Arquivos de Categoria: Videolaparoscopia

Laparoscopic Surgery for Morbid Obesity

The morbid obesity epidemic continues to spread throughout industrialized nations. It is a condition with a heterogeneous etiology, including genetic, psychosocial, and environmental factors. Prevention methods have currently been unable to halt the further spread of this disease. Obesity has been linked to increased healthcare costs, common physiologic derangements, reduced quality of life, and increased overall mortality. More than one third of adults and almost 17% of children in the United States are obese.

Medical therapy that can cause sustained significant weight loss may be years away. Bariatric surgery, when combined with a multidisciplinary team, continues to be the only proven method to achieve sustained weight loss in most patients. Bariatric procedures modify gastrointestinal anatomy and, in some cases, enteric hormone release to reduce caloric intake, reduce absorption, and alter metabolism to achieve weight loss. Currently, the three most common bariatric operations in the United States are Roux-en-Y gastric bypass, adjustable gastric band, and the vertical sleeve gastrectomy.

The sleeve gastrectomy is part of a duodenal switch with biliopancreatic diversion. It has been used in patients at higher risk as a first-staged weight loss procedure, where the plan is to induce a significant weight loss and then offer patients a revision to a gastric bypass or duodenal switch with biliopancreatic diversion when they have achieved a safer weight. It is also now used as a primary bariatric operation with weight loss results that are better than adjustable gastric band but without the intestinal malabsorption issues seen after gastric bypass. Duodenal switch with biliopancreatic diversion has never been a popular weight loss surgery because of the significant malnutrition that accompanies this procedure. All four of these operations can be performed laparoscopically in most patients.

Laparoscopic Surgery for Morbid Obesity

Bases Anatômicas da Duodeno-Pancreatectomia

 

Tratamento Cirúrgico do Diabetes Mellitus

Como funciona um GRAMPEADOR INTESTINAL (SUTURAS MECÂNICAS) ?

INTRODUÇÃO

O objetivo do cirurgião ao realizar qualquer intervenção é que esta seja segura e eficiente. O procedimento deve ser o mais rápido possível, com o menor trauma tecidual, restaurando a função, e conseqüentemente diminuindo ao máximo as possibilidades de intercorrências no pós-operatório. A moderna cirurgia atinge estes objetivos de forma bastante satisfatória, porém, as complicações relacionadas às suturas ainda ocorrem com alguma freqüência. Foi somente no final do século XIX, que as suturas gastrointestinais adquiriram confiabilidade, com o conhecimento básico dos princípios da cicatrização dos tecidos. Os fatores envolvidos no reparo tecidual relacionam-se não só à técnica, mas também ao paciente individualmente, e à área a ser operada. A presença de isquemia, edema, infecção e desnutrição são alguns dos elementos que retardam e prejudicam a cicatrização. A variação na habilidade dos cirurgiões serviu de motivação para o desenvolvimento de dispositivos, que superando as diferenças individuais, permitissem que as técnicas fossem executadas adequadamente, e cujo resultado final fosse o melhor possível. Toda técnica deve ser reproduzida de forma confiável pelo maior número de cirurgiões para que seus resultados sejam adotados e reconhecidos como eficazes.

Humer Hultz, cirurgião húngaro, em 1908, foi o primeiro a utilizar sutura mecânica com esta finalidade. Apesar do grande sucesso na época, o dispositivo foi abandonado por suas desvantagens: peso excessivo e complexidade de uso. Outro cirurgião húngaro, em 1924, Petz Aladar, desenvolveu um aparelho de sutura mecânica que foi conhecido como “pinças de Von Petz” para realização de suturas no aparelho digestório. Apesar de ampla aceitação em sua época, também caiu em desuso por ser de manuseio complexo e também muito pesado. H. Friedrich, na Alemanha, em 1934, usou o primeiro instrumento de sutura do tipo “grampeador” que podia ser reutilizado por ser recarregável.

Todos esses dispositivos até aquela data eram utilizados com reservas, sendo necessária uma sutura invaginante, de segurança, sobre a linha de grampeamento, já que a pressão exercida pelos grampos podia provocar necrose dos tecidos grampeados.

