Arquivos de Categoria: Cuidados Pós-Operatórios

Management of POST-HEPATECTOMY complications

HEPATECTOMY_OZIMOGAMA

Hepatic resection had an impressive growth over time. It has been widely performed for the treatment of various liver diseases, such as malignant tumors, benign tumors, calculi in the intrahepatic ducts, hydatid disease, and abscesses. Management of hepatic resection is challenging. Despite technical advances and high experience of liver resection of specialized centers, it is still burdened by relatively high rates of postoperative morbidity and mortality. Especially, complex resections are being increasingly performed in high risk and older patient population. Operation on the liver is especially challenging because of its unique anatomic architecture and because of its vital functions. Common post-hepatectomy complications include venous catheter-related infection, pleural effusion, incisional infection, pulmonary atelectasis or infection, ascites, subphrenic infection, urinary tract infection, intraperitoneal hemorrhage, gastrointestinal tract bleeding, biliary tract hemorrhage, coagulation disorders, bile leakage, and liver failure. These problems are closely related to surgical manipulations, anesthesia, preoperative evaluation and preparation, and postoperative observation and management. The safety profile of hepatectomy probably can be improved if the surgeons and medical staff involved have comprehensive knowledge of the expected complications and expertise in their management.

 

The era of hepatic surgery began with a left lateral hepatic lobectomy performed successfully by Langenbuch in Germany in 1887. Since then, hepatectomy has been widely performed for the treatment of various liver diseases, such as malignant tumors, benign tumors, calculi in the intrahepatic ducts, hydatid disease, and abscesses. Operation on the liver is especially challenging because of its unique anatomic architecture and because of its vital functions. Despite technical advances and high experience of liver resection of specialized centers, it is still burdened by relatively high rates of postoperative morbidity (4.09%-47.7%) and mortality (0.24%-9.7%). This review article focuses on the major postoperative issues after hepatic resection and presents the current management.

REVIEW_ARTICLE_HEPATECTOMY_COMPLICATIONS

 

The Management of PANCREATIC PSEUDOCYST

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The pancreatic pseudocyst is a collection of pancreatic secretions contained within a fibrous sac comprised of chronic inflammatory cells and fibroblasts in and adjacent to the pancreas contained by  surrounding structures. Why a fibrous sac filled with pancreatic fluid is the source of so much interest, speculation, and emotion amongst
surgeons and gastroenterologists is indeed hard to understand. Do we debate so vigorously about bilomas, urinomas, or other abdominal collections of visceral secre-tions? Perhaps it is because the pancreatic pseudocyst represents a sleeping tiger, which though frequently harmless, still can rise up unexpectedly and attack with its enzymatic claws into adjacent visceral and vascular structures and cause lifethreatening complications.

Another part of the debate and puzzlement about pancreatic pseudocysts is related to confusion about pancreatic pseudocyst definition and nomenclature.

The Atlanta classification, developed in 1992, was a pioneering effort in describing and defining morphologic entities in acute pancreatitis. Since then, a working group has been revising this system to incorporate more modern experience into the terminology. In the latest version of this system, pancreatitis is divided into acute interstitial edematous pancreatitis (IEP) and necrotizing pancreatitis (NP), based on the presence of pancreatic tissue necrosis. The fluid collections associated with these two “types” of pancreatitis are also differentiated. Early (<4 weeks into the disease course) peripancreatic fluid collections in IEP are referred to as acute peripancreatic fluid collections (APFC), whereas in NP, they are referred to as postnecrotic peripancreatic fluid collections (PNPFC). Late (>4 weeks) fluid collections in IEP are called pancreatic pseudocysts, and in NP, they are called walled-off pancreatic necrosis (WOPN). 

Acute pancreatitis represents a broad spectrum of disease. Although the disease course may smolder, typically an initial inciting event results in organ injury, which sets into play the evolving clinical course. The early phase of disease is marked by the inflammatory mediators from damaged pancreatic tissue, resulting in variable degrees of systemic inflammatory response. The later phase is determined by the morphology of organ injury, specifically with regard to tissue ischemia and necrosis. The outcome of this later phase is often impacted by local or systemic infection.

Peripancreatic fluid collections can occur in both the early and the late phases of disease. They presumably occur from injury to or ischemia of the main pancreatic duct or a side branch duct, although some, particularly early on, may be the result of third-space edema fluid. Peripancreatic fluid collections represent a heterogeneous
entity. Definition of peripancreatic fluid collections is essential in determination of clinical decision making.

The Management of Pancreatic Pseudocyst

POSTGASTRECTOMY SYNDROMES

GASTRECTOMY_OZIMOGAMA

The first postgastrectomy syndrome was noted not long after the first gastrectomy was performed: Billroth reported a case of epigastric pain associated with bilious vomiting as a sequel of gastric surgery in 1885. Several classic treatises exist on the subject; we cannot improve on them and merely provide a few references for the interested reader.

However, the indications for gastric resection have changed dramatically over the past 4 decades, and the overall incidence of gastric resection has decreased. The most marked reduction in the frequency of gastric resection has occurred among patients with peptic ulcer disease. For example, in Olmstead County, Minnesota, the incidence of elective operations on previously unoperated patients declined 8-fold during the 30-year study period between 1956 and 1985 and undoubtedly has declined even further since.

One population-based study concluded that elective surgery for ulcer disease had “virtually disappeared by 1992–1996.” Whereas emergency operations for bleeding and perforation are still encountered, acid-reducing procedures are being performed less frequently in these situations in favor of a damage control approach. Even for gastric cancer, resection rates decreased approximately 20% from 1988 to 2000 in the United States.

An estimated 21,000 new cases of stomach cancer occurred in the United States in 2010, so that the number of cases of gastric resection for cancer is probably less than 15,000 per year in the United States. The virtual disappearance of elective surgery for peptic ulcer has also changed the demographic profile of the postgastrectomy patient: patients who have gastric cancer tend to be older and there is only a slight male preponderance.

These significant changes in the gastric surgery population make it worthwhile to revisit postgastrectomy syndromes. The frequency with which postgastrectomy symptoms/syndromes are found can depend on how hard they are looked for. Loffeld, in a survey of 124 postgastrectomy patients, most of whom had undergone surgery more than 15 years earlier, found that 75% suffered from upper abdominal symptoms, and 1 or more symptoms that indicate dumping were found in 70% of patients who had undergone Billroth-II (B-II) reconstruction.

However, the lack of age-matched and sex-matched controls in this study may have overstated the frequency of symptoms caused by the surgical procedure. Mine and colleagues conducted a large survey of 1153 patients after gastrectomy for cancer and found that 67% reported early dumping and 38% late dumping. By contrast, Pedrazzani and colleagues surveyed 195 patients who underwent subtotal gastrectomy and B-II reconstruction for gastric adenocarcinoma for up to 5 years postoperatively, and concluded that “the incidence of late complications was low and the majority of them recovered within one year after surgery.”

This article focuses on the small proportion of patients with severe, debilitating symptoms; these symptoms can challenge the acumen of the surgeon who is providing the patient’s long-term follow-up and care.

Postgastrectomy_Syndromes

Complications of hemorrhoid surgery

Hemorroidectomia_DrOzimoGama

Symptomatic hemorrhoids require a number of therapeutic interventions each of which has its own complications. Office-based therapy such as rubber band ligation carries the risk of pain and bleeding, which are self-limited, but also carries the risk of rare complications such as sepsis, which may be life threatening. Operative treatment of hemorrhoids includes conventional hemorrhoidectomy, stapled hemorrhoidectomy, and the use of energy devices. Complications of pain and bleeding are common but self-limited. Late complications such as stenosis and fecal incontinence are rare. Recurrent disease is related to the initial grade and therapeutic approach. Treatment of recurrent hemorrhoids should be individualized based on previous treatments and the grade of disease. Anesthetic complications, especially urinary retention, are common and related to the anesthetic technique. Practitioners should council their patients as to the risks of the various approaches to treating symptomatic hemorrhoids.

Complications of hemorrhoid surgery_Review

The Management of Intra-Abdominal Infections

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With intra-abdominal infection being one of the most common reasons for surgical consultation, understanding the evaluation and management of these processes becomes paramount in the day- to-day practice of the surgeon. The very broad nature of who is affected coupled with the interplay of patient comorbidities and their medications make dealing with intra-abdominal infections a challenge. As with most complex problems in medicine, it is often useful to break them down into simpler and smaller parts. One useful way to categorize intra-abdominal infections is to divide them into those originating from previous abdominal trauma or operations and those presenting in a “virgin” abdomen.

The latter group most commonly includes those patients presenting with specific organ-based infectious processes such as appendicitis, cholecystitis, or diverticulitis. These individual diseases are covered extensively in other chapters and are discussed only superficially in this chapter. The former are those patients who have sustained intra-abdominal trauma or have undergone previous abdominal interventions and are not recovering in the usual expected course. It is this group that taxes diagnostic and clinical skills and may require the most complex medical decision making.

Several factors should come into play once suspicion for an intra-abdominal infection is entertained. These include resuscitation, antibiotic usage, and source control itself. Patients who present with either a suspected or diagnosed intra-abdominal infection should have some form of volume resuscitation. Even without hypotension, there are several reasons why these patients might be volume depleted. These include nausea and vomiting, fluid sequestration within the abdominal cavity or lumen of the bowel, and poor oral intake. As the process progresses, the patient may develop tachypnea, which results in an evaporative fluid loss. By this time, one can often elicit orthostatic hypotension in most patients.

Fluid resuscitation should begin with the administration of isotonic crystalloid and in general be guided by evidence of end organ perfusion (adequate mental status, urine output, correction of acidosis). There is no utility-using colloid such as albumin or hetastarch in these circumstances, and some data suggest a worse outcome. Should the patient present with hypotension or evidence of poor perfusion, a more aggressive approach to volume resuscitation should be employed. Our recommendation is to follow the current surviving sepsis guidelines, which include fluid challenges, monitoring/assessment of filling pressures, and the potential use of pressors and steroids.

ABDOMINAL SEPSIS

ACUTE KIDNEY INJURY ON PERIOPERATIVE PERIOD

RIFLE_ACUTE RENAL FAILURE

Acute Kidney Failure

Alterations in renal function are common after surgical emergencies, trauma, and major operations. In these settings, successful recovery of renal function is dependent on prompt diagnosis and protective management strategies. Acute kidney injury (AKI) is characterized by an acute decrease in glomerular filtration rate (GFR). The true incidence of AKI and acute renal failure (ARF) has been difficult to define, given the broad and various definitions used to quantify and study altered renal function. Relatively recent introduction of consensus definitions, such as RIFLE (risk, failure, loss, and end-stage renal failure) criteria and AKIN (Acute Kidney Injury Network) staging, have provided standard definitions to facilitate more uniform outcome reporting. With use of these definitions, recent studies suggest that AKI occurs in up to two thirds of patients in the intensive care unit (ICU). Moreover, increasing severity of AKI is associated with increasing mortality. AKI is also associated with increased morbidity, such as increased hospital length of stay and cost of care, and has been linked to other in-hospital complications, such as increased difficulty in weaning from mechanical ventilation. Preoperative risk factors for development of AKI include older age, emergent surgery, hepatic disease, obesity, high-risk surgery, vascular disease, and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Prompt recognition of AKI facilitates effective treatment. Although the incidence rate of AKI appears to be rising, overall outcomes from AKI are gradually improving.

The reported mortality rate of AKI is 30% to 60%. If RRT is necessary, reported mortality rates are over 50%. The reason for such high mortality is that AKI now usually occurs as part of a spectrum of multiple organ failure, most often associated with severe sepsis or septic shock. The mortality in this setting is often determined by the underlying septic syndrome, rather than by complications of individual organ failure. Of surviving patients of AKI, a significant number have development of chronic renal insufficiency, which necessitates chronic dialysis. The precise rate of development of chronic renal failure varies greatly in the literature, depending on the patient populations. A recent review of AKI estimates that overall, the risk of necessary chronic dialysis is approximately 12%.

Laparoscopic Surgery for Morbid Obesity

The morbid obesity epidemic continues to spread throughout industrialized nations. It is a condition with a heterogeneous etiology, including genetic, psychosocial, and environmental factors. Prevention methods have currently been unable to halt the further spread of this disease. Obesity has been linked to increased healthcare costs, common physiologic derangements, reduced quality of life, and increased overall mortality. More than one third of adults and almost 17% of children in the United States are obese.

Medical therapy that can cause sustained significant weight loss may be years away. Bariatric surgery, when combined with a multidisciplinary team, continues to be the only proven method to achieve sustained weight loss in most patients. Bariatric procedures modify gastrointestinal anatomy and, in some cases, enteric hormone release to reduce caloric intake, reduce absorption, and alter metabolism to achieve weight loss. Currently, the three most common bariatric operations in the United States are Roux-en-Y gastric bypass, adjustable gastric band, and the vertical sleeve gastrectomy.

The sleeve gastrectomy is part of a duodenal switch with biliopancreatic diversion. It has been used in patients at higher risk as a first-staged weight loss procedure, where the plan is to induce a significant weight loss and then offer patients a revision to a gastric bypass or duodenal switch with biliopancreatic diversion when they have achieved a safer weight. It is also now used as a primary bariatric operation with weight loss results that are better than adjustable gastric band but without the intestinal malabsorption issues seen after gastric bypass. Duodenal switch with biliopancreatic diversion has never been a popular weight loss surgery because of the significant malnutrition that accompanies this procedure. All four of these operations can be performed laparoscopically in most patients.

Laparoscopic Surgery for Morbid Obesity

GOSSIPIBOMA : Problema Médico-Legal

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INTRODUÇÃO

O termo “gossipiboma” refere-se a uma matriz de matéria têxtil envolvida por reacção de corpo estranho. O termo é derivado do latim “Gossypium”, algodão, e o Swahili “boma”, que significa “esconderijo”. Também conhecida como textiloma, originada de “textilis” (tecer em latim) e “oma” (doença, tumor ou inchaço em grego). O primeiro caso foi descrito por Wilson em 1884. Gossipibomas foram relatados após operações em muitos processos, e em diferentes órgãos e localização. Mas, o local mais comum é o abdominal. Gaze e compressas são os materiais mais comumente retidos após laparotomia. A incidência de gossipibomas é variável e subnotificada, principalmente devido às implicações legais de sua detecção, mas também porque muitos pacientes permanecem assintomáticos. A apresentação clínica é também variável. O tratamento recomendado é a excisão que pretende evitar as complicações que conduzem a taxa de mortalidade entre11-35%.

