Laparoscopic Colorectal Surgery

Laparoscopic Colorectal Surgery

Overview

With the introduction of laparoscopic colectomy nearly 20 years ago, a relatively slow adoption of laparoscopic colorectal surgery into surgical practice has taken place. It is estimated that 10% to 25% of all colorectal resections are performed utilizing laparoscopy. The persistent steep learning curve, the lack of high-volume colorectal surgery by general surgeons (who perform the bulk of colonic resection in the United States), and the modest advantages reported are but a few of the reasons that the percentage of laparoscopic colorectal procedures has not dramatically risen. With the publication of several large, prospective randomized trials for colon cancer, along with the interest in single-port surgery and natural orifice surgery, there appears to be a renewed interest in minimally invasive procedures for the colon and rectum. This chapter will provide an overview of these issues and offer a current assessment of the common diseases to which minimally invasive techniques have been applied.

Learning Curve

Numerous previous studies have evaluated the learning curve involved in laparoscopic colectomy. It is estimated by conventional laparoscopic techniques that the learning curve for laparoscopic colectomy is at least 20 cases but more likely 50 cases. The need to work in multiple quadrants of the abdomen, the need for a skilled laparoscopic assistant, and the lack of yearly volume has kept the learning curve relatively steep. The surgeon may also need to work in reverse angles to the camera. All of these combined add to the complexity of the procedure and result in the need to perform a number of cases before the surgeon and surgical team become proficient.

More recent publications have suggested the learning curve is more than 20 cases. In a prospective randomized study of colorectal cancer in the United Kingdom, the CLASICC trial, surgeons had to perform at least 20 laparoscopic resections before they were allowed to enter the study. The study began in July 1996 and was completed in July 2002. Despite the surgeons’ prior experience, the rate of conversion dropped from 38% to 16% over the course of the study, suggesting that a minimum of 20 cases may not be enough to overcome the learning curve.

In the COLOR trial from Europe, another prospective randomized study for colon cancer that required a prerequisite experience in laparoscopic colon resection before surgeons could enter patients in the study, surgeon and hospital volume were directly related to a number of operative and postoperative outcomes. The median operative time for high-volume hospitals (>10 cases/year) was 188 minutes, compared to 241 minutes for low-volume hospitals (<5 cases/year); likewise, conversion rates were 9% versus 24% for the two groups. High-volume groups also had more lymph nodes in the resected specimens, fewer complications, and shortened hospital stays. These two relatively recent multicenter studies suggest that the learning curve is clearly greater than 20 cases and that surgeons need to perform a minimum yearly number of procedures to maintain their skills.

Outcomes

There may not be another area in recent surgical history that has been more heavily scrutinized than laparoscopic colorectal surgery. The plethora of accumulated data allows a careful assessment of all outcome measures for nearly every colorectal disease and procedure. In comparison to conventional colorectal surgery, the benefits of laparoscopy for colorectal procedures compared to open techniques include a reduction in postoperative ileus, postoperative pain, and a concomitant reduction in the need for analgesics; an earlier tolerance of diet; a shortened hospital stay; a quicker resumption of normal activities; improved cosmesis; and possibly preservation of immune function. This is offset by a prolongation in operative time, the cost of laparoscopic equipment, and the learning curve for these technically challenging procedures.

When reporting the outcomes of laparoscopic colectomy, a natural selection bias applies when comparing conventional and laparoscopic cases. The most complex cases are generally not suitable for a laparoscopic approach and therefore are performed via an open approach. Also, in many series the results of the successfully completed laparoscopic cases are compared to conventional cases, and the cases converted from a laparoscopic to a conventional procedure may be analyzed separately. Few studies, with the exception of the larger prospective randomized studies, leave the converted cases in the laparoscopic group as part of the “intention to treat” laparoscopic group. This clearly introduces selection bias.

Although the results of prospective randomized trials are available for almost every disease process requiring colorectal resection, the majority of studies of laparoscopic colectomy are retrospective case-control series or noncomparative reports. The conclusions regarding patient outcomes must therefore come from the repetitiveness of the results rather than the superiority of the study design. For any one study, the evidence may be weak; but collectively, because of the reproducibility of results by a large number of institutions, even with different operative techniques and postoperative management parameters, the preponderance of evidence favors a minimally invasive approach with respect to postoperative outcomes.

Operative Time

Nearly all the comparative studies provide information regarding operative times. The definition of the operative time may vary with each series, and there may be different groups of surgeons performing the laparoscopic and conventional procedures. With the exception of a few reports, nearly all studies demonstrated a prolonged operative time associated with laparoscopic procedures. In prospective randomized trials, the procedure was roughly 40 to 60 minutes longer in the laparoscopic groups. As the surgeon and team gain experience with laparoscopic colectomy, the operating times do reliably fall, but rarely do they return to the comparable time for a conventional approach.

Return of Bowel Activity and Resumption of Diet

Reduction in postoperative ileus is one of the proposed major advantages of minimally invasive surgery. Nearly all of the retrospective and prospective studies comparing open and laparoscopic colectomy have shown a statistically significant reduction in the time to passage of flatus and stool. Most series demonstrate a 1- to 2-day advantage for the laparoscopic group. Whether the reduction of ileus relates to less bowel manipulation or less intestinal exposure to air during minimally invasive surgery remains unknown.

With the reduction in postoperative ileus, the tolerance by the patient of both liquids and solid foods is quicker following laparoscopic resection. The time to resumption of diet varies from 2 days to 7 days, but in the majority of comparative studies, this is still 1 to 2 days sooner than in patients undergoing conventional surgery. Again, the physician and patient were not blinded in nearly all studies, which may have altered patient expectations. However, the overwhelming reproducible data reported in both retrospective and prospective studies of laparoscopic procedures does likely favor a reduction of postoperative ileus and tolerance of liquid and solid diets.

Postoperative Pain

To measure postoperative pain, a variety of assessments have been performed to demonstrate a significant reduction in pain following minimally invasive surgery; some studies utilize an analog pain scale, and others measure narcotic requirements. Physician bias and psychologic conditioning of patients may interfere with the evaluation of postoperative pain. There are also cultural variations in the response to pain. Three of the early prospective randomized trials have evaluated pain postoperatively, and all three have found a reduction in narcotic requirements in patients undergoing laparoscopic colectomy. In the COST study, the need both for intravenous and oral analgesics was less in patients undergoing successfully completed laparoscopic resections. Numerous other nonrandomized studies have shown a reduction in postoperative pain and narcotic usage.

Length of Stay

The quicker resolution of ileus, earlier resumption of diet, and reduced postoperative pain has resulted in a shortened length of stay for patients after laparoscopic resection when compared to traditional procedures. Recovery after conventional surgery has also been shortened, but in the absence of minimally invasive techniques, it would seem unlikely that the length of stay could be further reduced. In nearly all comparative studies, the length of hospitalization was 1 to 6 days less for the laparoscopic group. Although psychological conditioning of the patient cannot be helped and likely has a desirable effect, the benefits of minimally invasive procedures on the overall length of stay cannot be discounted. The benefit, however, is more likely a 1 to 2 day advantage only. The more recent introduction of clinical pathways, both in conventional and laparoscopic surgery, has also narrowed the gap but appears to be more reliable in patients undergoing a minimally invasive approach.

Hospital Costs

One of the disadvantages of laparoscopy is the higher cost related to longer operative times and increased expenditures in disposable equipment. Whether the total cost of the hospitalization (operative and hospital costs) is higher following laparoscopic colectomy is debatable. A case-control study from the Mayo Clinic looked at total costs following laparoscopic and open ileocolic resection for Crohn’s disease (CD). In this study, 66 patients underwent laparoscopic or conventional ileocolic resection and were well matched. Patients in the laparoscopic group had less postoperative pain, tolerated a regular diet 1 to 2 days sooner, and had a shorter length of stay (4 vs. 7 days). In the cost analysis, despite higher operative costs, the overall mean cost was $3273 less in the laparoscopic group. The procedures were performed by different groups of surgeons at the institution, and although the surgeons may have introduced biases, this study was undertaken during the current era of cost containment, in which all physicians are encouraged to reduce hospital stays. The results are similar for elective sigmoid diverticular resection with a mean cost savings of $700 to $800. Clearly, if operative times and equipment expenditure are minimized, the overall cost of a laparoscopic resection should not exceed a conventional approach.

Retossigmoidectomia Laparoscópica

Abraham Verghese: Um toque de médico

Life as a Surgeon

Life as a Surgeon
Surgical careers begin long before one is known as a surgeon. Medicine in general, and surgery in particular, is competitive from the start. As the competition begins, in college or earlier, students are confronted with choices of doing what interests them and what they may truly enjoy vs doing what is required to get to the next step. It is easy to get caught up in the routine of what is required and to lose track of why one wanted to become a doctor, much less a surgeon, in the first place. The professions of medicine and surgery are vocations that require extensive knowledge and skill. They also require a high level of discretion and trustworthiness. The social contract between the medical profession and the public holds professionals to very high standards of competence and moral responsibility. Tom Krizek goes on to explain that a profession is a declaration of a way of life ‘‘in which expert knowledge is used not primarily for personal gain, but for the benefit of those who need that knowledge.’’

For physicians, part of professionalism requires that when confronted with a choice between what is good for the physician and what is good for the patient, they choose the latter. This occurs and is expected sometimes to the detriment of personal good and that of physicians’ families. Tom Krizek even goes so far as to question whether surgery is an ‘‘impairing profession.’’ This forces one to consider the anticipated lifestyle. In sorting this out, it is neither an ethical breach nor a sign of weakness to allocate high priority to families and to personal well-being. When trying to explain why surgery may be an impairing profession, Krizek expands with a cynical description of the selection process. Medical schools seek applicants with high intelligence; responsible behavior; a studious, hard-working nature; a logical and scientific approach to life and academics; and concern for living creatures. He goes further to explain that in addition to these characteristics, medical schools also look for intensity and drive, but are often unable to make distinctions among those who are too intense, have too much drive, or are too ingratiating.

