento,35,59 sendo que cerca de 75% dos pacientes são considerados operáveis ao estadiamento pré-operatório inicial 86 e a ressecabilidade chega a 44%.2,9 A conduta terapêutica envolve condições relacionadas tanto às condições do paciente quanto às condições do tumor.

   Alguns fatores têm sido responsabilizados como índices preditivos de sobrevida: concentração de bilirrubina, nível de fosfatase alcalina, icterícia pré operatória, dor abdominal, estadio do tumor, comprometimento linfonodal e margens cirúrgicas livres 41. Para outros as margens cirúrgicas livres de neoplasia o estado nutricional e ausência de infecção tem participação importante na sobrevida 51. Outro fator que também pode ser considerado é a invasão de fibras nervosas pelo tumor: A sobrevida em cinco anos nos casos de invasão é de 32% enquanto nos casos sem invasão a sobrevida é de 67% 50.

   A menos que a avaliação pré operatória revele condições clínicas gerais ou disseminação da neoplasia que contra indiquem a cirurgia, a laparotomia deve ser sempre indicada. Esta conduta se prende ao fato de que o diagnóstico estabelecido no pré operatório pode não ser confirmado durante a laparotomia como também dada a possibilidade tática da execução de cirurgia paliativa nos casos avançados em que a cirurgia curativa inicialmente prevista está contra-indicada devido a sua disseminação loco regional. Portanto, o cirurgião deve antes de mais nada, estadiar o tumor realizando biópsias de congelação dos linfonodos regionais, avaliar o grau de invasão da neoplasia no parênquima hepático a fim de estimar a extensão da ressecção a ser praticada. A biópsia da neoplasia deve ser realizada de modo a prevenir a eventual disseminação das células neoplásicas nos casos em que a mesma estava bem delimitada.


Paliação não-cirúrgica

    Tendo em vista as dificuldades para a cirurgia definitiva e também ao crescimento relativo lento dos tumores, os procedimentos paliativos têm sido empregados no tratamento dos tumores que envolvem o hilo hepático 26,28, embora com resultados não satisfatórios 39. Apesar de alguns autores terem observado bons resultados com a cirurgia de ressecção 41,48 o tratamento cirúrgico definitivo só pode ser praticado em menos de 20% de pacientes portadores de lesões bem localizadas 28,37

    A opção por uma conduta paliativa não cirúrgica deve ser feita nos casos em que as condições clínicas do paciente representam uma relação muito elevada do risco em relação ao benefício, contra-indicando uma abordagem cirúrgica, ou naqueles casos em que o estadiamento pré-operatório diagnostica uma lesão irressecável. Como uma obstrução biliar prolongada pode resultar em disfunção hepatocelular, desnutrição progressiva, coagulopatia, prurido intenso, disfunção renal, além de colangite, a paliação deve ser indicada. As abordagens possíveis são:

  • via endoscópica:

  • ERCP:

  • com canulação da via biliar;

  • com dilatação com uso de balão;

  • com dilatadores faseados;

  • com colocação de endopróteses;

  • via percutânea:

  • Drenagem transparieto-hepática com catéteres.

   Os tumores de localização hilar não são franqueados facilmente por via endoscópica, que também predispõe a colangites de repetição, tornando o método percutâneo o preferido, utilizando-se stent metálico expansível.

   Se a drenagem percutânea oferece resultados superiores a derivação cirúrgica, permanece questão aberta a investigação 81. A entubação por qualquer das vias supra mencionadas acarretam mortalidade de 14 a 25% e sobrevida de 3 a 6 meses 65, preferindo-se a via percutânea por ser tecnicamente de mais fácil execução e provocar menor incidência de colangite. A substituição da drenagem biliar externa pela drenagem interna atualmente apresenta resultados encorajadores 65,87 com o emprego de próteses biliares metálicas introduzidas por endoscopia ou pela via percutânea trans-hepática. Todavia, parece que o emprego de “stents” ficaria reservado aos pacientes com sobrevida inferior a 6 meses.