Epidemiologia                             

Ele ocorre entre 1/1000 a 1/1500 nas operações intra-abdominais. A apresentação clínica é variável e depende da localização do corpo estranho e sobre o tipo de reação inflamatória apresentada pela hospedeiro. Podem existir formas agudas e crônicas. A forma aguda tende a apresentar-se com fístulas e abcessos cutâneos, enquanto que a crônica como massa encapsulada (granuloma de corpo estranho) e sintomas inespecíficos. Gossipibomas ocorrem mais comumente após operação abdominal e pélvica. Eles são mais frequentes em pacientes obesos e quando a operação é realizada em emergência. A incidência é maior em nove vezes após operação de emergência, e de quatro em procedimentos não planejados no decorrer de uma intervenção, mudando o que se pretendia realizar. Outros fatores predisponentes incluem operações em campo de batalha, complicações intra-operatórias, tais como perda intensa de sangue, a incapacidade de realizar contagem de materiais cirúrgicos no final do processo, tempo de operação prolongado e as mudanças no pessoal médico e de enfermagem durante o operação.

Evolução clínica

O tempo entre a operação e aparecimento de manifestações clínicas de Gossipiboma é variável, em particular se o material permanecer estéril. Ele depende da localização do material retido e do tipo de reação orgânica, e foi estimado em entre 10 dias a vários anos. Em patologia, duas reações de corpo estranho pode occorer. A primeira resposta é a produção asséptica de fibrina, o que leva à formação de aderências, material de encapsulamento e à formação de granulomas de corpo estranho. Nesta apresentação, o paciente pode permanecer assintomático por meses ou anos. A segunda resposta é exsudativa, com formação de abcessos, fístulas aos órgãos internos como o estômago, intestino, bexiga, cólon ou vagina, ou também fístula externa para a parede abdominal. Os sintomas dependem do órgão afetado principalmente e podem resultar da compressão, obstrução, síndrome de má absorção, ou crescimento bacteriano. Eles incluem dor abdominal, tumor palpável, náuseas, vômitos, sangramento retal, diarréia, disúria, piúria, hematúria e urgência urinária. Os sintomas sistêmicos como febre, anorexia, anemia e perda de peso também podem occurer. No entanto, a resposta inflamatória e aderências podem formar uma cápsula com o bloqueio omental e órgãos adjacentes, podendo o paciente permanecer assintomático. A falta de sintomas pode dificultar ou retardar o diagnóstico, que muitas vezes é realizado incidentalmente.

Possibilidades diagnósticas

O diagnóstico pode ser difícil. Suspeita clínica e o uso de estudos de imagem são importantes, pois é a regra a inexistência ou inespecificidade de sintomas em vários anos após a operação. No pré-operatório pode ser levantada suspeita por meio de estudos radiológicos ou endoscópicos. Muitos casos só são descobertos no intra-operatório. Tomografia computadorizada é o exame complementar de escolha para o diagnóstico e avaliação dessas complicações. Ele fornece informações detalhadas sobre a lesão na maioria dos casos. A aparência pode ser lesão cística espongiforme, cápsula hiperdensa em camadas concêntricas, ou calcificações murais. A presença de gás é indicativa de perfuração do intestino ou à formação de abcessos. Os principais diagnósticos diferenciais são: aderências pós-operatórias, fecalomas, contusões, hematomas, intussuscepção, volvo, tumores e abscessos intracavitários.

Tratamento e Prognóstico

O tratamento de escolha é a remoção cirúrgica que pode ser realizada por laparoscopia ou laparotomia, e visa prevenir complicações. O prognóstico da gossipiboma é variável com taxas de mortalidade de 11 para 35%. Quando a remoção ocorre no período pós-operatório imediato, a morbidade e mortalidade são baixas; no entanto, se o material foi mantido por um longo tempo a remoção pode exigir operação extensa e ter elevado índice de complicações.

Implicações médico-legais

Há muitas implicações médico-legais com gossypiboma. Revisão de negligência médica impetradas entre 1988 e 1994 revelou 40 casos de gossipiboma, que representaram 48% de todos os corpos estranhos. Não foi possível determinar se o material esquecimento representou falta de qualidade do cirurgião ou quadro de enfermagem.

Procedimentos preventivos

A abordagem mais importante é a prevenção. As medidas preventivas necessárias incluem o uso de material têxtil com marcadores radiopacos e contagem minuciosa de materiais cirúrgicos. São recomendadas quatro contagens: na montagem do material, antes da operação, no início do fechamento da cavidade e durante a síntese da pele.  Dhillon e Park reforçam a importância da exploração dos quatro quadrantes abdominais no final da operação em todos os casos, mesmo após a contagem das compressas. No caso de contagem incorreta, a menos que o paciente seja considerado instável, a síntese da cavidade não deve ser realizada até que todas elas estejam localizados.

CONCLUSÃO

Gossipiboma é um problema médico-legal sério e sua incidência está aparentemente aumentando. Por isso, os meios e métodos nos procedimentos cirúrgicos durante o ato operatório e no contexto geral da sala de operações precisam ser revistos para tomarem-se medidas preventivas. Formação continuada de profissionais da área médica e estrita adesão à técnica operatória são primordiais para a prevenção de gossipiboma.

Relação Médico-Paciente na Clínica Cirúrgica

A necessidade de tratamento cirúrgico é algo que sempre tem conotação ameaçadora para o paciente e familiares. A possibilidade de dor, mutilação ou complicações constitui uma ameaça real ou fantasiosa, mesmo em situações desejáveis, como a correção de malformações, o aperfeiçoamento estético, os partos e outras eventualidades nas quais não exista doença. A anestesia em suas várias modalidades é outro evento preocupante. A lembrança de maus resultados vem sempre a mente quando uma intervenção cirúrgica é cogitada. Nos últimos anos, o progresso tecnológico que atingiu a medicina tem sido extremamente exaltado pela mídia. Este fato tem levado a população leiga à falsa impressão de que a medicina e os médicos são capazes de resolver todas as situações. Quando ocorre reversão desta expectativa fala-se em “erro médico”. Para que não se cometa injustiça, este tema deve ser discutido pela sociedade como um todo, e não somente por setores que vêem nele a possibilidade de auferir lucros. Infelizmente, em lugar de uma análise consequente, tem sido comum denegrir a imagem do médico, atribuindo-lhe responsabilidade exclusiva por todas as falhas do sistema de saúde. Os maus resultados profissionais, comuns em todas as profissões, são “imperdoáveis” em  medicina, na visão de pessoas que insistem em elevar os médicos à categoria de “infalíveis”,  esquecendo-se de que a medicina e os médicos têm compromisso apenas com os meios adotados para a recuperação dos pacientes, e nunca com os resultados.

Com o objetivo de fortalecer o relacionamento médico/paciente em clínica cirúrgica e prevenir insatisfações e
petições judiciais, seguem-se algumas sugestões que eventualmente podem ser úteis:

1ª. Jamais ceder às pressões de serviços de saúde que visem impor a mentalidade de “linha de produção”, exigindo o “atendimentos” em série dos pacientes. Nessas circunstâncias não sobra tempo para um relacionamento afetivo e efetivo e este é, sem dúvida, o primeiro passo para acusações injustas oudescabidas diante de adversidades;

2ª. Esclarecer ao paciente e ou aos familiares todos os pormenores do ato cirúrgico. As informações devem ser claras, em linguagem simples e acessível, evitando termos técnicos incompreensíveis. Deve-se entrar em detalhes sobre a operação proposta, suas conseqüências e seus riscos;

3ª. Jamais garantir resultados ou minimizar o risco. Em relação ao risco, é compreensível que o paciente e familiares não queiram falar ou ouvir sobre o mesmo. Ainda assim, o profissional deve ter habilidade suficiente para abordar o assunto sem atemorizar ou gerar pânico, porém sem omitir a verdade;

4ª. Nas intervenções com objetivos estéticos, analisar cuidadosamente as expectativas do paciente em relação aos resultados. Verificar senão são excessivamente  fantasiosas, em busca somente de ganhos afetivos. Nestes casos, é freqüente que a não consumação dos mesmos se reverta em sentimen-tos negativos em relação ao cirurgião, que pode torna-se o único “culpado”;

5ª. Conduzir com competência o pré-operatório, lembrando que, na avaliação do paciente, é indispensável o exame clínico completo.Os especialistas que se sentirem inseguros em relação ao mesmo devem solicitar o parecer de um clínico ou internista acostumado a fazê-lo;

6ª. Lembrar que a avaliação do risco cirúrgico é muito mais abrangente do que o simples exame cardiológico. Existem riscos aumentados também em relação aos outros sistemas e aparelhos. Não negligenciar a avaliação psicológica do paciente;

7ª. Lembrar que pacientes emocionalmente instáveis,neuróticos ou psicóticos são maus candidatos às intervenções cirúrgicas. Nestes casos impõem-se medidas suporte conduzidas por especialista na área. A apreensão diante das intervenções cirúrgicas é absolutamente normal. Ao contrário, o total destemor deve ser motivo de suspeita a cerca da integridade emocional do paciente;

8ª. Em relação aos exames subsidiários pré-operatórios, lembrar que existe um consenso na literatura médica que vai desde a sua não realização em casos selecionados, até a sua realização fundamentada no exame clínico e em parâmetros como vulto da intervenção, idade e sexo. Em jovens do sexo masculino, sadios, com exame clínico normal, é perfeitamente justificável não realizar exames complementares em intervenções de pequeno e médio porte;

9ª. Na avaliação do risco cirúrgico é indispensávela participação do anestesiologista. A esse profissional compete a avaliação do risco anestésico. O tipo de anestesia não deve ser imposto pelo cirurgião e sim discutido como anestesiologista, respeitando sempre sua indicação ou contra-indicação. A avaliação anestesio-lógica nas situações eletivas deve ser realizada em consulta especializada antes da internação hospitalar. É desejável que o paciente conheça, com antecedência,seu anestesiologista;

10ª. Alertar o paciente sobre a possibilidade de ocorrências imprevisíveis durante a intervenção cirúrgica. Esclarecer que as mesmas poderão alterar o planejamento cirúrgico e exigir mudanças técnicas ou táticas que, por sua vez, poderão implicar novos desdobramentos, como aumento da permanência hospitalar, maior risco ou maiores custos;

11ª. Lembrar que, salvo em situações de emergência e urgência declaradas, é facultado ao cirurgião usar os dispositivos do parágrafo primeiro do artigo 61 do Código de Ética Médica, ou seja, deixar de operar o paciente com o qual não foi possível estabelecer um relacionamento de confiança recíproca. Nesta situação é necessário garantir a transferência do paciente para outro profissional, que deverá ser informado
sobre os detalhes do caso;

12ª. Diante da possibilidade de futuras incompreensões, queixas ou petições, não hesitar em solicitar ao paciente ou a seu responsável legal a assinatura de um “Termo de Consentimento Esclarecido”, que deverá também ser assinado por duas testemunhas não envolvidas no caso;

13ª. Não deixar de preencher corretamente o prontuário ou a ficha clínica do paciente, na qual deverão constar os dados referentes ao exame clínico, aos exames subsidiários, especificando os resultados, o local e data em que foram realizados e aos esclarecimentos prestados;

14ª. Descrever com detalhes o ato cirúrgico. Caso haja material a ser encaminhado para exame anatomopatológico, preencher o laudo de encaminhamento e cientificar-se de que o material foi corretamente acondicionado e identificado;

15ª. Conduzir o pós-operatório anotando as datas e os horários das visitas médicas, bem como todas as providências tomadas. No momento da alta, reavaliar o paciente e registrar as recomendações em relação ao acompanhamento ambulatorial. Estas sugestões se prestam a qualquer tipo de tratamento cirúrgico. O tempo gasto ao adotá-las é altamente recompensado e pode evitar futuros dissabores e danos morais e ou financeiros para o cirurgião e equipe.

O aspecto ético na relação médico paciente, acima de valores ou conceitos morais, pressupõe respeito mútuo entre ambas as partes, para que o produto final seja o melhor possível, a manutenção da saúde e da vida. O médico, como qualquer outro profissional, deve seguir preceitos éticos e legais. Não deve, sob pena de processos e punição, incorrer em desvios de conduta como imperícia, imprudência e negligência. Para o bom exercício da medicina é fundamental o bom preparo cognitivo, técnico, afetivo e moral. No caso particular do ato cirúrgico, o cirurgião deve ser eclético, dominar as várias técnicas cirúrgicas e conhecer suas vantagens e desvantagens, para empregar a mais adequada para cada situação em particular e assim melhor beneficiar seus pacientes.

Bases Anatômicas da Duodeno-Pancreatectomia

 

Tratamento Cirúrgico do Diabetes Mellitus

Ostomy Management

The creation of a stoma is a technical exercise. Like most undertakings, if done correctly, the stoma will usually function well with minimal complications for the remainder of the ostomate’s life. Conversely, if created poorly, stoma complications are common and can lead to years of misery. Intestinal stomas are in fact enterocu-taneous anastomoses and all the principles that apply to creation of any anastomosis (i.e., using healthy intestine, avoiding ischemia and undue tension) are important in stoma creation.

Ostomy_Management

Commom Postoperative Problems

Ciência e Caridade

Despite good preoperative assessment, surgical and anaesthetic technique and perioperative management, unexpected symptoms or signs arise after operation that may herald a  complication. Detecting these early by regular monitoring and surgical review means early treatment can often forestall major deterioration.  Managing problems such as pain, fever or collapse requires correct diagnosis then early treatment. Determining the cause can be challenging, particularly if the patient is anxious, in pain or not fully recovered from anaesthesia. It is vital to see and assess the patient and if necessary, arrange investigations, whatever the hour, when deterio-ration suggests potentially serious but often remediable complications. Consider also whether and when to call for senior help.

POSTOPERATIVE_PROBLEMS

Postoperative complicactions of COLON SURGERY

Postoperative complicactions of colon surgery

Colon surgery represents a high number of patients treated at a department of gastrointestinal surgery and is not limited to colon cancer. It includes other non-neoplastic pathologies such as inflammatory bowel disease, diverticular disease or colonic volvulus. As with any major procedure, colon surgery patients may present serious or even fatal complications. The incidence of postoperative complications from colon surgery has been estimated at between 10% and 30% according to selected series.

Preventive measures against surgical complications include selection of an appropriate procedure for the patient as well as good preoperative care, appropriate surgical technique and good postoperative management. When diagnosis has been established, risks for patient should be assessed according to patient’s health conditions and type of surgery accomplished. When the patient meets the surgical requirements, an appropriate course of preoperative care should be carried out including colon wash  antibiotics and antithrombotic prophylaxis. Postoperative period will be equivalent to any major abdominal surgery.

Typically, it was considered appropriate to wait a few days before initiating feeding in order to protect anastomosis; however, some authors agree that an early
oral diet hours after intervention is not associated with a higher risk of anastomotic dehiscence and other complications.