Medical School
There are many ethical challenges confronting medical students. As they start, medical students often have altruistic intentions, and at the same time are concerned with financial security. The cost of medical education is significant. This can encourage graduates to choose specialty training according to what will provide them the most expedient means of repaying their debt. This can have a significant, and deleterious, impact on the health care system in that the majority of medical graduates choose to pursue specialty training, leaving a gap in the availability of primary care providers. As medical students move into their clinical training, they begin interacting with patients. One concern during this time is how medical students should respond and carry on once they believe that a mistake on their part has resulted in the injury or death of another human being. In addition, the demands of studying for tests, giving presentations, writing notes, and seeing patients can be overwhelming. The humanistic and altruistic values that medical students have when they enter medical school can be lost as they take on so much responsibility. They can start to see patient interactions as obstacles that get in the way of their other work requirements. During their clinical years, medical students decide what field they will ultimately pursue. For students to make an informed decision about a career in surgery, they need to know what surgeons do, why they do it, and how surgery differs from other branches of medicine. It is important for them to be aware of what the life of a surgeon entails and whether it is possible for them to balance a surgical career with a rewarding family life.

Surgical Residency
Beginning residents are confronted with a seemingly unbearable workload, and they experience exhaustion to the point where the patient may seem like ‘‘the enemy.’’ At the same time, they must learn how to establish strong trusting relationships with patients. For the first time, they face the challenge of accepting morbidity and death that may have resulted directly from their own actions. It is important that residents learn ways to communicate their experience to friends and family, who may not understand the details of a surgeon’s work but can provide valuable support. The mid-level resident confronts the ethical management of ascending levels of responsibility and risks, along with increasing emphasis on technical knowledge and skills. It is at this level that the surgical education process is challenged to deal with the resident who does not display the ability to gain the skills required to complete training as a surgeon. Residents at this level also must deal with the increasing level of responsibility to the more junior residents and medical students who are dependent on them as teacher, organizer, and role model. All of this increasing responsibility comes at a time when the resident must read extensively, maintain a family life, and begin to put long-range plans into practice in preparation for the last rotation into the chosen final career path. The senior surgical resident should have acquired the basics of surgical technique and patient management, accepting nearly independent responsibility for patient care. The resident at this level must efficiently and fairly coordinate the functioning team, engage in teaching activities, and work closely with all complements of the staff. As far as ethics education is concerned, residents at this stage should be able to teach leadership, teamwork, and decision-making. They should be prepared to take on the value judgments that guide the financial and political aspects of the medical and surgical practice.

The Complete Surgeon
The trained surgeon must be aware of the need to differentiate between the business incentives of medical care and doing what is right for a sick individual. As financial and professional pressures become more intense, the challenge increases to appropriately prioritize and balance the demands of patient care, family, education, teaching, and research. For example, how does the surgeon deal with the choice between attending a child’s graduation or operating on an old patient who requests him rather than an extremely well-trained associate who is on call? How many times do surgeons make poor choices with respect to the balance of family vs work commitments? Someone else can
competently care for patients, but only parents can be uniquely present in the lives of their children. Time flies, and surgeons must often remind themselves that their lives and the lives of their family members are not just a dress rehearsal.

Knowing When to Quit
A 65-year-old surgeon who maintains a full operating and office schedule, is active in community and medical organizations, and has trained most of her surgical colleagues is considering where to go next with her career. Recently, her hospital acquired the equipment to allow robotic dissection in the area where she does her most complicated procedures. She has just signed up to learn this new technology, but is beginning to reflect on the advisability of doing this. How long should she continue at this pace, and how does she know when to slow down and eventually quit operating and taking the responsibility of caring for patients? Murray Brennan summarizes the dilemma of the senior surgeon well. The senior surgeon is old enough and experienced enough to do what he does well. He yearns for the less complicated days where he works and is rewarded for his endeavors. He becomes frustrated by restrictive legislation, the tyranny of compliance, and the loss of autonomy. Now regulated, restricted, and burdened with compliance, with every medical decision questioned by an algorithm or guideline, he watches his autonomy of care be ever eroded. Frustrated at not being able to provide the care, the education, and the role model for his juniors, he abandons the challenge.

Finishing with Grace
Each surgeon should continuously map a career pathway that integrates personal and professional goals with the outcome of maintaining value, balance, and personal satisfaction throughout his or her professional career. He or she should cultivate habits of personal renewal, emotional self-awareness, and connection with colleagues and support systems, and must find genuine meaning in work to combat the many challenges. Surgeons also need to set an example of good health for their patients. Maintaining these values and healthy habits is the work of a lifetime. Rothenberger describes the master surgeon as a person who not only knows when rules apply, recognizes patterns, and has the experience to know what to do, but also knows when rules do not apply, when they must be altered to fit the specifics of an individual case, and when inaction is the
best course of action. Every occasion is used to learn more, to gain perspective and nuance. In surgery, this is the rare individual who puts it all together, combining the cognitive abilities, the technical skills, and the individualized decision-making needed to tailor care to a specific patient’s illness, needs, and preferences despite incomplete and conflicting data. The master surgeon has an intuitive grasp of clinical situations and recognizes potential difficulties before they become major problems. He prioritizes and focuses on real problems. He possesses insight and finds creative ways to manage unusual and complex situations. He is realistic, self-critical, and humble. He understands his limitations and is willing to seek help without hesitation. He adjusts his plans to fit the specifics of the situation. He worries about his decisions, but is emotionally stable.

Jacques Caroli (1902–1979)

JACQUES CAROLI

Biliary cysts (BC) are rare dilatations of different parts of a biliary tract. They account for approximately 1% of all benign biliary diseases. BC occur the most frequently in Asian and female populations. They are an important problem for pediatricians, gastroenterologists, radiologists and surgeons. Clinical presentation and management depend on the BC type. Cholangiocarcinoma is the most serious and dangerous BC complication. The othercomplications associated with BC involve cholelithiasis and hepatolithiasis, cholangitis, acute and chronic pancreatitis, portal hypertension, liver fibrosis and secondary liver cirrhosis and spontaneous cyst perforation. Different BC classifications have been described in the literature. Todani classification dividing BC into five types is the most useful in clinical practice. The early diagnosis and proper treatment are very important, because BC are associated with a risk of carcinogenesis. A malignancy risk increases with the age. Radiological investigations (ultrasonography, computed tomography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography and magnetic resonance cholangiopancreatography) play an important role in BC diagnostics. Currently, prenatal diagnosis using ultrasonography is possible. It allows to differentiate biliary disorders in fetals and to perform the earlysurgical treatment that improves results. In most patients, total cyst excision with Roux-Y hepaticojejunostomy is the treatment of choice. Surgicaltreatment of BC is associated with high success rate and low morbidity and mortality. The early treatment is associated with a lower number ofcomplications. Patients following BC surgery require permanent and careful postoperative observation using laboratory and imaging investigations because of possibility of biliary anastomosis stricture and biliary cancer in tissue remnant.

Biliary cysts: etiology, diagnosis and management.

 

Cystic Disorders of the Bile Ducts

OVERVIEW

Cystic disorders of the bile ducts, although rare, are well-defined malformations of the intrahepatic and/or extrahepatic biliary tree. These lesions are commonly referred to as choledochal cysts,which is a misnomer, as these cysts often extend beyond the common bile duct (choledochus).

EPIDEMIOLOGY

Cystic disorders of the bile ducts account for approximately 1% of all benign biliary disease. Also, biliary cysts are four times more common in females than males. The majority of patients (60%) with bile duct cysts are diagnosed in the first decade of life, and approxi-mately 20% are diagnosed in adulthood.

CLASSIFICATION

Cystic dilatation of the bile ducts occurs in various shapes—fusi-form, cystic, saccular, and so on—and in different locations through-out the biliary tree. The most commonly used classification is the Todani modification of the Alonso-Lej classification.

ETIOLOGY

The exact etiology of biliary cysts is unknown.

CLINICAL PRESENTATION

The initial clinical presentation varies significantly between children and adults. In children, the most common symptoms are intermittent abdominal pain, nausea and vomiting, mild jaundice, and an abdom-inal mass. The classical triad of abdominal pain, jaundice, and a pal-pable abdominal mass associated with choledochal cyst is observed in only 10% to 15% of children, and it is rarely seen in adults. Symp-toms in adults often mimic those seen in patients with biliary tract disease or pancre-atitis.

SURGICAL MANAGEMENT

The definitive treatment of bile duct cysts usually includes surgical
excision of the abnormal extrahepatic bile duct with biliary-enteric reconstruction. This approach relieves biliary obstruction, prevent-ing future episodes of cholangitis, stone formation, or biliary cirrho-sis and thus interrupting the inflammatory liver injury cycle. It also stops pancreatic juice reflux, and more importantly, it removes tissue at risk of malignant transformation.

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Transanal Endoscopic Microsurgery for Rectal Tumors

Cancer of the rectum is the fifth most common form of cancer in adults worldwide. In 2012, an estimated 40,300 new rectal cancers will be diagnosed in the US with a median age 69 years. Five-year survival rates for rectal cancer are high for early stage disease (90% for Stage I disease) but drop significantly with worsening stage (7% for metastatic Stage IV disease). Recently, advances in neoadjuvant and adjuvant therapy have decreased the rate of local recurrence and improved long-term survival for some patients. Although the treatment for rectal cancer has become increasingly multimodal, surgical excision of the primary tumor remains essential for eradication of disease.

For a long time there has been a debate about the best surgical approach to early stage rectal cancer, whether treatment should involve radical excision (excision of the rectum) or local excision (tumor alone). Proponents of radical surgery argue that excision of the rectum with its surrounding lymphatic drainage offers the best chance for cure. On the other hand, advocates of local excision feel that a less-aggressive approach can avoid the potential ramifications of major pelvic surgery such as sepsis, poor anorectal function, sexual dysfunction, and difficulty with urination and can eliminate the potential need for a permanent stoma. Although the debate has gone back and forth on the adequacy of local excision, there is a growing body of scientific data that suggests that local excision can be sufficient in patients with early rectal cancer of the mid and distal rectum with good histologic features and preoperative imaging (computed tomography, magnetic resonance imaging, and endorectal ultrasound) that shows no evidence of lymph node involvement.

Traditionally, transanal excision has been performed with the conventional technique using traditional equipment. Although this conventional technique can give surgeons operative access to most distal rectal lesions, it can be difficult to conduct on mid-rectal tumors or in large patients with a deep buttock cleft. The technical difficulties experienced under such circumstances can lead to poor visualization, inadequate margins, or specimen fragmentation.

In response to the technical limitations of conventional transanal excision, in the 1980s Professor Gehard Buess from Tubingen, Germany, began to develop the technique of transanal endoscopic microsurgery (TEM).