Na década de 40, cirurgiões russos iniciaram pesquisas que levaram ao desenvolvimento de grampeadores mais eficientes. O primeiro a ser utilizado foi para cirurgia vascular. Os aparelhos eram individuais e desenvolvidos especialmente para uso em cada tipo especifico de cirurgia. Com base nos estudos de Ravitch e Steichen em 1965, empresas nos EUA entraram no mercado, oferecendo grampeadores mais leves e de concepção mais moderna que ofereciam maior segurança na sutura, e que foram baseados nos modelos russos. Logo em seguida desenvolveram sistemas de cartuchos descartáveis com várias aplicações. Assim os aparelhos em si podiam ser usados mais de uma vez mudando-se apenas a unidade de recarga que poderia conter grampos de tamanhos diferentes. Em 1972 foi usado o grampeador descartável para pele. E a partir da década de 80, surgiram os grampeadores para uso intraluminal.

As vantagens promovidas pelo uso dos grampeadores foram muito apreciadas, o que motivou pesquisa e desenvolvimento de aparelhos de múltiplos usos. A sutura mecânica é mais rápida que a manual. Isso reduz o tempo operatório, o que é bastante significativo para pacientes clinicamente graves quando submetidos a cirurgias. Outra vantagem, é o seu uso no caso de anastomoses em localizações anatômicas desfavoráveis para a sutura manual, como nos casos de anastomoses retais baixas ou esofagianas. O custo da utilização da sutura mecânica é elevado e sua indicação deve ser baseada na real vantagem de seu emprego. É de grande importância para o resultado final da sutura, seja a mesma feita manual ou mecanicamente, alguns cuidados como: hemostasia bem feita, dissecção e preparo adequado das bordas a serem suturadas, boas condições de aporte sanguíneo e ausência de tensão na linha de sutura. Nestas condições, vários estudos têm comprovado que não há uma substancial diferença entre o resultado final de uma sutura manual e a feita por grampeadores. Da mesma forma, a literatura mostra não haver diferenças significativas no aparecimento de complicações assim como mostra que o uso dos grampeadores é eficaz e seguro.

PRINCÍPIOS BÁSICOS DE FUNCIONAMENTO DOS GRAMPEADORES

A realização de suturas mecânicas envolve a tecnologia de aplicação de grampos de forma seqüencial e ordenada, visando promover a fixação segura dos tecidos e garantindo sua integridade e vascularização. A concepção de Hultz de utilizar grampos, que ao serem aplicados, assumem o formato de “B” permanece até hoje. O que foi aprimorado diz respeito ao desenho do equipamento de aplicação e ao desenvolvimento de materiais como o titânio que é inerte e bem tolerado pelos tecidos. Os grampos tornaram-se progressivamente mais delicados reduzindo a reação tecidual no local de sua aplicação. Outro avanço é a aplicação em seqüência de duas, ou até mesmo três, fileiras de grampos intercalados garantindo o aporte sanguíneo ao tecido.

É de grande importância para o cirurgião o conhecimento sobre como manipular estes materiais para conseguir os melhores resultados. A sutura mecânica isoladamente não é hemostática. A pressão exercida pelos grampeadores mais recentes é de 8g/mm2. Esta pressão é suficiente para que pequenos vasos passem por entre as linhas dos grampos permitindo a manutenção da vascularização e como conseqüência a vitalidade das bordas a serem suturadas. Nos casos em que houver sangramento da linha de sutura este deverá ser coibido com eletrocoagulação ou mesmo com pontos.

Existe também a questão do princípio básico sobre as suturas do tubo digestório que devem ter invertidas as bordas suturadas, motivo pelo qual, muitos cirurgiões aplicam uma “sobre-sutura” após o uso do grampeador. Estudos experimentais mostraram, entretanto, que quando não é necessário fazer a hemostasia, esta segunda sutura de inversão é dispensável.

Segundo suas configurações os grampeadores são de aplicações internas (órgãos internos) ou externa (pele); com ou sem lâmina cortante, lineares ou circulares. Cada um deles com calibre e tamanho diferente. Seu uso é especifico e o resultado final da sutura também é dependente do uso do aparelho adequado para cada caso, obedecendo às variações entre o diâmetro, distância entre os grampos e tamanho dos mesmos. Tecidos espessos pedem grampos com hastes longas, e, por outro lado, o delicado tecido vascular exige o uso de grampeadores com hastes finas e curtas, colocados mais próximos uns dos outros.