Postcholecystectomy Syndrome

Postcholecystectomy Syndrome

Postcholecystectomy syndrome (PCS) includes a heterogeneous group of diseases, usually manifested by the presence of abdominal symptoms following gallbladder removal. Although this term is used widely in the medical literature, it is rather inaccurate, because it encompasses a large number of biliary and non-biliary disorders. The symptoms occur within a few weeks of surgery in one half of the patients and months to years later in the remainder. The symptoms are nonspecific and vary with the underlying etiology, but most often include right upper quadrant or epigastric pain that tends to occur following meals and to be sharp in character, jaundice or dyspeptic symptoms. These patients are initially assessed by transabdominal ultrasound (TUS) or computed tomography, followed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) as the gold standard.

Sleeve Gastrectomy: Complications and Management

SLEEVE GASTRECTOMY COMPLICATIONS

Obesity is a common disease affecting adults and children. The incidence of obesity in worldwide is increasing. Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) is a relatively new and effective procedure for weight loss. Owing to an increase in the number of bariatric surgical procedures, general surgeons should have an understanding of the complications associated with LSG and an approach for dealing with them. Early postoperative complications following LSG that need to be identified urgently include bleeding, staple line leak and development of an abscess. Delayed complications include strictures, nutritional deficiencies and gastresophageal reflux disease. We discuss the principles involved in the management of each complication.

Peri-operative fluid management in elective surgery

Peri-operative fluid management in elective surgery

The purpose of the thesis was to investigate the pathophysiology and functional outcomes of various fluid administration regimens in elective surgical procedures and describe factors of importance in perioperative fluid management. The goal was to create a rational physiologic background on which to design future ran-domized, clinical trials focusing on clinical outcomes aiming to produce evidence-based guidelines for rational perioperative fluid therapy. The main hypothesis of the thesis was thatthe ”liberal” fluid administration regimens seen in daily clinical practice may be detrimental and contribute to increased perioperative morbid-ity primarily due to increased functional demands of the cardi-opulmonary system and gastrointestinal tract as well as de-creased tissue oxygenation (impaired wound healing).

EARLY COMPLICATIONS IN BARIATRIC SURGERY

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The risk of complications and mortality in bariatric surgery is associated with certain factors that are common to other patients and procedures, including age above 65 years, the presence of associated diseases (cardiovascular and pulmonary disease, chronic renal failure, liver cirrhosis, etc.), prior abdominal surgery, and the experience of the surgeon and the institution, especially concerning the ability to make an early diagnosis and address complications. The surgical complications observed in the early postoperative period following surgeries performed to treat severe obesity are similar to those associated with other major surgeries of the gastrointestinal tract. However, given the more frequent occurrence of medical comorbidities (such as diabetes, arterial hypertension, and sleep apnea), as well as the difficulty in making an early diagnosis of the complications (due to limitations of the clinical abdominal workup and imaging methods, such as ultrasonography and computed tomography, particularly in highly obese patients with body mass indices >50 kg/m²), these patients require special attention in the early post operative follow-up. Pulmonary thromboembolism, a complication associated with bariatric surgery, also requires greater attention from the medical team given the high mortality rate associated with this condition. Early diagnosis and appropriate treatment of these complications are directly associated with a greater probability of control.

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Princípios da Cirurgia HepatoBiliar

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Considera-se que a cirurgia hepática começou após o advento da anestesia e da anti-sepsia. No entanto, muito antes disso, diversos autores já relatavam suas experiências com ressecções do fígado. As primeiras descrições de “cirurgias hepáticas” consistiam no relato de avulsões parciais ou totais de porções do fígado após lesões traumáticas do abdome. O relato de Elliot (1897) exemplifica muito dos temores dos cirurgiões da época: “O fígado (…) é tão friável, tão cheio de vasos e tão evidentemente impossível de ser suturado que parece ser improvável o manejo bem sucedido de grandes lesões de seu parênquima”.

CIRURGIA HEPATOBILIAR_ASPECTOS BASICOS

OPERATIVES PROCEDURES AND PULMONARY COMPLICATIONS

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A host of factors contribute to abnormal pulmonary physiology after an operative procedure. First, loss of functional residual capacity is present in virtually all patients. This loss may be due to a multitude of problems, including abdominal distention, a painful upper abdominal incision, obesity, a strong smoking history with associated chronic obstructive pulmonary disease, prolonged supine positioning, and fluid overload leading to pulmonary edema. Virtually all patients who undergo an abdominal incision or a thoracic incision have a significant alteration in their breathing pattern. Vital capacity may be reduced up to 50% of normal for the first 2 days after surgery for reasons that are not completely clear. The use of narcotics substantially inhibits the respiratory drive, and anesthetics may take some time to wear off. The majority of patients who have respiratory problems postoperatively have mild to moderate problems that can be managed with aggressive pulmonary toilet. However, in a portion of patients, severe postoperative respiratory failure develops and may require intubation and ultimately be life threatening.

Two types of respiratory failure are commonly described. Type I, or hypoxic, failure results from abnormal gas exchange at the alveolar level. This type is characterized by a low Pao2 with a normal Paco2. Such hypoxemia is associated with ventilation-perfusion (V./Q.) mismatching and shunting. Clinical conditions associated with type I failure include pulmonary edema and sepsis. Type II respiratory failure is associated with hypercapnia and is characterized by a low Pao2 and high Paco2. These patients are unable to adequately eliminate CO2. This condition is often associated with excessive narcotic use, increased CO2 production, altered respiratory dynamics, and adult respiratory distress syndrome (ARDS). The overall incidence of pulmonary complications exceeds 25% in surgical patients. Twenty-five percent of all postoperative deaths are due to pulmonary complications, and pulmonary complications are associated with a fourth of the other lethal complications. Thus, it is of critical importance that the surgeon anticipate and prevent serious respiratory complications from occurring.

One of the most important elements of prophylaxis is careful preoperative screening of patients. The majority of patients have no pulmonary history and need no formal preoperative evaluation. However, patients with a history of heavy smoking, patients maintained on home oxygen, patients who are unable to walk one flight of stairs without severe respiratory compromise, patients with a previous history of major lung resection, and elderly patients who are malnourished all must be carefully screened with pulmonary function tests. Similarly, patients managed by chronic bronchodilator therapy for asthma or other pulmonary conditions need to be assessed carefully as well. The assessment may start with posteroanterior and lateral chest radiographs to evaluate the appearance of the lungs. It serves as a baseline if the patient should have problems postoperatively.

Spirometry is a simple test that high-risk patients undergo before surgery. Probably the most important parameter in spirometry is forced expiratory volume in 1 second (FEV1). Studies demonstrate that any patient with an FEV1 greater than 2 L will probably not have serious pulmonary problems. Conversely, patients with an FEV1 less than 50% of the predicted value will probably have exertional dyspnea. If bronchodilator therapy demonstrates an improvement in breathing patterns by 15% or more, bronchodilation is considered. Consultation with the patient includes a discussion about cessation of cigarette smoking 48 hours before the operative procedure, as well as a careful discussion about the importance of pulmonary toilet after the operative procedure.

POSTOPERATIVE RESPIRATORY COMPLICATION

  1. Atelectasis and Pneumonia
  2. Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia
  3. Pulmonary Edema, Acute Lung Injury, and Adult Respiratory Distress Syndrome
  4. Pulmonary Embolism and Venous Thromboembolism

 

Postoperative Respiratory Failure

Pharmacological management of POSTOPERATIVE ILEUS

POSTOPERATIVE ILEUS

In systems that try to minimize hospital stay after abdominal surgery, one of the principal limiting factors is the recovery of adequate bowel function, which can delay discharge or lead to readmission. Postoperative ileus (POI) is the term given to the cessation of intestinal function following surgery. Although all surgical procedures put the patient at risk for POI, gastrointestinal tract surgeries in particular are associated with a temporary cessation of intestinal function. The duration of POI varies, lasting from a few hours to several weeks. Prolonged postoperative ileus, also known as pathologic postoperative ileus, can be caused by a myriad of pathologic processes that are treated with limited success by clinical and pharmacologic management. Studies of large administrative databases show that, on average, patients with a diagnosis of POI stay 5 days longer in hospital after abdominal surgery than patients without POI.  Over the last decade, substantial efforts have been made to minimize the duration of POI, as there appears to be no associated physiologic benefit, and it is currently the primary factor delaying recovery for most patients. In this review, we define POI, describe the pathogenesis and briefly discuss clinical management before detailing current pharmacologic management options.

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Colonoscopia : Quais as principais complicações?

 

Colonoscopy is a commonly performed procedure for the diagnosis and treatment of a wide range of conditions and symptoms and for the screening and surveillance of colorectal neoplasia. Although up to 33% of patients report at least one minor, transient GI symptom after colonoscopy, serious complications are uncommon. In a 2008 systematic review of 12 studies totaling 57,742 colonoscopies performed for average risk screening, the pooled overall serious adverse event rate was 2.8 per 1000 procedures. The risk of some complications may be higher if the colonoscopy is performed for an indication other than screening. The colorectal cancer miss rate of colonoscopy has been reported to be as high as 6% and the miss rate for adenomas larger than 1 cm is 12% to 17%. Although missed lesions are considered a poor outcome of colonoscopy, they are not a complication of the procedure per se and will not be discussed further in this document. Over 85% of the serious colonoscopy complications are reported in patients undergoing colonoscopy with
polypectomy. An analysis of Canadian administrative data, including over 97,000 colonoscopies, found that polypectomy was associated with a 7-fold increase in the risk of bleeding or perforation. However, complication data are often not stratified by whether or not polypectomy was performed. Therefore, complications of polypectomy are discussed with those of diagnostic colonoscopy. A discussion of the diagnosis and management of all complications of colonoscopy is beyond the scope of this document, although general principles are reviewed.

COLONOSCOPIA E SUAS COMPLICAÇÕES

Mirizzi Syndrome

Chronic complications of symptomatic gallstone disease, such as Mirizzi syndrome, are rare in Western developed countries with an incidence of less than 1% a year. The importance and implications of this condition are related to their associated and potentially serious surgical complications such as bile duct injury, and to its modern management when encountered during laparoscopic cholecystectomy. The pathophysiological process leading to the subtypes of Mirizzi syndrome has been explained by means of a pressure ulcer caused by an impacted gallstone at the gallbladder infundibulum, leading to an inflammatory response causing first external obstruction of the bile duct, and eventually eroding into the bile duct and evolving to a cholecystocholedochal or cholecystohepatic fistula. This article reviews the life of Pablo Luis Mirizzi, describes the earlier and later descriptions of Mirizzi syndrome,  discusses the pathophysiological process leading to the development of these uncommon fistulas, reviews the current diagnostic modalities and surgical approaches and finally proposes a simplified classification for Mirizzi syndrome intended to standardize the reports on this
condition and to eventually develop a consensual surgical approach to this unexpected and seriously dangerous condition.

ARTIGO DE REVISÃO : SÍNDROME DE MIRIZZI

Câncer de Esôfago

Epidemiologia 
O câncer de esôfago apresenta uma alta taxa de incidência em países como a China, Japão, Cingapura e Porto Rico. No Brasil, consta entre os dez mais incidentes, segundo dados obtidos dos Registros de Base Populacional existentes, e em 2000 foi o sexto tipo mais mortal, com 5.307 óbitos. De acordo com a Estimativa de Incidência de Câncer no Brasil para 2006, devem ocorrer cerca de 10.580 casos novos deste câncer (7.970 entre os homens e 2.610 entre as mulheres) este ano.
Fatores de Risco 
O câncer de esôfago está associado ao alto consumo de bebidas alcoólicas e de produtos derivados do tabaco (tabagismo). Outras condições que podem ser predisponentes para a maior incidência deste tumor são a tilose (espessamento nas palmas das mãos e na planta dos pés), a acalasia, o esôfago de Barrett, lesões cáusticas no esôfago, Síndrome de Plummer-Vinson (deficiência de ferro), agentes infecciosos (papiloma vírus – HPV) e história pessoal de câncer de cabeça e pescoço ou pulmão.
Prevenção 
Para prevenir o câncer de esôfago é importante adotar uma dieta rica em frutas e legumes, evitar o consumo freqüente de bebidas quentes, alimentos defumados, bebidas alcoólicas e produtos derivados do tabaco.
Detecção Precoce 
A detecção precoce do câncer de esôfago torna-se muito difícil, pois essa doença não apresenta sintomas específicos. Indivíduos que sofrem de acalasia, tilose, refluxo gastro-esofageano, síndrome de Plummer-Vinson e esôfago de Barrett possuem mais chances de desenvolver o tumor, e por isso devem procurar o médico regularmente para a realização de exames.
Sintomas 
O câncer de esôfago na sua fase inicial não apresenta sintomas. Porém, alguns sintomas são característicos como a dificuldade ou dor ao engolir, dor retroesternal, dor torácica, sensação de obstrução à passagem do alimento, náuseas, vômitos e perda do apetite.
Na maioria das vezes, a dificuldade de engolir (disfagia) já demonstra a doença em estado avançado. A disfagia progride geralmente de alimentos sólidos até alimentos pastosos e líquidos. A perda de peso pode chegar até 10% do peso corporal.
Diagnóstico
 
O diagnóstico é feito através da endoscopia digestiva, de estudos citológicos e de métodos com colorações especiais (azul de toluidina e lugol) para que seja possível se fazer o diagnóstico precoce, fazendo com que as chances de cura atinjam 98%. Na presença de disfagia para alimentos sólidos é necessária a realização de um estudo radiológico contrastado, e também de uma endoscopia com biópsia ou citologia para confirmação. A extensão da doença é muito importante em função do prognóstico, já que esta tem uma agressividade biológica devido ao fato do esôfago não possuir serosa e, com isto, haver infiltração local das estruturas adjacentes, disseminação linfática, cau-sando metástases hematogênicas com grande freqüência.
Tratamento
O paciente pode receber como formas de tratamento a cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou a combinação destes três tipos. Para os tumores iniciais pode ser indicada a ressecção endoscópica, no entanto este tipo de tratamento é bastante raro. Na maioria dos casos, a cirurgia é o tratamento utilizado. Dependendo da extensão da doença, o tratamento pode passar a ser unicamente paliativo, através de quimioterapia ou radioterapia. Nos casos de cuidados paliativos, também dispõe-se de dilatações com endoscopia, colocação de próteses auto-expansivas, assim como uso da braquiterapia.