In collaboration with the Richard Wolf Company in Germany, Dr Buess developed the specialized instruments necessary to perform endoscopic surgery transanally. TEM was introduced into clinical practice in 1983, and was gradually implemented in several European countries and eventually introduced in North America and Asia. The last decade has witnessed international growth in the application of TEM yielding a significant amount of scientific data to support its clinical merits and advantages and also shedding some light on its limitations.

TEM – REVIEW

Câncer de Esôfago

Epidemiologia 
O câncer de esôfago apresenta uma alta taxa de incidência em países como a China, Japão, Cingapura e Porto Rico. No Brasil, consta entre os dez mais incidentes, segundo dados obtidos dos Registros de Base Populacional existentes, e em 2000 foi o sexto tipo mais mortal, com 5.307 óbitos. De acordo com a Estimativa de Incidência de Câncer no Brasil para 2006, devem ocorrer cerca de 10.580 casos novos deste câncer (7.970 entre os homens e 2.610 entre as mulheres) este ano.
Fatores de Risco 
O câncer de esôfago está associado ao alto consumo de bebidas alcoólicas e de produtos derivados do tabaco (tabagismo). Outras condições que podem ser predisponentes para a maior incidência deste tumor são a tilose (espessamento nas palmas das mãos e na planta dos pés), a acalasia, o esôfago de Barrett, lesões cáusticas no esôfago, Síndrome de Plummer-Vinson (deficiência de ferro), agentes infecciosos (papiloma vírus – HPV) e história pessoal de câncer de cabeça e pescoço ou pulmão.
Prevenção 
Para prevenir o câncer de esôfago é importante adotar uma dieta rica em frutas e legumes, evitar o consumo freqüente de bebidas quentes, alimentos defumados, bebidas alcoólicas e produtos derivados do tabaco.
Detecção Precoce 
A detecção precoce do câncer de esôfago torna-se muito difícil, pois essa doença não apresenta sintomas específicos. Indivíduos que sofrem de acalasia, tilose, refluxo gastro-esofageano, síndrome de Plummer-Vinson e esôfago de Barrett possuem mais chances de desenvolver o tumor, e por isso devem procurar o médico regularmente para a realização de exames.
Sintomas 
O câncer de esôfago na sua fase inicial não apresenta sintomas. Porém, alguns sintomas são característicos como a dificuldade ou dor ao engolir, dor retroesternal, dor torácica, sensação de obstrução à passagem do alimento, náuseas, vômitos e perda do apetite.
Na maioria das vezes, a dificuldade de engolir (disfagia) já demonstra a doença em estado avançado. A disfagia progride geralmente de alimentos sólidos até alimentos pastosos e líquidos. A perda de peso pode chegar até 10% do peso corporal.
Diagnóstico
 
O diagnóstico é feito através da endoscopia digestiva, de estudos citológicos e de métodos com colorações especiais (azul de toluidina e lugol) para que seja possível se fazer o diagnóstico precoce, fazendo com que as chances de cura atinjam 98%. Na presença de disfagia para alimentos sólidos é necessária a realização de um estudo radiológico contrastado, e também de uma endoscopia com biópsia ou citologia para confirmação. A extensão da doença é muito importante em função do prognóstico, já que esta tem uma agressividade biológica devido ao fato do esôfago não possuir serosa e, com isto, haver infiltração local das estruturas adjacentes, disseminação linfática, cau-sando metástases hematogênicas com grande freqüência.
Tratamento
O paciente pode receber como formas de tratamento a cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou a combinação destes três tipos. Para os tumores iniciais pode ser indicada a ressecção endoscópica, no entanto este tipo de tratamento é bastante raro. Na maioria dos casos, a cirurgia é o tratamento utilizado. Dependendo da extensão da doença, o tratamento pode passar a ser unicamente paliativo, através de quimioterapia ou radioterapia. Nos casos de cuidados paliativos, também dispõe-se de dilatações com endoscopia, colocação de próteses auto-expansivas, assim como uso da braquiterapia.

Quando e Como Realizar Suporte Nutricional Pré-Operatório em Cirurgia do Aparelho Digestivo

TN_Cirurgia

 

A Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo – ESPEN recomenda atenção para situações de risco nutricional em cirurgia: perda de peso corpóreo >10% em seis meses, IMC<18,5Kg/m2, Avaliação nutricional subjetiva global (ANSG) grave ou C, ou albumina sérica < 3mg/dl (sem evidência de disfunção hepática e renal). Entende-se por risco nutricional grave quando existe pelo menos quatro dos itens citados. Para estes pacientes, é recomendado 7 a 14 dias de terapia nutricional pré-operatória sem objetivar mudanças nos parâmetros de avaliação nutricional. Pacientes com câncer do trato gastrointestinal alto com indicação de tratamento cirúrgico, mesmo sem desnutrição grave associada, devem ter a intervenção cirúrgica adiada para realização de terapia nutricional padrão ou com a oferta de dieta contendo nutrientes imunomoduladores por 5 a 7 dias para melhoria da condição nutricional.

PÓLIPOS COLORRETAIS

Os pólipos colorretais são estruturas que se projetam na superfície da camada mucosa do intestino grosso, podendo ser neoplásicos ou não. Foi Morson, em 1976, quem melhor estabeleceu uma classificação para os diversos tipos de pólipos e a importância da progressão adenoma-câncer. Os pólipos foram divididos em: pólipos neoplásicos, caracterizados pelos adenomas e os carcinomas, e os pólipos não-neoplásicos, que incluem os tipos epiteliais hamartomatosos, inflamatórios, hiperplásicos ou metaplásicos. Os pólipos adenomatosos, que correspondem a cerca de 70% de todos os pólipos, são conhecidamente lesões pré-malignas que antecedem, em 10 a 15 anos, o câncer colorretal. Por conta dessa progressão lenta, a detecção de lesões pré-neoplásicas no intestino grosso é relevante na prevenção do surgimento e complicações do câncer colorretal. Os pólipos podem ser ressecados (polipectomia) antes da sua malignização, diminuindo sobremaneira a taxa de morbimortalidade do câncer colorretal.

A colonoscopia é o padrão-ouro para o diagnóstico do câncer colorretal e para a detecção e ressecção endoscópica das lesões precursoras. A realização de polipectomias e biópsias permite, através da histopatologia, avaliar o tipo histológico, o grau de displasia e as margens de ressecção a fim de quantificar seu potencial de malignização. O câncer colorretal é a quinta neoplasia maligna mais frequente no Brasil, e se estima que 26.990 novos casos tenham sido diagnosticados no ano de 2008, o que evidencia sua alta frequência. Estes valores correspondem a um risco estimado de 13 casos novos a cada 100 mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres. Associado a isso, a grande maioria dos tumores malignos se origina dos adenomas, e a detecção e retirada precoces evitam a progressão para o câncer.

POLIPECTOMIA ENDOSCÓPICA

Tratamento Cirúrgico do Adenocarcinoma GÁSTRICO

Apesar da marcada diminuição de sua incidência nos países desenvolvidos do Hemisfério Norte, o câncer gástrico permanece como a segunda causa de morte por doença maligna no mundo, suplantada apenas pelo câncer de pulmão . Estimativas para o ano de 2012 indicam que serão diagnosticados cerca de 20.000 novos casos de câncer gástrico no Brasil, confirmando que esta enfermidade permanece como problema de saúde pública no país . Mais de 90% dos tumores do estômago são malignos, e o adenocarcinoma corresponde a mais de 95% destes tumores .Levando-se em conta que menos de 20% dos pacientes estarão vivos cinco anos após o diagnóstico , constata-se a dimensão do problema enfrentado pelos pacientes portadores desta doença. Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas, da melhora da anestesia, do suporte nas unidades de tratamento intensivo e do advento de tratamentos complementares como a radio e a quimioterapia, a única possibilidade de melhora significativa na sobrevida destes pacientes é quando o tumor for diagnosticado em fases mais iniciais .Entretanto, pacientes com tumores em estágios iniciais são frequentemente assintomáticos e, portanto, o diagnóstico é realizado tardiamente na grande maioria dos casos no mundo ocidental . Atualmente, parece indiscutível a necessidade do tratamento multidisciplinar nesta doença , embora a única possibilidade de cura destes pacientes ainda permaneça a ressecção tumoral nos casos  em que a doença não apresentar disseminação para órgãos a distância . Contudo, existem temas controversos no manejo operatório desses pacientes, tais como a extensão  da ressecção gástrica, a extensão da dissecção linfonodal e o emprego de técnicas minimamente invasivas.

ARTIGO DE REVISÃO_AMRIGS.pdf

Risk for POSTOPERATIVE INFECTION

F00-01-9781437708233

Surgical site infections (SSIs) are a common surgical complication that affects between 2% and 5% of the 30 to 40 million operations that occur in the United States per year. SSIs are the most common nosocomial infection among surgical patients and are consistently the second most common healthcare-associated infection overall. Mortality rates after SSI are markedly higher when compared with patients without an SSI, as are the patient’s length of stay (mean, 7 days), hospital readmission rates, and direct patient costs ($500 to $3000 per infection).

Risk Factors

Development of an SSI requires microorganism contamination at the surgical site. During an operative procedure in which skin is incised, endogenous skin flora, the most common source of pathogens, are introduced into the exposed tissue. Additional sources of bacteria include patient colonization, mucous membrane or hollow viscous pathogens encountered during the operation, surgical personnel, operative instruments, and the operating room environment.

An accepted surrogate for bacterial contamination at the surgical site is the wound classification. The risk of SSI increases with the degree of contamination and higher wound classifications. Wounds are classically defined as clean, clean-contaminated, contaminated, or dirty/infected.

The NHSN developed a risk index by which the risk of an SSI can be predicted based on three major criteria: wound classification, American Society of Anesthesiologists (ASA) score, and duration of the operation. The SSI risk category is based on the number of factors present at the time of operation, including a wound class of 3 (contaminated) or 4 (dirty), an ASA class of 3 or greater, and an operation lasting longer than the 75th percentile of the duration of the specific operation. Each independent factor is given a single point if present, which determines the NHSN risk index category (0 to 3).

