Arquivos de Categoria: Coloproctologia

Complications of hemorrhoid surgery

Hemorroidectomia_DrOzimoGama

Symptomatic hemorrhoids require a number of therapeutic interventions each of which has its own complications. Office-based therapy such as rubber band ligation carries the risk of pain and bleeding, which are self-limited, but also carries the risk of rare complications such as sepsis, which may be life threatening. Operative treatment of hemorrhoids includes conventional hemorrhoidectomy, stapled hemorrhoidectomy, and the use of energy devices. Complications of pain and bleeding are common but self-limited. Late complications such as stenosis and fecal incontinence are rare. Recurrent disease is related to the initial grade and therapeutic approach. Treatment of recurrent hemorrhoids should be individualized based on previous treatments and the grade of disease. Anesthetic complications, especially urinary retention, are common and related to the anesthetic technique. Practitioners should council their patients as to the risks of the various approaches to treating symptomatic hemorrhoids.

Complications of hemorrhoid surgery_Review

Ostomy Management

The creation of a stoma is a technical exercise. Like most undertakings, if done correctly, the stoma will usually function well with minimal complications for the remainder of the ostomate’s life. Conversely, if created poorly, stoma complications are common and can lead to years of misery. Intestinal stomas are in fact enterocu-taneous anastomoses and all the principles that apply to creation of any anastomosis (i.e., using healthy intestine, avoiding ischemia and undue tension) are important in stoma creation.

Ostomy_Management

Postoperative complicactions of COLON SURGERY

Postoperative complicactions of colon surgery

Colon surgery represents a high number of patients treated at a department of gastrointestinal surgery and is not limited to colon cancer. It includes other non-neoplastic pathologies such as inflammatory bowel disease, diverticular disease or colonic volvulus. As with any major procedure, colon surgery patients may present serious or even fatal complications. The incidence of postoperative complications from colon surgery has been estimated at between 10% and 30% according to selected series.

Preventive measures against surgical complications include selection of an appropriate procedure for the patient as well as good preoperative care, appropriate surgical technique and good postoperative management. When diagnosis has been established, risks for patient should be assessed according to patient’s health conditions and type of surgery accomplished. When the patient meets the surgical requirements, an appropriate course of preoperative care should be carried out including colon wash  antibiotics and antithrombotic prophylaxis. Postoperative period will be equivalent to any major abdominal surgery.

Typically, it was considered appropriate to wait a few days before initiating feeding in order to protect anastomosis; however, some authors agree that an early
oral diet hours after intervention is not associated with a higher risk of anastomotic dehiscence and other complications.

THD Hemorrhoid Procedure

Colonoscopia : Quais as principais complicações?

 

Colonoscopy is a commonly performed procedure for the diagnosis and treatment of a wide range of conditions and symptoms and for the screening and surveillance of colorectal neoplasia. Although up to 33% of patients report at least one minor, transient GI symptom after colonoscopy, serious complications are uncommon. In a 2008 systematic review of 12 studies totaling 57,742 colonoscopies performed for average risk screening, the pooled overall serious adverse event rate was 2.8 per 1000 procedures. The risk of some complications may be higher if the colonoscopy is performed for an indication other than screening. The colorectal cancer miss rate of colonoscopy has been reported to be as high as 6% and the miss rate for adenomas larger than 1 cm is 12% to 17%. Although missed lesions are considered a poor outcome of colonoscopy, they are not a complication of the procedure per se and will not be discussed further in this document. Over 85% of the serious colonoscopy complications are reported in patients undergoing colonoscopy with
polypectomy. An analysis of Canadian administrative data, including over 97,000 colonoscopies, found that polypectomy was associated with a 7-fold increase in the risk of bleeding or perforation. However, complication data are often not stratified by whether or not polypectomy was performed. Therefore, complications of polypectomy are discussed with those of diagnostic colonoscopy. A discussion of the diagnosis and management of all complications of colonoscopy is beyond the scope of this document, although general principles are reviewed.

COLONOSCOPIA E SUAS COMPLICAÇÕES

Laparoscopic Colorectal Surgery

Laparoscopic Colorectal Surgery

Overview

With the introduction of laparoscopic colectomy nearly 20 years ago, a relatively slow adoption of laparoscopic colorectal surgery into surgical practice has taken place. It is estimated that 10% to 25% of all colorectal resections are performed utilizing laparoscopy. The persistent steep learning curve, the lack of high-volume colorectal surgery by general surgeons (who perform the bulk of colonic resection in the United States), and the modest advantages reported are but a few of the reasons that the percentage of laparoscopic colorectal procedures has not dramatically risen. With the publication of several large, prospective randomized trials for colon cancer, along with the interest in single-port surgery and natural orifice surgery, there appears to be a renewed interest in minimally invasive procedures for the colon and rectum. This chapter will provide an overview of these issues and offer a current assessment of the common diseases to which minimally invasive techniques have been applied.

Learning Curve

Numerous previous studies have evaluated the learning curve involved in laparoscopic colectomy. It is estimated by conventional laparoscopic techniques that the learning curve for laparoscopic colectomy is at least 20 cases but more likely 50 cases. The need to work in multiple quadrants of the abdomen, the need for a skilled laparoscopic assistant, and the lack of yearly volume has kept the learning curve relatively steep. The surgeon may also need to work in reverse angles to the camera. All of these combined add to the complexity of the procedure and result in the need to perform a number of cases before the surgeon and surgical team become proficient.

More recent publications have suggested the learning curve is more than 20 cases. In a prospective randomized study of colorectal cancer in the United Kingdom, the CLASICC trial, surgeons had to perform at least 20 laparoscopic resections before they were allowed to enter the study. The study began in July 1996 and was completed in July 2002. Despite the surgeons’ prior experience, the rate of conversion dropped from 38% to 16% over the course of the study, suggesting that a minimum of 20 cases may not be enough to overcome the learning curve.

In the COLOR trial from Europe, another prospective randomized study for colon cancer that required a prerequisite experience in laparoscopic colon resection before surgeons could enter patients in the study, surgeon and hospital volume were directly related to a number of operative and postoperative outcomes. The median operative time for high-volume hospitals (>10 cases/year) was 188 minutes, compared to 241 minutes for low-volume hospitals (<5 cases/year); likewise, conversion rates were 9% versus 24% for the two groups. High-volume groups also had more lymph nodes in the resected specimens, fewer complications, and shortened hospital stays. These two relatively recent multicenter studies suggest that the learning curve is clearly greater than 20 cases and that surgeons need to perform a minimum yearly number of procedures to maintain their skills.

Outcomes

There may not be another area in recent surgical history that has been more heavily scrutinized than laparoscopic colorectal surgery. The plethora of accumulated data allows a careful assessment of all outcome measures for nearly every colorectal disease and procedure. In comparison to conventional colorectal surgery, the benefits of laparoscopy for colorectal procedures compared to open techniques include a reduction in postoperative ileus, postoperative pain, and a concomitant reduction in the need for analgesics; an earlier tolerance of diet; a shortened hospital stay; a quicker resumption of normal activities; improved cosmesis; and possibly preservation of immune function. This is offset by a prolongation in operative time, the cost of laparoscopic equipment, and the learning curve for these technically challenging procedures.

When reporting the outcomes of laparoscopic colectomy, a natural selection bias applies when comparing conventional and laparoscopic cases. The most complex cases are generally not suitable for a laparoscopic approach and therefore are performed via an open approach. Also, in many series the results of the successfully completed laparoscopic cases are compared to conventional cases, and the cases converted from a laparoscopic to a conventional procedure may be analyzed separately. Few studies, with the exception of the larger prospective randomized studies, leave the converted cases in the laparoscopic group as part of the “intention to treat” laparoscopic group. This clearly introduces selection bias.

Although the results of prospective randomized trials are available for almost every disease process requiring colorectal resection, the majority of studies of laparoscopic colectomy are retrospective case-control series or noncomparative reports. The conclusions regarding patient outcomes must therefore come from the repetitiveness of the results rather than the superiority of the study design. For any one study, the evidence may be weak; but collectively, because of the reproducibility of results by a large number of institutions, even with different operative techniques and postoperative management parameters, the preponderance of evidence favors a minimally invasive approach with respect to postoperative outcomes.

Operative Time

Nearly all the comparative studies provide information regarding operative times. The definition of the operative time may vary with each series, and there may be different groups of surgeons performing the laparoscopic and conventional procedures. With the exception of a few reports, nearly all studies demonstrated a prolonged operative time associated with laparoscopic procedures. In prospective randomized trials, the procedure was roughly 40 to 60 minutes longer in the laparoscopic groups. As the surgeon and team gain experience with laparoscopic colectomy, the operating times do reliably fall, but rarely do they return to the comparable time for a conventional approach.

Return of Bowel Activity and Resumption of Diet

Reduction in postoperative ileus is one of the proposed major advantages of minimally invasive surgery. Nearly all of the retrospective and prospective studies comparing open and laparoscopic colectomy have shown a statistically significant reduction in the time to passage of flatus and stool. Most series demonstrate a 1- to 2-day advantage for the laparoscopic group. Whether the reduction of ileus relates to less bowel manipulation or less intestinal exposure to air during minimally invasive surgery remains unknown.

With the reduction in postoperative ileus, the tolerance by the patient of both liquids and solid foods is quicker following laparoscopic resection. The time to resumption of diet varies from 2 days to 7 days, but in the majority of comparative studies, this is still 1 to 2 days sooner than in patients undergoing conventional surgery. Again, the physician and patient were not blinded in nearly all studies, which may have altered patient expectations. However, the overwhelming reproducible data reported in both retrospective and prospective studies of laparoscopic procedures does likely favor a reduction of postoperative ileus and tolerance of liquid and solid diets.

Postoperative Pain

To measure postoperative pain, a variety of assessments have been performed to demonstrate a significant reduction in pain following minimally invasive surgery; some studies utilize an analog pain scale, and others measure narcotic requirements. Physician bias and psychologic conditioning of patients may interfere with the evaluation of postoperative pain. There are also cultural variations in the response to pain. Three of the early prospective randomized trials have evaluated pain postoperatively, and all three have found a reduction in narcotic requirements in patients undergoing laparoscopic colectomy. In the COST study, the need both for intravenous and oral analgesics was less in patients undergoing successfully completed laparoscopic resections. Numerous other nonrandomized studies have shown a reduction in postoperative pain and narcotic usage.

Length of Stay

The quicker resolution of ileus, earlier resumption of diet, and reduced postoperative pain has resulted in a shortened length of stay for patients after laparoscopic resection when compared to traditional procedures. Recovery after conventional surgery has also been shortened, but in the absence of minimally invasive techniques, it would seem unlikely that the length of stay could be further reduced. In nearly all comparative studies, the length of hospitalization was 1 to 6 days less for the laparoscopic group. Although psychological conditioning of the patient cannot be helped and likely has a desirable effect, the benefits of minimally invasive procedures on the overall length of stay cannot be discounted. The benefit, however, is more likely a 1 to 2 day advantage only. The more recent introduction of clinical pathways, both in conventional and laparoscopic surgery, has also narrowed the gap but appears to be more reliable in patients undergoing a minimally invasive approach.

Hospital Costs

One of the disadvantages of laparoscopy is the higher cost related to longer operative times and increased expenditures in disposable equipment. Whether the total cost of the hospitalization (operative and hospital costs) is higher following laparoscopic colectomy is debatable. A case-control study from the Mayo Clinic looked at total costs following laparoscopic and open ileocolic resection for Crohn’s disease (CD). In this study, 66 patients underwent laparoscopic or conventional ileocolic resection and were well matched. Patients in the laparoscopic group had less postoperative pain, tolerated a regular diet 1 to 2 days sooner, and had a shorter length of stay (4 vs. 7 days). In the cost analysis, despite higher operative costs, the overall mean cost was $3273 less in the laparoscopic group. The procedures were performed by different groups of surgeons at the institution, and although the surgeons may have introduced biases, this study was undertaken during the current era of cost containment, in which all physicians are encouraged to reduce hospital stays. The results are similar for elective sigmoid diverticular resection with a mean cost savings of $700 to $800. Clearly, if operative times and equipment expenditure are minimized, the overall cost of a laparoscopic resection should not exceed a conventional approach.