Tratamento Cirúrgico do Adenocarcinoma GÁSTRICO

Apesar da marcada diminuição de sua incidência nos países desenvolvidos do Hemisfério Norte, o câncer gástrico permanece como a segunda causa de morte por doença maligna no mundo, suplantada apenas pelo câncer de pulmão . Estimativas para o ano de 2012 indicam que serão diagnosticados cerca de 20.000 novos casos de câncer gástrico no Brasil, confirmando que esta enfermidade permanece como problema de saúde pública no país . Mais de 90% dos tumores do estômago são malignos, e o adenocarcinoma corresponde a mais de 95% destes tumores .Levando-se em conta que menos de 20% dos pacientes estarão vivos cinco anos após o diagnóstico , constata-se a dimensão do problema enfrentado pelos pacientes portadores desta doença. Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas, da melhora da anestesia, do suporte nas unidades de tratamento intensivo e do advento de tratamentos complementares como a radio e a quimioterapia, a única possibilidade de melhora significativa na sobrevida destes pacientes é quando o tumor for diagnosticado em fases mais iniciais .Entretanto, pacientes com tumores em estágios iniciais são frequentemente assintomáticos e, portanto, o diagnóstico é realizado tardiamente na grande maioria dos casos no mundo ocidental . Atualmente, parece indiscutível a necessidade do tratamento multidisciplinar nesta doença , embora a única possibilidade de cura destes pacientes ainda permaneça a ressecção tumoral nos casos  em que a doença não apresentar disseminação para órgãos a distância . Contudo, existem temas controversos no manejo operatório desses pacientes, tais como a extensão  da ressecção gástrica, a extensão da dissecção linfonodal e o emprego de técnicas minimamente invasivas.

ARTIGO DE REVISÃO_AMRIGS.pdf

Retromuscular Prefascial Mesh Hernia Repair (Jean RIVES – René STOPPA)

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An incisional hernia is usually defined as a chronic postoperative defect of the abdominal wall through which intra-abdominal viscera protrude. Progress in surgical techniques, even with laparoscopic surgery, has not led to the elimination of incisional hernias. On the contrary, the incidence of this complication seems to be increasing as more major and lengthy operations are being performed, especially in elderly patients with concomitant organic disease. The incidence of this condition has been reported to be as high as 11% of all laparotomies. Surgical repair is difficult in the patient with a large abdominal wall defect, especially if the herniated viscera has “lost its right of domain” in the abdominal cavity. It must be remembered that surgical repair of an incisional hernia is not the same thing as closure of a laparotomy. Weakening of the abdominal wall and the consequences of decreased abdominal pressure on diaphragmatic mobility and respiratory function must also be considered. Placement of a prosthetic mesh is essential because without mesh, the recurrence rate is prohibitive, varying from 30% to 60%.  The  which is the subject of this article, was popularized by Jean Rives and has been used in our department since 1966.

RetroRectusVentralHerniaRepair.pdf

Incisional Hernia : REVIEW

The introduction of prosthetic mesh revolutionised the treatment of groin hernia but, to date, has had little impact on the treatment of incisional hernia.The risk factors for the development of incisional hernia include obesity, diabetes, emergency surgery, postoperative wound  dehiscence, smoking and  postoperative wound infection. The risks of repairing an incisional hernia which should be explained to the patient when obtaining consent include seroma formation, wound infection, injury to ntraabdominal structures and recurrence. Major complications which can occur in repair of large incisional hernias include mesh infection and enterocutaneous fistula which may result in prolonged morbidity and require re-operation . It is now accepted that only the smallest (less than 3 cm) incisional hernias should be repaired with primary tissue approximation with sutures and this topic will not be discussed further.

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Ethics in Surgery : R.I.S.K.

CIRURGIA SEGURA

Renewed public attention is being paid to ethics today. There are governmental ethics commissions, research ethics boards, and corporate ethics committees. Some of these institutional entities are little more than window dressing, whereas others are investigative bodies called into being, for example, on suspicion that financial records have been altered or data have been presented in a deceptive manner. However, many of these groups do important work, and the fact that they have been established at all suggests that we are not as certain as we once were, or thought we were, about where the moral boundaries are and how we would know if we overstepped them. In search of insight and guidance, we turn to ethics. In the professions, which are largely self-regulating, and especially in the medical profession, whose primary purpose is to be responsive to people in need, ethics is at the heart of the enterprise.

Responsibility to the patient in contemporary clinical ethics entails maximal patient participation, as permitted by the patient’s condition, in decisions regarding the course of care. For the surgeon, this means arriving at an accurate diagnosis of the patient’s complaint, making a treatment recommendation based on the best knowledge available, and then talking with the patient about the merits and drawbacks of the recommended course in light of the patient’s life values. For the patient, maximal participation in decision making means having a conversation with the surgeon about the recommendation, why it seems reasonable and desirable, what the alternatives are, if any, and what the probable risks are of accepting the recommendation or pursuing an alternative course.

This view of ethically sound clinical care has evolved over the latter half of the 20th century from a doctor-knows-best ethic that worked reasonably well for both patients and physicians at a time when medical knowledge was limited and most of what medicine could do for patients could be carried in the doctor’s black bag or handled in a small, uncluttered office or operating room.

What practical steps can be taken by clinicians to evaluate patient attitudes and behavior relative to the patient’s cultural context so that the physician and patient together can reach mutually desired goals of care? Marjorie Kagawa-Singer and her colleagues at the University of California, Los Angeles, developed a useful tool for ascertaining patients’ levels of cultural influence. It goes by the acronym RISK:

Resources: On what tangible resources can the patient draw, and how readily available are they?

Individual identity and acculturation: What is the context of the patient’s personal circumstances and her degree of integration within her community?

Skills: What skills are available to the patient that allow him to adapt to the demands of the condition?

Knowledge: What can be discerned from a conversation with the patient about the beliefs and customs prevalent in her community and relevant to illness and health, including attitudes about decision making and other issues that may affect the physician-patient relationship?

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TRATAMENTO DA TROMBOSE HEMORROIDÁRIA

Trombose Hemorroidaria

1.Introdução

A doença hemorroidária é uma afecção bastante comum, contudo sua prevalência é subestimada devido a vários fatores, sendo os principais: variabilidade dos sintomas clínicos, grande número de pacientes  assintomáticos e vergonha por parte do paciente na informação ao seu médico assistente. A taxa de prevalência varia de 4,4% à 13,3% na população geral. Ocorre mais usualmente na raça branca, no sexo masculino, após a 3a década de vida e em pessoas com melhor condição econômica.

2. Fisiopatologia

A trombose hemorroidária é uma complicação aguda que ocorre tanto nas hemorróidas externas como internas, caracterizada pela presença de isquemia  e  trombo nos coxins vasculares submucosos do canal anal.

As hemorróidas ocorrem como resultado da degeneração dos tecidos de sustentação e suporte dos coxins vasculares anais (arteríolas, vênulas, comunicações arterio-venosas, músculo e tecido conjuntivo . As hemorróidas internas, externas e mistas são diferenciadas por sua origem anatômica no canal anal.

As hemorróidas internas originam-se acima da linha pectínea (endoderme), são recobertas pela mucosa anal (epitélio) e não tem inervação sensorial. As hemorróidas externas originam-se abaixo da linha pectínea (ectoderme), são recobertas por epitélio estratificado e inervadas pelo ramo retal inferior.

Quando ocorre a trombose nesses plexos submucosos, há uma reação inflamatória aguda, com eritema, calor e tumor local, que é responsável pelos sintomas apresentados pelos doentes.

Alguns pacientes apresentam volumosa estase sangüínea nos plexos hemorroidários, externos e internos, que pode evoluir para um processo inflamatório endoflebítico. Quando a área atingida é extensa, também é chamada de pseudo-estrangulamento hemorroidário. Associa-se freqüentemente a intenso edema e, sem tratamento, pode evoluir para ulceração e necrose da área afetada..

Seu aparecimento é abrupto. A dor é muito intensa, contínua e tipo latejante. Há secreção e sangramento perianal, com características arteriais. Pode haver dificuldade evacuatória e retenção urinária. Diferentemente do hematoma perianal, raramente se evidenciam nódulos azulados, mas sim, intenso edema local. O diagnóstico da trombose hemorroidária é simples e fácil. Pela inspeção do ânus observa-se a presença de processo inflamatório agudo nos plexos hemorroidários, caracterizado por intenso edema, necrose e/ou ulceração. Eventualmente, o comprometimento plexular pode atingir e/ou ultrapassar a linha pectínea.

3.Fatores de Risco

Dieta Industrializada

Hereditariedade

Constipação intestinal

Obesidade

Gravidez / Pós-parto imediato

Trauma local (Fezes Ressecadas)

4. História e Exame Físico

Os sintomas mais freqüentes são: dor anal aguda (proctalgia aguda) e constante, tumor anal com ou sem prolapso mucoso, e ás vezes sangramento (hematoquezia) na roupa íntima ou no papel higiênico. A dor tem maior intensidade nas primeiras 72 horas podendo regredir após esse período, assim que o trombo organizar-se, ocorrendo a involução espontânea em 7 a 10 dias. Muitas vezes a dor não é proporcional ao volume da trombose hemorroidária.

Deve-se pesquisar o hábito dietético e intestinal, a presença ou não de discrasias sangüíneas, doenças inflamatórias intestinais, hipertensão portal, doenças imunossupressoras (uso de AIHs – Predisona), anorexia, perda de peso e dor abdominal associada. Além do exame físico completo, é obrigatória a inspecção e palpação da região anal em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo) ou genu-peitoral. Usualmente visibilizamos tumor anal doloroso e endurecido, de cor violácea ou avermelhada com sangramento (trombose ulcerada) ou não (trombose íntegra). Quando existem outros mamilos hemorroidários trombosados ou prolabados, caracteriza-se a trombose hemorroidária extensa.

5. Tratamento

O tratamento deve ser discutido com o pacientes e seus responsáveis visando o esclarecimento da conduta proposta. Ele poderá ser clínico ou operatório dependendo de vários fatores associados ao paciente (co-morbidades), momento do diagnóstico (mais de 72 horas) e finalmente ao estágio da doença hemorroidária.

5.1 Tratamento Clínico – Associa-se o uso de analgésicos por via oral a cada 4 a 6 horas, pomada heparinóide aplicada (Hirudóide R) sobre a tumoração local a cada 6 horas, medicamentos mucilaginosos como o Metamucil R ou Plantaben R, se houver obstipação intestinal e banhos de assento com água morna. Evitar, se possível, anti-inflamatórios por via oral ou injetável.

Quando o intenso edema e a necrose provocados pela trombose hemorroidária é irredutível a qualquer manobra para reduzi-la, mesmo sob analgesia, pode agravar o processo tromboflebítico. Seu tratamento, nestes casos, é preferencialmente cirúrgico, em caráter de urgência, desde que as condições clínicas do enfermo permitam a operação. A técnica a ser empregada, deverá ser aquela na qual o cirurgião tenha maior experiência. A hemorroidectomia, nesta fase aguda, tem apresentado resultados bons, desde que respeitadas as bases técnicas da cirurgia anorretal. Ela é segura e efetiva, ocasionando raras complicações pós-operatórias quando comparada à cirurgia eletiva. As vantagens deste procedimento na urgência são: alívio imediato dos sintomas, cura dos mamilos hemorroidários, diminuição do tempo de recuperação e menor período de inatividade do paciente.

5.2 Tratamento Operatório – A indicação operatória criteriosa, a anestesia apropriada, a técnica utilizada e os cuidados pós-operatórios adequados, são comemorativos importantes no sucesso do tratamento. Para as tromboses hemorroidárias localizadas preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan (técnica aberta) ou Ferguson (técnica fechada) com anestesia local com ou sem sedação endo-venosa; ou a trombectomia, que é a retirada do trombo somente, com anestesia local, em caráter ambulatorial. Para as tromboses hemorroidárias grandes e/ou extensas, preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan com anestesia raque e internação por 24 horas .

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Pós-Operatório Imediato – Utilizamos dieta com fibras e analgésicos usuais por via endo-venosa e/ou opiáceos, no caso de dor intensa.  As complicações pós-operatórias, mais importantes, são:

- Dor: Esta diretamente relacionada à técnica empregada e aos cuidados intra e pós-operatórios. Hemostasia adequada, fios de sutura finos, preservação das fibras musculares e mínimo trauma local são fundamentais para minimizá-la.

- Sangramento: A ligadura adequada dos pedículos vasculares e hemostasia rigorosa durante a hemorroidectomia são muito importantes na sua prevenção. O sangramento tardio é raro e, em geral, ocorre entre sete a dez dias após o procedimento, cessando, em sua maioria, espontaneamente.

- Fecaloma: O receio de que a evacuação pós-operatória possa desencadear ou agravar a dor da hemorroidectomia poderá fazer que alguns pacientes inibam a defecação podendo ocasionar a impactação fecal no reto com a formação de fecalomas. São tratados com enemas evacuatórios.

- Retenção urinária: Sua etiologia é controversa, porém o bloqueio anestésico e a pressão e distensão intra-retais são fatores desencadeantes importantes.

- Fissura anal: Está relacionada à má cicatrização da ferida operatória da hemorroidectomia, ao trauma e laceração do anoderma durante a evacuação. Acarreta intensa dor anal à evacuação no pósoperatório. Seu tratamento depende da sua extensão e gravidade, podendo ser clínico ou cirúrgico (por meio de uma esfincterotomia anal interna).

Estenose anal: Complicação tardia e mais comum quando se utiliza a técnica aberta, causando seu estreitamento, decorrente da fibrose cicatricial inelástica. Sua resolução é, com freqüência, cirúrgica (anoplastia).

Infecção da ferida operatória: Está relacionada aos cuidados pósoperatórios e são, com freqüência, decorrentes de má higiene local e falta de limpeza da ferida cirúrgica. Seu tratamento é clínico, por meio de banhos de assento com antisépticos, tais como, permanganato de potássio na diluição de 1:40.000, pomadas tópicas, antiinflamatórios e antibióticos.

Pós-Operatório Mediato – Dieta com fibras, analgésicos usuais ou associados a derivados da codeína, mucilaginosos ou laxativos no caso de obstipação intestinal e banhos de assento a cada 4 a 6 horas. Evitamos o uso de pomadas locais e anti-inflamatórios. Sempre recomendamos o retorno ambulatorial até a completa cicatrização da ferida operatória, assim como o tratamento do fator desencadeante da trombose hemorroidária.

Procure sempre um MÉDICO ESPECIALISTA : Cirurgião do Aparelho Digestivo / Proctologista

BILIARY-ENTERIC ANASTOMOSIS

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The operative conduct of the biliary-enteric anastomosis centers around three technical steps: 1) identification of healthy bile duct mucosa proximal to the site of obstruction; 2) preparation of a segment of alimentary tract, most often a Roux-en-Y jejunal limb; and 3) construction of a direct mucosa-to-mucosa anastomosis between these two.

Options for biliary-enteric anastomosis include hepaticojejunostomy, choledochojejunostomy, choledochoduodenostomy, cholecystojejunostomy, and cholecystoduodenostomy. Selection of the proper anastomosis is dictated by the indication for biliary decompression and the anatomic location of the biliary obstruction.

A right subcostal incision with or without an upper midline extension or left subcostal extension provides adequate exposure for construction of the biliary-enteric anastomosis. Use of retractors capable of upward elevation and cephalad retraction of the costal edges are quite valuable for optimizing visual exposure of the relevant hilar anatomy. Division of the ligamentum teres and mobilization of the falciform ligament off the anterior surface of the liver also facilitate operative exposure; anterocephalad retraction of the ligamentum teres and division of the bridge of tissue overlying the umbilical fissure are critical for optimal visualization of the vascular inflow and biliary drainage of segments II, III, and IV.