  • 1. Smoking
  • 2. Diabetes
  • 3. COPD: Chronic obstructive pulmonary disease
  • 4. CAD: coronary artery disease
  • 5. Nutritional status
  • 6. Immunosuppression
  • 7. Chronic corticosteroid use
  • 8. Low serum albumin
  • 9. Obesity
  • 10. Advanced age

Retromuscular Prefascial Mesh Hernia Repair (Jean RIVES – René STOPPA)

Rives-Stoppa

An incisional hernia is usually defined as a chronic postoperative defect of the abdominal wall through which intra-abdominal viscera protrude. Progress in surgical techniques, even with laparoscopic surgery, has not led to the elimination of incisional hernias. On the contrary, the incidence of this complication seems to be increasing as more major and lengthy operations are being performed, especially in elderly patients with concomitant organic disease. The incidence of this condition has been reported to be as high as 11% of all laparotomies. Surgical repair is difficult in the patient with a large abdominal wall defect, especially if the herniated viscera has “lost its right of domain” in the abdominal cavity. It must be remembered that surgical repair of an incisional hernia is not the same thing as closure of a laparotomy. Weakening of the abdominal wall and the consequences of decreased abdominal pressure on diaphragmatic mobility and respiratory function must also be considered. Placement of a prosthetic mesh is essential because without mesh, the recurrence rate is prohibitive, varying from 30% to 60%.  The  which is the subject of this article, was popularized by Jean Rives and has been used in our department since 1966.

RetroRectusVentralHerniaRepair.pdf

Incisional Hernia : REVIEW

The introduction of prosthetic mesh revolutionised the treatment of groin hernia but, to date, has had little impact on the treatment of incisional hernia.The risk factors for the development of incisional hernia include obesity, diabetes, emergency surgery, postoperative wound  dehiscence, smoking and  postoperative wound infection. The risks of repairing an incisional hernia which should be explained to the patient when obtaining consent include seroma formation, wound infection, injury to ntraabdominal structures and recurrence. Major complications which can occur in repair of large incisional hernias include mesh infection and enterocutaneous fistula which may result in prolonged morbidity and require re-operation . It is now accepted that only the smallest (less than 3 cm) incisional hernias should be repaired with primary tissue approximation with sutures and this topic will not be discussed further.

INCISIONAL HERNIA REPAIR_REVIEW.pdf

SIGMOID DIVERTICULITIS : OPTIONS OF TREATMENT

Sigmoid diverticulitis is a common disease which carries both a significant morbidity and a societal economic burden.  Recently published data indicate that sigmoid diverticulitis does not mandate surgical management after the second episode of uncomplicated disease as previously recommended. Rather, a more individualized approach, taking into account frequency, severity of the attacks and their impact on quality of life, should guide the indication for surgery. On the other hand, complicated diverticular disease still requires surgical treatment in patients with acceptable comorbidity risk and remains a life-threatening condition in the case of free peritoneal perforation. Laparoscopic surgery is increasingly accepted as the surgical approach of choice for most presentations of the disease and has also been proposed in the treatment of generalized peritonitis. There is not sufficient evidence supporting any changes in the approach to management in younger patients. Conversely, the available evidence suggests  that surgery should be indicated after one attack of uncomplicated disease in immunocompromised individuals.

SIGMOID DIVERTICULITIS : OPTIONS OF TREATMENT.pdf

O BOM MÉDICO

Sir William Osler (12 de julho, 1849 – 29 de dezembro, 1919) é considerado um dos “big four” professores fundadores  do Hospital Johns Hopkins, sendo o primeiro a trazer os estudantes de medicina para fora dos auditórios para treinamento clínico de cabeceira e a criar um programa de residência médica. É considerado o “pai da medicina moderna”.

O médico discutiu em seu livro Aequanimitas as características e qualidades do bom médico:
  • Imperturbabilidade: Capacidade de manter calma e estabilidade externas.
  • Presença de espírito: Autocontrole em situações de emergência ou embaraçosas, para poder dizer ou fazer o que for necessário.
  • Discernimento claro: Capacidade de ter uma opinião informada inteligível e livre de ambiguidade.
  • Tolerância à frustração: Capacidade de permanecer firme e de lidar com insegurança e insatisfação.
  • Paciência infinita: Capacidade ilimitada de suportar a dor ou as dificuldades com calma.
  • Caridade para com as outras pessoas: Ser generoso e prestativo, especialmente para com os que têm necessidade e sofrimento.
  • Busca da verdade absoluta: Investigar os fatos e procurar a realidade.
  • Compostura: Calma no pensar, na conduta e na aparência.
  • Bravura: Capacidade de enfrentar ou suportar eventos com coragem.
  • Tenacidade: Ser persistente para alcançar um objetivo ou aderir a algo de valor.
  • Idealismo: Formar padrões e ideais e viver sob sua influência.
  • Equanimidade: Capacidade de lidar com situações estressantes com um temperamento tranquilo e sereno.

Espécies de IGNORÂNCIA

FRANÇOIS DE LA ROCHEFOUCAULD (1665)

“Há três espécies de IGNORÂNCIA: NÃO SABER o que se devia saber; SABER MAL o que se devia saber, e SABER o que não se devia saber.”

Ethics in Surgery : R.I.S.K.

CIRURGIA SEGURA

Renewed public attention is being paid to ethics today. There are governmental ethics commissions, research ethics boards, and corporate ethics committees. Some of these institutional entities are little more than window dressing, whereas others are investigative bodies called into being, for example, on suspicion that financial records have been altered or data have been presented in a deceptive manner. However, many of these groups do important work, and the fact that they have been established at all suggests that we are not as certain as we once were, or thought we were, about where the moral boundaries are and how we would know if we overstepped them. In search of insight and guidance, we turn to ethics. In the professions, which are largely self-regulating, and especially in the medical profession, whose primary purpose is to be responsive to people in need, ethics is at the heart of the enterprise.

Responsibility to the patient in contemporary clinical ethics entails maximal patient participation, as permitted by the patient’s condition, in decisions regarding the course of care. For the surgeon, this means arriving at an accurate diagnosis of the patient’s complaint, making a treatment recommendation based on the best knowledge available, and then talking with the patient about the merits and drawbacks of the recommended course in light of the patient’s life values. For the patient, maximal participation in decision making means having a conversation with the surgeon about the recommendation, why it seems reasonable and desirable, what the alternatives are, if any, and what the probable risks are of accepting the recommendation or pursuing an alternative course.

This view of ethically sound clinical care has evolved over the latter half of the 20th century from a doctor-knows-best ethic that worked reasonably well for both patients and physicians at a time when medical knowledge was limited and most of what medicine could do for patients could be carried in the doctor’s black bag or handled in a small, uncluttered office or operating room.

What practical steps can be taken by clinicians to evaluate patient attitudes and behavior relative to the patient’s cultural context so that the physician and patient together can reach mutually desired goals of care? Marjorie Kagawa-Singer and her colleagues at the University of California, Los Angeles, developed a useful tool for ascertaining patients’ levels of cultural influence. It goes by the acronym RISK:

Resources: On what tangible resources can the patient draw, and how readily available are they?

Individual identity and acculturation: What is the context of the patient’s personal circumstances and her degree of integration within her community?

Skills: What skills are available to the patient that allow him to adapt to the demands of the condition?

Knowledge: What can be discerned from a conversation with the patient about the beliefs and customs prevalent in her community and relevant to illness and health, including attitudes about decision making and other issues that may affect the physician-patient relationship?

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TRATAMENTO DA TROMBOSE HEMORROIDÁRIA

Trombose Hemorroidaria

1.Introdução

A doença hemorroidária é uma afecção bastante comum, contudo sua prevalência é subestimada devido a vários fatores, sendo os principais: variabilidade dos sintomas clínicos, grande número de pacientes  assintomáticos e vergonha por parte do paciente na informação ao seu médico assistente. A taxa de prevalência varia de 4,4% à 13,3% na população geral. Ocorre mais usualmente na raça branca, no sexo masculino, após a 3a década de vida e em pessoas com melhor condição econômica.

2. Fisiopatologia

A trombose hemorroidária é uma complicação aguda que ocorre tanto nas hemorróidas externas como internas, caracterizada pela presença de isquemia  e  trombo nos coxins vasculares submucosos do canal anal.

As hemorróidas ocorrem como resultado da degeneração dos tecidos de sustentação e suporte dos coxins vasculares anais (arteríolas, vênulas, comunicações arterio-venosas, músculo e tecido conjuntivo . As hemorróidas internas, externas e mistas são diferenciadas por sua origem anatômica no canal anal.

As hemorróidas internas originam-se acima da linha pectínea (endoderme), são recobertas pela mucosa anal (epitélio) e não tem inervação sensorial. As hemorróidas externas originam-se abaixo da linha pectínea (ectoderme), são recobertas por epitélio estratificado e inervadas pelo ramo retal inferior.

Quando ocorre a trombose nesses plexos submucosos, há uma reação inflamatória aguda, com eritema, calor e tumor local, que é responsável pelos sintomas apresentados pelos doentes.

Alguns pacientes apresentam volumosa estase sangüínea nos plexos hemorroidários, externos e internos, que pode evoluir para um processo inflamatório endoflebítico. Quando a área atingida é extensa, também é chamada de pseudo-estrangulamento hemorroidário. Associa-se freqüentemente a intenso edema e, sem tratamento, pode evoluir para ulceração e necrose da área afetada..

Seu aparecimento é abrupto. A dor é muito intensa, contínua e tipo latejante. Há secreção e sangramento perianal, com características arteriais. Pode haver dificuldade evacuatória e retenção urinária. Diferentemente do hematoma perianal, raramente se evidenciam nódulos azulados, mas sim, intenso edema local. O diagnóstico da trombose hemorroidária é simples e fácil. Pela inspeção do ânus observa-se a presença de processo inflamatório agudo nos plexos hemorroidários, caracterizado por intenso edema, necrose e/ou ulceração. Eventualmente, o comprometimento plexular pode atingir e/ou ultrapassar a linha pectínea.

3.Fatores de Risco

Dieta Industrializada

Hereditariedade

Constipação intestinal

Obesidade

Gravidez / Pós-parto imediato

Trauma local (Fezes Ressecadas)

4. História e Exame Físico

Os sintomas mais freqüentes são: dor anal aguda (proctalgia aguda) e constante, tumor anal com ou sem prolapso mucoso, e ás vezes sangramento (hematoquezia) na roupa íntima ou no papel higiênico. A dor tem maior intensidade nas primeiras 72 horas podendo regredir após esse período, assim que o trombo organizar-se, ocorrendo a involução espontânea em 7 a 10 dias. Muitas vezes a dor não é proporcional ao volume da trombose hemorroidária.