TIPOS DE GRAMPEADORES

Atualmente existem equipamentos concebidos para uso nos mais variados procedimentos englobando, praticamente, todas a especialidades cirúrgicas. A cirurgia laparoscópica com suas necessidades específicas também levou ao desenvolvimento de novos aparelhos de sutura que possam ser usados naquele tipo de acesso.

Podemos dividi-los em alguns tipos básicos:

1. Grampeadores simples – cutâneos, de hemostasia ou de fixação.

2. Grampeadores que suturam apenas.

3. Grampeadores que suturam e cortam – anastomoses.

Grampeadores Simples

São aqueles em que os grampos são aplicados um a um de forma a aproximar superfícies ou fixar estruturas. Neste grupo temos os grampeadores cutâneos usados para o fechamento da pele. Estes possuem configuração completamente diferente daqueles que são usados em vísceras. Possuem forma de ++ e devem ser retirados no pós-operatório. São apresentados em diversos tipos e tamanho e podem ser usados inclusive para fixação de retalhos de pele. Há também os clipes hemostáticos, que podem tanto ser de uso em cirurgia convencional como em videolaparoscopia. Temos também os grampos de fixação, como aqueles usados para fixar telas em herniorrafias realizadas por laparoscopia.

Grampeadores que Suturam

Seu uso está em geral relacionado situações em que há necessidade de suturas contínuas. São utilizados quando há necessidade do fechamento de um segmento ou coto. Sua aplicação é ampla na cirurgia do tubo digestório, sendo de grande utilidade em diversas cirurgias, tais como no fechamento do reto nas ressecções anteriores ou no procedimento de Hartmann. Podem ser usados também em procedimentos no tórax, como em biópsias apicais, ressecções em cunha e fechamento de brônquios.

Grampeadores que Suturam e Cortam

Este grupo de aparelhos associa a capacidade de corte à capacidade de suturar, permitindo a realização de anastomoses entre vísceras ocas.

Podem ser divididos em dois grupos: lineares cortantes e circulares.

Grampeadores Lineares Cortantes: servem não só para seccionar e suturar mas também para realização de anastomoses. A presença da lâmina, que corta o tecido ao mesmo tempo em que a sutura é realizada pela aposição seqüencial dos grampos, facilita a confecção de anastomoses na maioria das vezes laterolaterais. São de grande utilidade na execução de gastroenteroanastomoses e enteroenteroanastomoses. Em cirurgias que demandam grande número de suturas, estes aparelhos encontram grande aplicabilidade, como nas gastrectomias e na cirurgia bariátrica. Podem, também, ter desenho adaptado a procedimentos laparoscópicos, por exemplo em ligaduras de pedículos de órgãos, como o baço e o rim.

Grampeadores Circulares: são compostos de duas partes: uma menor removível, chamada ogiva, que é fixada em um dos segmentos a serem anastomosados e a outra maior e circular, que introduzida pelo outro segmento a ser anastomosado, encaixa-se à ogiva. Ao mesmo tempo em que sutura, uma lâmina circular interna corta o tecido a ser anastomosado. São utilizados para anastomoses entre vísceras ocas. Suas principais aplicações são nas anastomoses colorretais e esofagojejunais. São equipamentos com diâmetros variados. O calibre mais utilizado para as anastomoses esofagojejunais é o de 25mm. Já para as anastomoses colônicas o mais utilizado é o de calibre 29 . Existem grampeadores com calibres que variam entre 23 e 33mm, e que devem ser escolhidos levando-se em conta o diâmetro do segmento a ser anastomosado. Um cuidado que se deve ter após o grampeamento, é a verificação da integridade dos anéis seccionados, que não devem ter rupturas, o que significa que nenhum ponto da sutura ficou sem grampos. Algumas vezes, quando as condições de sutura não são totalmente favoráveis, impõe-se uma sutura manual de segurança.