Retossigmoidectomia Laparoscópica

Transanal Endoscopic Microsurgery for Rectal Tumors

Cancer of the rectum is the fifth most common form of cancer in adults worldwide. In 2012, an estimated 40,300 new rectal cancers will be diagnosed in the US with a median age 69 years. Five-year survival rates for rectal cancer are high for early stage disease (90% for Stage I disease) but drop significantly with worsening stage (7% for metastatic Stage IV disease). Recently, advances in neoadjuvant and adjuvant therapy have decreased the rate of local recurrence and improved long-term survival for some patients. Although the treatment for rectal cancer has become increasingly multimodal, surgical excision of the primary tumor remains essential for eradication of disease.

For a long time there has been a debate about the best surgical approach to early stage rectal cancer, whether treatment should involve radical excision (excision of the rectum) or local excision (tumor alone). Proponents of radical surgery argue that excision of the rectum with its surrounding lymphatic drainage offers the best chance for cure. On the other hand, advocates of local excision feel that a less-aggressive approach can avoid the potential ramifications of major pelvic surgery such as sepsis, poor anorectal function, sexual dysfunction, and difficulty with urination and can eliminate the potential need for a permanent stoma. Although the debate has gone back and forth on the adequacy of local excision, there is a growing body of scientific data that suggests that local excision can be sufficient in patients with early rectal cancer of the mid and distal rectum with good histologic features and preoperative imaging (computed tomography, magnetic resonance imaging, and endorectal ultrasound) that shows no evidence of lymph node involvement.

Traditionally, transanal excision has been performed with the conventional technique using traditional equipment. Although this conventional technique can give surgeons operative access to most distal rectal lesions, it can be difficult to conduct on mid-rectal tumors or in large patients with a deep buttock cleft. The technical difficulties experienced under such circumstances can lead to poor visualization, inadequate margins, or specimen fragmentation.

In response to the technical limitations of conventional transanal excision, in the 1980s Professor Gehard Buess from Tubingen, Germany, began to develop the technique of transanal endoscopic microsurgery (TEM).

In collaboration with the Richard Wolf Company in Germany, Dr Buess developed the specialized instruments necessary to perform endoscopic surgery transanally. TEM was introduced into clinical practice in 1983, and was gradually implemented in several European countries and eventually introduced in North America and Asia. The last decade has witnessed international growth in the application of TEM yielding a significant amount of scientific data to support its clinical merits and advantages and also shedding some light on its limitations.

TEM – REVIEW

PÓLIPOS COLORRETAIS

Os pólipos colorretais são estruturas que se projetam na superfície da camada mucosa do intestino grosso, podendo ser neoplásicos ou não. Foi Morson, em 1976, quem melhor estabeleceu uma classificação para os diversos tipos de pólipos e a importância da progressão adenoma-câncer. Os pólipos foram divididos em: pólipos neoplásicos, caracterizados pelos adenomas e os carcinomas, e os pólipos não-neoplásicos, que incluem os tipos epiteliais hamartomatosos, inflamatórios, hiperplásicos ou metaplásicos. Os pólipos adenomatosos, que correspondem a cerca de 70% de todos os pólipos, são conhecidamente lesões pré-malignas que antecedem, em 10 a 15 anos, o câncer colorretal. Por conta dessa progressão lenta, a detecção de lesões pré-neoplásicas no intestino grosso é relevante na prevenção do surgimento e complicações do câncer colorretal. Os pólipos podem ser ressecados (polipectomia) antes da sua malignização, diminuindo sobremaneira a taxa de morbimortalidade do câncer colorretal.

A colonoscopia é o padrão-ouro para o diagnóstico do câncer colorretal e para a detecção e ressecção endoscópica das lesões precursoras. A realização de polipectomias e biópsias permite, através da histopatologia, avaliar o tipo histológico, o grau de displasia e as margens de ressecção a fim de quantificar seu potencial de malignização. O câncer colorretal é a quinta neoplasia maligna mais frequente no Brasil, e se estima que 26.990 novos casos tenham sido diagnosticados no ano de 2008, o que evidencia sua alta frequência. Estes valores correspondem a um risco estimado de 13 casos novos a cada 100 mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres. Associado a isso, a grande maioria dos tumores malignos se origina dos adenomas, e a detecção e retirada precoces evitam a progressão para o câncer.

POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICA

SIGMOID DIVERTICULITIS : OPTIONS OF TREATMENT

Sigmoid diverticulitis is a common disease which carries both a significant morbidity and a societal economic burden.  Recently published data indicate that sigmoid diverticulitis does not mandate surgical management after the second episode of uncomplicated disease as previously recommended. Rather, a more individualized approach, taking into account frequency, severity of the attacks and their impact on quality of life, should guide the indication for surgery. On the other hand, complicated diverticular disease still requires surgical treatment in patients with acceptable comorbidity risk and remains a life-threatening condition in the case of free peritoneal perforation. Laparoscopic surgery is increasingly accepted as the surgical approach of choice for most presentations of the disease and has also been proposed in the treatment of generalized peritonitis. There is not sufficient evidence supporting any changes in the approach to management in younger patients. Conversely, the available evidence suggests  that surgery should be indicated after one attack of uncomplicated disease in immunocompromised individuals.

SIGMOID DIVERTICULITIS : OPTIONS OF TREATMENT.pdf

TRATAMENTO DA TROMBOSE HEMORROIDÁRIA

Trombose Hemorroidaria

1.Introdução

A doença hemorroidária é uma afecção bastante comum, contudo sua prevalência é subestimada devido a vários fatores, sendo os principais: variabilidade dos sintomas clínicos, grande número de pacientes  assintomáticos e vergonha por parte do paciente na informação ao seu médico assistente. A taxa de prevalência varia de 4,4% à 13,3% na população geral. Ocorre mais usualmente na raça branca, no sexo masculino, após a 3a década de vida e em pessoas com melhor condição econômica.

2. Fisiopatologia

A trombose hemorroidária é uma complicação aguda que ocorre tanto nas hemorróidas externas como internas, caracterizada pela presença de isquemia  e  trombo nos coxins vasculares submucosos do canal anal.

As hemorróidas ocorrem como resultado da degeneração dos tecidos de sustentação e suporte dos coxins vasculares anais (arteríolas, vênulas, comunicações arterio-venosas, músculo e tecido conjuntivo . As hemorróidas internas, externas e mistas são diferenciadas por sua origem anatômica no canal anal.

As hemorróidas internas originam-se acima da linha pectínea (endoderme), são recobertas pela mucosa anal (epitélio) e não tem inervação sensorial. As hemorróidas externas originam-se abaixo da linha pectínea (ectoderme), são recobertas por epitélio estratificado e inervadas pelo ramo retal inferior.

Quando ocorre a trombose nesses plexos submucosos, há uma reação inflamatória aguda, com eritema, calor e tumor local, que é responsável pelos sintomas apresentados pelos doentes.

Alguns pacientes apresentam volumosa estase sangüínea nos plexos hemorroidários, externos e internos, que pode evoluir para um processo inflamatório endoflebítico. Quando a área atingida é extensa, também é chamada de pseudo-estrangulamento hemorroidário. Associa-se freqüentemente a intenso edema e, sem tratamento, pode evoluir para ulceração e necrose da área afetada..

Seu aparecimento é abrupto. A dor é muito intensa, contínua e tipo latejante. Há secreção e sangramento perianal, com características arteriais. Pode haver dificuldade evacuatória e retenção urinária. Diferentemente do hematoma perianal, raramente se evidenciam nódulos azulados, mas sim, intenso edema local. O diagnóstico da trombose hemorroidária é simples e fácil. Pela inspeção do ânus observa-se a presença de processo inflamatório agudo nos plexos hemorroidários, caracterizado por intenso edema, necrose e/ou ulceração. Eventualmente, o comprometimento plexular pode atingir e/ou ultrapassar a linha pectínea.

3.Fatores de Risco

Dieta Industrializada

Hereditariedade

Constipação intestinal

Obesidade

Gravidez / Pós-parto imediato

Trauma local (Fezes Ressecadas)

4. História e Exame Físico

Os sintomas mais freqüentes são: dor anal aguda (proctalgia aguda) e constante, tumor anal com ou sem prolapso mucoso, e ás vezes sangramento (hematoquezia) na roupa íntima ou no papel higiênico. A dor tem maior intensidade nas primeiras 72 horas podendo regredir após esse período, assim que o trombo organizar-se, ocorrendo a involução espontânea em 7 a 10 dias. Muitas vezes a dor não é proporcional ao volume da trombose hemorroidária.

Deve-se pesquisar o hábito dietético e intestinal, a presença ou não de discrasias sangüíneas, doenças inflamatórias intestinais, hipertensão portal, doenças imunossupressoras (uso de AIHs – Predisona), anorexia, perda de peso e dor abdominal associada. Além do exame físico completo, é obrigatória a inspecção e palpação da região anal em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo) ou genu-peitoral. Usualmente visibilizamos tumor anal doloroso e endurecido, de cor violácea ou avermelhada com sangramento (trombose ulcerada) ou não (trombose íntegra). Quando existem outros mamilos hemorroidários trombosados ou prolabados, caracteriza-se a trombose hemorroidária extensa.

5. Tratamento

O tratamento deve ser discutido com o pacientes e seus responsáveis visando o esclarecimento da conduta proposta. Ele poderá ser clínico ou operatório dependendo de vários fatores associados ao paciente (co-morbidades), momento do diagnóstico (mais de 72 horas) e finalmente ao estágio da doença hemorroidária.

5.1 Tratamento Clínico – Associa-se o uso de analgésicos por via oral a cada 4 a 6 horas, pomada heparinóide aplicada (Hirudóide R) sobre a tumoração local a cada 6 horas, medicamentos mucilaginosos como o Metamucil R ou Plantaben R, se houver obstipação intestinal e banhos de assento com água morna. Evitar, se possível, anti-inflamatórios por via oral ou injetável.

Quando o intenso edema e a necrose provocados pela trombose hemorroidária é irredutível a qualquer manobra para reduzi-la, mesmo sob analgesia, pode agravar o processo tromboflebítico. Seu tratamento, nestes casos, é preferencialmente cirúrgico, em caráter de urgência, desde que as condições clínicas do enfermo permitam a operação. A técnica a ser empregada, deverá ser aquela na qual o cirurgião tenha maior experiência. A hemorroidectomia, nesta fase aguda, tem apresentado resultados bons, desde que respeitadas as bases técnicas da cirurgia anorretal. Ela é segura e efetiva, ocasionando raras complicações pós-operatórias quando comparada à cirurgia eletiva. As vantagens deste procedimento na urgência são: alívio imediato dos sintomas, cura dos mamilos hemorroidários, diminuição do tempo de recuperação e menor período de inatividade do paciente.

5.2 Tratamento Operatório – A indicação operatória criteriosa, a anestesia apropriada, a técnica utilizada e os cuidados pós-operatórios adequados, são comemorativos importantes no sucesso do tratamento. Para as tromboses hemorroidárias localizadas preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan (técnica aberta) ou Ferguson (técnica fechada) com anestesia local com ou sem sedação endo-venosa; ou a trombectomia, que é a retirada do trombo somente, com anestesia local, em caráter ambulatorial. Para as tromboses hemorroidárias grandes e/ou extensas, preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan com anestesia raque e internação por 24 horas .