Deve-se pesquisar o hábito dietético e intestinal, a presença ou não de discrasias sangüíneas, doenças inflamatórias intestinais, hipertensão portal, doenças imunossupressoras (uso de AIHs – Predisona), anorexia, perda de peso e dor abdominal associada. Além do exame físico completo, é obrigatória a inspecção e palpação da região anal em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo) ou genu-peitoral. Usualmente visibilizamos tumor anal doloroso e endurecido, de cor violácea ou avermelhada com sangramento (trombose ulcerada) ou não (trombose íntegra). Quando existem outros mamilos hemorroidários trombosados ou prolabados, caracteriza-se a trombose hemorroidária extensa.

5. Tratamento

O tratamento deve ser discutido com o pacientes e seus responsáveis visando o esclarecimento da conduta proposta. Ele poderá ser clínico ou operatório dependendo de vários fatores associados ao paciente (co-morbidades), momento do diagnóstico (mais de 72 horas) e finalmente ao estágio da doença hemorroidária.

5.1 Tratamento Clínico – Associa-se o uso de analgésicos por via oral a cada 4 a 6 horas, pomada heparinóide aplicada (Hirudóide R) sobre a tumoração local a cada 6 horas, medicamentos mucilaginosos como o Metamucil R ou Plantaben R, se houver obstipação intestinal e banhos de assento com água morna. Evitar, se possível, anti-inflamatórios por via oral ou injetável.

Quando o intenso edema e a necrose provocados pela trombose hemorroidária é irredutível a qualquer manobra para reduzi-la, mesmo sob analgesia, pode agravar o processo tromboflebítico. Seu tratamento, nestes casos, é preferencialmente cirúrgico, em caráter de urgência, desde que as condições clínicas do enfermo permitam a operação. A técnica a ser empregada, deverá ser aquela na qual o cirurgião tenha maior experiência. A hemorroidectomia, nesta fase aguda, tem apresentado resultados bons, desde que respeitadas as bases técnicas da cirurgia anorretal. Ela é segura e efetiva, ocasionando raras complicações pós-operatórias quando comparada à cirurgia eletiva. As vantagens deste procedimento na urgência são: alívio imediato dos sintomas, cura dos mamilos hemorroidários, diminuição do tempo de recuperação e menor período de inatividade do paciente.

5.2 Tratamento Operatório – A indicação operatória criteriosa, a anestesia apropriada, a técnica utilizada e os cuidados pós-operatórios adequados, são comemorativos importantes no sucesso do tratamento. Para as tromboses hemorroidárias localizadas preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan (técnica aberta) ou Ferguson (técnica fechada) com anestesia local com ou sem sedação endo-venosa; ou a trombectomia, que é a retirada do trombo somente, com anestesia local, em caráter ambulatorial. Para as tromboses hemorroidárias grandes e/ou extensas, preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan com anestesia raque e internação por 24 horas .

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Pós-Operatório Imediato – Utilizamos dieta com fibras e analgésicos usuais por via endo-venosa e/ou opiáceos, no caso de dor intensa.  As complicações pós-operatórias, mais importantes, são:

- Dor: Esta diretamente relacionada à técnica empregada e aos cuidados intra e pós-operatórios. Hemostasia adequada, fios de sutura finos, preservação das fibras musculares e mínimo trauma local são fundamentais para minimizá-la.

- Sangramento: A ligadura adequada dos pedículos vasculares e hemostasia rigorosa durante a hemorroidectomia são muito importantes na sua prevenção. O sangramento tardio é raro e, em geral, ocorre entre sete a dez dias após o procedimento, cessando, em sua maioria, espontaneamente.

- Fecaloma: O receio de que a evacuação pós-operatória possa desencadear ou agravar a dor da hemorroidectomia poderá fazer que alguns pacientes inibam a defecação podendo ocasionar a impactação fecal no reto com a formação de fecalomas. São tratados com enemas evacuatórios.

- Retenção urinária: Sua etiologia é controversa, porém o bloqueio anestésico e a pressão e distensão intra-retais são fatores desencadeantes importantes.

- Fissura anal: Está relacionada à má cicatrização da ferida operatória da hemorroidectomia, ao trauma e laceração do anoderma durante a evacuação. Acarreta intensa dor anal à evacuação no pósoperatório. Seu tratamento depende da sua extensão e gravidade, podendo ser clínico ou cirúrgico (por meio de uma esfincterotomia anal interna).

Estenose anal: Complicação tardia e mais comum quando se utiliza a técnica aberta, causando seu estreitamento, decorrente da fibrose cicatricial inelástica. Sua resolução é, com freqüência, cirúrgica (anoplastia).

Infecção da ferida operatória: Está relacionada aos cuidados pósoperatórios e são, com freqüência, decorrentes de má higiene local e falta de limpeza da ferida cirúrgica. Seu tratamento é clínico, por meio de banhos de assento com antisépticos, tais como, permanganato de potássio na diluição de 1:40.000, pomadas tópicas, antiinflamatórios e antibióticos.

Pós-Operatório Mediato – Dieta com fibras, analgésicos usuais ou associados a derivados da codeína, mucilaginosos ou laxativos no caso de obstipação intestinal e banhos de assento a cada 4 a 6 horas. Evitamos o uso de pomadas locais e anti-inflamatórios. Sempre recomendamos o retorno ambulatorial até a completa cicatrização da ferida operatória, assim como o tratamento do fator desencadeante da trombose hemorroidária.

Procure sempre um MÉDICO ESPECIALISTA : Cirurgião do Aparelho Digestivo / Proctologista

Leadership in SURGICAL TEAM

Leadership is a process of social influence in which one person can enlist the aid and support of others in the accomplishment of a common task. Successful leaders can predict the future and set the most suitable goals for organizations. Effective leadership among
medical professionals is crucial for the efficient performance of a healthcare system. Recently, as a result of various events and reports such as the ‘Bristol Inquiry’, and ‘To Err is Human’ by the Institute of Medicine, the healthcare organizations across different
regions have emphasized the need for effective leadership at all levels within clinical and academic fields. Traditionally, leadership in clinical disciplines needed to display excellence in three areas: patient care, research and education.

Within the field of surgery, the last decade has seen various transformations such as technology innovation, changes to training requirements, redistribution of working roles, multi-disciplinary collaboration and financial challenges. Therefore, the current concept of leadership demands to set up agendas in line with the changing healthcare scenario. This entails identifying the needs and initiating changes to allow substantive development and implementation of up-to-date evidence.

Thiis article delineates the definition and concept of leadership in surgery. We identify the leadership attributes of surgeons and consider leadership training and assessment. We also consider future challenges and recommendations for the role of leadership in surgery.

Leadership in SURGICAL TEAM.pdf

BILIARY-ENTERIC ANASTOMOSIS

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The operative conduct of the biliary-enteric anastomosis centers around three technical steps: 1) identification of healthy bile duct mucosa proximal to the site of obstruction; 2) preparation of a segment of alimentary tract, most often a Roux-en-Y jejunal limb; and 3) construction of a direct mucosa-to-mucosa anastomosis between these two.

Options for biliary-enteric anastomosis include hepaticojejunostomy, choledochojejunostomy, choledochoduodenostomy, cholecystojejunostomy, and cholecystoduodenostomy. Selection of the proper anastomosis is dictated by the indication for biliary decompression and the anatomic location of the biliary obstruction.

A right subcostal incision with or without an upper midline extension or left subcostal extension provides adequate exposure for construction of the biliary-enteric anastomosis. Use of retractors capable of upward elevation and cephalad retraction of the costal edges are quite valuable for optimizing visual exposure of the relevant hilar anatomy. Division of the ligamentum teres and mobilization of the falciform ligament off the anterior surface of the liver also facilitate operative exposure; anterocephalad retraction of the ligamentum teres and division of the bridge of tissue overlying the umbilical fissure are critical for optimal visualization of the vascular inflow and biliary drainage of segments II, III, and IV.

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Cholecystectomy also exposes the cystic plate, which runs in continuity with the hilar plate. Lowering of the hilar plate permits exposure of the left hepatic duct as it courses along the base of segment IVb. In cases of unilateral hepatic atrophy as a result of long-standing biliary obstruction or preoperative portal vein embolization, it is critical to understand that the normal anatomic relationships of the portal structures are altered. In the more common circumstance of  right-sided atrophy, the portal and hilar structures are rotated posteriorly and to the right; as a result, the portal vein, which is typically most posterior, is often encountered first; meticulous dissection is necessary to identify the common bile duct and hepatic duct deep within the porta hepatis.

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GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS (GIST)

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GIST, da sigla em inglês gastrointestinal stromal tumors, pertence a um grupo de tumores chamados sarcoma de partes moles. Essa neoplasia se diferencia dos outros tipos de tumores por iniciar-se na parede dos órgãos, junto às camadas musculares do trato gastrointestinal, mais especificamente, nas células do plexo mioenterico, chamadas células de Cajal. Tais células são responsáveis pela motilidade intestinal, sendo consideradas o marca-passo do trato gastrointestinal.

O tumor de GIST é relativamente raro, com estudos atuais mostrando uma prevalência anual em torno de 20 a 40 casos por milhão de habitantes. É mais comum entre pessoas de 50 a 60 anos de idade, sendo extremamente raros até os 20 anos. Por representar um tumor raro, recomenda-se que seja tratado por serviços especializados com cirurgiões do aparelho digestivo, que tenham experiência multidisciplinar na condução e no tratamento dos pacientes com este tumor.

O GIST pode se originar em qualquer local do trato gastrointestinal, do esôfago ao ânus. Em relação à distribuição, 50% a 60% das lesões são provenientes do estômago, 20% a 30% do intestino delgado, 10% do intestino grosso, 5% do esôfago e 5% de outros locais da cavidade abdominal.

DIAGNÓSTICO

A apresentação clínica dos pacientes portadores de GIST não é especifica e depende da localização e do tamanho do tumor. O GIST tem uma característica biológica que é uma mutação genética, com ativação do proto-oncogene Kit e a superexpressão do receptor tirosina quinase (c-Kit).

Geralmente, o diagnóstico é feito por uma biópsia da lesão, que a depender da localização, pode ser feita por endoscopia, colonoscopia, ou ecoendoscopia. A tomografia computadorizada do abdômen é importante para avaliação da extensão do tumor e também pode ser utilizada em alguns casos para realização de biópsia do tumor.