Paliação cirúrgica

   Cerca de 50% dos pacientes que são submetidos a uma exploração cirúrgica por tumores de vias biliares apresentam tumores intraperitoneais disseminados ou acometendo a veia porta, contra-indicando um procedimento mais extenso. Nesses casos deve-se proceder uma colecistectomia para prevenir a possível ocorrência de uma colecistite aguda futura por obstrução do ducto cístico. As cirúrgicas paliativas, com o intuito de derivar a via biliar comumente utilizadas são definidas de acordo com o segmento acometido.

   Quando há acometimento do 1/3 distal da via biliar pode-se realizar uma derivação bíleo-digestiva em Y-de-Roux. Nos casos em que a ressecção do tumor é impraticável, a derivação bileodigestiva está indicada, sendo praticada no ducto do segmento III 75. A anastomose é realizada utilizando-se a porção extra hepática do ducto esquerdo, realizando-se a derivação do segmento III. Este procedimento é contra-indicado na presença de atrofia do lobo E, metástases no lobo E ou envolvimento dos ductos de 2ª ordem do lobo E. Nestes casos, a anastomose colangioentérica ao nível do segmento V é indicada. A drenagem unilateral é satisfatória quando o lobo contralateral não é infectado. A mortalidade com a derivação bileodigestiva é semelhante aos procedimentos endoscópicos ou percutâneos até o 30º dia 1 no colangiocarcinoma hilar; no entanto a sobrevida com a derivação do segmento III é maior 11.

Paliação da dor

   Com o intuito de paliar os quadros álgicos que podem surgir nos casos de tumores irressecáveis das vias biliares, pode-se realizar uma alcoolização esplâncnica com álcool a 50% durante a cirurgia com o objetivo de melhorar o controle álgico no pós-operatório e reduzir a necessidade de narcóticos.43


   A ressecção do tumor é o objetivo sempre desejado, naturalmente associado ao restabelecimento do fluxo biliar. Deste modo pode-se praticar ressecção local acompanhado ou não de ressecção hepática e mesmo o transplante hepático.

   Para os tumores tipo I e II (Bismuth e Corlette) a ressecção local tem sido amplamente realizado com índices de mortalidade de 5% 2,16,25,51,63. Por outro lado, nos casos em que existe invasão unilobular ou de ductos de 3ª ordem tumor tipo IV 7, a ressecção local se associa a hepatectomia, o que determina aumento da morbi-mortalidade 4,13,81, embora a sobrevida permaneça inalterada 81; esta verificação recomenda a ressecção hepática para os pacientes de bom prognóstico. Nos casos de ressecção hepática em pacientes portadores de icterícia, a isquemia do órgão (exclusão vascular) é contra-indicada porque o fígado nestas condições tolera mal ao clampeamento vascular 10.

   Assim, enquanto alguns autores 8,16 manifestam pessimismo frente aos resultados da ressecção local associada a hepatectomia outros tem opinião oposta ao referir resultados animadores 51.

   Questão que ainda é objeto de controvérsias 81 diz respeito a obtenção de margens cirúrgicas negativas quanto a presença de neoplasia 49 visto que a positividade das mesmas oscila até 89% 62,16,25.

   Outro fato que ainda não merece o consenso entre os autores refere-se a ressecção sistemática do lobo caudato preconizada por alguns 49,60 e negada por outros 2,51. Esta conduta se deve ao fato de que o lobo caudato drena a bile ao nível da confluência dos hepáticos, o que explica a elevada incidência de invasão neoplásica deste lobo 49,44.

   Basicamente a cirurgia do colangiocarcinoma classifica-se em 3 categorias: tumor intra-hepático que não envolve os ductos do hilo e são controlados pela ressecção hepática; tumores perihilar que envolvem a bifurcação dos ductos e requerem a ressecção ductal associada ou não a ressecção do parênquima e do lobo caudato; finalmente os tumores distais que respondem melhor a pancreatoduodenectomia. Em todas é fundamental que as ressecções assegurem margem cirúrgicas negativas a microscopia.