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Pós-Operatório Imediato – Utilizamos dieta com fibras e analgésicos usuais por via endo-venosa e/ou opiáceos, no caso de dor intensa.  As complicações pós-operatórias, mais importantes, são:

- Dor: Esta diretamente relacionada à técnica empregada e aos cuidados intra e pós-operatórios. Hemostasia adequada, fios de sutura finos, preservação das fibras musculares e mínimo trauma local são fundamentais para minimizá-la.

- Sangramento: A ligadura adequada dos pedículos vasculares e hemostasia rigorosa durante a hemorroidectomia são muito importantes na sua prevenção. O sangramento tardio é raro e, em geral, ocorre entre sete a dez dias após o procedimento, cessando, em sua maioria, espontaneamente.

- Fecaloma: O receio de que a evacuação pós-operatória possa desencadear ou agravar a dor da hemorroidectomia poderá fazer que alguns pacientes inibam a defecação podendo ocasionar a impactação fecal no reto com a formação de fecalomas. São tratados com enemas evacuatórios.

- Retenção urinária: Sua etiologia é controversa, porém o bloqueio anestésico e a pressão e distensão intra-retais são fatores desencadeantes importantes.

- Fissura anal: Está relacionada à má cicatrização da ferida operatória da hemorroidectomia, ao trauma e laceração do anoderma durante a evacuação. Acarreta intensa dor anal à evacuação no pósoperatório. Seu tratamento depende da sua extensão e gravidade, podendo ser clínico ou cirúrgico (por meio de uma esfincterotomia anal interna).

Estenose anal: Complicação tardia e mais comum quando se utiliza a técnica aberta, causando seu estreitamento, decorrente da fibrose cicatricial inelástica. Sua resolução é, com freqüência, cirúrgica (anoplastia).

Infecção da ferida operatória: Está relacionada aos cuidados pósoperatórios e são, com freqüência, decorrentes de má higiene local e falta de limpeza da ferida cirúrgica. Seu tratamento é clínico, por meio de banhos de assento com antisépticos, tais como, permanganato de potássio na diluição de 1:40.000, pomadas tópicas, antiinflamatórios e antibióticos.

Pós-Operatório Mediato – Dieta com fibras, analgésicos usuais ou associados a derivados da codeína, mucilaginosos ou laxativos no caso de obstipação intestinal e banhos de assento a cada 4 a 6 horas. Evitamos o uso de pomadas locais e anti-inflamatórios. Sempre recomendamos o retorno ambulatorial até a completa cicatrização da ferida operatória, assim como o tratamento do fator desencadeante da trombose hemorroidária.

Procure sempre um MÉDICO ESPECIALISTA : Cirurgião do Aparelho Digestivo / Proctologista

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS (GIST)

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GIST, da sigla em inglês gastrointestinal stromal tumors, pertence a um grupo de tumores chamados sarcoma de partes moles. Essa neoplasia se diferencia dos outros tipos de tumores por iniciar-se na parede dos órgãos, junto às camadas musculares do trato gastrointestinal, mais especificamente, nas células do plexo mioenterico, chamadas células de Cajal. Tais células são responsáveis pela motilidade intestinal, sendo consideradas o marca-passo do trato gastrointestinal.

O tumor de GIST é relativamente raro, com estudos atuais mostrando uma prevalência anual em torno de 20 a 40 casos por milhão de habitantes. É mais comum entre pessoas de 50 a 60 anos de idade, sendo extremamente raros até os 20 anos. Por representar um tumor raro, recomenda-se que seja tratado por serviços especializados com cirurgiões do aparelho digestivo, que tenham experiência multidisciplinar na condução e no tratamento dos pacientes com este tumor.

O GIST pode se originar em qualquer local do trato gastrointestinal, do esôfago ao ânus. Em relação à distribuição, 50% a 60% das lesões são provenientes do estômago, 20% a 30% do intestino delgado, 10% do intestino grosso, 5% do esôfago e 5% de outros locais da cavidade abdominal.

DIAGNÓSTICO

A apresentação clínica dos pacientes portadores de GIST não é especifica e depende da localização e do tamanho do tumor. O GIST tem uma característica biológica que é uma mutação genética, com ativação do proto-oncogene Kit e a superexpressão do receptor tirosina quinase (c-Kit).

Geralmente, o diagnóstico é feito por uma biópsia da lesão, que a depender da localização, pode ser feita por endoscopia, colonoscopia, ou ecoendoscopia. A tomografia computadorizada do abdômen é importante para avaliação da extensão do tumor e também pode ser utilizada em alguns casos para realização de biópsia do tumor.

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Principais sintomas: são inespecíficos, podendo causar náuseas, vômitos, hemorragias intestinais (vômitos com sangue ou evacuações com sangue ou fezes enegrecidas), sensação de plenitude após alimentação, dor e distensão abdominal, ou presença de uma massa ou tumor palpável no abdômen.

TRATAMENTO

O tratamento padrão para pacientes com GIST não metastático, ou seja, não provenientes de outros órgãos, é a ressecção cirúrgica completa da lesão. Muitas vezes é necessária a cirurgia radical e de grande porte, com a retirada de estruturas e órgãos aderidos, oferecendo a maior chance de cura. O tratamento com imatinib, e mais atualmente ao sunitinib, é utilizado para doença metastática ou irressecável, com intuito de diminuir o tamanho da lesão para que a cirurgia possa ser realizada em melhores condições locais. Tais drogas também podem ser utilizadas após a cirurgia. Para o tratamento sistêmico pode ser necessário estudo genético específico para saber qual a mutação presente no tumor, com intuito de guiar a terapia em relação à dose e tipo de medicação utilizada.

FATORES DE RISCO

Não há fatores de risco diretamente relacionados a essa neoplasia. Manter hábitos de vida saudáveis, uma alimentação balanceada e a prática de exercícios físicos ajudam, de maneira geral, na prevenção do câncer.

PARA MAIS INFORMAÇÕES: http://www.gistsupport.org/

Avanços no tratamento cirúrgico das METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLORRETAL

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O câncer colorretal é o terceiro tumor mais frequente no ocidente. Cerca de 50% dos
pacientes desenvolvem metástases hepáticas na evolução da doença, as quais são responsáveis por, no mínimo, dois terços das mortes. O avanço nas técnicas cirúrgicas e a
melhora dos esquemas quimioterápicos têm permitido oferecer tratamento com intuito
curativo a um número cada vez maior de pacientes. Os avanços recentes do tratamento das metástases hepáticas, incluindo estratégias para aumentar as ressecções (por exemplo: embolização da veia porta, ablação por radiofrequência, hepatectomia em dois tempos, quimioterapia de conversão e estratégia inversa de tratamento) e hepatectomias na presença de doença extra-hepática possibilitam uma melhor sobrevida dos pacientes.

METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLORRETAL.pdf

SÍNDROME DE OGILVIE

Essa síndrome foi descrita primeiramente por Heneage Ogilvie, em 1948, através da análise de dois casos. Nesses, concluiu que houve espasmo regional em nível de intestino grosso, devido à uma interrupção da inervação simpática, causada por um tumor maligno no plexo celíaco. Inicialmente esse desequilíbrio do sistema nervoso autônomo foi aceito como fisiopatologia para a síndrome. Hoje ela é considerada desconhecida, tendo como principal hipótese a interrupção da inervação sacral e conseqüente atonicidade do cólon distal. Esta teoria explica a obstrução funcional15.

A pseudo-osbtrução intestinal pode ser desencadeada ou cursar concomitantemente com algumas condições clinicas, tais como: hipertireoidismo, infecções, medicamentos, Doença de Parkinson, gravidez, entre outras. Cirurgias e traumas também podem desencadear a síndrome.

O quadro clínico mais freqüente, de acordo com todos os autores pesquisados, é de obstipação que muitas vezes vem intercalada com diarréia, tipo esteatorréa10. Distensão abdominal foi encontrada em todos os casos descritos, havendo sempre imagem de distensão de alças ao exame radiológico de abdômen (exame complementar mais importante), porém sem mostrarem níveis líquidos, típicos de obstruções mecânicas1. A colonoscopia, além de ser um bom exame diagnóstico, tem papel terapêutico, descomprimindo o cólon15. A laparotomia deve ser realizada com urgência quando a colonoscopia for sugestiva de isquemia colônica.

A síndrome de Ogilvie é caracterizada por achados físicos e radiológicos iguais àqueles associados à obstrução mecânica dos cólons, porém sem causa orgânica de distensão colônica, ou seja, é um diagnóstico de exclusão que normalmente é feito durante o ato cirúrgico. Em alguns casos o enema opaco pode fazer o diagnóstico, evitando a cirurgia1. Ocorre dilatação progressiva dos cólons, normalmente poupando cólon descendente e sigmóide. Pode haver distensão concomitante do intestino delgado, com presença de níveis líquidos, em casos de incompetência da válvula íleo-cecal.

A distensão progressiva pode levar à perfuração do ceco, diástase cecal ou gangrena do ceco e cólon ascendente, sendo essas as principais complicações da síndrome. A perfuração é mais comum quando o cólon atinge um diâmetro de 12cm a 14cm11.

Quanto ao tratamento, esse varia de acordo com o acometimento e suas complicações. A cirurgia, seja por via laparotômica ou laparoscópica, apesar de alta morbimortalidade, é o tratamento de escolha quando há falência do tratamento clinico (descompressão colonoscópica).

PREVENÇÃO DO CÂNCER DO INTESTINO GROSSO

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O cólon, incluindo o reto, é o sítio mais freqüente de tumores primários do que qualquer outro órgão do corpo humano. Trata-se do quinto tipo de tumor maligno mais freqüente no Brasil.Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer, estima-se que ocorrem no Brasil, cerca de 20.000 casos novos de câncer do intestino grosso (ou colorretal, ou do cólon e do reto) e que cerca de 7.000 brasileiros morrem por conta da doença anualmente. A chance de uma pessoa desenvolver câncer do intestino grosso ao longo de sua vida é de, em média, 1 em 20. O risco de se desenvolver câncer do intestino grosso após os 50 anos é de cerca de 1%.

POR QUE PREVENIR?

O câncer colorretal é um mal silencioso. A maioria dos tumores do intestino grosso não leva a qualquer sintoma até que tenha atingido um tamanho considerável o que diminui as chances de cura. A chance de obter cura para os indivíduos com câncer colorretal e com sintomas é de cerca de 50% e pouco melhorou nos últimos 50 anos apesar dos avanços alcançados no seu diagnóstico e tratamento. Por outro lado, a chance de curar um indivíduo para o qual foi feito diagnóstico de câncer antes de ele desenvolver sintomas é de 80%. Por isso, a melhor forma de se reduzir a chance de morrer de câncer colorretal é através de seu diagnóstico precoce. Só é possível diagnosticar precocemente se praticamos a prevenção, conhecida no meio médico como rastreamento. A maioria dos casos de câncer colorretal se origina a partir de precursores benignos, os pólipos. Se os pólipos forem removidos, o câncer pode ser evitado.

QUEM TEM MAIOR RISCO DE DESENVOLVER CÂNCER COLORRETAL?

Eis os grupos de indivíduos com maior chance de desenvolver câncer do cólon e do reto:

Toda a população com mais de 50 anos;

Os indivíduos com história familiar de:câncer do intestino,pólipos do intestino,câncer do endométrio (útero),câncer de mama, e câncer de ovário.

Os pacientes com doença inflamatória intestinal de longa evolução

De um modo geral, quanto mais jovens forem os antecedentes familiares dos tumores acima relacionados, maior o risco de se ter o tumor.