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Principais sintomas: são inespecíficos, podendo causar náuseas, vômitos, hemorragias intestinais (vômitos com sangue ou evacuações com sangue ou fezes enegrecidas), sensação de plenitude após alimentação, dor e distensão abdominal, ou presença de uma massa ou tumor palpável no abdômen.

TRATAMENTO

O tratamento padrão para pacientes com GIST não metastático, ou seja, não provenientes de outros órgãos, é a ressecção cirúrgica completa da lesão. Muitas vezes é necessária a cirurgia radical e de grande porte, com a retirada de estruturas e órgãos aderidos, oferecendo a maior chance de cura. O tratamento com imatinib, e mais atualmente ao sunitinib, é utilizado para doença metastática ou irressecável, com intuito de diminuir o tamanho da lesão para que a cirurgia possa ser realizada em melhores condições locais. Tais drogas também podem ser utilizadas após a cirurgia. Para o tratamento sistêmico pode ser necessário estudo genético específico para saber qual a mutação presente no tumor, com intuito de guiar a terapia em relação à dose e tipo de medicação utilizada.

FATORES DE RISCO

Não há fatores de risco diretamente relacionados a essa neoplasia. Manter hábitos de vida saudáveis, uma alimentação balanceada e a prática de exercícios físicos ajudam, de maneira geral, na prevenção do câncer.

PARA MAIS INFORMAÇÕES: http://www.gistsupport.org/

Sleeve Gastrectomy and type 2 diabetes mellitus

Worldwide, 1.7 billion adults are considered overweight, with 300 million considered clinically obese . Obesity is generally defined as a body mass index (BMI) 30 kg/m2. Comorbid diseases related to obesity include hypertension, sleep apnea syndrome, and type 2 diabetes mellitus (DM). It has been proposed that in obese patients, a failure might occur of-cells to secrete adequate levels of insulin to compensate for the insulin resistance in peripheral tissues, which ultimately leads to type 2 DM . People with both obesity and type 2 DM have an increased risk of cardiac events and early death.

During the past decade, bariatric surgical procedures such as Roux-en-Y gastric bypass and biliopancreatic diversion have demonstrated long-term control of obesity and . In a recent systematic review, Buchwald et al. demonstrated that 76% of people had resolution of type 2 DM after bariatric surgery. The bariatric surgical procedures included in their review were gastric banding, gastric bypass, gastroplasty, and biliopancreatic diversion with duodenal switch (BPDDS) . Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) was initially proposed as a staged approach to BPDDS for high-risk, severely obese, surgical candidates .

It has been increasingly considered as a definitive surgical procedure for obesity because of early data.  LSG involves removing most of the fundus of the stomach, creating a gastric “tube”
60–100 mL in capacity, which in turn limits the capacity for food intake.

Sleeve Gastrectomy and type 2 diabetes mellitus.pdf

Not only SURGEONS

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“… We need a system… which will produce not only surgeons but surgeons of the highest type,…men to study surgery and to devote their energy and their lives to raising the standard of surgical science…”

WS Halsted – Bull Johns Hopkins Hosp 15: 267, 1904.

Cystohepatic Triangle – Calot’s Triangle

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Another name used to refer to this region is Calot’s Triangle. It is named for Jean-François Calot. Of note, Calot’s original description of the triangle in 1891 included the cystic duct, the common hepatic duct, and the cystic artery (not the inferior border of the liver as is commonly believed). The cystohepatic triangle is the area bound by the cystic duct, common hepatic duct, and the liver margin. 

General surgeons frequently quiz medical students on this term and the name for the lymph node located within the triangle, Mascagni’s lymph node or Lund’s node. The latter is frequently enlarged due to inflammation of the gallbladder (e.g. cholecystitis) or the biliary tract (e.g. cholangitis) and may be removed along with the gallbladder during surgical treatment (cholecystectomy).

Calot’s triangle, containing the cystic artery, may also contain an aberrant / accessory Right Hepatic Artery or anomalous sectoral bile ducts. As a result dissection in the triangle of Calot is ill-advised until the lateral-most structures have been cleared and identification of the cystic duct is definitive. According to SESAP 12 (produced and distributed by the American College of Surgeons) dissection in the triangle of Calot is the #1 cause of common bile duct injuries.

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Jean-François Calot (17 May 1861 – 1 March 1944) was a French surgeon best known for describing treatment of curvature of the spine in Pott’s disease. He also described a method of treating tuberculous abscesses and defined Calot’s triangle.

Calot was born in a farmer family of six children and spent his childhood in Arrens-Marsous, France. He received his bachelor degree in 1880 at Saint-Pe de Bigorre and in 1881 moved to Paris, where he worked as a tutor to pay for his university education. While still a student he described Calot’s triangle in his doctoral thesis, defended on 12 December 1890. He then worked as a surgeon at l’Hôpital Rotschild and l’Hôpital Cazin-Perrochaud in Berck. He described his technique for treating Pott’s disease of the spine in a paper he read to the Academy of Medicine in Paris in 1896. Much of his work later in his career was in orthopaedic surgery, particularly the treatment of war injuries; he founded the Institut orthopédique de Berck in 1900.

Cystohepatic Triangle.pdf

Avanços no tratamento cirúrgico das METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLORRETAL

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O câncer colorretal é o terceiro tumor mais frequente no ocidente. Cerca de 50% dos
pacientes desenvolvem metástases hepáticas na evolução da doença, as quais são responsáveis por, no mínimo, dois terços das mortes. O avanço nas técnicas cirúrgicas e a
melhora dos esquemas quimioterápicos têm permitido oferecer tratamento com intuito
curativo a um número cada vez maior de pacientes. Os avanços recentes do tratamento das metástases hepáticas, incluindo estratégias para aumentar as ressecções (por exemplo: embolização da veia porta, ablação por radiofrequência, hepatectomia em dois tempos, quimioterapia de conversão e estratégia inversa de tratamento) e hepatectomias na presença de doença extra-hepática possibilitam uma melhor sobrevida dos pacientes.

METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLORRETAL.pdf

TRANSPLANTE DE FÍGADO

APRENDENDO SOBRE O TRANSPLANTE DE FÍGADO

Este texto se propõe a esclarecer diversos aspectos sobre experiência da espera e também da realização do transplante hepático de modo a responder informar as dúvidas mais freqüentes e ajudar os pacientes e seus familiares a encarar esse momento de maneira mais consciente e tranquila.

Quando está indicado o transplante?
O transplante está indicado em diversas doenças do fígado em especial a cirrose hepática, quando os exames de sangue indicam uma função diminuída do órgão ou quando ocorrem alguns sintomas como ascite (líquido no abdome), sangramento digestivo ( por varizes de esôfago), encefalopatia hepática (esquecimento anormal, tremores nas mãos, confusão mental, dificuldade de raciocínio e insônia) ou peritonite bacteriana (infecção no líquido ascítico). Cada caso é avaliado isoladamente pela equipe médica. O transplante também é freqüentemente indicado para alguns tumores originários do fígado (hepatocarcinoma). Estes nódulos costumam estar associados à cirrose hepática e o transplante também tem bons resultados nestes casos, uma vez que esse tipo de nódulo não costuma disseminar para fora do fígado e o transplante então, nestes casos, retira o fígado doente juntamente com o nódulo.
Existem outras indicações de transplante menos comuns como colangite esclerosante (doença da via biliar-canais que levam a bile para fora do fígado), obstrução intratável de vias biliares por cálculos dentro do fígado. São exemplos de doenças causando obstrução destas vias biliares, que podem levar a um tipo especial de infecção por acúmulo de bile chamada de colangite (dor no abdome, febre e olhos amarelos-icterícia).
Em  casos específicos o transplante é indicado como “Priorização ou urgência zero” (o paciente é colocado na frente da fila) quando se trata de casos de hepatite fulminante, um tipo mais grave de hepatite em que a função do fígado é perdida em dias e então o tratamento é de urgência, ou nos casos de perda do fígado transplantado (enxerto) até 30 dias após o transplante.

Quais são as contra-indicações ao transplante hepático?
O transplante não é indicado em situações de doença avançada em outros órgãos que não o fígado, em casos de tumores fora do fígado, quando o paciente faz abuso atual de drogas ou de álcool. Pode-se contra-indicar o transplante quando o paciente é totalmente incapaz de seguir as orientações médicas. Não se deve realizar o transplante quando o paciente está naquele momento com infecção em atividade (pode ser operado quando houver melhora).
A idade avançada atualmente não é mais uma contra-indicação absoluta ao transplante, devendo-se avaliar cada caso isoladamente, pode-se incluir na fila pacientes acima de 70 anos após avaliação cardiológica no centro transplantador.

A fila de transplante
A fila de transplante de fígado no Brasil  até 14 de junho de 2006 funcionava pela ordem em que eram inscritos os pacientes, recebendo o órgão na medida em que chegavam ao topo de lista. Com o novo critério do Meld/Peld, os centros transplantadores inscrevem os pacientes e o órgão é direcionado para cada centro conforme o resultado do “Meld” dos pacientes. Na realidade a fila é subdividida em quatro, pelo tipo sanguíneo. (grupo A, O, B e AB). Assim, havendo doação de um órgão do tipo “A” ele será para o primeiro paciente Meld dessa lista. Alguns tipos sanguíneos são raros como AB. Estes pacientes podem receber órgãos de todos os outros tipos, entrando simultaneamente nas filas de A, B, AB e O. Além disso, o transplante depende de um órgão compatível com o tamanho de cada paciente, de modo que os dez primeiros pacientes de cada lista, pelo novo critério “Meld/Peld” podem ser chamados de acordo com a doação de órgãos menores ou maiores.

O fígado “não ideal” (marginal)  
Fígado “não ideal” (marginal) é um tipo especial de enxerto (o fígado doado), no qual se observa um pouco mais de gordura, ou em situações em que o doador não está em condições ideais como após uma parada cardíaca que tenha sido revertida, por exemplo. Estes órgãos podem ser direcionados para alguns pacientes que teriam uma necessidade mais urgente da cirurgia, de acordo com a avaliação da equipe, especialmente os pacientes com tumores no fígado.

A equipe
A equipe é composta por médicos cirurgiões, anestesistas , clínicos, hepatologistas,infectologistas,radiologista hemodinâmico, ultrassonografista, equipe de endoscopia,psicólogas, fisioterapeutas, nutricionistas, assistente sociais, dentistas, enfermeiros, etc.
O paciente deve passar pela avaliação de toda a equipe ao longo do preparo para o transplante. Abordaremos adiante com mais detalhes cada avaliação.