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Cholecystectomy also exposes the cystic plate, which runs in continuity with the hilar plate. Lowering of the hilar plate permits exposure of the left hepatic duct as it courses along the base of segment IVb. In cases of unilateral hepatic atrophy as a result of long-standing biliary obstruction or preoperative portal vein embolization, it is critical to understand that the normal anatomic relationships of the portal structures are altered. In the more common circumstance of  right-sided atrophy, the portal and hilar structures are rotated posteriorly and to the right; as a result, the portal vein, which is typically most posterior, is often encountered first; meticulous dissection is necessary to identify the common bile duct and hepatic duct deep within the porta hepatis.

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PRESCRIÇÃO MÉDICA

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“de nada adianta um diagnóstico brilhante se o seu tratamento não for compreendido”

Em 2000, o Institute of Medicine dos Estados Unidos da América, publicou o estudo que marcou o cenário mundial na discussão sobre erro no processo de assistência à saúde. O estudo “To Err is Human”. Dentre outras informações, o relatório continha registros de que 44.000 a 98.000 pessoas morriam por ano nos EUA, em decorrência de erros na área da saúde. Dentre estas, 7.000 morte/ano podiam ser atribuídas a erros de medicação, sendo esse número maior que o de pessoas que morriam com câncer de mama, AIDS ou acidentes de veículos. O total dos custos, atribuído aos eventos adversos preveníveis, foi estimado em 17 a 29 bilhões de dólares.

Princípios da Prescrição Médica Hospitalar na Clínica Cirúrgica

Os itens básicos são:

  1. Alerta sobre ALERGIAS
  2. Dieta Oral (Tipos: Liquida restrita, Pastosa, etc…)
  3. Suporte Nutricional: Enteral ou Parenteral
  4. Prevenção da Úlcera Gastroduodenal de Stress
  5. Hidratação Venosa
  6. Correção dos Distúrbios Hidroeletrolíticos – Hemoderivados
  7. Antibioticoterapia (Dias de Uso/Dias Previstos)
  8. Analgesia
  9. Tratamento e Prevenção das NVPO
  10. Tratamento e Prevenção do TEP
  11. Medicações de Uso Contínuo
  12. Nebulizações
  13. Fisioterapia Motora e Respiratória
  14. Glicemia Capilar – Esquema de IR
  15. Posição do Paciente (Ex. Cabeceira Elevada) e Mudança de Decúbito
  16. Cuidados com Drenos, Sondas e Ostomias
  17. Curativos
  18. Controles dos Sinais Vitais
  19. Controle da Diurese nas 24h
  20. Avaliações Especializadas e Interconsultas
  21. Programação de Exames Complementares ou Procedimentos Cirúrgicos
  22. Uso Obrigatório de EPIs (Pacientes com HVB, HVC ou HIV)
  23. Outras Recomendações

Recomendações para um  BOA PRESCRIÇÃO:

  1. Identifique alergias e interações medicamentosas.
  2. Utilize sempre letra legível ou opte pela prescrição digitada;
  3. Evite o uso de abreviaturas.
  4. Utilize denominações genéricas. Não utilize fórmulas químicas para nominar os medicamentos e jamais utilize abreviaturas nos nomes dos medicamentos;
  5. Confira as doses prescritas em fonte de informação atualizada e preferencialmente baseada em evidências;
  6. Utilize sempre o sistema métrico para expressar as doses desejadas (ml, mg, g, mcg, etc). não utilize medidas imprecisas tais como: “colher de sopa”, “colher de chá”, dentre outras, pois tais unidades de medida acarretam variação de volume e consequentemente de dose;
  7. Arredonde as doses para o número inteiro mais próximo, quando apropriado. isso deve ser particularmente analisado em prescrições pediátricas;
  8. Não utilize “vírgula e zero” depois da dose/quantidade, evitando que a prescrição de “5,0” se transforme, em uma leitura rápida, em “50”, ou “0,5” se transforme em “5”, gerando um erro de 10 vezes a dose desejada;
  9. Verifique se todos os elementos necessários ao adequado cumprimento da prescrição foram escritos;
  10. Não suprima nenhuma informação de identificação do paciente.

PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO NA CIRURGIA DO CÂNCER DO APARELHO DIGESTIVO

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PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO NA CIRURGIA DO CÂNCER  DO APARELHO DIGESTIVO.pdf

Lesão de Vias Biliares na Colecistectomia: Prevenção e Tratamento

Cuidados Perioperatórios

PREVENÇÃO DO CÂNCER DO INTESTINO GROSSO

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O cólon, incluindo o reto, é o sítio mais freqüente de tumores primários do que qualquer outro órgão do corpo humano. Trata-se do quinto tipo de tumor maligno mais freqüente no Brasil.Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer, estima-se que ocorrem no Brasil, cerca de 20.000 casos novos de câncer do intestino grosso (ou colorretal, ou do cólon e do reto) e que cerca de 7.000 brasileiros morrem por conta da doença anualmente. A chance de uma pessoa desenvolver câncer do intestino grosso ao longo de sua vida é de, em média, 1 em 20. O risco de se desenvolver câncer do intestino grosso após os 50 anos é de cerca de 1%.

POR QUE PREVENIR?

O câncer colorretal é um mal silencioso. A maioria dos tumores do intestino grosso não leva a qualquer sintoma até que tenha atingido um tamanho considerável o que diminui as chances de cura. A chance de obter cura para os indivíduos com câncer colorretal e com sintomas é de cerca de 50% e pouco melhorou nos últimos 50 anos apesar dos avanços alcançados no seu diagnóstico e tratamento. Por outro lado, a chance de curar um indivíduo para o qual foi feito diagnóstico de câncer antes de ele desenvolver sintomas é de 80%. Por isso, a melhor forma de se reduzir a chance de morrer de câncer colorretal é através de seu diagnóstico precoce. Só é possível diagnosticar precocemente se praticamos a prevenção, conhecida no meio médico como rastreamento. A maioria dos casos de câncer colorretal se origina a partir de precursores benignos, os pólipos. Se os pólipos forem removidos, o câncer pode ser evitado.

QUEM TEM MAIOR RISCO DE DESENVOLVER CÂNCER COLORRETAL?

Eis os grupos de indivíduos com maior chance de desenvolver câncer do cólon e do reto:

Toda a população com mais de 50 anos;

Os indivíduos com história familiar de:câncer do intestino,pólipos do intestino,câncer do endométrio (útero),câncer de mama, e câncer de ovário.

Os pacientes com doença inflamatória intestinal de longa evolução

De um modo geral, quanto mais jovens forem os antecedentes familiares dos tumores acima relacionados, maior o risco de se ter o tumor.

Existem também evidências acerca do papel das gorduras saturadas na origem do câncer do intestino grosso. A dieta pobre em gordura animal e rica em fibras (legumes, verduras, cereais e frutas) é fator protetor contra o câncer do intestino. Modernamente, a American Society of Cancer elaborou um modelo de dieta rica em frutas, vegetais e fibras e pobre em gorduras para prevenção do câncer colorretal.

Prevenção do câncer colorretal: Recomendações dietéticas

Limitar a ingestão de gordura em 25-30% das calorias diárias. Aumentar a quantidade e variedade de frutas e vegetais (5 porções diárias); Ingerir 20-30 gramas de fibras por dia; Introduzir 3 gramas de carbonato de cálcio por dia.

EXISTE RELAÇÃO COM A CONSTIPAÇÃO?

Nenhuma. Pacientes constipados não têm maior chance de vir a ter câncer do intestino grosso exclusivamente por causa da constipação. No entanto, entende-se que a permanência de carcinógenos (normalmente presentes na dieta) ingeridos por qualquer pessoa em contato com a parede do intestino por mais tempo, como acontece com os indivíduos constipados, pode teoricamente aumentar as chances de transformação maligna. Portanto, uma vez que a melhor forma de tratar a constipação intestinal é através da dieta de fibras, que protege contra o câncer do intestino grosso, pode-se dizer que combater a constipação provavelmente previne o câncer.

COMO SE FAZ A PREVENÇÃO?

Através de exames preventivos. Os exames devem ser solicitados pelo seu médico seja ele generalista ou especialista. Existem diretrizes ou protocolos de sociedades médicas já bem estabelecidos para esse fim. Cabe ao seu médico escolher qual a melhor forma de prevenção para você: ou seja quais exames serão solicitados e com qual freqüência eles devem ser realizados. Os exames que podem ser utilizados são:

a pesquisa de sangue oculto nas fezes,

a retossigmoidoscopia, e

a colonoscopia.

QUEM DEVE FAZER O QUÊ E QUANDO?

Cabe a seu médico e você decidirem qual o melhor programa de prevenção do câncer do intestino grosso para você e sua família. Procure conhecer seus antecedentes familiares de doenças graves. Se você não tem antecedente familiar de câncer do intestino grosso ou pólipos, a prevenção pode começar aos 50 anos de idade. Se você tem mais de 50 anos e nunca preveniu, já é hora de faze-lo. Se você tem um parente próximo que teve câncer do intestino grosso antes dos 50 anos, procure seu médico e fale sobre isso com ele. Sua prevenção deverá ter início antes dos 50 anos e procure saber desde já mais detalhes do caso e se esse seu parente foi o único da família.

Se você já fez uma colonoscopia e foram encontrados um ou mais pólipos, a essa altura você já deve saber quando repetir o exame. Se não, procure um GASTROENTEROLOGISTA, CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO OU PROCTOLOGISTA.

Colostomia Temporária : Quando esta indicada a reversão?

Apesar de uma diminuição global nas últimas duas décadas do número de realizações de colostomias temporárias, este ainda é um procedimento de grande importância no arsenal de opções cirúrgicas de um cirurgião geral. Não se encontra consenso em relação ao tempo de fechamento da colostomia. O período clássico de 8 a 12 semanas, encontrado na maioria das publicações, deve ser analisado com grande senso crítico. A literatura atual identifica taxas de complicações extremamente variadas, com índices que vão de 9% até quase 50%, nas cirurgias de decolostomias. Fatores inerentes ao próprio paciente, tais como idade, comorbidades associadas e uso crônico de medicações, exercem influência direta na morbidade dessas operações, assim como o motivo que levou à realização de uma colostomia. Desta forma, uma diverticulite aguda complicada, um tumor de cólon obstrutivo, uma lesão colônica por projétil de arma de fogo ou arma branca, ou ainda uma perfuração durante um exame endoscópico provocam, dependendo do paciente, respostas metabólicas e endócrinas variáveis, promovendo também efeitos diversos no processo de cicatrização das feridas.
Com isso, quando se programam as cirurgias de restituição do trânsito intestinal – decolostomia, o mais importante é aguardar a superação do trauma cirúrgico anterior, que é peculiar de paciente para paciente.
Não se deve jamais indicar uma decolostomia sem certificar-se do estado clínico atual do doente, assim também como a condição em que se encontram os segmentos intestinais envolvidos, avaliados através de estudos contrastados (ENEMA OPACO – TRÂNSITO INTESTINAL) e ou endoscópicos (COLONOSCOPIA). Outra consideração importante é que, do ponto de vista técnico, colostomias feitas sem cuidado rigoroso, desde o correto posicionamento da alça até o uso de técnica adequada de maturação, estão intimamente relacionadas com maiores índices de complicações, devido a dificuldades técnicas no momento da decolostomia onde muitas vezes são necessárias colectomias segmentares.

Assim sendo, o mesmo cuidado e precaução tido na hora de fechar uma colostomia, deve ser seguido na hora de confeccioná-la. Os resultados da cirurgia de reconstrução segundo Gomes da Silva (2010) foram : tempo operatório médio foi de 300 minutos (variando de 180 a 720 minutos); a reconstrução do trânsito intestinal foi alcançado em 93% dos casos; a fístula anastomótica ocorreu  em 7% e a infecção de sítio cirúrgico em 22%. A taxa de mortalidade, neste estudo foi  de 3,4% em paciente com fístula anastomótica e sepse abdominal. Dentre os fatores relacionados ao insucesso na reconstrução da colostomia a Hartmann observou-se associação estatisticamente significativa com a tentativa prévia de reconstrução (p = 0,007), a utilização prévia de quimioterapia (p = 0,037) e o longo tempo de permanência da colostomia (p = 0,025).

THINK SAFETY : Safe Surgery Save Lives

Evento Adverso (EA) é definido de acordo com a International Classification for Patient Safety proposta pela World Alliance for Patient Safety da Organização Mundial de Saúde (OMS) como incidente que resulta em dano (harm) ao paciente. Incidente definido como evento ou circunstância que poderia ter causado ou que resultou desnecessariamente em dano ao paciente e evento como algo que acontece com ou envolve o paciente.

Os eventos adversos (EAs) têm estimativa de ocorrência em 4 a 16% de todos os pacientes hospitalizados, sendo que mais de metade nos cuidados cirúrgicos, dos quais acima de 50% são evitáveis. A ocorrência de EAs é considerada um problemade importância internacional sendo crescente o envolvimento de pesquisadores,profissionais de saúde e gestores de saúde na avaliação de EAs e inúmeras as instituições,redes de relacionamento e websites referentes ao tema.

Em 2004, expressando a preocupação mundial com a segurança de pacientes, foi  criada pela OMS a World Alliance for Patient Safety tendo como elemento central a formulação do Global Patient Safety Challenge, que engloba temas representativos dos principais aspectos dos riscos relacionados com a assistência à saúde, considerados relevantes para os países membros da OMS.

O primeiro tema selecionado foi infecção associada à prestação de serviço em saúde, seguido de segurança dos cuidados cirúrgicos,tendo como objetivo prevenir erros, evitar danos e salvar vidas. O número de cirurgias de maior porte realizadas anualmente no mundo foi estimado pela OMS em 234 milhões, o que corresponde a uma cirurgia para cada 25 pessoas.

Cirurgia de maior porte inclui qualquer procedimento realizado na sala de cirurgia envolvendo incisão, excisão, manipulação, ou sutura de tecido que geralmente requer anestesia geral ou regional, ou sedação profunda para controlar a dor. Em países industrializados complicações ocorrem em 3 – 16% dos procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes internados, com taxa de mortalidade de 0,4 – 0,8%. 

Estudos realizados em países em desenvolvimento estimam uma taxa de mortalidade de 5 a 10% em pacientes submetidos à cirurgia de maior porte. A segurança em cirurgia emerge como importante preocupação para a saúde pública global. Cirurgia é um dos mais complexos e caros serviços prestados pelos sistemas de saúde.