Tumores de 1/3 proximal

   Nos tumores de 1/3 proximal, Bismuth I e II pode-se realizar a ressecção dos ductos hepáticos direito e esquerdo, ducto hepático comum e colédoco, com a vesícula, com o máximo de margem possível, restabelecendo a drenagem biliar com uma anastomose bileodigestiva. Esta anastomose requer uma técnica meticulosa englobando os ductos biliares proximais, preferencialmente aproximando-os previamente à execução da anastomose.

   Nos casos em que o colangiocarcinoma se estende para os ductos hepáticos direito (Bismuth IIIa) ou esquerdo (Bismuth IIIb) deve-se considerar a realização de uma hepatectomia direita ou esquerda. Nos tumores tipo III a ressecção do parênquima além de permitir melhor acesso para a anastomose coledocojejunal facilita a toilete ganglionar 2. A ressecção hepática biliar deve ser reservada para os casos em que a neoplasia tem envolvimento uni lobar, com bom risco cirúrgico. A ressecção do parênquima quando indicada deve seguir os seguintes passos técnicos: incisão do parênquima, ligadura dos ramos da veia porta e da artéria hepática e por fim secção do ducto biliar para garantir boa margem de segurança.

   O procedimento cirúrgico standard consiste na hepatectomia, ressecção dos ductos biliares extra hepática e dissecção do linfonodos regionais. A extensão da hepatectomia pode ser: hepatectomia direita ou esquerda, hepatectomia ampliada81,45 além da trissegmentectomia esquerda.

   A hepatectomia direita ampliada inclui o lobo caudato e parte inferior do seguimento medial esquerdo quando o sítio principal alcança o hepático direito ou o colédoco proximal alto. A hepatectomia esquerda ampliada inclui ressecção do lobo de spiegel e da região hilar direita nos casos em que o ducto hepático esquerdo está predominantemente envolvido. Quando o tumor estende pouco além da divisão secundária do ducto biliar esquerdo é possível praticar a trissegmentectomia direita e anastomose do ducto correspondente aos segmentos II e III 2.

   Nos casos em que a trissegmentectomia direita é realizada, torna-se necessária anastomose no ducto biliar direito posterior considerada muito difícil e contra-indicada 2. Alguns ainda preconizam a ressecção segmentar da veia porta com resultados convincentes 55,56.

   Os linfonodos, o tecido conjuntivo do ligamento hepatoduodenal posterior a cabeça do pâncreas e junto a artéria hepática são removidos em bloco. As bordas de secção dos ductos biliares são submetidas a biópsia de congelação a fim de assegurar a ausência de infiltração neoplásica microscópica. Nos casos de comprometimento do ducto biliar intra-pancreático, a pancreatoduodenectomia tem indicação a fim de assegurar a cura 39,50,79,82. A invasão da vesícula bem como a invasão perineural e dos vasos maiores da região são fatores que empobrecem o prognóstico da cirurgia.

   Embora alguns autores admitam que a ressecção é raramente praticada79 a maioria dos autores concordam que realizam certo grau de ressecção hepática por ocasião da cirurgia dos tumores hilares. 6,16,41,57,58,78,80 A questão da ressecção hepática se prende a 3 situações especiais:

  1. A ressecção rotineira do segmento I proposta que tem revelado bons resultados segundo autores orientais 57,58,78baseia-se na evidência da invasão deste segmento pelos tumores situados na confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo46 nas lesões de estágio I e II. Todavia outros autores não advogam a ressecção do segmento I sistematicamente 2,51.

  2. Nas lesões do estágio III o setor hepático correspondente precisa ser removido. Assim para os tumores IIIa realiza-se a hepatectomia direita ou ampliada, enquanto que para o grupo IIIb as ressecções esquerdas 55.

  3. Ressecções adicionais dos segmentos V, VIII e mesmo de IV parece não ter justificativa quando as ressecções atingem a extensão de hepatectomia 2.