Equipamentos estão sendo adaptados para novos procedimentos em cirurgia vascular e urológica. Novos aparelhos continuam a ser desenvolvidos. Destacam-se no momento dois equipamentos. O primeiro, desenhado para o tratamento de hemorróidas, está sendo bastante utilizado nos Estados Unidos mas ainda não conta com estudos críticos suficientes dos especialistas para sua completa aceitação na prática diária. O outro tem desenho adaptado para uso endoscópico, indicado para ressecção de lesões polipóides em sua base.

COMPLICAÇÕES

Assim como em todas as cirurgias, cuidados essenciais devem ser tomados quando empregamos grampeadores mecânicos. As complicações mais freqüentes de seu uso são: sangramento, fístula e estenose. Essas complicações estão intimamente relacionadas aos cuidados prévios no preparo das bordas dos tecidos a serem suturados, às condições intrínsecas do paciente e ao conhecimento do cirurgião no uso dos aparelhos de sutura mecânica. Vários estudos já mostraram que o sangramento é habitualmente a intercorrência mais simples de se resolver, costumam ser autolimitados e raramente requerem nova intervenção.

A fistula, complicação mais grave, quase sempre aparece do terceiro ao sétimo dia de pós-operatório, de modo semelhante às anastomoses manuais. Esta complicação pode ser minimizada ou mesmo evitada se após a confecção da sutura, o cirurgião verificar a integridade da anastomose através da integridade dos “anéis” que ficam nos grampeadores circulares, e também através de manobras em que se procura por escapamentos pela linha de sutura. Isto também deve ser feito quando usamos grampeadores lineares. Caso seja identificado algum vazamento, este deve ser corrigido com sutura simples.

A estenose é uma complicação mais tardia e está relacionada com o uso inadequado do grampeador (calibres incompatíveis), mas pode estar relacionada com reação cicatricial. Várias séries de revisão mostraram ser a estenose a complicação encontrada com mais freqüência nas anastomoses feitas por grampeadores. Muitas destas estenoses são relacionadas à radioterapia, principalmente em anastomoses pélvicas. Na maioria das vezes é passível de tratamento conservador (dilatações). Somente em raros casos é necessária uma nova cirurgia.

CONCLUSÃO

A tecnologia é parceira indissociável da moderna cirurgia. O cirurgião deve estudar e praticar para poder escolher, com segurança, quando utilizar determinada técnica ou determinado instrumento. A indústria de equipamentos médicos exerce sobre nós sedutora pressão que deve ser administrada com sabedoria. As empresas investem em pesquisa e procuram incessantemente por melhorias e inovações nos produtos que comercializam. Por outro lado, o Sistema de Saúde é ávido pela redução de custos, e cria barreiras para o uso destes materiais. Não há dúvidas que os equipamentos de sutura mecânica encarecem um procedimento. Talvez esta seja a maior barreira para sua plena utilização. Entretanto, deve-se ter em mente que, os gastos no tratamento de uma complicação podem ser muito maiores que o preço do equipamento que deixou de ser utilizado. Cabe ao cirurgião fazer a análise do custo e do benefício para indicar sua aplicação. Existem situações em que os grampeadores são fundamentais; outras em que são dispensáveis. O cirurgião deveria poder exercer com independência esta escolha, unicamente baseada, no melhor resultado final para o seu paciente.

Laparoscopic Colorectal Surgery

Laparoscopic Colorectal Surgery

Overview

With the introduction of laparoscopic colectomy nearly 20 years ago, a relatively slow adoption of laparoscopic colorectal surgery into surgical practice has taken place. It is estimated that 10% to 25% of all colorectal resections are performed utilizing laparoscopy. The persistent steep learning curve, the lack of high-volume colorectal surgery by general surgeons (who perform the bulk of colonic resection in the United States), and the modest advantages reported are but a few of the reasons that the percentage of laparoscopic colorectal procedures has not dramatically risen. With the publication of several large, prospective randomized trials for colon cancer, along with the interest in single-port surgery and natural orifice surgery, there appears to be a renewed interest in minimally invasive procedures for the colon and rectum. This chapter will provide an overview of these issues and offer a current assessment of the common diseases to which minimally invasive techniques have been applied.