Nos países em desenvolvimento , o mau estado da infraestrutura e dos equipamentos; os problemas quanto ao suprimento e à qualidade de medicamentos e de material médico-cirúrgico; as falhas na gestão da organização e no controle de infecção; o desempenho insatisfatório dos profissionais devido à baixa motivação ou à deficiência na capacitação técnica; as falhas no correto diagnóstico pré-operatório; as deficiências na consulta pré-anestésica, e o subfinanciamento dos custos operacionais dos serviços de saúde, tornam a probabilidade de ocorrência de eventos adversos muito maior do que em países industrializados.

Veja alguns dados:

§4% pacientes sofrem algum tipo de dano no Hospital
§70% dos eventos adversos provocam uma incapacidade temporal
§14% dos incidentes são mortais
§60% são evitáveis

World Alliance for Patient Safety : forward programme. World Health Organization 2004, apud: Harvard Medical Practice Study in 1991

Eventos Adversos na Clínica Cirúrgica

O termo Evento Adverso (EA) cirúrgico é relativamente novo, mas o conceito de monitoramento dos resultados cirúrgicos, incluindo complicações pós-operatórias é muito antigo, havendo referência a sistemas de coleta de informações hospitalares existentes em 1732. Estatísticas vitais existem na Grã-Bretanha desde 1838. Em 1850 foi estabelecida a associação entre transmissão de infecção e a higiene da mão e em 1854 destacados os riscos aos pacientes relacionados com a má higiene nos hospitais.

Em 1910, Ernest Codman apontou a necessidade de avaliação rotineira dos resultados negativos em cirurgias para a melhoria da qualidade da assistência. Nos anos 90 do século passado, continuou a expansão do interesse no campo de erros e danos relacionados com a assistência à saúde, porém com mudança no foco daspesquisas, que inicialmente buscavam estimar a frequência e natureza dos EAs em instituições e mais recentemente uma ênfase dirigida a como lidar melhor com o problema e uma crescente concordância com uma abordagem sistêmica ou organizacional.

EAs cirúrgicos contribuem significativamente para a morbidade pós-operatória, sendo sua avaliação e monitoramento frequentemente imprecisos e com validade incerta. Dada a tendência de redução do tempo de permanência hospitalar e o aumento no uso de  técnicas cirúrgicas inovadoras, especialmente minimamente invasivas e os procedimentos endoscópicos, a avaliação e o monitoramento eficiente dos eventos adversos cirúrgicos tornam-se cruciais.

Alguns atributos comuns foram identificados em recente revisão de eventos adversos : EAs são desfavoráveis, indesejáveis e prejudiciais, têm impacto sobre o paciente e estão associados a um processo da assistência à saúde, mais do que a um processo natural de doenças. Estudos sobre eventos adversos têm demonstrado a complexidade de sua análise devido à variabilidade dos sistemas de registro e a extensa gama de definições na literatura científica para complicações pós-operatórias.

As complicações pós-operatórias resultam da interação de fatores dependentes do paciente, de sua enfermidade e da atenção à saúde recebida. O estudo dos EAs cirúrgicos tem especial relevância por sua frequência, porque em parte são atribuíveis a deficiências na atenção à saúde, pelo impacto considerável sobre a saúde dos pacientes, pela repercussão econômica no gasto social e sanitário e por constituir um instrumento de avaliação da qualidade da assistência. 

Os eventos adversos de maior interesse à saúde pública são os evitáveis, suscetíveis a intervenções dirigidas à sua prevenção. Os eventos adversos cirúrgicos estão relacionados com acidentes intra-operatórios cirúrgicos ou anestésicos, com complicações pós-operatórias imediatas ou tardias e com o fracasso da intervenção cirúrgica.

Os EAs cirúrgicos foram objeto de estudos realizados nos EUA , Austrália e Espanha . No estudo sobre EAs cirúrgicos em hospitais de Colorado e Utah (EUA) foi calculada a taxa de incidência de 1,9% para o total de pacientes internados. Dentre os pacientes submetidos à cirurgia e nos casos de parto a taxa de incidência de EAs cirúrgicos foi de 3,0%, sendo 54% considerados evitáveis.

Foi estimado que 5,6% dos EAs cirúrgicos resultaram em óbito. No estudo para determinar a taxa de EAs em pacientes cirúrgicos na Austrália , a prevalência de internações cirúrgicas associadas com um EA foi calculada em 21,9%. Quanto à prevenção, foram classificados como altamente evitáveis 47,6% dos EAs, pouco evitáveis 31,4% e 20,8% não evitáveis.

Foi realizado um estudo para descrever os eventos adversos em cirurgias de parede abdominal e analisar as associações entre os resultados e determinadas características dospacientes, em um serviço de cirurgia geral em Valencia, Espanha . Complicações foram identificadas em 16,32% dos pacientes. A relevância da questão da segurança em cirurgia no Brasil pode ser evidenciada pelos resultados do estudo de Mendes et al. (2009) , especialmente se considerarmos o volume de internações relacionadas com cirurgia ocorridas no país no ano de 2003, cerca de três milhões, ano de referência do estudo mencionado . Além disso, poucos hospitais brasileiros cumprem a legislação sanitária para o licenciamento de estabelecimentos hospitalares.

Dados oriundos do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, referentes à inspeção de 743 hospitais realizadas no ano de 2003, demonstram que 52,5% apresentaram condições físicas inadequadas, em desacordo com a legislação sanitária. Deve ainda ser destacado que os hospitais de pequeno porte, ou seja, com até cinquenta leitos, representam 62% dos estabelecimentos hospitalares e 18% dos leitos existentes no sistema de saúde brasileiro. Esses hospitais estão distribuídos principalmente em municípios de pequeno porte interioranos, são de baixa complexidade e densidade tecnológica, apresentam taxa de ocupação baixa (32,8%) e 89% possuem sala de cirurgia.

Cirrose Hepática – Complicações

Cirrose Hepática – Complicações

Gastrostomia Endoscópica Percutânea

Gastrostomia Endoscópica Percutânea

Você sabe o que é DIVERTICULITE AGUDA?

 

 Diverticulite Aguda

    O que é?

    Divertículos são formações saculares que podem ser encontradas em todo o tubo digestivo, localizando-se, entretanto, com maior freqüência ao longo do intestino grosso. Estas saculações são o resultado da fraqueza de alguns locais da parede do intestino grosso, principalmente na musculatura desta parede.
    Esta doença atinge 8% da população mundial, e aumenta progressivamente com a idade. Sabe-se que um terço das pessoas com mais de 60 anos apresentam divertículos intestinais. Em contrapartida, é menos freqüente em pessoas com idade inferior a 40 anos (2 a 5%). 
    A diverticulite aguda ocorre devido à obstrução destes divertículos por fezes ou por alguns alimentos, o que levaria a um grande processo inflamatório na parede intestinal, associado a uma infecção do local. A diverticulite aguda é uma complicação comum na evolução e história natural da doença diverticular, e ocorre em 10 a 25% dos pacientes com divertículos intestinais.
    A evolução da diverticulite aguda pode ser para a resolução pelo tratamento clínico, ou então se complica pela formação de abscesso (pus), perfuração e peritonite (infecção da cavidade abdominal). De acordo com esta evolução, a diverticulite aguda se apresenta em quatro graus: (1) inflamação e infecção limitada à parede do intestino grosso; (2) abscesso (presença de pus) próximo ao divertículo comprometido; (3) perfuração do abscesso com vazamento de pus para toda a cavidade abdominal; e (4), o vazamento de fezes para a cavidade abdominal devido à perfuração do divertículo.

    Sintomas

    Apesar da diverticulite aguda acometer qualquer idade, ela é mais comumente observada em pacientes com mais de 50 anos de idade. A dor é a sua principal característica, estando esta localizada no lado esquerdo do abdome. O sintoma doloroso é semelhante ao da apendicite aguda, só que no lado esquerdo. A dor tem um início lento, mas progressivo, tornando-se constante com a evolução do processo inflamatório, e se apresenta como cólica intestinal.
    Observam-se náuseas, mas os vômitos são infreqüentes, e quando presentes podem sugerir intenso processo inflamatório intestinal. A distensão do abdome é uma queixa freqüente, principalmente após as refeições. A febre é outro sintoma normalmente referido e, quando elevada, sugere a possibilidade de diverticulite com abscesso. Alterações do hábito intestinal, como diarréia e, principalmente constipação, também são muito comuns. Surtos repetidos de diverticulite aguda levam ao estreitamento do intestino grosso, causando distensão do abdome e alteração na forma das fezes (em fita ou “bolinhas”).
    Devido à proximidade do intestino grosso com a bexiga e o ureter, alguns pacientes referem sintomas semelhantes aos da infecção urinária, como a ardência ao urinar.
    Ao exame físico, o paciente refere dor à palpação do abdome, e dependendo da intensidade (abscesso ou peritonite), o exame é extremamente desconfortável para o paciente. Em alguns casos, o intestino grosso acometido pela diverticulite é facilmente palpável devido ao grande processo inflamatório ou à presença de abscesso volumoso.

    Diagnóstico

    O exame de sangue (hemograma) mostra um aumento das células de defesa (leucócitos), podendo ser este aumento discreto (diverticulite leve) ou intenso (abscesso e peritonite).
    A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada do abdome são métodos úteis no diagnóstico da diverticulite aguda, pois mostram a inflamação da parede do intestino grosso, além da presença do abscesso. Nos casos que atendo em meu consultório, dou preferência à tomografia, já que este é um método de maior eficácia do que a ultra-sonografia no diagnóstico da diverticulite e das suas complicações, além de possibilitar o diagnóstico de outras doenças (ginecológicas e apendicite aguda), quando não se tem certeza se a causa dos sintomas é mesmo a diverticulite.
    Um outro exame importante no diagnóstico da diverticulite é o enema opaco. Neste exame injeta-se contraste no interior do intestino, e desta forma, o exame mostra a presença dos divertículos, do processo inflamatório na parede do intestino grosso, além, da diminuição do calibre do intestino. No entanto, este exame só pode ser realizado por médico experiente, pois a colocação do contraste no intestino gera um aumento da pressão em seu interior, o que levaria ao risco de perfuração do divertículo.

    Tratamento

    O tratamento depende da intensidade dos sintomas e da presença ou não de complicações. As diverticulites muito leves podem apresentar resolução em ambiente domiciliar, e os pacientes são orientados a fazerem dieta sem fibra, e recebem antibióticos para o tratamento da infecção associada, de analgésicos, para o tratamento dos sintomas dolorosos, de antieméticos para a prevenção de náuseas e vômitos e antigases, para a melhora da distensão abdominal.
    Nas formas não complicadas, nas quais o paciente apresenta dor mais forte, febre, desconforto à palpação do abdome e alteração no hemograma, o tratamento clínico deve ser indicado. O tratamento clínico consiste em hospitalização, jejum ou dieta leve para promover o “repouso intestinal”, e hidratação. Estes pacientes recebem antibióticos e analgésicos por via endovenosa (veia). Após a melhora dos sintomas dolorosos e do quadro infeccioso, a dieta é reintroduzida de forma progressiva. O tratamento clínico permite a cura em 70 a 85% dos pacientes com diverticulite aguda.
    O tratamento cirúrgico está indicado nos casos em que houve falha no tratamento clínico ou na existência de complicações, como o abscesso e a perfuração intestinal. A operação consiste na ressecção (retirada) da parte do intestino grosso comprometida pelos divertículos e pela diverticulite, com reconstrução do intestino (junção). 
    Nos casos em que há uma grande infecção intestinal associada à presença de pus e fezes na cavidade abdominal, a ressecção do intestino também é realizada. No entanto, a reconstrução do intestino pode ser perigosa devido ao risco de fístula (vazamento) no local de junção das partes do intestino. Nestes casos, realiza-se uma colostomia (exteriorização do intestino grosso através da parede do abdome). Depois de resolvido o processo inflamatório e infeccioso por completo, o paciente é submetido à reconstrução do trânsito intestinal normal, com fechamento da colostomia. Este segundo tempo da cirurgia é realizado, em geral, dois meses após o primeiro tempo do tratamento cirúrgico.

Síndromes Pós – Gastrectomia

O pai da Cirurgia do Aparelho Digestivo

A primeira ressecção gástrica bem-sucedida data do século XIX, quando Theodor Billroth realizou uma gastrectomia parcial em uma paciente com tumor localizado no antro gástrico. A partir dessa época, houve um grande número de cirurgias envolvendo ressecções gástricas, parciais ou totais, indicadas para o tratamento do câncer gástrico, doença ulcerosa péptica complicada e atualmente para o tratamento da obesidade mórbida. A abolição dos mecanismos fisiológicos do esvaziamento gástrico, bem como a modificação causada principalmente pela retirada do complexo antropilórico nas gastrectomias, induz a uma série de alterações funcionais e metabólicas, conhecidas como Síndrome Pós-Gastrectomia.

Gastrectomia

São as mais comuns:

  1. Refluxo Alcalino
  2. Síndrome da Alça Aferente
  3. Síndrome da Alça Eferente
  4. Dumping
  5. Anemia
  6. Úlceras de boca anastomótica
  7. Diarreia

Pós-Gastrectomia1. REFLUXO ALCALINO

O refluxo alcalino que incide após a gastrectomia tem como principal causa a ressecção do piloro, que atua como obstáculo ao fluxo biliar retrógrado. O quadro clínico característico é a dor epigástrica ou pirose, constante que piora com a ingestão de alimentos.

2. SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE

Essa complicação situada na alça jejunal anastomosada no estômago remanescente ou esôfago, é ocasionada por uma alça excessivamente longa com tendência a obstrução mecânica. Dessa forma a alça forma um fundo cego e, com a deposição contínua do fluxo biliar, ocorre uma distensão abrupta, causando dor abdominal intensa, vômitos biliosos e taquicardia reflexa.

3. SÍNDROME DA ALÇA EFERENTE

É menos comum e mais difícil de diagnosticar. Os pacientes podem apresentar dor no hipocôndrio esquerdo e epigástrio, associado a vômitos biliosos. A causa mais comum é a obstrução mecânica da alça eferente por herniação interna.

4. DUMPING

Existe um consenso que a síndrome de dumping (despejo) é formada por um conjunto de sintomas digestivos e vasomotores. Caracteriza-se por hipotensão arterial, com palidez e sudorese após a ingesta de alimentos com elevado teor calórico ou doces. Essa síndrome ocorre devido a passagem rápida do contéudo alimentar para alça jejunal, provocando um quadro de hipersecreção líquida no interior dessa alça em função do aumento da pressão osmótica intraluminal.

5. ANEMIA

As gastrectomias levam a perda da capacidade de absorção de ácido fólico que induz a anemia megaloblástica.

6. ÚLCERAS DE BOCA ANASTOMÓTICA

Surgem devido ao retardo do esvaziamento gástrico que ocorre em alguns pacientes submetidos á ressecção cirúrgica. Outros casos estão relacionados á “síndrome do antro retido” e á “síndrome de Zollinger-Ellison”.