   Nos últimos anos a literatura internacional tem mostrado uma tendência em se realizar ressecções mais agressivas, incluindo ressecções hepáticas nos casos de colangiocarcinomas peri-hilares, mas um trabalho feito por Boerma13envolvendo uma revisão de 389 casos de colangiocarcinomas submetidos a ressecção desde 1980, mostrando dados comparando os resultados entre um grupo de pacientes que foi submetido a uma ressecção hilar e um grupo de pacientes que foi submetido a uma ressecção hepática extensa, mostrou que a sobrevida média não foi melhorada por uma ressecção hepática extensa para os colangiocarcinomas hilares, tendo ademais aumentado a mortalidade operatória, como mostra o quadro abaixo. Dados similares são mostrados por outros serviços como o do Hospital de Hamersmith, em Londres29. Apesar desse pessimismo, a ressecção hepática associada a ressecção hilar tem sido recomendada por outros autores2,18,48,56,52 frente a resultados de sobrevida mais animadores comparativamente a ressecção hilar isolada.

   Para os tumores de estágio IV a discussão está aberta entre procedimento paliativo, ressecção hepática ampliada no lado correspondente ou transplante hepático 17,66. Nas fases iniciais da experiência com o transplante hepático pensou-se que os tumores hepáticos primários ou colangiocarcinomas irressecáveis poderiam ser tratados com um transplante, mas os resultados obtidos foram muito desanimadores com recorrência precoce e disseminada. Menos de 10% dos pacientes submetidos a transplante hepático sobreviveram sem tumor por mais de 2 anos. 33 Todavia, nos casos em que não há metástases ganglionar não há diferenças entre a ressecção e transplante. Portanto o transplante hepático seria reservado a casos excepcionais 2.

Tumores de 1/3 distal

   Nos tumores de 1/3 distal das vias biliares pode-se realizar uma pancreato-duodenectomia com preservação do piloro. Nessa cirurgia realiza-se o descolamento da vesícula biliar seccionando-se o ducto hepático comum acima da inserção do ducto cístico.



   A quimioterapia isolada com o uso de 5-fluorouracil ou outras drogas não mostrou nenhuma influência na sobrevida dos pacientes submetidos ou não a ressecção cirúrgica. Não se sabe se a manipulação hormonal será útil no tratamento desses tumores. O uso de anti-estrogênios e inibidores de hormônios liberadores de hormônio luteinizante foram testados com resultados desapontadores. Ainda são necessários estudos para definir o valor da colecistoquinina (CCK), antagonistas de receptores de CCK ou somatostatina no tratamento dos colangiocarcinomas. O uso de rifampicina como agente citotóxico foi associado a uma maior sobrevida dos pacientes com colangiocarcinoma, mas ainda não há comprovação desses dados.


   A radioterapia foi avaliada em um grande número de pacientes, sendo feito o uso de vários métodos como radioterapia externa, radioterapia intra-operatória, radioterapia interna, radioimunoterapia, radiação com partículas carregadas. A radioterapia externa foi utilizada com o uso de 1,8 a 2,0 Gy/dia até uma dose total de 45 a 60 Gy. A radioterapia intra-operatória foi administrada até um total de 5 a 20 Gy, sendo geralmente associada a radioterapia externa. A radioterapia interna é feita com o uso de stents de Iridio192 ou Cobalto60 instalados por via percutânea ou por via endoscópica. A radioimunoterapia foi utilizada no tratamento de colangiocarcinomas intra-hepáticos irressecáveis com o uso de I131-anti-CEA. A radiação com partículas carregadas foi utilizada com íons de Hélio e Neônio nos laboratórios Lawrence Berkley71em pacientes com tumores peri-hilares. Os dados obtidos de levantamentos feitos pela Jonhs Hopkins16 sugerem que a radioterapia isoladamente não modifica o prognóstico dos pacientes.


   O prognóstico dos pacientes com colangiocarcinomas que não são tratados é muito ruim. A sobrevida, nesses casos, está em torno de 3 meses12.A maior parte dos pacientes morre das complicações do processo obstrutivo, como colangites recorrentes, sépsis, insuficiência hepática, de forma que os procedimentos cirúrgicos têm como objetivo a descompressão das vias biliares. Os fatores que influenciam o prognóstico dos pacientes são as condições clínicas do paciente no momento do diagnóstico, uma ressecção completa do tumor, o tipo e o grau histológico do tumor, a presença de metástases para linfonodos, a presença de metástases a distância, o grau de invasão hepática e a presença ou ausência de invasão perineural.