Learning Curve

Numerous previous studies have evaluated the learning curve involved in laparoscopic colectomy. It is estimated by conventional laparoscopic techniques that the learning curve for laparoscopic colectomy is at least 20 cases but more likely 50 cases. The need to work in multiple quadrants of the abdomen, the need for a skilled laparoscopic assistant, and the lack of yearly volume has kept the learning curve relatively steep. The surgeon may also need to work in reverse angles to the camera. All of these combined add to the complexity of the procedure and result in the need to perform a number of cases before the surgeon and surgical team become proficient.

More recent publications have suggested the learning curve is more than 20 cases. In a prospective randomized study of colorectal cancer in the United Kingdom, the CLASICC trial, surgeons had to perform at least 20 laparoscopic resections before they were allowed to enter the study. The study began in July 1996 and was completed in July 2002. Despite the surgeons’ prior experience, the rate of conversion dropped from 38% to 16% over the course of the study, suggesting that a minimum of 20 cases may not be enough to overcome the learning curve.

In the COLOR trial from Europe, another prospective randomized study for colon cancer that required a prerequisite experience in laparoscopic colon resection before surgeons could enter patients in the study, surgeon and hospital volume were directly related to a number of operative and postoperative outcomes. The median operative time for high-volume hospitals (>10 cases/year) was 188 minutes, compared to 241 minutes for low-volume hospitals (<5 cases/year); likewise, conversion rates were 9% versus 24% for the two groups. High-volume groups also had more lymph nodes in the resected specimens, fewer complications, and shortened hospital stays. These two relatively recent multicenter studies suggest that the learning curve is clearly greater than 20 cases and that surgeons need to perform a minimum yearly number of procedures to maintain their skills.

Outcomes

There may not be another area in recent surgical history that has been more heavily scrutinized than laparoscopic colorectal surgery. The plethora of accumulated data allows a careful assessment of all outcome measures for nearly every colorectal disease and procedure. In comparison to conventional colorectal surgery, the benefits of laparoscopy for colorectal procedures compared to open techniques include a reduction in postoperative ileus, postoperative pain, and a concomitant reduction in the need for analgesics; an earlier tolerance of diet; a shortened hospital stay; a quicker resumption of normal activities; improved cosmesis; and possibly preservation of immune function. This is offset by a prolongation in operative time, the cost of laparoscopic equipment, and the learning curve for these technically challenging procedures.

When reporting the outcomes of laparoscopic colectomy, a natural selection bias applies when comparing conventional and laparoscopic cases. The most complex cases are generally not suitable for a laparoscopic approach and therefore are performed via an open approach. Also, in many series the results of the successfully completed laparoscopic cases are compared to conventional cases, and the cases converted from a laparoscopic to a conventional procedure may be analyzed separately. Few studies, with the exception of the larger prospective randomized studies, leave the converted cases in the laparoscopic group as part of the “intention to treat” laparoscopic group. This clearly introduces selection bias.

Although the results of prospective randomized trials are available for almost every disease process requiring colorectal resection, the majority of studies of laparoscopic colectomy are retrospective case-control series or noncomparative reports. The conclusions regarding patient outcomes must therefore come from the repetitiveness of the results rather than the superiority of the study design. For any one study, the evidence may be weak; but collectively, because of the reproducibility of results by a large number of institutions, even with different operative techniques and postoperative management parameters, the preponderance of evidence favors a minimally invasive approach with respect to postoperative outcomes.

Operative Time

Nearly all the comparative studies provide information regarding operative times. The definition of the operative time may vary with each series, and there may be different groups of surgeons performing the laparoscopic and conventional procedures. With the exception of a few reports, nearly all studies demonstrated a prolonged operative time associated with laparoscopic procedures. In prospective randomized trials, the procedure was roughly 40 to 60 minutes longer in the laparoscopic groups. As the surgeon and team gain experience with laparoscopic colectomy, the operating times do reliably fall, but rarely do they return to the comparable time for a conventional approach.