7. DIARREÍA

Pode surgir em qualquer cirurgia que envolva ressecção ou derivação gástrica. A entrada rápida de líquidos hipertônicos no intestino delgado em quantidade superior á sua capacidade de absorção parece ser a causa mais comum desse sintoma.

Apesar destas complicações ocorrerem em menos de 5% dos pacientes, elas ocasionam uma grande perda da qualidade de vida, há necessidade de uma avaliação cirúrgica especializada pois em alguns casos o tratamento efetivo passa por uma re-operação.

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CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

http://www.fmrp.usp.br/revista/2008/VOL41N3/SIMP_2Biologia_ferida_cicatrizacao.pdf

O conhecimento dos complexos eventos fisiológicos da cicatrização da ferida é de
grande importância para o cirurgião. A reparação das feridas é apresentada em suas etapas
inflamatória, proliferativa e de maturação.

Hérnias Abdominais

 

Hérnia é a protusão (saída) de parte do conteúdo intra-abdominal (tecido adiposo, alças de intestino grosso ou intestino delgado) através de um orifício (fraqueza) na parede abdominal.

TIPOS
- Inguinal: mais comum (na virilha);
- Femoral: logo abaixo da virilha;
- Umbilical: na cicatriz umbilical
- Epigástrica: acima do umbigo;
- Incisional: nas cicatrizes de cirurgias anteriores.

Gastrobeso

FATORES DE RISCO
- Idade: mais frequente no recém-nascido por um defeito congênito (de nascença) e nos idosos por enfraquecimento dos tecidos (músculo) da parede abdominal.
- Homem: mais frequente no sexo masculino do que no feminino.
- Doenças associadas: A hérnia inguinal é mais frequente em trabalhadores braçais e em pessoas que têm algumas doenças, constipação intestinal crônica, obesidade, tabagismo, doenças da próstata, do pulmão, coração ou fígado. Estas doenças geralmente aumentam a pressão intra-abdominal facilitando a ocorrência das hérnias.

SINTOMAS

- saliência ou abaulamento na região inguinal (virilha) ou no abdome, que se torna mais evidente quando a pessoa tosse, ergue peso ou faz força. 
- dor fraca ou até forte quando fazem esforço físico excessivo.

DIAGNÓSTICO

- Exame clínico: o exame da região inguinal pelo médico é suficiente para estabelecer o diagnóstico de hérnia em praticamente todos os pacientes.É sempre importante examinar a região inguinal em ambos os lados, pois não é rara a ocorrência de hérnias bilaterais (10%), mesmo sem sintomatologia.
- Ecografia: pode ser utilizada em casos duvidosos ou para descartar outras doenças.

COMPLICAÇÕES
- Encarceramento: ocorre quando o intestino fica retido no interior do saco herniário, não podendo mais retornar para a cavidade abdominal.
- Estrangulamento: ocorre quando uma hérnia encarcerada sofre diminuição da circulação sanguínea por estrangulamento, o que pode acarretar a necrose do segmento de alça intestinal que estiver retido na hérnia. Esta complicação pode ocorrer tanto em pessoas com hérnias pequenas até aqueles que apresentam hérnias volumosas por longos períodos. O estrangulamento provoca cólicas, distensão abdominal e o aumento da dor com a progressão do quadro.

Gastrobeso

TRATAMENTO
A única forma de tratamento de uma hérnia é cirúrgica. Todas pessoas com hérnia inguinal, independente da idade, devem ser operados, com exceção dos que têm outras doenças graves e que apresentam risco cirúrgico elevado.
O uso de cintas, suspensórios ou fundas é desaconselhável, podendo mesmo ser prejudicial pela compressão inadequada da porção intestinal que estiver no interior do saco herniário.
A cirurgia pode ser realizada aberta ou por videolaparoscopia (cirurgia dos furinhos). Em ambas as técnicas é utilizada tela para correção. A videolaparoscopia é considerada a técnica padrão ouro para tratamento das hérnias inguinais.

VANTAGENS DA VIDEOLAPAROSCOPIA
- pouca dor pós-operatória;
- incisões mínimas;
- risco de infecção desprezível;
- retorno precoce as atividades.

Orientações Comportamentais para Pacientes com Doença do Refluxo

O tratamento da DRGE não complicada é primordialmente clínico. Visa o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões e a prevenção de recidivas e complicações. A terapêutica mais efetiva, embora não direcionada aos mecanismos fisiopatológicos primários envolvidos na doença, é a redução da secreção ácida gástrica. Inclui medidas comportamentais e farmacológicas.
As medidas comportamentais do tratamento da DRGE são:

1) elevação (15 cm) da cabeceira da cama por calços sob os pés da mesma;

2) moderar a ingestão dos seguintes alimentos (gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos à base de tomate, chocolate), na dependência da correlação com os sintomas;

3) cuidados especiais com medicamentos potencialmente “de risco”, anticolinérgicos, teofilina, bloqueadores dos canais de cálcio, alendronato, etc;

4) evitar deitar-se nas duas horas posteriores às refeições;

5) evitar refeições copiosas;

6) suspensão do fumo;

7) redução do peso corporal em obesos.

O tratamento farmacológico utiliza uma das duas categorias de medicamentos anti-secretores, tais como: 1) bloqueadores dos receptores H2 da histamina e/ou 2) inibidores de bomba de prótons. Os IBP são mais efetivos em reduzir a acidez gástrica do que os bloqueadores H2, em aliviar os sintomas e em promover a cicatrização das erosões do esôfago. Por esta razão, no teste terapêutico acima mencionado ou quando for feita a identificação endoscópica de esofagite indica-se, referencialmente, a utilização de IBP. Alguns autores preconizam o uso de dose plena de IBP nos casos de menor gravidade e a duplicação da dose para as esofagites mais graves.

O período mínimo de administração destes medicamentos é de oito á 12 semanas, embora alguns pacientes necessitem de tempo mais prolongado e uma parcela deles torne-se dependente da medicação. Em teoria, os tratamentos de manutenção devem ficar limitados aos doentes que recidivam os sintomas precocemente, a cada tentativa de suspensão das drogas. Apenas os pacientes cujo diagnóstico inicial é de esofagite de intensidade moderada ou grave, devem ser submetidos a exame endoscópico de controle.

Coledocolitíase : Orientações aos Pacientes

Coledocolitíase é a denominação que se dá a presença de pedras (cálculos) na via biliar principal, também chamado de ducto colédoco e popularmente conhecido como canal da bile.

A causa mais comum de coledocolitíase (95%) é a passagem de uma pedra da vesícula para a via biliar principal, chamado de coledocolitiase secundária. Cerca de 5-18% dos pacientes com pedra na vesícula, com sintomas e submetidos à cirurgia, tem coledocolitíase. Estas pedras são geralmente formadas por colesterol, da mesma maneira que as pedras da vesícula biliar.

Em casos raros, os cálculos podem se formar na via biliar principal (coledocolitíase primária) como resultado de estase da  bile e infecção por cistos, presença de corpos estranhos (fios de sutura), vermes ou por estreitamento da via biliar congênitos ou por trauma repetitivo.  Estas pedras costumam ser formadas por sais biliares, apresentando cor mais escura e são mais moles.
 

Sintomas de Coledocolitíase

- Grande maioria não apresenta sintomas e descobre-se a presença da pedra na via biliar durante exame de imagem para investigação de pedras na vesícula.
-  Quando existem sintomas: Cólica biliar (semelhante à daqueles com pedra na vesícula) é o sintoma mais comum. A dor na barriga costuma ser do lado direito, abaixo das costelas, podendo se apresentar em crises acompanhadas por náuseas, vômitos e falta de apetite. 
- Pode haver ainda icterícia (amarelo nos olhos), colangite (infecção nos canais biliares com dor, febre e icterícia), pancreatite aguda por passagem do cálculo para o ducto pancreático. Em casos mais complicados a obstrução da via biliar principal pode levar a fibrose e cirrose do fígado e presença de infecções deste órgão conhecido como abscesso hepático.
 

Diagnóstico de pedras na via biliar principal

Desconfia-se da presença de coledocolitiase naqueles pacientes com diagnóstico sabido de colelitíase (pedra na vesícula) associada a amarelão (icterícia) ou com via biliar dilatada (maior que 10mm). 

Embora o  ultrassom seja excelente para o diagnóstico de colelitíase, este exame detecta pedra na via biliar em cerca de 25-30% dos casos. No entanto, muitas vezes as imagens precisam ser complementadas para uma melhor avaliação da via biliar como colangioressonância ou colangiografia (endoscópica ou transparietal). Este último exame também permite o tratamento da coledocolitíase como veremos a seguir. 
 

Tratamento de coledocolitiase

tratamento da pedra da via biliar consiste inicialmente em eliminar a origem ou causa dos cálculos. Na grande maioria das vezes, dependerá inicialmente da presença de vesícula biliar. 

Se o paciente ainda não teve a vesícula removida, considera-se coledocolitíase como uma complicação de colelitíase e existe indicação para colecistectomia videolaparoscópica. Nos locais onde existem equipamentos e equipe cirúrgica experiente, a pedra da via biliar pode ser removida na mesma cirurgia por via laparoscópica. Na grande maioria das vezes, opta-se por remover as pedras da via biliar por endoscopia após a remoção da vesícula biliar. Se o paciente tiver inflamação aguda da vesícula biliar, colecistite aguda, ou colangite pela pedra na via biliar opta-se por remover a coledocolitíase por endoscopia antes da cirurgia.

Se a vesícula precisar ser removida aconselhamos os pacientes a serem submetidos à cirurgia chamada de colecistectomia videolaparoscópica. Este método traz todos os benefícios da cirurgia minimamente invasiva. Neste método, são realizadas quatro pequenos cortes no abdome do paciente, por onde são introduzidas as pinças e a câmera de vídeo e a vesícula biliar é removida pelo umbigo. 

Se a vesícula já foi retirada anteriormente, o tratamento de escolha é por endoscopia. Cirurgia nestes casos fica reservada para falha do tratamento por endoscopia (ocorre em 10-15% das vezes) e pode ser feita por via laparoscópica ou com cirurgia convencional. Falha geralmente se dá com pedras maiores de 1cm, múltiplas pedras ou em pacientes com variações ou outras doenças da via biliar principal.

Alguns autores preconizam nos casos de difícil extração por endoscopia e/ou na impossibilidade de cirurgia, o uso de ácido ursodeoxicólico (Ursacol) ou da manutenção de um tubo (chamado stent) na via biliar principal, o que se acredita que diminua a formação e possa até fazer desaparecer  a coledocolitíase.

Se houver coledocolitiase, sem colelitiase, irá se suspeitar de coledocolitíase primária. Nestes casos, para o tratamento da causa se necessita diminuir a estase da bile. As opções são uma intervenção na região da papila (confluência da via biliar com o pâncreas) por endoscopia ou cirurgia. Nos casos em que o canal da bile tem mais de 2cm, opta-se por uma cirurgia de derivação do canal da bile, chamada também de derivação bileodigestiva. Nestes casos, corta-se a via biliar e faz-se uma costura da mesma com um segmento do intestino, prevenindo assim que a bile passe por uma área estreitada e evitando a formação de novas pedras na via biliar principal.

Coledocolitíase : Opções Terapêuticas

Acesse o Link ABAIXO

http://www.cbcsp.org.br/aulas/Coledocolitiase.pdf

Princípios do Tratamento do Câncer – Oncologia

 

O tratamento do câncer é definido pela equipe médica baseado na tipologia cancerígena e o estádio da doença. As principais modalidades de tratamento são: cirurgia, quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, hormonioterapia, terapia oral e terapia alvo. Podendo ser realizadas isoladas ou combinadas.
 
Procedimento cirúrgico.
A cirurgia é o tratamento mais antigo, realizado principalmente quando o tumor está no estágio inicial e em condições favoráveis a remoção. Este procedimento é utilizado principalmente no tratamento de tumores gastrointestinais, ginecológicos, torácicos, tumores endócrinos, sarcomas e melanomas.
Normalmente este tratamento segue associado a outras formas terapêuticas como aradioterapia ou quimioterapia. E em tumores, nos quais, a maioria das células mutadas se apresenta no estágio de senescência por algum fator, e não respondem aos quimioterápicos, geralmente é aconselhável, observando outros fatores clínicos, a remoção parcial do tumor para que essas células entrem novamente em divisão celular e possam responder ao tratamento pelos quimioterápicos.
 
Quimioterapia             
Na atualidade a quimioterapia é a principal forma de ataque terapêutico a tumores podendo também ser associada a outros recursos como a radioterapia e procedimentos cirúrgicos.
A mesma é resultante de compostos químicos, que inibem o crescimento celular cancerígeno, destrói as células cancerosas eliminando desta forma o processo tumoral.  Podendo ser aplicado um quimioterápico (monoquimioterapia) ou uma associação dos mesmos (poliquimioterapia), sendo este mais eficaz e utilizado no combate ao câncer.
As principais classes de agentes antineoplásicos são os alquilantes polifuncionais, os antimetabólitos, os antibióticos antitumorais e os inibidores mitóticos entre outros. Os mecanismos de ação dessas drogas se baseiam na interferência dos processos celulares, como a tradução do DNA e a transcrição do RNA em proteínas, prejudicando, assim, a formação de enzimas. Diminuindo a proliferação e as funções celulares tanto de células normais quanto cancerosas.
Os quimioterápicos são classificados de acordo com a sua atuação no ciclo celular em:
 Bruce e col.(1969):
-Ciclo-inespecíficos – Aqueles que atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo, como, por exemplo, a mostarda nitrogenada.
 
-Ciclo-específicos – Os quimioterápicos que atuam somente nas células que se encontram em proliferação, como é o caso da ciclofosfamida.
 
- Fase-específicos – Aqueles que atuam em determinadas fases do ciclo celular, como, por exemplo, o metotrexato (fase S), o etoposídeo (fase G2) e a vincristina (fase M).
 
Essa forma de tratamento pode ter várias características: Curativo quando é utilizado a fim de controlar o tumor; Adjuvante quando realizado após a cirurgia curativa para esterilizar células residuais locais ou circulantes; Neoadjuvante quando realizado antes da cirurgia ou radioterapia para diminuir o tumor; E paliativo quando é feito para melhorar a qualidade da sobrevida do paciente.
A aplicação da quimioterapia deve seguir critérios que dependem da condição clínica do paciente, podemos citar alguns, como: ausência de contraindicações clínicas para as drogas selecionadas; ausência de infecção ou infecção presente, mas sob controle; contagem de Leucócitos > 4.000/mm³; Plaquetas > 150.000/mm³; Uréia < 50 mg/dl ; entre outros.
A quimioterapia tem toxicidade elevada, pelo fato de não ser seletiva, atuando também em células que se renovam constantemente. Tal fato reflete em muitos efeitos colaterais, como náuseas, vômitos, diarréia e alopecia, que vem tentando. Sendo esta forma de tratamento realizada em ciclos periódicos para que haja tempo hábil de recuperação das células sadias. 
 