   Cheng-Hsi & cols. fizeram um estudo retrospectivo de 49 casos de colangiocarcinomas hilares submetidos a ressecção cirúrgica, portanto pós-operatórios, concluindo que os fatores relacionados à sobrevida foram:

  • Bilirrubina total >10 mg/dL;

  • Ressecção curativa;

  • Tipo histológico;

  • Invasão peninsular;

  • Invasão hepática;

  • Profundidade da invasão hepática;

  • Acometimento da margem proximal de ressecção;

  • Acometimento da margem cirúrgica.

   Três desses fatores, isoladamente, mostraram-se como os mais significativos na avaliação do prognóstico dos pacientes, sendo esses:1. Bilirrubina total >10mg/dL; 2. A realização de uma cirurgia curativa e 3. O tipo histológico. Foi observado nesse estudo que os pacientes que apresentaram bilirrubina pós-operatória <10 mg/dL apresentaram sobrevida de 24,1% em cinco anos, enquanto pacientes com bilirrubina pós-operatória >10 mg/dL apresentaram sobrevida de 0%.74

   Uma ressecção tida como curativa dos colangiocarcinomas dá uma sobrevida média de 22 meses.31 O percentual de pacientes vivos após 1, 3 e 5 anos são respectivamente de 61%, 28% e 17%.


   Os colangiocarcinomas, apesar de pouco freqüentes devem fazer parte do diagnóstico diferencial para que se possa realizar um diagnóstico precoce, que dá a oportunidade do tratamento da doença nas suas fases iniciais, dando uma maior chance de cura. Mesmo assim só cerca de 60 a 75% dos tumores serão ressecáveis. Apesar de serem conhecidos e estudados há mais de um século o colangiocarcinoma é um tumor que representa um grande desafio tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento.

   Os métodos diagnósticos de imagem sofreram grandes transformações com o emprego da angiografia digital, da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada e atualmente da ressonância nuclear magnética e da colangio-ressonância que ainda não tem seu papel bem estabelecido no diagnóstico dos colangiocarcinomas. O surgimento de marcadores tumorais, como o CA19-9, somam-se ao arsenal diagnóstico para permitir o estabelecimento diagnóstico precoce e seu acompanhamento pós-operatório. Embora as condutas paliativas tenham ganhado muitas inovações com o surgimento dos métodos endoscópicos, as condutas cirúrgicas adotas atualmente não sofreram muitas alterações das condutas adotadas há algumas décadas, tendo melhoramentos no que se refere à sobrevida dos pacientes mais devido aos cuidados pré e pós-operatórios (e intra-operatórios, relacionados aos procedimentos anestésicos) do que à modificações na técnica cirúrgica. Mesmo assim, a ressecção cirúrgica ampla continua sendo o melhor tratamento existente. A radioterapia e a quimioterapia, nos moldes atuais, não parecem mostrar benefícios no prognóstico dos pacientes com essa patologia.

   O tratamento dos colangiocarcinomas, do ponto de vista cirúrgico, pode já ter atingido o seu limite, de forma que as inovações e as novas soluções para o tratamento dos colangiocarcinomas devem vir dos tratamentos adjuvantes, principalmente no campo da quimioterapia, da imunoterapia, da radio-imunoterapia e da biologia molecular, que devem receber grandes acréscimos com o incremento dos conhecimentos quanto aos fatores ambientais, genéticos que podem surgir nos próximos anos. Por hora o tratamento definitivo dos colangiocarcinomas parece ainda estar distante.


Colangiocarcinomas são tumores originados a partir do epitélio do ducto biliar. Podem ser diferenciados em periféricos intra-hepáticos e extra-hepáticos, originados do ducto biliar principal. Nestes últimos incluem-se os tumores localizados proximalmente no hilo e sua bifurcação, conhecidos como tumores de Klatskin.

É doença incomum, representando menos de 2% de todos os cânceres diagnosticados. Freqüentemente o sintoma inicial é a icterícia obstrutiva e embora seja considerada neoplasia de crescimento lento, a morte devido à insuficiência hepática progressiva ocorre rapidamente a menos que a descompressão biliar seja obtida. Com a melhor definição diagnóstica através de exames de imagem, seleção adequada dos pacientes e refinamento da técnica operatória e anestésica, a remoção do tumor, com ou sem ressecção hepática, tem sido possível, proporcionando chance de cura para alguns pacientes e paliação a médio prazo para outros.