Como proceder em caso de emergências durante a espera pelo transplante

São urgências médicas e o paciente deve comparecer ao Pronto socorro do Hospital onde faz seu acompanhamento clinico ou procurar o serviço de emergência mais próximo a sua casa ou entrar em contato com o seu médico particular: 
1-vômitos com sangue vivo,
2- fezes com sangue vivo ou escurecido,
3-queda de pressão, mal estar súbito,
4-colangite (febre, dor no abdome e olhos amarelos),
5- peritonite (infecção do líquido no abdome levando a dor, aumento de volume e febre) ou outra anormalidade.

As reuniões com a Coordenação de Enfermagem de Transplantes
A coordenação convoca reuniões abertas a todos os pacientes  transplantados, aqueles que estão na fila e seus familiares. Durante a reunião são realizados depoimentos, troca de experiências , colocação de dúvidas.. É fornecida também a localização na lista dos pacientes. A presença de todos é muito bem vinda.

A doação de órgãos através de doador em morte encefálica
A doação de órgãos é um ato voluntário, após o consentimento dos familiares. Para que isso ocorra, é necessário que o paciente esteja em morte encefálica, uma condição especial em que não existe mais atividade neurológica (cérebro e sistema nervoso) , porém ainda existe atividade cardíaca e dos demais órgãos. A entidade responsável pelo processo de doação é o Rio transplante. Os dados relativos  ao doador são sigilosos.

Chamada para o transplante
Caso já esteja em topo de lista, mantenha-se alcançável, através de telefone e a uma distância de no máximo duas horas do hospital, caso venha a ser chamado. Mantenha a coordenação de transplante atualizada em relação aos seus números de telefone.  A chamada para a cirurgia será realizada pela coordenação do transplante. Eventualmente o paciente poderá ser chamado e o órgão doado ser considerado inadequado para o transplante.

 A cirurgia

O transplante é uma cirurgia delicada com duração de 5 a 8 horas em média e consiste em duas etapas: a captação-retirada do órgão no local da doação. Neste momento,  o fígado é considerado apto, não ideal (marginal) ou inapto. Enquanto parte da equipe cirúrgica se desloca para o hospital onde ocorre a doação, o receptor provável se dirige ao centro de transplante do hospital onde você é acompanhado. A segunda parte da cirurgia é o transplante propriamente dito, onde o fígado nativo é retirado, implantado o novo órgão e realizado por fim as junções (anastomoses) das veias, da artéria hepática e da via biliar.

O pós- operatório imediato

O pós- operatório imediato é realizado no UTI. É possível que você permaneça no UTI por um período de 48 horas. Pode ser que você desperte da cirurgia com um tubo para ajudá-lo a respirar que deve ser retirado em breve. Além  disso haverão outros utensílios conectados a você para que tudo possa ser monitorizado com segurança como: eletrodos no tórax para contagem dos batimentos do coração, uma sonda para urinar, uma veia profunda, um pequeno aparelho no dedo para medir oxigenação e finalmente um dreno no abdome que pode ser retirado ao final de uma semana e por vezes um dreno biliar que permanecerá por 4 a 6 meses.

Pós operatório

A média de internação após o transplante é de 2 semanas, mas isso varia muito de acordo com cada paciente. Durante a internação você deve colher exames de sangue quase diariamente, realizar ultra-som abdominal, rx do pulmão e outros exames que se fizerem necessários. Após a saída da UTI,  procure se movimentar e andar assim que for possível. Não se esqueça dos exercícios respiratórios.

 A medicação

Os medicamentos chamados imunosupressores (que evitam rejeição), são fornecidos pelo SUS. Quando estiver próximo da sua alta, a equipe médica deve te entregar uma solicitação de medicações especiais (SME) , junto com receituário simples, com a sua dose e a sua medicação. Algum familiar seu deve estar disponível para levar essas receitas no Posto de Distribuição de Medicamentos de Alto Custo- SUS, indicado pela equipe médica, onde se fará seu cadastro. Deve ser levado também comprovante de residência, cartão nacional do SUS feito em qualquer posto de saúde, identidade e CPF do paciente.  A partir daí, a medicação estará disponível. Mensalmente será exigido um receituário simples com a sua medicação e trimestralmente novas  vias do SME para renovação do processo. Outras medicações de rotina não fornecidas pelo SUS e devem ser providenciadas pela família. Algumas medicações comumente utilizadas são: sulfametoxazol+trimetoprim (Bactrimâ-uso por 6 meses), omeprazol (variável), Prednisona (em geral 3 meses), entre outras.

 Intercorrências após o transplante

A maioria dos pacientes tem receio do quadro de rejeição, porém, este tipo de ocorrência, além de assintomática, não leva a maiores riscos, na grande maioria dos  casos. As infecções, bacterianas ou virais, são mais comuns e podem ser mais preocupantes. Desse modo, caso você apresente febre, deve procurar a equipe de transplante. Manter uma vida saudável, não beber, fazer exercícios e seguir as recomendações médicas é muito importante.

 A alta Hospitalar

Antes da alta, além da orientação médica, você deve receber orientação  fisioterápica, nutricional, da enfermagem e de outros profissionais que se fizerem necessários. Receberá uma marcação de consulta, solicitação de exames laboratoriais e uma receita.

 O Seguimento  inicial até o sexto mês

O acompanhamento inicial normalmente é realizado semanalmente no primeiro mês, quinzenalmente  no segundo mês, de três em três semanas no terceiro mês e mensal, após, embora isso seja muito variável. Além do comparecimento às consultas, você deverá colher exames laboratoriais antes de cada consulta, de modo que é importante que você esteja disponível para comparecer ao hospital em várias situações.

 O seguimento tardio: após o sexto mês

Após o sexto mês os intervalos de consultas podem oscilar de 45 a 60 dias, no máximo e de acordo com a orientação do seu médico.O paciente transplantado, em geral pode retomar suas atividades normais após o terceiro mês da cirurgia, caso tudo corra sem intercorrências. Pode dirigir após o primeiro mês, ter relações sexuais a partir de 3 a 4 semanas e fazer exercícios moderados a partir do segundo mês. Converse com seu médico. Retornos ambulatoriais:

1 mês : 2 a  3 vezes por semana
2 e 3 meses : 2 vezes por semana
4 mês ao 6 mês: cada 2 a 4 semanas
7 mês a 1 ano : cada 4 a 6 semanas
Após 1 ano : cada 6 a 8 semanas

Efeitos colaterais

As medicações a serem tomadas, especialmente os imunosupressores podem apresentar efeitos colaterais diversos. Os mais comuns são: Tremores, queimação nos pés e nas mãos, dor de cabeça, esquecimento, aumento da glicose e da pressão arterial, diminuição da função do rim, diarréia (principalmente nos primeiros dias). Esses efeitos ocorrem principalmente quando o nível dos imunosupressores está alto. A longo  prazo, pode-se destacar aumento de risco de problemas de coração. Caso ocorra algum desses efeitos, não suspenda a medicação por conta própria pois estes remédios são imprescindíveis e fale com seu médico.

 Cuidados gerais

De uma forma geral o transplantado deve evitar ganhar peso em excesso, deve controlar o colesterol, a glicose e a pressão pois todos esses fatores podem piorar ou surgir após a cirurgia. Desse modo, evita problemas cardíacos no futuro. Bebidas alcoólicas devem ser evitadas. Deve-se usar máscara em locais fechados com muitas pessoas (principalmente no hospital) até o sexto mês da cirurgia. Evite contato com pessoas gripadas, terra e determinados animais. A exposição ao sol também deve ser evitada pois aumenta a incidência de câncer de pele. Não se esqueça de manter o acompanhamento ginecológico e dentário em dia. Diversas medicações podem interagir com os imunossupressores, dessa forma, evite tomar remédios sem recomendação médica.

Hérnia Inguinal – TELA PHS e UHS (Baixa Gramatura)

Diagnóstico Diferencial dos Tumores do Mediastino

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A existência de cistos e tumores primários do mediastino tem vindo a ser relatada com uma incidência crescente. Os avanços das técnicas radiológicas, incluindo a tomografia axial computorizada (TAC) e a ressonância magnética (RM), aumentaram singularmente a capacidade de avaliar pré-operatoriamete a natureza e a extensão das lesões do mediastino. Por outro lado, os progressos terapêuticos têm sido relacionados com um diagnóstico mais precoce e com uma maior efetividade dos regimes de radioterapia e de quimioterapia.

Tumores do Mediastino.pdf

NÃO É O CAIR…

PRESCRIÇÃO MÉDICA

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“de nada adianta um diagnóstico brilhante se o seu tratamento não for compreendido”

Em 2000, o Institute of Medicine dos Estados Unidos da América, publicou o estudo que marcou o cenário mundial na discussão sobre erro no processo de assistência à saúde. O estudo “To Err is Human”. Dentre outras informações, o relatório continha registros de que 44.000 a 98.000 pessoas morriam por ano nos EUA, em decorrência de erros na área da saúde. Dentre estas, 7.000 morte/ano podiam ser atribuídas a erros de medicação, sendo esse número maior que o de pessoas que morriam com câncer de mama, AIDS ou acidentes de veículos. O total dos custos, atribuído aos eventos adversos preveníveis, foi estimado em 17 a 29 bilhões de dólares.