Existem também evidências acerca do papel das gorduras saturadas na origem do câncer do intestino grosso. A dieta pobre em gordura animal e rica em fibras (legumes, verduras, cereais e frutas) é fator protetor contra o câncer do intestino. Modernamente, a American Society of Cancer elaborou um modelo de dieta rica em frutas, vegetais e fibras e pobre em gorduras para prevenção do câncer colorretal.

Prevenção do câncer colorretal: Recomendações dietéticas

Limitar a ingestão de gordura em 25-30% das calorias diárias. Aumentar a quantidade e variedade de frutas e vegetais (5 porções diárias); Ingerir 20-30 gramas de fibras por dia; Introduzir 3 gramas de carbonato de cálcio por dia.

EXISTE RELAÇÃO COM A CONSTIPAÇÃO?

Nenhuma. Pacientes constipados não têm maior chance de vir a ter câncer do intestino grosso exclusivamente por causa da constipação. No entanto, entende-se que a permanência de carcinógenos (normalmente presentes na dieta) ingeridos por qualquer pessoa em contato com a parede do intestino por mais tempo, como acontece com os indivíduos constipados, pode teoricamente aumentar as chances de transformação maligna. Portanto, uma vez que a melhor forma de tratar a constipação intestinal é através da dieta de fibras, que protege contra o câncer do intestino grosso, pode-se dizer que combater a constipação provavelmente previne o câncer.

COMO SE FAZ A PREVENÇÃO?

Através de exames preventivos. Os exames devem ser solicitados pelo seu médico seja ele generalista ou especialista. Existem diretrizes ou protocolos de sociedades médicas já bem estabelecidos para esse fim. Cabe ao seu médico escolher qual a melhor forma de prevenção para você: ou seja quais exames serão solicitados e com qual freqüência eles devem ser realizados. Os exames que podem ser utilizados são:

a pesquisa de sangue oculto nas fezes,

a retossigmoidoscopia, e

a colonoscopia.

QUEM DEVE FAZER O QUÊ E QUANDO?

Cabe a seu médico e você decidirem qual o melhor programa de prevenção do câncer do intestino grosso para você e sua família. Procure conhecer seus antecedentes familiares de doenças graves. Se você não tem antecedente familiar de câncer do intestino grosso ou pólipos, a prevenção pode começar aos 50 anos de idade. Se você tem mais de 50 anos e nunca preveniu, já é hora de faze-lo. Se você tem um parente próximo que teve câncer do intestino grosso antes dos 50 anos, procure seu médico e fale sobre isso com ele. Sua prevenção deverá ter início antes dos 50 anos e procure saber desde já mais detalhes do caso e se esse seu parente foi o único da família.

Se você já fez uma colonoscopia e foram encontrados um ou mais pólipos, a essa altura você já deve saber quando repetir o exame. Se não, procure um GASTROENTEROLOGISTA, CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO OU PROCTOLOGISTA.

Apendicectomia Convencional X Laparoscópica : Existe Vantagem?

ARTIGO DE REVISÃO

Colostomias: orientações gerais

Estoma é uma abertura feita cirurgicamente no abdômen, por onde o conteúdo dos intestinos é expelido e coletado numa bolsa externa. A colostomia faz com que uma parte do intestino fique exposta no abdômen e se comunique com o estoma que, por sua vez, dá passagem para a bolsa coletora. A colostomia pode ser permanente ou temporária e a consistência das fezes varia de acordo com a porção do intestino que foi exteriorizada. As colostomias, portanto, são identificadas pela porção do cólon que é trazida para fora do estoma e a consistência da evacuação que vem de uma colostomia depende da região em que o intestino foi interrompido. Basicamente são quatro tipos:(1)

 

  • Colostomia ascendente: o estoma é feito na alça ascendente, no lado direito do abdômen. As fezes têm consistência semi-líquida.
  • Colostomia transversa: o estoma é feito no intestino transverso, no lado esquerdo ou direito do abdômen. As fezes têm consistência pastosa.
  • Colostomia descendente: o estoma é feito na alça descendente, no lado esquerdo do abdômen. As fezes têm consistência semi-sólida.
  • Colostomia sigmóide: uma colostomia sigmóide envolve o cólon sigmóide. As fezes são firmes e sólidas.

 

Uma vez que o estoma não pode ser controlado voluntariamente, o paciente precisa de uma bolsa de coleta de fezes. Depois da cirurgia, um dos maiores problemas para os ostomizados é a adaptação à vida normal. O paciente tem várias preocupações, como o cheiro, os ruídos, as freqüentes idas ao banheiro, a reintegração social e profissional, o tratamento da pele à volta do estoma e até mesmo a atividade sexual.

Os pacientes ostomizados devem seguir algumas recomendações que paulatinamente se tornam um hábito:

 

  • Evitar carregar peso excessivo.
  • Evitar praticar esportes que exijam muito esforço.
  • Evitar o uso de cintos, fivelas ou de outros artigos que possam apertar ou comprimir o estoma.
  • Evitar alimentos que produzam gases ou odores fortes.
  • Consumir legumes, frutas e beber muito líquido.
  • Mastigar bem os alimentos.
  • Lavar a pele ao redor do estoma delicadamente com um sabonete neutro.
  • Observar o estoma com regularidade: a pele à sua volta deve estar úmida, lisa e sem feridas ou coceiras.

 

Em caso de qualquer alteração, procure imediatamente seu médico ou algum profissional especializado da equipe que faz seu tratamento.

 

Para uma boa adaptação física, mental, emocional, psicológica, social e profissional, é imprescindível que o paciente esteja bem informado e conte com o apoio dos seus familiares e amigos e de profissionais de saúde especializados.

Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva: recomendações baseadas em evidências

Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva: recomendações baseadas em evidências

Condiloma Anal : Aspectos Práticos

CONDILOMA

Condiloma anal acuminado (verrugas anogenitais)
EPIDEMIOLOGIA

O vírus HPV infectam células epiteliais e têm a capacidade de causar lesões na pele ou mucosas. Causam diversos tipos de lesões como a verruga comum e a verruga genital ou condiloma, popularmente conhecida como “crista de galo”, couve-flor. Elas têm crescimento limitado e com freqüência regridem espontaneamente. Verrugas anogenitais (condiloma acuminado) é a mais comum das doenças virais sexualmente transmissíveis nos Estados Unidos. Estima-se que, naquele país, a prevalência de manifestação clínica da infecção por HPV é de 1% entre os adultos sexualmente ativos e pelo menos15% têm infecção subclínica, detectada pelos testes de DNA do HPV. A população mais atingida encontra-se entre 18 e 28 anos de idade.

ETIOLOGIA

Condiloma acuminado é causado pelo vírus do papiloma humano (HPV). HPV engloba uma família de altamente infecciosa e sexualmente transmissível. O período de incubação após a exposição varia de três semanas a oito meses. Há mais de 70 subtipos diferentes de HPV, aproximadamente 35 tipos são específicos para o epitélio anogenital e têm potenciais diferentes para causar a mudança para o câncer, como o câncer cervical e anal. Sorotipos HPV 16 e 18 são mais comumente associados com carcinoma de células escamosas (câncer). Os subtipos de baixo risco, como o HPV 6 e 11, não se integram no genoma do hospedeiro e são mais freqüentemente associados com o condiloma e neoplasia benigna intra-epitelial de baixo grau.

FATORES DE RISCO

Aquisição de condilomas está relacionada à atividade sexual. Digital, anal, oral / anal e digital / contato vaginal, provavelmente, também pode espalhar o vírus, como por fomites. A doença também é mais comum em indivíduos imunodeprimidos.

Mulheres - doença em mulheres é causada principalmente pela relação sexual vaginal. O condiloma anal pode ocorrer por extensão da infecção vulvar ou perineal ou coito anal receptivo. O risco da doença aumenta com o número de parceiros sexuais. Com estudos de base populacional descobriram que mulheres com cinco ou mais parceiros nos últimos cinco anos têm mais de sete vezes mais probabilidade de ter condiloma incidente.

Homens - Em homens, a cavidade do prepúcio ou corpo do pênis pode ser afetado pela atividade heterossexual ou homossexual. lesões perianais podem ocorrer entre os homens heterossexuais, embora a maioria dessas lesões são observadas entre homens que fazem sexo com homens.O risco da doença aumenta com o número de parceiros sexuais.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os sintomas associados com o condiloma acuminado pode variar dependendo do número de lesões e sua localização. Pacientes com um pequeno número de verrugas são muitas vezes assintomáticas. Outros pacientes podem ter prurido, sangramento, ardor, dor, corrimento vaginal (mulheres), ou dor.
Os condilomas podem ocasionalmente formar grandes massas externas que podem interferir com a defecação, coito, ou parto vaginal. Lesões que envolvem o canal anal proximal pode também causar estreitamento.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do condiloma pode geralmente ser feito por inspeção visual da área afetada. As lesões, que são da cor da pele ou rosa, variando de suave pápulas achatadas para um aspecto verrucoso papiliformes.O grau de envolvimento devem ser documentadas por exame físico e anuscopia, sigmoidoscopia, colposcopia e / ou exame com espéculo vaginal, conforme o caso.anuscopia de alta resolução está sendo usado cada vez mais a fim de permitir uma melhor visualização do tecido. Além disso, a aplicação de 5 por cento de ácido acético causa lesões ficam brancos, o que facilita a identificação, mas não é específico.O carcinoma epidermóide da região anogenital podem existir concomitantemente com condiloma acuminado.

TRATAMENTO

O tratamento do condiloma acuminado envolve uma das três abordagens principais: destruição química ou física, terapia imunológica, ou excisão cirúrgica. Em geral, todas as terapias para as verrugas genitais são um pouco insatisfatória devido às taxas de recorrência de 30 a 70 por cento num prazo de seis meses de tratamento. No entanto, a regressão espontânea também é possível, e tem sido relatado para ocorrer no prazo de três meses em 20 a 30 por cento dos casos. Não há nenhuma evidência para sugerir que um tratamento é significativamente superior à outra ou adequadas para todos os pacientes e todos os tipos de verrugas. O tratamento inicial pode ser feito cm produtos em consultório como: podofilina ou ácido tricloroacético, e tratamentos domiciliares como: imiquimod ou podofilox. No entanto, pacientes com condiloma muito grande o tratamento cirúrgico é, provavelmente, necessário.

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Apendicite Aguda : Aspectos Históricos do tratamento cirúrgico

A apendicite aguda constitui a emergência cirúrgica mais comum no nosso meio. Seu diagnóstico e o tratamento cirúrgico precoce influem diretamente no prognóstico dessa patologia. De uma intervenção cirúrgica de execução fácil nas primeiras 24 horas, sua abordagem cirúrgica vai progressivamente tornando-se mais complexa, sobretudo após as primeiras 48 horas. A partir do terceiro dia de evolução do quadro, a frequência de complicações passa a ter um impacto cada vez maior na forma de tratamento e, de uma simples apendicectomia, realizada nos casos de evolução precoce, essa patologia, nas suas formas mais avançadas, pode exigir abordagem escalonada com drenagens percutâneas e até laparotomias extensas com ressecção do cólon direito e reintervenções para tratamento de peritonite generalizada associada. Sua mortalidade geral, nos levantamentos feitos nos EUA,  é pouco menor do que 1%, mas chega a 3% nos casos de perfuração e atinge até 15% quando a perfuração ocorre em pacientes idosos. Nos seus desenhos, em 1492, Leonardo da Vinci já mostrava seu conhecimento da anatomia do apêndice. Da mesma forma, meio século depois, Andreas Vesalius também o descreveu.

O primeiro caso de apendicite foi relatado em 1711, quando o cirurgião e anatomista alemão Lorenz Heister descreveu um caso de apendicite aguda como achado de necropsia. Em 1735, a primeira apendicectomia foi realizada e descrita por Claudius Amyand, sargento cirurgião inglês, que operou um paciente de onze anos de idade portador de hérnia inguinal na qual havia uma fístula estercoral exteriorizada na bolsa escrotal. Ele encontrou um apêndice perfurado dentro do saco herniário e resolveu o problema removendo o apêndice após ligar a sua base. O achado de um apêndice inflamado dentro do saco numa hérnia inguinal é, em sua homenagem, conhecido como hérnia de Amyand.