Em qualquer situação de icterícia obstrutiva particularmente no paciente idoso, a neoplasia da via biliar deve ser suspeitada. Os objetivos primários do tratamento cirúrgico do colangiocarcinoma hilar é a excisão completa do tumor com margens histológicas negativas, alívio dos sintomas relacionados à obstrução biliar e a restauração da continuidade bilio-entérica. Até o momento os exames de diagnóstico por imagem não satisfazem a acurácia para a decisão sobre irressecabilidade.

O tratamento cirúrgico do câncer do ducto biliar tem sido dificultado particularmente em casos de lesões envolvendo elementos vasculares do hilo hepático. Apesar do tumor ser pequeno e o crescimento lento a ressecção cirúrgica é normalmente dificultada pela invasão local, o que faz com que a maior parte seja manuseado somente com intenção paliativa para descomprimir a via biliar.

Com a melhora do diagnóstico e da técnica cirúrgica, um número razoável de casos pode ser ressecado com morbidade e mortalidade aceitáveis. O melhor resultado prognóstico está associado com a ressecção do que com procedimentos paliativos. Portanto, deve ser dada ao paciente a chance do benefício de uma exploração cirúrgica e não somente declarar como irressecável o tumor com base somente em exames pré-operatórios, que podem estar equivocados.

O valor da ressecção cirúrgica deste tumor com o objetivo de alcançar a cura tem sido destacado e está representado por melhor chance de sobrevida a longo prazo e boa qualidade de vida. A clara correlação entre a extensão da ressecção e a localização do tumor pode ser demonstrado onde ressecções hepáticas alargadas são realizadas em tumores tipo IIIa e IIIb, enquanto ressecções simples podem ser realizadas, principalmente, em lesões tipo I e II.

Certamente melhor avaliação pré-operatória é necessária e deve ser levada em consideração não somente a extensão do envolvimento biliar ductal, mas também a atrofia e comprometimento lobar hepático e invasão da veia porta. O envolvimento ipsilateral dos vasos e do ducto é normalmente compatível com ressecção cirúrgica, enquanto que a invasão contra-lateral impede a cirurgia.

As lesões tipo IIIa e IIIb apresentam chances elevadas de se alcançar potencial curativo após ressecção hepática, enquanto que operações paliativas devem ser indicadas em pacientes com lesões tipo IV. Alguns estudos definem que os tumores tipo I podem ser tratados com excisão local; os do tipo II, com ressecção local e retirada do segmento I hepático; os do tipo II, com excisão local, ressecção do segmento I e hepatectomia parcial; os do tipo IV, hepatectomia e transplante hepático. Porém, isto nem sempre é a regra e mesmo lesões maiores podem ser ressecadas sem a necessidade de transplante hepático.

Em decorrência de esclerose e fibrose de tecidos vizinhos, observado em muitos pacientes, mesmo a exploração cirúrgica não consegue classificar a lesão e revelar a verdadeira extensão do tumor com relação ao ducto biliar e parênquima hepático. Na literatura a ressecabilidade é variável de 6% a 92% e existem duas razões principais para não ressecar o tumor de Klatskin: a primeira, é quando a extensão da invasão ao ducto biliar intra-hepático é considerada contra-indicação para a cirurgia; a segunda, é quando há necessidade de ressecção hepática extensa.

Existe correlação entre a ressecabilidade total e as taxas de ressecção hepática. A indicação para hepatectomia associada depende da localização do tumor e da classificação TNM. A necessidade de ressecção hepática tem levado muitos pacientes a serem submetidos a procedimentos paliativos.A importância da laparoscopia para avaliação desta lesão não tem sido bem explorada. Pacientes que realizam procedimentos laparoscópicos para estadiamento podem reduzir a possibilidade de laparotomia, o que diminuiria a permanência hospitalar e maximizaria a qualidade de vida.