Return of Bowel Activity and Resumption of Diet

Reduction in postoperative ileus is one of the proposed major advantages of minimally invasive surgery. Nearly all of the retrospective and prospective studies comparing open and laparoscopic colectomy have shown a statistically significant reduction in the time to passage of flatus and stool. Most series demonstrate a 1- to 2-day advantage for the laparoscopic group. Whether the reduction of ileus relates to less bowel manipulation or less intestinal exposure to air during minimally invasive surgery remains unknown.

With the reduction in postoperative ileus, the tolerance by the patient of both liquids and solid foods is quicker following laparoscopic resection. The time to resumption of diet varies from 2 days to 7 days, but in the majority of comparative studies, this is still 1 to 2 days sooner than in patients undergoing conventional surgery. Again, the physician and patient were not blinded in nearly all studies, which may have altered patient expectations. However, the overwhelming reproducible data reported in both retrospective and prospective studies of laparoscopic procedures does likely favor a reduction of postoperative ileus and tolerance of liquid and solid diets.

Postoperative Pain

To measure postoperative pain, a variety of assessments have been performed to demonstrate a significant reduction in pain following minimally invasive surgery; some studies utilize an analog pain scale, and others measure narcotic requirements. Physician bias and psychologic conditioning of patients may interfere with the evaluation of postoperative pain. There are also cultural variations in the response to pain. Three of the early prospective randomized trials have evaluated pain postoperatively, and all three have found a reduction in narcotic requirements in patients undergoing laparoscopic colectomy. In the COST study, the need both for intravenous and oral analgesics was less in patients undergoing successfully completed laparoscopic resections. Numerous other nonrandomized studies have shown a reduction in postoperative pain and narcotic usage.

Length of Stay

The quicker resolution of ileus, earlier resumption of diet, and reduced postoperative pain has resulted in a shortened length of stay for patients after laparoscopic resection when compared to traditional procedures. Recovery after conventional surgery has also been shortened, but in the absence of minimally invasive techniques, it would seem unlikely that the length of stay could be further reduced. In nearly all comparative studies, the length of hospitalization was 1 to 6 days less for the laparoscopic group. Although psychological conditioning of the patient cannot be helped and likely has a desirable effect, the benefits of minimally invasive procedures on the overall length of stay cannot be discounted. The benefit, however, is more likely a 1 to 2 day advantage only. The more recent introduction of clinical pathways, both in conventional and laparoscopic surgery, has also narrowed the gap but appears to be more reliable in patients undergoing a minimally invasive approach.

Hospital Costs

One of the disadvantages of laparoscopy is the higher cost related to longer operative times and increased expenditures in disposable equipment. Whether the total cost of the hospitalization (operative and hospital costs) is higher following laparoscopic colectomy is debatable. A case-control study from the Mayo Clinic looked at total costs following laparoscopic and open ileocolic resection for Crohn’s disease (CD). In this study, 66 patients underwent laparoscopic or conventional ileocolic resection and were well matched. Patients in the laparoscopic group had less postoperative pain, tolerated a regular diet 1 to 2 days sooner, and had a shorter length of stay (4 vs. 7 days). In the cost analysis, despite higher operative costs, the overall mean cost was $3273 less in the laparoscopic group. The procedures were performed by different groups of surgeons at the institution, and although the surgeons may have introduced biases, this study was undertaken during the current era of cost containment, in which all physicians are encouraged to reduce hospital stays. The results are similar for elective sigmoid diverticular resection with a mean cost savings of $700 to $800. Clearly, if operative times and equipment expenditure are minimized, the overall cost of a laparoscopic resection should not exceed a conventional approach.

Retossigmoidectomia Laparoscópica

Cystohepatic Triangle – Calot’s Triangle

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Another name used to refer to this region is Calot’s Triangle. It is named for Jean-François Calot. Of note, Calot’s original description of the triangle in 1891 included the cystic duct, the common hepatic duct, and the cystic artery (not the inferior border of the liver as is commonly believed). The cystohepatic triangle is the area bound by the cystic duct, common hepatic duct, and the liver margin. 

General surgeons frequently quiz medical students on this term and the name for the lymph node located within the triangle, Mascagni’s lymph node or Lund’s node. The latter is frequently enlarged due to inflammation of the gallbladder (e.g. cholecystitis) or the biliary tract (e.g. cholangitis) and may be removed along with the gallbladder during surgical treatment (cholecystectomy).