Somente 150 anos depois, já no início da era anestésica e à luz dos conhecimentos da antissepsia, é que Reginald Fitz, professor de anatomia patológica da Universidade de Harvard, cunhou definitivamente o termo ‘apendicite’, definindo bem essa patologia, até então geralmente referida como “tiflite” ou “peritiflite”; e, sobretudo, recomendou seu  tratamento cirúrgico precoce.No mesmo ano, em 1886, Krönlein, em Zurique, publicou um caso de apendicite diagnosticada e tratada com a exerese do apêndice.

 

A maior contribuição na divulgação e no avanço diagnóstico e no tratamento da apendicite foi dada por Charles McBurney, a partir de 1889, numa série de publicações, descrevendo o ponto de maior sensibilidade e a incisão oblíqua com o afastamento da musculatura da parede anterolateral do abdome, praticada em larga escala até os dias atuais. O ponto de McBurney e a incisão que leva o seu nome marcaram para sempre o nome deste cirurgião pioneiro da cidade de Nova Iorque .

Talvez o caso mais célebre de apendicite da história seja do rei Eduardo VII, da Inglaterra, filho da rainha Vitória; em janeiro de 1901, ele desenvolveu um quadro de apendicite aguda, dias antes da sua coroação. Embora relutante, foi submetido à cirurgia, já numa fase tardia, por Frederic Trevis, que apenas drenou um grande abscesso periapendicular, com ótima evolução, permitindo sua coroação sete semanas depois. Esta conduta é até hoje preconizada em casos selecionados.

Pouco se acrescentou à abordagem cirúrgica da apendicite até o relato da primeira apendicectomia laparoscópica executada por Semm, na Alemanha em 1982, oito anos antes da grande abertura da cirurgia para o método videolaparoscópico.

Colostomia Temporária : Quando esta indicada a reversão?

Apesar de uma diminuição global nas últimas duas décadas do número de realizações de colostomias temporárias, este ainda é um procedimento de grande importância no arsenal de opções cirúrgicas de um cirurgião geral. Não se encontra consenso em relação ao tempo de fechamento da colostomia. O período clássico de 8 a 12 semanas, encontrado na maioria das publicações, deve ser analisado com grande senso crítico. A literatura atual identifica taxas de complicações extremamente variadas, com índices que vão de 9% até quase 50%, nas cirurgias de decolostomias. Fatores inerentes ao próprio paciente, tais como idade, comorbidades associadas e uso crônico de medicações, exercem influência direta na morbidade dessas operações, assim como o motivo que levou à realização de uma colostomia. Desta forma, uma diverticulite aguda complicada, um tumor de cólon obstrutivo, uma lesão colônica por projétil de arma de fogo ou arma branca, ou ainda uma perfuração durante um exame endoscópico provocam, dependendo do paciente, respostas metabólicas e endócrinas variáveis, promovendo também efeitos diversos no processo de cicatrização das feridas.
Com isso, quando se programam as cirurgias de restituição do trânsito intestinal – decolostomia, o mais importante é aguardar a superação do trauma cirúrgico anterior, que é peculiar de paciente para paciente.
Não se deve jamais indicar uma decolostomia sem certificar-se do estado clínico atual do doente, assim também como a condição em que se encontram os segmentos intestinais envolvidos, avaliados através de estudos contrastados (ENEMA OPACO – TRÂNSITO INTESTINAL) e ou endoscópicos (COLONOSCOPIA). Outra consideração importante é que, do ponto de vista técnico, colostomias feitas sem cuidado rigoroso, desde o correto posicionamento da alça até o uso de técnica adequada de maturação, estão intimamente relacionadas com maiores índices de complicações, devido a dificuldades técnicas no momento da decolostomia onde muitas vezes são necessárias colectomias segmentares.

Assim sendo, o mesmo cuidado e precaução tido na hora de fechar uma colostomia, deve ser seguido na hora de confeccioná-la. Os resultados da cirurgia de reconstrução segundo Gomes da Silva (2010) foram : tempo operatório médio foi de 300 minutos (variando de 180 a 720 minutos); a reconstrução do trânsito intestinal foi alcançado em 93% dos casos; a fístula anastomótica ocorreu  em 7% e a infecção de sítio cirúrgico em 22%. A taxa de mortalidade, neste estudo foi  de 3,4% em paciente com fístula anastomótica e sepse abdominal. Dentre os fatores relacionados ao insucesso na reconstrução da colostomia a Hartmann observou-se associação estatisticamente significativa com a tentativa prévia de reconstrução (p = 0,007), a utilização prévia de quimioterapia (p = 0,037) e o longo tempo de permanência da colostomia (p = 0,025).

Eventos Adversos na Clínica Cirúrgica

O termo Evento Adverso (EA) cirúrgico é relativamente novo, mas o conceito de monitoramento dos resultados cirúrgicos, incluindo complicações pós-operatórias é muito antigo, havendo referência a sistemas de coleta de informações hospitalares existentes em 1732. Estatísticas vitais existem na Grã-Bretanha desde 1838. Em 1850 foi estabelecida a associação entre transmissão de infecção e a higiene da mão e em 1854 destacados os riscos aos pacientes relacionados com a má higiene nos hospitais.

Em 1910, Ernest Codman apontou a necessidade de avaliação rotineira dos resultados negativos em cirurgias para a melhoria da qualidade da assistência. Nos anos 90 do século passado, continuou a expansão do interesse no campo de erros e danos relacionados com a assistência à saúde, porém com mudança no foco daspesquisas, que inicialmente buscavam estimar a frequência e natureza dos EAs em instituições e mais recentemente uma ênfase dirigida a como lidar melhor com o problema e uma crescente concordância com uma abordagem sistêmica ou organizacional.

EAs cirúrgicos contribuem significativamente para a morbidade pós-operatória, sendo sua avaliação e monitoramento frequentemente imprecisos e com validade incerta. Dada a tendência de redução do tempo de permanência hospitalar e o aumento no uso de  técnicas cirúrgicas inovadoras, especialmente minimamente invasivas e os procedimentos endoscópicos, a avaliação e o monitoramento eficiente dos eventos adversos cirúrgicos tornam-se cruciais.

Alguns atributos comuns foram identificados em recente revisão de eventos adversos : EAs são desfavoráveis, indesejáveis e prejudiciais, têm impacto sobre o paciente e estão associados a um processo da assistência à saúde, mais do que a um processo natural de doenças. Estudos sobre eventos adversos têm demonstrado a complexidade de sua análise devido à variabilidade dos sistemas de registro e a extensa gama de definições na literatura científica para complicações pós-operatórias.

As complicações pós-operatórias resultam da interação de fatores dependentes do paciente, de sua enfermidade e da atenção à saúde recebida. O estudo dos EAs cirúrgicos tem especial relevância por sua frequência, porque em parte são atribuíveis a deficiências na atenção à saúde, pelo impacto considerável sobre a saúde dos pacientes, pela repercussão econômica no gasto social e sanitário e por constituir um instrumento de avaliação da qualidade da assistência. 

Os eventos adversos de maior interesse à saúde pública são os evitáveis, suscetíveis a intervenções dirigidas à sua prevenção. Os eventos adversos cirúrgicos estão relacionados com acidentes intra-operatórios cirúrgicos ou anestésicos, com complicações pós-operatórias imediatas ou tardias e com o fracasso da intervenção cirúrgica.

Os EAs cirúrgicos foram objeto de estudos realizados nos EUA , Austrália e Espanha . No estudo sobre EAs cirúrgicos em hospitais de Colorado e Utah (EUA) foi calculada a taxa de incidência de 1,9% para o total de pacientes internados. Dentre os pacientes submetidos à cirurgia e nos casos de parto a taxa de incidência de EAs cirúrgicos foi de 3,0%, sendo 54% considerados evitáveis.

Foi estimado que 5,6% dos EAs cirúrgicos resultaram em óbito. No estudo para determinar a taxa de EAs em pacientes cirúrgicos na Austrália , a prevalência de internações cirúrgicas associadas com um EA foi calculada em 21,9%. Quanto à prevenção, foram classificados como altamente evitáveis 47,6% dos EAs, pouco evitáveis 31,4% e 20,8% não evitáveis.

Foi realizado um estudo para descrever os eventos adversos em cirurgias de parede abdominal e analisar as associações entre os resultados e determinadas características dospacientes, em um serviço de cirurgia geral em Valencia, Espanha . Complicações foram identificadas em 16,32% dos pacientes. A relevância da questão da segurança em cirurgia no Brasil pode ser evidenciada pelos resultados do estudo de Mendes et al. (2009) , especialmente se considerarmos o volume de internações relacionadas com cirurgia ocorridas no país no ano de 2003, cerca de três milhões, ano de referência do estudo mencionado . Além disso, poucos hospitais brasileiros cumprem a legislação sanitária para o licenciamento de estabelecimentos hospitalares.

Dados oriundos do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, referentes à inspeção de 743 hospitais realizadas no ano de 2003, demonstram que 52,5% apresentaram condições físicas inadequadas, em desacordo com a legislação sanitária. Deve ainda ser destacado que os hospitais de pequeno porte, ou seja, com até cinquenta leitos, representam 62% dos estabelecimentos hospitalares e 18% dos leitos existentes no sistema de saúde brasileiro. Esses hospitais estão distribuídos principalmente em municípios de pequeno porte interioranos, são de baixa complexidade e densidade tecnológica, apresentam taxa de ocupação baixa (32,8%) e 89% possuem sala de cirurgia.

Quando devemos operar a DIVERTICULITE AGUDA?

É preciso operar nos casos de:

  • Diverticulite aguda recorrente: nessa situação, o racional de oferecer ao paciente uma operação eletiva objetiva prevenir a ocorrência de uma complicação como a peritonite e o abscesso.
  • Fístula colovesical: trata-se de complicação de diverticulite aguda onde a perfuração de um divertículo é bloqueada pela bexiga e cria-se uma comunicação anormal entre o segmento intestinal que abriga o divertículo perfurado e a bexiga que requer tratamento cirúrgico eletivo.
  • Abscesso: a maioria dos casos pode cursar sem necessidade de cirurgia na fase aguda quando o abscesso pode ser tratado por punção guiada por ultrassonografia ou tomografia computadorizada e antibióticos. Uma operação para prevenir novo abscesso está indicada.
  • Peritonite difusa: nesses casos, a decisão de operar é feita imediatamente após o diagnóstico. Trata-se de operação de urgência que deve ser realizada devido ao risco de morte resultante do processo infeccioso.
  • Hemorragia digestiva maciça: Pacientes com hemorragia digestiva maciça e necessidade de múltiplas transfusões podem necessitar de operação de urgência cabendo ao especialista a decisão sobre o melhor momento para a operação. Da mesma forma, pacientes com repetição dos episódios de sangramento merecem operação a fim de prevenir novos episódios e transfusões.
  • Situações especiais: pacientes com sintomas de diverticulite ainda que não complicada mas com comprometimento do sistema imunológico tais como diabéticos ou transplantados merecem avaliação especializada objetivando realizar uma operação preventiva. Nesses pacientes, há uma maior dificuldade diagnóstica bem como maior gravidade associada às complicações.