Essa forma terapêutica tem maiores chances de ser bem sucedida ao ser iniciada quando a população tumoral é pequena, a fração de crescimento é grande e a probabilidade de resistência por parte das células com potencial mutagênico é mínima.
 
Radioterapia
A radioterapia é mais utilizada quando a cirurgia não pode ser realizada, quando não há remoção total do tumor ou quando após esse procedimento há retorno da massa celular tumoral.
Essa forma de tratamento pode ser classificada como: radical ou curativa, quando se busca a cura total do tumor; remissiva, quando é realizado para reduzir o tumor; profilática, quando se trata a doença em fase subclínica, isto é, não há volume tumoral presente, mas possíveis células neoplásicas dispersas; paliativa, quando se busca a remissão de sintomas tais como dor intensa, sangramento e compressão de órgãos; e ablativa, quando se administra a radiação para suprimir a função de um órgão.
Na aplicação da radioterapia, há o direcionamento de uma radiação ionizante no tumor ou emuma determinada área pré-determinada. As radiações ionizantes são eletromagnéticas ou corpusculares e carregam energia, onde os tipos de radiação utilizados variam de acordo com a fonte de energia utilizada, quantidade de energia e o método de aplicação (superficial, semiprofundo, profundo e braquiterapia). São exemplos de radiações: raio X, raio gama e raio beta.
Os efeitos colaterais geralmente são bem tolerados, sendo classificados em imediatos e tardios. Os imediatos são observados nos tecidos com maior capacidade proliferativa, ocorrendo somente se estes tecidos estiverem incluídos no campo de irradiação e podem ser potencializados pela administração simultânea de quimioterápicos. São eles a anovulação ou azoospermia, epitelites, mucosites e mielodepressão (leucopenia e plaquetopenia). Enquanto que os efeitos tardios são raros e ocorrem quando as doses de tolerância dos tecidos normais são ultrapassadas. Neste caso observam-se atrofias e fibroses.
 
Imunoterapia
Imunoterapia é a estimulação do sistema imunológico, através do uso de substâncias modificadoras da resposta biológica.
Essa terapia é classificada em passiva ou ativa. A primeira ocorre quando são utilizados anticorpos antitumorais ou células mononucleares exógenas com o objetivo de combater a doença. A segunda ocorre quando é usado substâncias estimulantes e restauradoras da função imunológica e vacinas de células tumorais para intensificar a resistência ao crescimento tumoral, porém esse método ainda é experimental, necessitando realizar mais estudos que comprovem resultados significativos sobre sua eficácia e aplicabilidade clínica.
 
Hormonioterapia
A hormonioterapia, é utilizada no combate de tumores que expressam receptores hormonais, dessa forma se desenvolvem devido a presença do hormônio. Sendo assim, esse tratamento impede a ação dos hormônios sobre o órgão alvo.
Foi inicialmente utilizado no câncer de mama, mas vem sendo aplicado em tumores sensíveis a hormônios, como os carcinomas endometriais, prostáticos e os tumores tiroidianos iodocaptantes. 
As medicações do tratamento são administradas por via oral, intravenosa, intramuscular e/ou subcutânea. Para a supressão hormonal indica-se a cirurgia ou radioterapia direcionada para glândulas específicas, a fim de reduzir ou eliminar a produção de hormônios que tenham o potencial de ou estejam estimulando o câncer.
 
Terapia oral
A terapia oral é o método de escolha preferencial pelos pacientes, devido à menor necessidade de visitas ao consultório médico e pela praticidade da administração. Sem a necessidade de internação, os custos com o tratamento oncológico diminuem.
 
Terapia alvo
A terapia alvo consiste em um tratamento com um alvo molecular específico. Essa terapia ainda está no início, mas já existem alvos descobertos e moléculas em desenvolvimento.

 

COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA

INTRODUÇÃO 

Os cálculos de vesícula (COLELITÍASE) estão presentes em mais de 10% da população ocidental e esta incidência aumenta com a idade. A colelitíase é uma das doenças que têm maior indicação cirúrgica. Anualmente, cerca de 500.000 colecistectomias são realizadas nos EUA. Os fatores de risco para o surgimento dos cálculos são obesidade, diabetes mellitus, estrogênio, gravidez, doença hemolítica e cirrose. A relação mulher x homem é 4:1 na idade reprodutiva e se iguala com o envelhecimento.

A colecistite aguda é uma doença comum em emergências em todo o mundo. Na maioria dos casos, é causada pela inflamação da parede da vesícula secundária à impactação de um cálculo no ducto cístico obstruindo-o, o que causa um ataque de dor repentino e muito agudo. A indicação cirúrgica ocorre em grande número de pacientes com colelitíase após um quadro de colecistite pelo medo de um agravamento do quadro e pelo risco de conversão da colecistectomia do método videolaparoscópico para o método aberto. Pela sua importância e frequência, realizaremos uma breve revisão sobre o assunto.

FISIOPATOLOGIA

Colecistite litiásica

A colecistite aguda está associada à colelitíase em mais de 90% dos casos. O quadro ocorre devido à obstrução do ducto cístico por um cálculo. Se a obstrução continua, a vesícula se distende e suas paredes tornam-se edematosas. O processo inflamatório inicia-se com espessamento da parede, eritema e hemorragia subserosa. Surgem hiperemia e áreas focais de necrose. Na maioria dos casos, o cálculo se desloca e o processo inflamatório regride. Se o cálculo não se move, o quadro evolui para isquemia e necrose da parede da vesícula em cerca de 10% dos casos. A formação de abscesso e empiema dentro da vesícula é conhecida como colecistite aguda gangrenosa. Com a infecção bacteriana secundária, principalmente por anaeróbios, há formação de gás que pode ocorrer dentro ou na parede da vesícula. Esse é um quadro mais grave conhecido com colecistite enfisematosa.

Colecistite aguda alitiásica 

A colecistite aguda também pode ocorrer sem a presença de cálculos em cerca de 5% dos casos. Tem uma evolução mais rápida e frequentemente evolui para gangrena, empiema ou perfuração. Ocorre em pessoas idosas ou em estado crítico após trauma, queimaduras, nutrição parenteral de longa data, cirurgias extensas, sepses, ventilação com pressão positiva e a terapia com opioides também parece estar envolvida. A etiologia é confusa, mas a estase, a isquemia, a injúria por reperfusão e os efeitos dos mediadores pró-inflamatórios eicosanoides são apontados como causas.

QUADRO CLÍNICO

O quadro se inicia com uma cólica biliar caracterizada como dor no hipocôndrio direito com irradiação para escápula direita e região epigástrica. Como sintoma mais comum, o paciente apresenta dor e pressão no hipocôndrio direito, mais duradoura das que nas crises de cólica biliar a que ele frequentemente se refere. Esse é o primeiro sinal de inflamação da vesícula. A dor pode intensificar-se quando a pessoa respira profundamente e muitas vezes estende-se à parte inferior da escápula direita e à região epigástrica. A febre, assim como náuseas e vômitos, que podem ser biliosos, são habituais em 70% dos pacientes.

A febre alta, os calafrios, leucocitose e a distensão abdominal com diminuição da peristalse costumam indicar a formação de um abscesso, gangrena ou perfuração da vesícula biliar. Nestas condições, torna-se necessária a cirurgia de urgência. A icterícia pode indicar coledocolitíase ou compressão externa do colédoco pela vesícula inflamada.

Os sinais e sintomas da colecistite alitiásica são semelhantes em pacientes conscientes que podem se expressar. O paciente não costuma mostrar sintomas prévios de uma doença da vesícula biliar até que experimenta uma dor repentina e agudíssima na parte superior do abdômen. Os exames diagnósticos não evidenciam cálculos. Em outros, podem surgir febre de origem desconhecida, leucocitose e hiperamilasemia, sem dor ou sensibilidade no hipocôndrio direito. A colecistite aguda alitiásica em UTIs é uma complicação conhecida em pacientes graves. A doença pode não ser reconhecida devido à complexidade dos problemas do paciente. O exame físico não é esclarecedor, pois o paciente pode estar sedado e em ventilação mecânica. Em geral, a doença é de prognóstico muito grave e pode evoluir para gangrena ou perfuração da vesícula.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E DE IMAGENS 

O hemograma habitualmente apresenta leucocitose com desvio para esquerda. O hepatograma está alterado com elevação das transaminases, da fosfatase alcalina, bilirrubinas e amilase. A hiperbilirrubinemia pode ser devido à compressão extrínseca pelo processo inflamatório grave, pela coledocolitíase ou pela síndrome de Mirizzi, que é causada pela impactação de um cálculo no infundíbulo que pode fistulizar para o colédoco e obstruí-lo. A hiperamilasemia pode ocorrer devido à obstrução do ducto pancreático levando à pancreatite concomitante.

A ultrassonografia é o exame inicial e permite a identificação de alterações que não são visíveis no exame físico e permite uma classificação. É considerado o exame “ouro” nesses casos. Tem alta sensibilidade para a detecção de cálculos e o espessamento da parede que é considerado anormal quando maior que 4 mm . Também pode haver visualização de líquido perivesicular, distensão da vesícula, cálculos impactados no infundíbulo e o sinal de Murphy ultrassonográfico. Este sinal é relatado quando, após a identificação da vesícula inflamada, o ultrassonografista comprime o abdômen na topografia da mesma com o transdutor e o paciente refere dor intensa. A ultrassonografia laparoscópica intraoperatória tem sido usada no lugar da colangiografia no diagnóstico da coledocolitíase.

A tomografia computadorizada (TC) helicoidal e a ressonância nuclear magnética também ajudam na identificação de alterações mal diagnosticadas pelo ultrassom. Ela permite a identificação de coleções ou gás na parede ou no interior da vesícula e a presença de pneumoperitônio, que não são detectados pelo ultrassom, e que sempre requerem tratamento de emergência. Se há mais de um sinal de gravidade, a TC é obrigatória para identificar a colecistite complicada e para indicar cirurgia de urgência. A cintigrafia com radionuclídeos (HIDA) pode ser útil, mas é pouco utilizada pelas dificuldades em realizá-la em situações de emergência. Pode ser utilizada para esclarecimento de casos atípicos. Se não há a visualização da vesícula 4 horas após a administração do radionuclídeo, a vesícula está obstruída sugerindo colecistite aguda em cerca de 95% dos casos (Fig. 7 e 8). O jejum pode alterar os resultados podendo levar a falsos positivos.

TRATAMENTO

A colecistectomia é indicada nos pacientes com colelitíase associada à colecistite aguda. Em geral, um paciente com colecistite aguda é hospitalizado, hidrata-se o paciente e faz-se a reposição de eletrólitos por via intravenosa e estabelece-se jejum. A analgesia deve ser feita com analgésicos que não sejam derivados da morfina ou a própria pela possibilidade de piora do quadro pelo espasmo do esfíncter de Oddi. A antibioticoterapia deve ser iniciada e devem ser utilizados antibióticos que atuem sobre micro-organismos gram-negativos e anaeróbios, sabendo-se que o micro-organismo frequentemente envolvido é a Escherichia coli.

O tratamento cirúrgico com a colecistectomia é o tratamento definitivo para pacientes com colecistite aguda e é indicado nas primeiras 72 horas do início do quadro. A colecistectomia videolaparoscópica é o tratamento de escolha na colecistite aguda litiásica e alitiásica. A cirurgia videolaparoscópica tem como característica básica diminuir a agressão e consequente trauma cirúrgico. Tem sido demonstrada, nesta abordagem, uma menor repercussão orgânica, representada por menor reação metabólica, inflamatória e imunológica quando comparada a uma cirurgia aberta. Isto representa um grande benefício para o paciente, principalmente àqueles mais graves, já com comprometimento de órgãos e sistemas, mesmo nos pacientes com idade avançada.

A taxa de conversão de cirurgia videolaparoscópica para cirurgia aberta é maior nos casos de colecistopatia calculosa aguda do que na crônica, podendo ocorrer até em 30% dos casos. O fator que mais dificulta a realização do procedimento videolaparoscópico é a alteração anatômica ou se não há uma adequada visualização das estruturas. A colecistite aguda associada ao sexo masculino, IMC > 30, idade superior a 60 anos, cirurgia abdominal prévia, ASA elevado, espessamento da vesícula maior que 4 mm e diabetes são considerados fatores de risco para a conversão para a cirurgia aberta.

CONCLUSÃO 

A colecistite aguda continua sendo uma doença com a qual o cirugião se depara frequentemente. A cirurgia videolaparoscópica veio mudar o manuseio e evolução dos pacientes tornando o pós-operatório mais curto e menos doloroso. A literatura médica tem levado alguns cirurgiões a retardarem a indicação cirúrgica, entretanto novos trabalhos, inclusive com análise de medicina baseada em evidências, têm demonstrado que a intervenção na primeira semana do início do quadro é a melhor conduta.

Constipação Intestinal

Constipação intestinal (1,5-9)

A constipação intestinal, também conhecida como prisão de ventre, é caracterizada por uma diminuição da frequência das evacuações, associada à dificuldade ao evacuar, pois as fezes estão ressecadas e endurecidas, difíceis de serem eliminadas. A constipação intestinal geralmente ocorre pelo conteúdo reduzido de fezes e pela permanência prolongada destas no intestino.

As duas causas principais do aparecimento e do agravamento da constipação intestinal são a baixa ingestão de fibras e a baixa ingestão de líquidos. Além delas, podem-se considerar idade avançada, gravidez, obesidade, falta de exercícios e uso abusivo de laxantes. Portanto, ingerir bastante líquido e alimentos ricos em fibras é fundamental para prevenir e tratar a constipação intestinal.

Para o bom funcionamento do intestino o ideal é a ingestão de 20 a 35 gramas de fibras ao dia, porém, essa é uma quantidade bastante difícil de ser atingida. Por essa razão, boa parte das pessoas tem “intestino preso”.

Eventualmente, pode ocorrer a formação de fecaloma (massa de fezes grande, dura e imóvel, que o paciente não consegue eliminar apenas com o esforço da evacuação).

Se a constipação intestinal não for tratada adequadamente, a longo prazo, pode evoluir e gerar novas e graves complicações para o organismo, como as descritas a seguir:

• Diverticulose: saculações do revestimento interno do intestino para fora de suas paredes.

• Hemorroidas: Dilatações tortuosas dos vasos sanguíneos da região anal que podem sangrar, além de causar incômodo e prurido (coceira), provocadas por fezes ressecadas e pelo esforço exagerado ao evacuar.

• Fissuras anais: Pequenos “cortes” na região anal provocados por fezes ressecadas e esforço ao evacuar, gerando dor, sangramento e ardência na evacuação.

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