Calot’s triangle, containing the cystic artery, may also contain an aberrant / accessory Right Hepatic Artery or anomalous sectoral bile ducts. As a result dissection in the triangle of Calot is ill-advised until the lateral-most structures have been cleared and identification of the cystic duct is definitive. According to SESAP 12 (produced and distributed by the American College of Surgeons) dissection in the triangle of Calot is the #1 cause of common bile duct injuries.

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Jean-François Calot (17 May 1861 – 1 March 1944) was a French surgeon best known for describing treatment of curvature of the spine in Pott’s disease. He also described a method of treating tuberculous abscesses and defined Calot’s triangle.

Calot was born in a farmer family of six children and spent his childhood in Arrens-Marsous, France. He received his bachelor degree in 1880 at Saint-Pe de Bigorre and in 1881 moved to Paris, where he worked as a tutor to pay for his university education. While still a student he described Calot’s triangle in his doctoral thesis, defended on 12 December 1890. He then worked as a surgeon at l’Hôpital Rotschild and l’Hôpital Cazin-Perrochaud in Berck. He described his technique for treating Pott’s disease of the spine in a paper he read to the Academy of Medicine in Paris in 1896. Much of his work later in his career was in orthopaedic surgery, particularly the treatment of war injuries; he founded the Institut orthopédique de Berck in 1900.

Cystohepatic Triangle.pdf

Lesão de Vias Biliares na Colecistectomia: Prevenção e Tratamento

Apendicectomia Videolaparoscópica

Apendicectomia Videolaparoscópica

A Apendicite Aguda é uma doença freqüente
que acomete em sua maioria homens com
uma idade média ao redor de 20 anos. O
seu tratamento é cirúrgico e está bem estabelecido
em sua abordagem convencional. O surgimento e
o desenvolvimento da videolaparoscopia abriu uma
nova opção para a abordagem cirúrgica dessa
patologia, permitindo uma abordagem minimamente
invasiva com todas as vantagens dessa técnica.
A primeira apendicectomia videolaparoscópica foi realizada há pouco mais de 25 anos.
Nessas duas décadas muito se discutiu, e ainda
discute-se, a respeito deste procedimento. Mesmo
encontrando com freqüência vários estudos bem
realizados na literatura, ainda não há um consenso
a respeito das indicações precisas para a realização
da apendicectomia laparoscópica; ou mesmo sobre
qual método seria superior – o convencional ou o
laparoscópico.
No entanto, uma revisão atual da literatura
nos permite observar que os novos estudos mostram
a apendicectomia laparoscópica como um
procedimento seguro e eficaz, que pode ser utilizado
no tratamento da apendicite complicada em
qualquer faixa etária e quando o diagnóstico é
duvidoso.
Por estes motivos, essa opção cirúrgica está
ganhando cada vez mais aceitação sendo que vários
trabalhos recentes apontam-na como procedimento
de escolha no tratamento da apendicite aguda.

ESPLENECTOMIA LAPAROSCÓPICA

ESPLENECTOMIA LAPAROSCÓPICA

Herniorrafia Inguinal Videolaparoscópica

Herniorrafia Inguinal Videolaparoscópica

Herniorrafia Inguinal Laparoscópica

Herniorrafia Inguinal Laparoscópica

Herniorrafia Inguinal (TEP)

Videolaparoscopia_Informações aos Pacientes

Cirurgia Videolaparoscópicas ou Minimamente Invasivas

Na medicina atual, quando falamos em cirurgia, a primeira pergunta que se faz é “Doutor esta cirurgia é feita por Vídeolaparoscopia?”

Então o que é cirurgia vídeolaparoscópica? 

Com a vídeolaparoscopia, realizamos pequenas incisões,  ao invés de uma única e grande incisão. O laparoscópico é um tubo longo com lentes, ao qual conectamos uma câmera e uma fonte de luz. Este laparoscópio é introduzido através destas incisões por pequenos tubos denominados trocarters. Este equipamento é acoplado a um monitor de vídeo que possibilita ao cirurgião visualizar o que será operado. Por meio dos pequenos tubos inseridos nas outras pequenas incisões, são colocadas pinças, tesoura e todo o material cirúrgico necessário. Com estas pinças especiais e com ampla visualização da área a ser operada, a cirurgia é realizada.