Doença Hemorroidária – Aspectos Práticos

Introdução

Hemorróida, do grego (aimorrois), composto de(aima) “sangue” e (reo) “escorrer”, é uma estrutura anatômica normal, o conjunto dos plexos venosos anorretais, que são responsáveis por proteger o canal anal, ajudar a manter a continência fecal e realizar drenagem venosa da região. Chamamos de doença hemorroidária a dilatação dessas veias, acompanhadas ou não de inflamação, hemorragia ou trombose das mesmas. Estima-se que a incidência de hemorróidas na população geral seja inferior a 5%. A principal queixa relacionada à doença hemorroidária é o sangramento ocasional, ao redor das fezes, de sangue “vivo”, com a presença ou não de mamilo observado à palpação. A presença de dor à evacuação é mais característica de fissura ou abcesso, mas também pode ocorrer na doença hemorroidária se houver inflamação ou trombose venosa.

 Causas 

O aumento da tensão durante movimentos intestinais causadas por diarréia ou obstipação pode levar a hemorróidas.[1] É, portanto, uma condição comum devido à constipação intestinal causada por retenção de água em experimentando síndrome pré-menstrual ou menstruação.

Hipertensão arterial, especialmente a hipertensão portal, podem também causar hemorróidas porque as conexões entre a veia porta e a veia cava que ocorrem na parede retal – conhecido como portocaval anastomoses.

A obesidade pode ser um fator de aumento da pressão veia retal. Permanecer sentado durante períodos prolongados de tempo pode causar hemorróidas. Um pobre tônus muscular ou má postura pode resultar em pressão demasiada sobre as veias retal e podem também causar hemorróidas.

Gravidez pode levar à hipertensão arterial e aumento da pressão durante movimentos intestinais, então hemorróidas são também frequentemente associados à gravidez.

O tabagismo durante movimentos intestinais, podem agravar as hemorróidas podendo levar a uma grave hemorragia interna das veias na região retal.

O consumo excessivo de álcool ou cafeína pode causar hemorróidas.[3] Ambos podem causar diarréia. Note-se que a cafeína aumenta a pressão arterial temporariamente, mas não acredita-se provocar hipertensão arterial crônica. O álcool também pode causar doença hepática alcoólica levando a hipertensão portal e à hemorróida.

 CLASSIFICAÇÃO

As hemorróidas são classificadas de duas formas: quanto à sua localização (interna ou externa) e quanto ao seu grau (1º, 2º, 3º e 4º graus) no caso das internas.

No Grau I, o paciente apresenta um aumento no número e tamanho das veias hemorroidárias, mas não há prolapso.

No Grau II, os mamilos hemorroidários se apresentam fora do canal anal no momento da evacuação, mas retornam espontaneamente para o dentro do canal anal.

No Grau III, também ocorre o prolapso hemorroidário, mas este necessita de ajuda manual para o seu retorno para o canal anal.

O Grau IV apresenta um prolapso hemorroidário permanente e irredutível, o que traz maior desconforto ao paciente.

 DIAGNÓSTICO

O exame proctológico consiste de três passos: inspeção, toque retal e anuscopia. A inspeção anal é a observação externa do ânus, e esta permite a visualização das hemorróidas externas, assim como das hemorróidas internas prolapsadas. O toque retal tem como objetivo a avaliação da musculatura do ânus, denominada esfíncter anal, além da avaliação de lesões do canal anal. A anuscopia é um exame importante em que se introduz um aparelho (anuscópio) no ânus para a observação interna do canal anal, e é realizado em poucos segundos e sem dor quando procedido por médico habilitado.

A colonoscopia (endoscopia do intestino grosso) não é indicada para a avaliação da doença hemorroidária. No entanto, em pacientes com mais de 50 anos e/ou queixa de sangramento anal, principalmente em famílias com história de câncer de intestino grosso, a colonoscopia deve ser realizada, independente do diagnóstico de hemorróida. A presença de hemorróida não exclui a possibilidade de câncer de intestino, e é por isso que todas as pessoas com sangramento anal devem procurar um médico, já que este é o profissional capaz de oferecer o diagnóstico e tratamento adequados.

 QUADRO CLÍNICO

Os sintomas mais comuns das hemorróidas internas são o sangramento, o prolapso e a dor. O sangramento está associado à evacuação, não misturado às fezes e cor vermelho “vivo”. O prolapso hemorroidário, que é a saída dos mamilos hemorroidários no momento da evacuação, foi descrito detalhadamente na Classificação. A dor é um sintoma menos comum na hemorróida interna, e em geral está associado a trombose e a gangrena.

As hemorróidas externas apresentam como principais sintomas a dor e o abaulamento, principalmente, quando associados à trombose. Este abaulamento se caracteriza por uma nodulação azulada ou vinhosa, e dolorosa ao toque. Dependendo do tamanho desta trombose externa, ela poderá ser tratada clinicamente ou com excisão (ressecção) local.

 

O diagnóstico das hemorroidas, apesar de fácil, é de extrema importância e deverá ser sempre realizado pelo seu médico assistente ou médico de família e levar em linha de conta o seu historial clínico. Isto porque, alguns dos sintomas já referidos podem indiciar outras doenças, porventura mais graves, como por exemplo o cancro do colon.

 ASPECTOS DA TERAPÊUTICA

Tratamento clínico:

Este tratamento clínico tem como objetivo o alivio temporário dos sintomas, consistindo de cuidados locais e a orientação com a dieta. Deve-se sempre lembrar que o tratamento dever ser prescrito por médico, após avaliação individual de cada caso. Localmente, o paciente deverá realizar higiene anal somente com água, sem a utilização de papel higiênico, banhos de assento com água morna para que haja um efeito anti-inflamatório, e utilizar pomadas analgésicas e anestésicas. Nos casos com dor anal forte, os analgésicos por via oral também podem ser utilizados. A dieta deverá ser rica em fibras, para que as fezes se tornem mais pastosas, diminuindo o esforço de evacuação, reduzindo o trauma da região anal.

Tratamento ambulatorial:

O tratamento ambulatorial consiste na resolução do quadro hemorroidário no consultório médico. Este tipo de tratamento traz como vantagens a comodidade de não necessitar de internação hospitalar, a rapidez com que os procedimentos são realizados, os bons resultados, e a ausência da dor pós-operatória.

Existem várias formas de tratamento ambulatorial para hemorróidas internas: ligadura elástica, escleroterapia (injeção de substância esclerosante), crioterapia (congelamento da hemorróida), coagulação infravermelha.

A ligadura elástica é o procedimento ambulatorial mais aceito na literatura médica mundial para o tratamento do sangramento e do prolapso hemorroidários (graus I, II e III), além de ser mais efetivo e apresentar menor número de complicações do que os outros métodos ambulatoriais citados. A ligadura elástica consiste na aplicação de um elástico na região dos mamilos hemorroidários, causando assim, a necrose e fixação deste mamilo. Os resultados com a ligadura elástica são tão positivos, que há uma redução em 80% das indicações de cirurgia, ou seja, a cada dez pacientes, oito se beneficiarão da ligadura elástica. Segundo a literatura médica, o índice de satisfação dos pacientes com a ligadura elástica é de 90%, sendo que a chance de cura em uma única aplicação é de 60 a 70%. O método tem esta grande aceitação por evitar a cirurgia, ser curativo, não necessitar de anestesia e ser eficiente.

Tratamento cirúrgico:

O tratamento cirúrgico é realizado em centro cirúrgico, e o procedimento é realizado sob anestesia. Consiste na ressecção dos mamilos hemorroidários, e está indicado nas hemorróidas internas Grau IV, nos casos em que as hemorróidas internas estão associadas às externas, nos casos que evoluem com trombose hemorroidária (devido a dor intensa) e quando os procedimentos ambulatoriais não se mostraram efetivos. A cirurgia pode ser realizada de duas maneiras, a técnica convencional ou a técnica com grampeador mecânico.

Na técnica convencional, os mamilos hemorroidários são ressecados, e os vasos que causavam o sangramento suturados (ligados). Na técnica com grampeador mecânico, a hemorróida é fixada no canal anal (hemorroidopexia), mas não há ressecção dos mamilos. A técnica convencional tem como vantagens poder ser aplicada em qualquer tipo de hemorróida, e ser o método mais efetivo no tratamento da doença. No entanto tem como desvantagem a dor no período pós-operatório. A técnica com grampeador mecânico tem como principal vantagem causar pouca dor no período pós-operatório, e como desvantagem ser restrita a alguns casos selecionados.

No pós-operatório o paciente realiza banhos de assento, utiliza pomadas analgésicas/anestésicas, recebe analgésicos potentes e faz dieta rica em fibras.

 

Você sabe o que é DIVERTICULITE AGUDA?

 

 Diverticulite Aguda

    O que é?

    Divertículos são formações saculares que podem ser encontradas em todo o tubo digestivo, localizando-se, entretanto, com maior freqüência ao longo do intestino grosso. Estas saculações são o resultado da fraqueza de alguns locais da parede do intestino grosso, principalmente na musculatura desta parede.
    Esta doença atinge 8% da população mundial, e aumenta progressivamente com a idade. Sabe-se que um terço das pessoas com mais de 60 anos apresentam divertículos intestinais. Em contrapartida, é menos freqüente em pessoas com idade inferior a 40 anos (2 a 5%). 
    A diverticulite aguda ocorre devido à obstrução destes divertículos por fezes ou por alguns alimentos, o que levaria a um grande processo inflamatório na parede intestinal, associado a uma infecção do local. A diverticulite aguda é uma complicação comum na evolução e história natural da doença diverticular, e ocorre em 10 a 25% dos pacientes com divertículos intestinais.
    A evolução da diverticulite aguda pode ser para a resolução pelo tratamento clínico, ou então se complica pela formação de abscesso (pus), perfuração e peritonite (infecção da cavidade abdominal). De acordo com esta evolução, a diverticulite aguda se apresenta em quatro graus: (1) inflamação e infecção limitada à parede do intestino grosso; (2) abscesso (presença de pus) próximo ao divertículo comprometido; (3) perfuração do abscesso com vazamento de pus para toda a cavidade abdominal; e (4), o vazamento de fezes para a cavidade abdominal devido à perfuração do divertículo.

    Sintomas

    Apesar da diverticulite aguda acometer qualquer idade, ela é mais comumente observada em pacientes com mais de 50 anos de idade. A dor é a sua principal característica, estando esta localizada no lado esquerdo do abdome. O sintoma doloroso é semelhante ao da apendicite aguda, só que no lado esquerdo. A dor tem um início lento, mas progressivo, tornando-se constante com a evolução do processo inflamatório, e se apresenta como cólica intestinal.
    Observam-se náuseas, mas os vômitos são infreqüentes, e quando presentes podem sugerir intenso processo inflamatório intestinal. A distensão do abdome é uma queixa freqüente, principalmente após as refeições. A febre é outro sintoma normalmente referido e, quando elevada, sugere a possibilidade de diverticulite com abscesso. Alterações do hábito intestinal, como diarréia e, principalmente constipação, também são muito comuns. Surtos repetidos de diverticulite aguda levam ao estreitamento do intestino grosso, causando distensão do abdome e alteração na forma das fezes (em fita ou “bolinhas”).
    Devido à proximidade do intestino grosso com a bexiga e o ureter, alguns pacientes referem sintomas semelhantes aos da infecção urinária, como a ardência ao urinar.
    Ao exame físico, o paciente refere dor à palpação do abdome, e dependendo da intensidade (abscesso ou peritonite), o exame é extremamente desconfortável para o paciente. Em alguns casos, o intestino grosso acometido pela diverticulite é facilmente palpável devido ao grande processo inflamatório ou à presença de abscesso volumoso.