O tratamento paliativo em pacientes com tumor de Klatskin pode ser realizado através de procedimentos não- operatórios, como pela derivação bilio-entérica minimamente invasiva, indicada quando o estadiamento pré- operatório sugere doença irressecável ou se o paciente não apresenta condições cirúrgicas maiores. Embora a colocação de cateteres por via endoscópica seja a medida preferida para a obstrução maligna do ducto médio e distal, o
colangiocarcinoma proximal no nível da confluência,normalmente requer intubação dos ductos direito e esquerdopara evitar complicações tipo colangite recorrente e/ou abscesso hepático.

Portanto, a colocação de cateter percutâneo transhepático proporciona o melhor acesso para
paliação no colangiocarcinoma hilar inoperável. Estes cateteres podem ser utilizados para paliação a longo prazo e são trocados quando apresentam obstrução ou presença de sepse.

Em pacientes com tumor localmente avançado e irressecável, no nível do porta hepatis, mas em condições de derivações, existem duas opções cirúrgicas: a primeira, colecistectomia com transecção completa do ducto biliar distal ao tumor, através do qual é feita dilatação tumoral com cateteres transhepáticos finalmente posicionados à direita e à esquerda do sistema ductal; realização de coledocojejunostomia em alça tipo Y-de-Roux com os cateteres passando dentro da alça intestinal e exteriorizados com a intenção de redução de surtos de colangite; a segunda, abordagem paliativa bilio-entérica para o segmento III do ducto hepático esquerdo.

Esta técnica envolve a identificação deste ducto em localização superficial na fissura umbilical. A anastomose pode ser feita com ou sem intubação biliar. Esta derivação à esquerda proporciona boa paliação em muitos pacientes, mesmo naqueles com obstrução ductal direita predominante, uma vez que a descompressão de 30% da massa hepática funcionante é suficiente para aliviar a icterícia e suas conseqüências.

Em relação à sobrevida, a ressecção tem demonstrado apresentar melhor prognóstico. Experiências com terapia adjuvante e multimodal em estudos randomizados é limitada. Existem alguns estudos de literatura com relação à radioterapia interna, externa e intra-operatória, parcialmente combinada com quimioterapia sistêmica, mas seus não mostram benefícios claros para sobrevida destes pacientes.

No prognóstico do tumor de Klatskin, a profundidade da invasão, a invasão perineural e a pancreática são consideradas fatores negativos importantes.Em conclusão, os tumores de Klatskin continuam sendo desafiadores da medicina atual e seu manuseio difícil. Somente metade dos pacientes pode ter alguma esperança de sobrevida maior com operações radicais e os demais alívio temporário de suas icterícias.


Câncer Peritoneal


Chama-se peritônio a uma membrana localizada no interior do abdome. Na verdade, são duas membranas separadas por um líquido que as lubrifica. O peritônio parietal reveste a parede abdominal e o peritônio visceral envolve os órgãos locais. O peritônio, como outros tecidos e órgãos humanos, infelizmente pode mesmo desenvolver câncer.

O câncer de peritônio é classificado em primário e secundário. Chama-se primário o câncer que se forma na própria membrana e secundário o que se forma em outro órgão na região – sobretudo intestinos, ovário, útero, estômago, pâncreas e reto – e por metástase invade o peritônio. O tumor primário é conhecido como mesotelioma, enquanto o que vem de outros órgãos é conhecido como carcinomatose peritonial.

A carcinomatose peritonial é comum, mas o tumor primário de peritônio, mais frequente em homens depois dos 50 anos, é raro. Sua incidência, porém, tem aumentado. A razão é esta: 70% a 80% dos casos de mesotelioma se devem à exposição crônica ao asbesto presente no amianto. A exposição não leva ao câncer rapidamente, apenas décadas depois. Assim, quem se expôs ao produto entre os anos 1950 e 1980, por exemplo, quando era liberado no país – foi proibido em Estados como São Paulo -, só agora vem apresentando o câncer.

Os restantes 20% a 30% da incidência de mesotelioma têm causa desconhecida. Pode ser que resultem do próprio envelhecimento humano. Sabe-se que quanto mais uma pessoa envelhece, mais fica exposta a erros na divisão celular, que marca o início do câncer.