 

Figura 1: Alguns prováveis benefícios da cirurgia vídeolaparoscópica: 

_ Cicatrizes menores; 
_ Menos dor; 
_ Recuperação mais rápida; 
_ Menor tempo de internação; 
_ Rápido retorno às atividades do dia-a-dia. 

Perguntas e respostas sobre Cirurgia vídeolaparoscópicas:

Cirurgia vídeolaparoscópica é o mesmo que cirurgia a laser? 

NÃO. Cirurgia laparoscópica é realizada com instrumentos laparoscópicos e muito raramente é utilizado o laser

Quem pode ser submetido à cirurgia videolaparoscópica? 

A princípio, qualquer um. No entanto, pacientes com cirurgias prévias e cicatrizes no abdômen podem dificultar ou até impossibilitar o método vídeolaparoscópico. Alguns pacientes podem apresentar alguma contra-indicação de caráter clínico para o método. 

Se, após a cirurgia, eu descobrir que não foi possível realizar a vídeolaparoscopia e, ao invés de pequenas incisões eu apresento uma grande incisão no abdômen, é sinal de que algo deu errado? 
      
 
NÃO. Em certos casos, devido à impossibilidade de realizar a cirurgia pelo método laparoscópico, seja por visualização inadequada, ou por dificuldade técnica, por segurança, é decidida pela “conversão”da cirurgia para o método convencional, onde realiza-se a incisão. 

Que tipos de cirurgias podem ser realizadas por vídeolaparoscopia? 

Diversos procedimentos, tanto na região do tórax, denominada de toracoscopia, como no abdômen, denominada laparoscopia podem ser feitas por este acesso.

Alguns dos procedimentos listados abaixo são realizados na Clínica do Dr.Cid Pitombo:

-Apêndice
-Baço
-Pâncreas
-Vesícula e Vias Biliares
-Estômago
-Cólon
-Hérnia da parede abdominal
-Hérnia de Hiato / Doença do Refluxo
-Cirurgia da Obesidade
-Suprarenal
-Toracosocopia
-Biopsias

Como é realizada uma cirurgia por vídeolaparoscopia?

Como exemplo, descreveremos o uso desta técnica na cirurgia de vesícula, denominada de Colecistectomia vídeolaparoscópica. Este acesso, diferentemente das cirurgias abertas ou com incisões grandes no abdômen, utiliza pequenas incisões e, através delas, é insuflado na cavidade abdominal, CO2 por uma agulha (Figura da Insuflação e Figura do Pneumo).

Figura 2: Insuflação do Abdômen

Figura 3: Foto externa da insuflação  do abdômen (denominada Pneumoperitôneo). Observe que através de uma fina agulha injetamos ar(CO2) para criarmos um “espaço”dento do abdômen.

Logo após que é criado, com ar, espaço para visualizarmos com segurança os orgãos internos são colocados alguns pequenos tubos, denominados trocarters e, através destes, é colocado uma microcâmera de altíssima resolução e pinças (Figura Pinças).

Figura 4: Aspecto do abdômen já insuflado com CO2 e já com a câmera e os trocarters colocados por onde serão inseridos os instrumentos.

Figura 5: Retirada da vesícula por vídeolaparoscopia. Observe a câmera com a luz e as pinças para retirada da vesícula (em verde).

Através de um monitor o cirurgião acompanha todas as etapas da cirurgia até a retirada da vesícula (Figura Retirada). 

Figura 6: Retirada da vesícula.

Todas as cirurgias realizadas no abdômen pelo método da vídeolaparoscopia utilizam estes príncipios básicos: Insuflação do abdômen com CO2, colocação de pequenos tubos(trocarters) que é por onde passarão a câmera, pinças, tesoura, grampeadores, clipadores e todos os instrumentos necessário e específicos para cada cirurgia.

Quando a cirugia vídeolaparoscópica é realizada o tórax, não se faz necessário a realização do pneumoperitôneo. 

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