    Diagnóstico

    O exame de sangue (hemograma) mostra um aumento das células de defesa (leucócitos), podendo ser este aumento discreto (diverticulite leve) ou intenso (abscesso e peritonite).
    A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada do abdome são métodos úteis no diagnóstico da diverticulite aguda, pois mostram a inflamação da parede do intestino grosso, além da presença do abscesso. Nos casos que atendo em meu consultório, dou preferência à tomografia, já que este é um método de maior eficácia do que a ultra-sonografia no diagnóstico da diverticulite e das suas complicações, além de possibilitar o diagnóstico de outras doenças (ginecológicas e apendicite aguda), quando não se tem certeza se a causa dos sintomas é mesmo a diverticulite.
    Um outro exame importante no diagnóstico da diverticulite é o enema opaco. Neste exame injeta-se contraste no interior do intestino, e desta forma, o exame mostra a presença dos divertículos, do processo inflamatório na parede do intestino grosso, além, da diminuição do calibre do intestino. No entanto, este exame só pode ser realizado por médico experiente, pois a colocação do contraste no intestino gera um aumento da pressão em seu interior, o que levaria ao risco de perfuração do divertículo.

    Tratamento

    O tratamento depende da intensidade dos sintomas e da presença ou não de complicações. As diverticulites muito leves podem apresentar resolução em ambiente domiciliar, e os pacientes são orientados a fazerem dieta sem fibra, e recebem antibióticos para o tratamento da infecção associada, de analgésicos, para o tratamento dos sintomas dolorosos, de antieméticos para a prevenção de náuseas e vômitos e antigases, para a melhora da distensão abdominal.
    Nas formas não complicadas, nas quais o paciente apresenta dor mais forte, febre, desconforto à palpação do abdome e alteração no hemograma, o tratamento clínico deve ser indicado. O tratamento clínico consiste em hospitalização, jejum ou dieta leve para promover o “repouso intestinal”, e hidratação. Estes pacientes recebem antibióticos e analgésicos por via endovenosa (veia). Após a melhora dos sintomas dolorosos e do quadro infeccioso, a dieta é reintroduzida de forma progressiva. O tratamento clínico permite a cura em 70 a 85% dos pacientes com diverticulite aguda.
    O tratamento cirúrgico está indicado nos casos em que houve falha no tratamento clínico ou na existência de complicações, como o abscesso e a perfuração intestinal. A operação consiste na ressecção (retirada) da parte do intestino grosso comprometida pelos divertículos e pela diverticulite, com reconstrução do intestino (junção). 
    Nos casos em que há uma grande infecção intestinal associada à presença de pus e fezes na cavidade abdominal, a ressecção do intestino também é realizada. No entanto, a reconstrução do intestino pode ser perigosa devido ao risco de fístula (vazamento) no local de junção das partes do intestino. Nestes casos, realiza-se uma colostomia (exteriorização do intestino grosso através da parede do abdome). Depois de resolvido o processo inflamatório e infeccioso por completo, o paciente é submetido à reconstrução do trânsito intestinal normal, com fechamento da colostomia. Este segundo tempo da cirurgia é realizado, em geral, dois meses após o primeiro tempo do tratamento cirúrgico.

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

http://www.fmrp.usp.br/revista/2008/VOL41N3/SIMP_2Biologia_ferida_cicatrizacao.pdf

O conhecimento dos complexos eventos fisiológicos da cicatrização da ferida é de
grande importância para o cirurgião. A reparação das feridas é apresentada em suas etapas
inflamatória, proliferativa e de maturação.

Apendicectomia Videolaparoscópica

Apendicectomia Videolaparoscópica

A Apendicite Aguda é uma doença freqüente
que acomete em sua maioria homens com
uma idade média ao redor de 20 anos. O
seu tratamento é cirúrgico e está bem estabelecido
em sua abordagem convencional. O surgimento e
o desenvolvimento da videolaparoscopia abriu uma
nova opção para a abordagem cirúrgica dessa
patologia, permitindo uma abordagem minimamente
invasiva com todas as vantagens dessa técnica.
A primeira apendicectomia videolaparoscópica foi realizada há pouco mais de 25 anos.
Nessas duas décadas muito se discutiu, e ainda
discute-se, a respeito deste procedimento. Mesmo
encontrando com freqüência vários estudos bem
realizados na literatura, ainda não há um consenso
a respeito das indicações precisas para a realização
da apendicectomia laparoscópica; ou mesmo sobre
qual método seria superior – o convencional ou o
laparoscópico.
No entanto, uma revisão atual da literatura
nos permite observar que os novos estudos mostram
a apendicectomia laparoscópica como um
procedimento seguro e eficaz, que pode ser utilizado
no tratamento da apendicite complicada em
qualquer faixa etária e quando o diagnóstico é
duvidoso.
Por estes motivos, essa opção cirúrgica está
ganhando cada vez mais aceitação sendo que vários
trabalhos recentes apontam-na como procedimento
de escolha no tratamento da apendicite aguda.

Fístula Perianal

 

 

 

O que é?
    Fístula perianal é a comunicação anormal entre o canal anal e a pele da região ao redor do ânus (perianal). Esta comunicação ocorre devido à obstrução de ductos das glândulas anorretais, que devido a infecção, formam um trajeto em direção à pele.
    As fístulas perianais acometem mais os homens do que as mulheres (duas vezes mais), e o seu pico de incidência ocorre entre os 30 e 50 anos. As fístulas podem ser secundárias aos tumores do reto e do ânus, ou estar associadas às doenças inflamatórias intestinais.

    Tipos de Fístulas

    O ânus apresenta ao seu redor um músculo responsável pela continência fecal, e que se denomina esfíncter anal. As fístulas perianais são classificadas de acordo com a relação entre o seu trajeto e o esfíncter anal. Esta classificação é importante para que se defina qual será o tratamento cirúrgico realizado, evitando-se assim que ocorra lesão do esfíncter anal e conseqüente prejuízo à continência fecal. As fístulas perianais são classificadas em simples e complexas.
    As fístulas simples (55 a 70% dos casos) são aquelas em que o trajeto fistuloso ocorre abaixo do esfíncter anal, ou seja próximo à pele. Estas fístulas são de fácil tratamento, e têm índice de recorrência baixo. São divididas em extraesfincterianas baixas (abaixo do esfíncter anal) e interesfincterianas (entre as porções interna e externa do esfíncter anal).
    As fístulas complexas (30% dos casos) são aquelas em que o trajeto fistuloso está comprometendo a musculatura esfincteriana ou está acima desta. A maior implicação desta relação com o esfíncter anal, é de que as fístulas complexas são de difícil tratamento quando comparadas às fístulas simples. Além disso, estão associadas a maiores taxas de recorrência, assim como o seu tratamento pode trazer prejuízo à continência fecal (lesão de esfíncter). São divididas em transesfincterianas (o trajeto passa pelo meio do esfíncter), supraesfincterianas (comprometem a parte superior do esfíncter) e extraesfincterianas (passam por cima da musculatura esfincteriana).

    Sintomas

    Os sintomas mais freqüentes das fístulas perianais são uma protuberância perianal (principalmente quando associada a abscesso), dor e saída de secreção (pus, muco ou sangue). Esta eliminação de secreção pode ocorrer tanto pelo orifício externo (pele) quanto interno (canal anal), sendo que neste último, a secreção estará misturada às fezes.
    A maioria dos pacientes com fístula perianal tem como antecedente história de abscesso (inflamação aguda na região anorretal) que se drenou (esvaziou) espontaneamente ou que foi drenado cirurgicamente para a retirada da secreção purulenta.
    O exame físico pode revelar um trajeto espesso (“cordão” cicatricial) que vai do canal anal até o orifício externo na pele, principalmente quando se examinam fístulas superficiais (simples). O exame do canal anal pode revelar a presença de secreção purulenta saindo da glândula comprometida (orifício interno).
    Quando o trajeto fistuloso não é identificado facilmente, provavelmente trata-se de uma fístula profunda (complexa), ou seja, há o comprometimento do esfíncter anal (músculo do ânus). Nos casos em que há dúvida quanto ao trajeto ou, até mesmo, a presença da fístula, pode-se utilizar exames de imagem, como a ultra-sonografia anal e a ressonância magnética, que mostrarão a extensão e o trajeto da fístula.

    Tratamento Cirúrgico

    O princípio básico do tratamento da fístula perianal é abrir o trajeto fistuloso, após este ser identificado durante a cirurgia. A identificação é realizada através da passagem de uma agulha a partir do orifício externo (pele), e que deve chegar até o orifício interno (canal anal). A secção do trajeto é orientada por esta agulha. O tecido que permanece na base da fístula recém aberta deve ser curetado (raspado). A incisão é deixada aberta, ou seja, sem sutura (fechamento) da pele.
    Nos casos em que uma grande porção do músculo esfincteriano está comprometida e deve ser dividido para o tratamento da fístula (complexa), deve ser levado em consideração o risco de incontinência fecal. Nestes casos, utilizo como método de tratamento a passagem de um fio (seton) ao redor do músculo esfincteriano. Este fio promoverá uma grande fibrose (cicatriz) no esfíncter anal, evitando que no momento da secção muscular, haja prejuízo à continência fecal do paciente, já que a fibrose manterá o músculo na sua posição correta. Este segundo tempo da cirurgia é realizado após oito semanas do procedimento inicial.
        Uma técnica descrita há alguns anos para o tratamento da fístula perianal é a utilização de colas biológicas, que quando injetadas no trajeto fistuloso funcionam como um selante, obliterando a comunicação entre a pele e o canal anal. Este é um método interessante, mas só deve ser indicado em casos de fístulas muito complexas, já que nos casos restantes, o tratamento cirúrgico apresenta melhores resultados.
    Há alguns anos, foi desenvolvido um novo procedimento cirúrgico para o tratamento das fístulas anorretais complexas, conhecido por Surgisis Anal Fistula Plug. Este método consiste em um cone de colágeno que é introduzido no trajeto fistuloso, e que servirá de molde e estrutura para que o próprio tecido conectivo do paciente preencha e feche a comunicação anormal causada pela fístula, obturando desta forma todo o trajeto. A maior vantagem deste método é evitar um segundo procedimento cirúrgico, como na utilização do seton, e principalmente, evitar o risco de incontinência fecal, já que não há secção da fístula e do músculo esfincteriano, e sim um preenchimento do trajeto. Apesar dos primeiros estudos mostrarem bons resultados com a técnica, os estudos mais atuais e a minha experiência pessoal com o plug mostram que ele ainda deva ser aprimorado, já que os resultados cirúrgicos são irregulares, com persistência da drenagem pela fístula por longa data, e em alguns casos, sem a resolução definitiva do problema.

Complicações Pós-Operatórias Cirúrgicas da Hemorroidectomia

Complicações Pós-Operatórias Cirúrgicas da Hemorroidectomia

Dr. O que são as HEMORROIDAS?

E os homens que não morriam eram tão atacados com hemorróidas que o clamor da cidade subia até o céu. (Samuel 5:12).

O QUE SÃO?

A doença hemorroidária é a dilatação anormal das veias do canal anal, veias estas chamadas de hemorróidas por alguns. Particularmente, prefiro chamar estas estruturas vasculares de plexos venosos, para qua não ocorra confusão de nomenclatura entre a anatomia normal e a doença. Esta dilatação ocorre provavelmente por um aumento do fluxo sangüíneo da região e pela perda da fixação destas veias à parede do canal anal. Os sintomas da doença hemorroidária são algumas das queixas mais comuns da civilização moderna, e acredita-se que pelo menos 50% dos indivíduos com idade acima dos 50 anos já tenha experimentado algum sintoma relacionado a hemorróida durante a vida. Mesmo em pessoas jovens, com idade entre 20 e 40 anos, os sintomas de hemorróida podem estar presentes em 20% deste grupo etário. Ambos os sexos são afetados igualmente. A grande maioria das pessoas utiliza-se de medicamentos e pomadas comercializados comumente quando surgem os primeiros sintomas, e quando esta tentativa de tratamento inicial não obtém sucesso, o médico é procurado, principalmente nos casos mais severos.