Os sintomas básicos do mesotelioma e da carcinomatose peritonial são os seguintes: aumento do volume do abdome devido ao aumento da quantidade de líquido entre o peritônio parietal e o visceral; dificuldade para os alimentos ingeridos circularem pela região, o que leva à dificuldade de digestão; emagrecimento; fraqueza; e dor abdominal.

Pessoas cujo volume abdominal começa a crescer, causando os sintomas citados, devem consultar um médico oncologista. O diagnóstico inicial é clínico: o médico conversa com elas e analisa seu abdome. Com esse exame é possível constatar a presença de nódulos no peritônio. Para saber se são benignos ou malignos, faz-se biópsia. Constatada a malignidade, descobre-se se o câncer é primário ou metastático, e de que órgão veio a metástase, submetendo-se células do fragmento a diferentes substâncias ou submetendo os órgãos sob suspeita a exames de imagem.

A carcinomatose peritonial é combatida tratando-se do tumor no órgão de origem. As alternativas de tratamento, claro, são a cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia. O tumor primário de peritônio é uma doença grave. Como ocorre sobretudo em idosos que muitas vezes já têm outras doenças, em geral não é possível submetê-los à cirurgia. Por volta de 60% dos casos, contudo, respondem bem à quimioterapia. Esse câncer ainda não tem cura. Mas, dependendo de sua agressividade, ou seja, velocidade de seu crescimento, é possível controlá-lo, proporcionando aos pacientes bom tempo de sobrevida.


Complicações pós-operatórias das anastomoses colorretais

Complicações pós-operatórias das anastomoses colorretais

Artigo de Revisão

Perioperative mortality is on the decline at global level

ST LOUIS (MD Consult) – Patients undergoing surgery have a higher risk of poor outcomes in recent years but are still less likely to die in the perioperative period, concludes a systematic review of global trends over the past 50 years. The decline was greater in developed countries than in developing ones. 

Investigators analyzed data from 87 studies that reported perioperative mortality among patients undergoing 21.4 million general anesthetic administrations for varied types of surgery. 

Study results, appearing in the September 22, 2012, issue of The Lancet, showed that the rate of death due solely to anesthesia fell significantly and precipitously over time, by 90%, from 357 per million before the 1970s to 34 per million in the 1990s to 2000s. 

There was a similar dramatic decrease in the rate of perioperative mortality from any cause, by 89%, from 10,603 per million before the 1970s to 1,176 per million in the 1990s to 2000s. 

In a meta-regression analysis, the risks of perioperative and anesthetic-related mortality were significantly associated with the human development index. 

These improvements occurred despite a significant increase over time in the baseline risk status of patients who underwent surgery as assessed with the American Society of Anesthesiologists’ score. 

“Although this declining pattern was evident in both developing and developed nations, the greatest and most progressive decline has been in developed countries. Overall rates of perioperative and anaesthetic-related mortality have consistently been much higher in developing countries and remain 2 to 3 time higher than in developed nations,” the researchers note in a prepared statement. 

“Although anaesthetic mortality remains low compared with traffic fatalities or suicide, it still remains high compared with death caused by air travel, which is a commonly used yardstick to benchmark the risk of anaesthesia,” they add. 

“Global priority should be given to reducing total perioperative and anaesthetic-related mortality by evidence-based best practice in developing countries,” they recommend. 

The researchers “have played a crucial part in confirming disparities in perioperative health care between developed and developing countries and in showing that drastic improvements in outcomes are feasible,” note the authors of an accompanying Comment. “Their findings should inspire us to apply perioperative practices with demonstrable effectiveness to under-resourced settings. Most importantly, we must target gains in short-term, intermediate, and long-term postoperative outcomes across the globe.” 

Lancet. 2012;380:1075-1081.

Princípios da Videolaparoscopia

Princípios da Videolaparoscopia

Palestra do CBC SP

Tratamento Paliativo da Obstrução Intestinal ONCOLÓGICA

Tratamento Paliativo da obstrução intestinal ONCOLÓGICA

Artigo de Revisão


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