QUAIS OS TIPOS?

As hemorróidas externas são aquelas que surgem do plexo hemorroidário inferior, ou seja, estão localizadas fora do canal anal. Estas hemorróidas apresentam como sintoma mais comum a dor, geralmente causada por ulceração ou trombose (formação de um coágulo dentro das veias).     As hemorróidas internas são aquelas que surgem do plexo hemorroidário superior, ou seja, ocorrem dentro do canal anal. Este tipo de hemorróida tem como sintomas principais o sangramento às evacuações, o prolapso hemorroidário (saída dos mamilos para fora do canal anal no momento da evacuação), ulceração e trombose.

COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?

A principal forma de diagnóstico é pelo exame proctológico, realizado pelo Cirurgião do Aparelho Digestivo /  Proctologista, que  consiste de três passos: inspeção, toque retal e anuscopia. A inspeção anal é a observação externa do ânus, e esta permite a visualização das hemorróidas externas, assim como das hemorróidas internas prolapsadas. O toque retal tem como objetivo a avaliação da musculatura do ânus, denominada esfíncter anal, além da avaliação de lesões do canal anal. A anuscopia é um exame importante em que se introduz um aparelho (anuscópio) no ânus para a observação interna do canal anal, e é realizado em poucos segundos e sem dor quando procedido por médico habilitado. A colonoscopia (endoscopia do intestino grosso) não é indicada para a avaliação da doença hemorroidária como ferramenta de diagnóstico diferencial com outras afecções. Logo em pacientes com mais de 40 anos e/ou queixa de sangramento anal, principalmente em famílias com história de câncer do intestino grosso, a colonoscopia deve ser realizada, independentemente do diagnóstico de hemorróida. A presença das hemorróidas não exclui a possibilidade de câncer de intestino, e é por isso que todas as pessoas com sangramento anal devem procurar um médico, já que este é o profissional capaz de oferecer o diagnóstico e tratamento adequados.

DR. QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS SINTOMAS?

Os sintomas mais comuns das hemorróidas internas são o sangramento, o prolapso (abaulamento) e a dor. O sangramento está associado à evacuação, não misturado às fezes e cor vermelho “vivo”. O prolapso hemorroidário, que é a saída dos mamilos hemorroidários no momento da evacuação. A dor é um sintoma menos comum na hemorróida interna, e em geral está associado a trombose hemorroidária e a gangrena. As hemorróidas externas apresentam como principais sintomas a dor e o abaulamento, principalmente, quando associados à trombose. Este abaulamento se caracteriza por uma nodulação azulada ou vinhosa, e dolorosa ao toque. Dependendo do tamanho desta trombose externa, ela poderá ser tratada clinicamente ou com excisão (ressecção) local. O prurido anal (coceira) também é um sintoma comum, e muito associado às hemorróidas.

QUAIS SÃO AS OPÇÕES DE TRATAMENTO?

O tratamento clínico consiste de cuidados locais a orientação com a dieta, e tem sucesso na maior parte dos pacientes sintomáticos e com queixas de sangramento, irritação e ardência, além do prurido. Deve-se sempre lembrar que o tratamento dever ser prescrito por médico, após avaliação individual de cada caso. Localmente, o paciente deverá realizar higiene anal somente com água, sem a utilização de papel higiênico, banhos de assento com água morna para que haja um efeito anti-inflamatório, e utilizar pomadas analgésicas e anestésicas. Quando o prurido anal e irritação são intensos, podem ser utilizados cremes e pomadas a base de corticóides. Nos casos com dor anal forte, como ocorre na trombose hemorroidária, os analgésicos por via oral também podem ser utilizados. Existem várias formas de tratamento ambulatorial para hemorróidas internas: ligadura elástica, escleroterapia (injeção de substância esclerosante), crioterapia (congelamento da hemorróida), coagulação infravermelha e laser. Quanto às hemorróidas externas, com exceção dos casos de trombose, elas não necessitam de tratamento ambulatorial ou terapia cirúrgica. O tratamento cirúrgico é realizado em Centro Cirúrgico, e o procedimento é realizado sob anestesia. O tratamento cirúrgico consiste na ressecção do mamilos hemorroidários, e está indicado nas hemorróidas internas Grau III e IV, nos casos em que as hemorróidas internas estão associadas às externas, nos casos que evoluem com trombose hemorroidária (devido a dor intensa). Alguns casos em que os procedimentos ambulatoriais não se mostraram efetivos também devem ser submetidos a tratamento cirúrgico.

LEMBRE-SE PROCURE SEMPRE UM MÉDICO ESPECIALISTA : CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO E/OU PROCTOLOGISTA

 

Complicações pós-operatórias das anastomoses colorretais

Complicações pós-operatórias das anastomoses colorretais

Artigo de Revisão

Perioperative mortality is on the decline at global level

ST LOUIS (MD Consult) – Patients undergoing surgery have a higher risk of poor outcomes in recent years but are still less likely to die in the perioperative period, concludes a systematic review of global trends over the past 50 years. The decline was greater in developed countries than in developing ones. 

Investigators analyzed data from 87 studies that reported perioperative mortality among patients undergoing 21.4 million general anesthetic administrations for varied types of surgery. 

Study results, appearing in the September 22, 2012, issue of The Lancet, showed that the rate of death due solely to anesthesia fell significantly and precipitously over time, by 90%, from 357 per million before the 1970s to 34 per million in the 1990s to 2000s. 

There was a similar dramatic decrease in the rate of perioperative mortality from any cause, by 89%, from 10,603 per million before the 1970s to 1,176 per million in the 1990s to 2000s. 

In a meta-regression analysis, the risks of perioperative and anesthetic-related mortality were significantly associated with the human development index. 

These improvements occurred despite a significant increase over time in the baseline risk status of patients who underwent surgery as assessed with the American Society of Anesthesiologists’ score. 

“Although this declining pattern was evident in both developing and developed nations, the greatest and most progressive decline has been in developed countries. Overall rates of perioperative and anaesthetic-related mortality have consistently been much higher in developing countries and remain 2 to 3 time higher than in developed nations,” the researchers note in a prepared statement. 

“Although anaesthetic mortality remains low compared with traffic fatalities or suicide, it still remains high compared with death caused by air travel, which is a commonly used yardstick to benchmark the risk of anaesthesia,” they add. 

“Global priority should be given to reducing total perioperative and anaesthetic-related mortality by evidence-based best practice in developing countries,” they recommend. 

The researchers “have played a crucial part in confirming disparities in perioperative health care between developed and developing countries and in showing that drastic improvements in outcomes are feasible,” note the authors of an accompanying Comment. “Their findings should inspire us to apply perioperative practices with demonstrable effectiveness to under-resourced settings. Most importantly, we must target gains in short-term, intermediate, and long-term postoperative outcomes across the globe.” 

Lancet. 2012;380:1075-1081.

Princípios da Videolaparoscopia

Princípios da Videolaparoscopia

Palestra do CBC SP

Tratamento Paliativo da Obstrução Intestinal ONCOLÓGICA

Tratamento Paliativo da obstrução intestinal ONCOLÓGICA

Artigo de Revisão

Doença Diverticular Complicada

Doença Diverticular Complicada

Artigo de Revisão

Doenças do Cólon

Doença do Cólon

O cólon (também chamado de intestino grosso) é um tubo muscular que absorve água do alimento digerido. Além disso ele produz contrações musculares que ajudam a eliminar os resíduos produzidos após a digestão (fezes). Certa condições e algumas doenças desenvolvidas no cólon podem fazer com que ele não funcione adequadamente. 

Figura 1: Anatomia do Cólon 

Problemas comuns do Cólon:

Pólipos:  tecido que cresce no interior do códon como se fosse uma verruga. Normalmente não são câncer. Porém se crescerem muito, a chance de se transformar em câncer aumenta. A remoção precoce está sempre indicada para evitarmos o desenvolvimento de câncer. Na maior parte das vezes, seu médico poderá retirá-lo através da colonoscopia sem necessidade de cirurgia.

Figura 2: Grande Pólipo; Parede do Instestino.

Doença diverticular/diverticulite: ocorre quando uma pequena saculação é formada para fora do cólon. Mais comumente afeta a região do sigmóide. É um problema que, em geral não é tratado por cirurgia. Por outro lado, a diverticulite ocorre quando esta saculação inflama e, em alguns casos, ocorre perfuração. Neste caso, a cirurgia pode ser necessária.

Figura 3: Região mais comun do aparecimento do divertículo

Figura 4: Divertículo 

Figura 5: Divertículo inflamado.


Figura 6: Divertículo inflamado, denominado divertículite. 

Doença inflamatória intestinal:  é uma condição que causa inflamação, inchação e ulcerações no sistema digestivo. As complicações vão depender da evolução e do tipo da doença. Tal tipo de patologia deve ser rigorosamente acompanhada e tratada. Ela também aumenta a incidência de câncer de colón.

Figura 6: Parede do colon inflamada(espessada) 

Câncer:  é um crescimento desordenado das células. O câncer de cólon pode se limitar ao interior do cólon, como pode ser disseminada para gânglios e para o resto do corpo. Quando diagnosticado e tratado precocemente, é muito pequena a chance com que ele se espalhe. Aumentam, portanto, as chances de cura.

-AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO: 

Inicialmente, será realizada uma história médica rigorosa, em que serão feitas diversas perguntas visando entender o que está acontecendo.  

A seguir, você será rigorosamente examinado, o que inclui exame do seu abdômen e um toque retal. Toque retal é um exame simples, onde o médico introduz um dedo com luva no seu ânus, e que tem por objetivo tentar detectar qualquer alteração nesta região. Ele dura apenas alguns segundos e é  extremamente necessário para uma avaliação adequada. 

-Testes para diagnóstico: 

Diversos exames podem ser solicitados. Inicialmente, são pedidos os exames de sangue e fezes. A partir daí, serão realizados exames com objetivo de observar o interior do cólon. 

-Exames de Imagem: 

O clister opaco ou exame baritado tem por objetivo identificar alterações no interior do cólon. Neste exame, é introduzido pelo ânus um contraste líquido, sendo tiradas diversas radiografias que identificam todos os segmentos do cólon. Esta identificação também pode ser realizada utilizando-se a tomografia computadorizada.

Exemplo do exame com bário identificando divertículos. Observe pequenas “bolas” na região final do cólon.

Exames endoscópicos possibilitam que o médico visualize o interior do seu colón. Eles são realizados através da introdução, no ânus, de um tubo flexível com iluminação na ponta, denominado endoscópio. A retisigmóidoscopia tem por objetivo visualizar a parte inferior do colón (reto e sigmóide). A colonoscopia olha todo o colón. Estes exames são realizados no setor de endoscopia, sob sedação. Durante o exame, o médico pode também realizar biópsias que irão ajudar no estudo da doença.

Colonoscopia. Observe no desenho menor a figura do aparelho com uma luz, visualizando o interior do cólon.

Exemplo de uma colonoscopia que identifica “saculações”(divertículos) no cólon.

O fundamental nas doenças do cólon é o diagnóstico precoce que, na maior parte das vezes, evita uma cirurgia, e no caso de câncer, possibilita a cura. Se você apresenta: 

- história familiar de câncer do intestino; 

- sangramento pelo ânus; 

- dor abdominal; 

- alteração dos hábitos intestinais (prisão de ventre ou diarréia).

Tratamento: 

Vários procedimentos nos dias de hoje são resolvidos através da endoscopia e, quando indicada a cirurgia, em alguns casos podem ser empregada a vídeolaparoscopia.


Exemplo de uma colectomia na doença diverticular. Observe que a parte onde estavam as saculações (Divertículos) é retirada e depois é refeita a “ligação” do cólon.


Aspecto externo de uma cirugia vídeolaparoscópica.

Colonoscopia

Colonoscopia

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