Princípios da Prescrição Médica Hospitalar na Clínica Cirúrgica

Os itens básicos são:

  1. Alerta sobre ALERGIAS
  2. Dieta Oral (Tipos: Liquida restrita, Pastosa, etc…)
  3. Suporte Nutricional: Enteral ou Parenteral
  4. Prevenção da Úlcera Gastroduodenal de Stress
  5. Hidratação Venosa
  6. Correção dos Distúrbios Hidroeletrolíticos – Hemoderivados
  7. Antibioticoterapia (Dias de Uso/Dias Previstos)
  8. Analgesia
  9. Tratamento e Prevenção das NVPO
  10. Tratamento e Prevenção do TEP
  11. Medicações de Uso Contínuo
  12. Nebulizações
  13. Fisioterapia Motora e Respiratória
  14. Glicemia Capilar – Esquema de IR
  15. Posição do Paciente (Ex. Cabeceira Elevada) e Mudança de Decúbito
  16. Cuidados com Drenos, Sondas e Ostomias
  17. Curativos
  18. Controles dos Sinais Vitais
  19. Controle da Diurese nas 24h
  20. Avaliações Especializadas e Interconsultas
  21. Programação de Exames Complementares ou Procedimentos Cirúrgicos
  22. Uso Obrigatório de EPIs (Pacientes com HVB, HVC ou HIV)
  23. Outras Recomendações

Recomendações para um  BOA PRESCRIÇÃO:

  1. Identifique alergias e interações medicamentosas.
  2. Utilize sempre letra legível ou opte pela prescrição digitada;
  3. Evite o uso de abreviaturas.
  4. Utilize denominações genéricas. Não utilize fórmulas químicas para nominar os medicamentos e jamais utilize abreviaturas nos nomes dos medicamentos;
  5. Confira as doses prescritas em fonte de informação atualizada e preferencialmente baseada em evidências;
  6. Utilize sempre o sistema métrico para expressar as doses desejadas (ml, mg, g, mcg, etc). não utilize medidas imprecisas tais como: “colher de sopa”, “colher de chá”, dentre outras, pois tais unidades de medida acarretam variação de volume e consequentemente de dose;
  7. Arredonde as doses para o número inteiro mais próximo, quando apropriado. isso deve ser particularmente analisado em prescrições pediátricas;
  8. Não utilize “vírgula e zero” depois da dose/quantidade, evitando que a prescrição de “5,0” se transforme, em uma leitura rápida, em “50”, ou “0,5” se transforme em “5”, gerando um erro de 10 vezes a dose desejada;
  9. Verifique se todos os elementos necessários ao adequado cumprimento da prescrição foram escritos;
  10. Não suprima nenhuma informação de identificação do paciente.

DEFINIÇÃO DE CIRURGIA

tomdemeester

A cirurgia é uma forma de terapia para as doenças que é motivada pelo CORAÇÃO, planejada na CABEÇA, e executada pelas MÃOS.

Prof Tom DemMeester

Surgery by DeMester

SEJA FELIZ em 2013!

Poucas pessoas sabem explicar claramente por que fazem o que fazem. Quando digo “por que”, não significa ganhar dinheiro, pois esse é o resultado do seu trabalho. Por que você levanta da sua cama toda manhã? Com o porquê vem a finalidade, a sua causa ou a sua crença. A base de seus porquês são os seus valores.

Saber do seu porquê não é a única maneira de ser bem-sucedido, mas é o único jeito de tentar manter um sucesso duradouro. Para ter clareza de seu propósito, é necessário autoconhecimento, ter noção do impacto de seu trabalho nas pessoas e, principalmente, satisfazer-se por meio das realizações de suas obras.

O ponto de partida é ter clareza de seus valores. Eles referem-se a objetivos desejáveis, guiam nossa vida e são ordenados por importância. Quando os valores pessoais são ativados, conscientemente ou não, despertam sentimentos positivos ou negativos e, principalmente, servem como balizadores para a tomada de decisão.

No final do ano de 2013, você estará próximo de ser a mesma pessoa que é hoje, exceto por dois motivos: pelos livros que você vai ler e pelas pessoas que vai conhecer. Então, invista mais tempo em relacionamentos “ao vivo” do que em “virtuais”. E delicie-se na livraria ou na biblioteca: a informação envelhece e o conhecimento renova.

Torne o aprendizado divertido. Retemos mais coisas quando a informação é apresentada de modo criativo, interativo e interessante. Desperdiçamos muito do que nossos pares têm a oferecer por não conseguirmos ver e conhecer o seu valor. Inspire as pessoas a fazer as coisas que as inspiram.

E aqui vale uma dica: tenha medo… E siga em frente! A intranquilidade, o desassossego, a agitação são muitas vezes os responsáveis pela paralisia, pela acomodação ou pela postura de vítima. Tenha consciência daquilo que gosta de fazer e fique atento às coisas que você faz muito bem. As pessoas que amam o que fazem normalmente são descritas como gente de sorte. Direcione sua energia a isso e você vai perceber que o tempo passará de modo diferente e prazeroso.

E aja como se fosse impossível fracassar!

LIDERANÇA

PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO NA CIRURGIA DO CÂNCER DO APARELHO DIGESTIVO

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PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO NA CIRURGIA DO CÂNCER  DO APARELHO DIGESTIVO.pdf

Hepatectomia Convencional

Metástases Hepáticas

Os tumores malígnos do fígado podem ser divididos em: câncer primário (com origem no próprio fígado) e câncer secundário ou metastático do fígado (com origem em outro órgãos e que atinge o fígado secundariamente).

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Dentre os tumores primários do fígado, o mais frequente é o HEPATOCARCINOMA ou carcinoma hepatocelular. Outros tipos de câncer primário de fígado incluem o COLANGIOCARCINOMA originado nos ductos biliares), e outros tipos raros como angiossarcoma (câncer originário dos vasos sanguíneos), o carcinoma fibrolamelar, o linfoma  e o hepatoblastoma.

Devido as suas funções, posição estratégica e a maneira como recebe sangue de todo sistema digestivo e, também de outras regiões do organismo, o fígado é o órgão mais comumente acometido por tumores malígnos de outros órgãos, o que se denomina metástases hepáticas. Os principais locais de tumores metastáticos do fígado são cólon e reto, pâncreas, estômago, esôfago, pele, próstata, mama, ovário, pulmões, útero, bexiga e rins.

Prevenção e fatores de risco para metástases hepáticas

Diferentemente dos tumores primários do fígado que apresentam doença do fígado (cirrose e hepatites virais) como maior fator de risco, metástases hepáticas ocorrem em fígados sem doença prévia. Os fatores de risco são comuns ao local primário e prevenção também depende do local de origem do tumor.

Detecção Precoce de metástases hepáticas

Por definição a presença de metástase hepática, independentemente do local do tumor primário, indica câncer avançado. Diferentemente de alguns tumores (colorretal, hepatocarcinoma, mama, próstata) que possuem programas bem estabelecidos para detecção precoce, metástases não possuem programa de detecção precoce.

Sintomas de metástases hepáticas

- Cerca de 40% das pessoas podem não apresentar sintomas;
- Dor abdominal, sensação de distensão e peso na da barriga;
- Perda de peso inexplicada, perda de apetite, mal-estar, cansaço, icterícia (tonalidade amarelada na pele e nos olhos) e ascite (acúmulo de líquido no abdômen).

Diagnóstico de metástases hepáticas

Geralmente as metástases hepáticas são encontradas durante:
- Exames de rotina por sintomas inespecíficos ou outras doenças muitas vezes não relacionadas ao tumor primário (antes da identificação do tumor primário);
- O estadiamento de um tumor primário (antes ou durante a cirurgia);
- O seguimento de portadores de tumores que foram tratados;
- Mais raramente, porque causam sintomas de doença hepática.

Suspeita de um médico experiente é de fundamental importância para o diagnóstico. O relato dos sintomas e o exame do paciente se associam a alguns exames de sangue e de imagem. Os exames de sangue servirão para verificar a saúde como um todo do pacientes, bem como testar o fígado, os rins e verificar se há obstrução da bile. Marcadores tumorais podem auxiliar no encontro do tumor primário e também ajudar no seguimento pós tratamento.

O diagnóstico é realizado através de tomografia computadorizada ou Ressonância Nuclear Magnética (RNM). A biopsia hepática pode ser necessária para confirmação diagnóstica em alguns casos.

Estadiamento de metástase hepáticas

O diagnóstico de metástase hepática  estabelece que o tumor primário encontra-se em fase avançada. No entanto, é necessário que se complete o estadiamento do tumor primário para que se compreenda se existe envolvimento de outros órgãos (pulmão, cérebro e ossos), além do fígado. Por último precisa-se entender com detalhes o tamanho, número e localização das metástases hepáticas para que se possa planejar o tratamento mais eficaz.

Tratamento de metástases hepáticas

Além dos fatores descritos na sessão de estadiamento de metástase hepáticas, informações sobre o tumor primário são fundamentais para guiar o tratamento das metástases hepáticas.

Assim, o local, se tratamento já foi realizado (e também tipo, tempo e resposta ao tratamento), bem características do paciente, achados de exames de sangue e imagem (tamanho, acometimento de outros órgão e gânglios linfáticos) e patologia (exames no microscópio de parte ou todo o tumor por médico especializado) do tumor primário serão as principais informações que definirão como melhor tratar as metástase hepática. A condição principal para a indicação de uma ressecção cirúrgica de uma metástase hepática é a eliminação do tumor primário.

Uma condição principal para tratamento adequado da metátase hepática  é a eliminação completa do tumor primário e dos gânglios afetados. Dependendo do tipo de tumor primário isto pode ser realizado antes, após ou ao mesmo tempo do tratamento das metástases.

Geralmente, metástase hepática de tumores primarios do esôfago, estômago, pâncreas, ovários, útero, bexiga, próstata, rins e pulmões contra-indicam a remoção através de cirurgia com tratamento ficando restrito a quimioterapia e/ou radioterapia. Tumor primário de mama podem ter metástases hepáticas tratados através de cirurgia em casos esporádicos. Metástases hepáticas de tumores primários carcinóides ou neuroendócrinos podem ser tratados através de cirugia ou em casos selecionados de transplante hepático.

Aqueles pacientes com com metástase em fígado do câncer colorretal são os que possuem maior número de opções de tratamento que possibilitem cura. Estas opções incluem cirurgia (chamada de hepatectomia), associada a radioterapia e/ou quimioterapia (antes e/ou após a cirurgia), tratamentos locorregionais percutaneos (que são realizados através da pele sob sedação com intuito de diminuir o tumor para facilitar ou possibilitar a cirurgia).

A cirurgia, chamada HEPATECTOMIA, geralmente encontra como principal limitação o tamanho, a localização, o número de metástases para que se remova parte do fígado sem que se altere a função do fígado. Hoje, em alguns casos, pode se utilizar laparoscopia para estes tipos de cirurgia (hepatectomia videolaparoscopica) para que o paciente possa se beneficiar com uma cirurgia minimamente invasiva.

Resultados do tratamento das metástases hepáticas

Melhores resultados são obtidos com utilização de várias formas de tratamento da  metástase hepática, combinando cirurgia, quimioterapia local ou sistemica, procedimentos percutaneos (com sedação e guiados por imagem através da pele), radioterapia, radiofrequência e envolvendo múltiplos especialistas que combinam sua experiência para maior benefício do paciente. A história natural de uma metástase hepática não tratada de uma origem qualquer é de uma sobrevida de 4 a 24 meses. Uma vez realizada a ressecção de uma metástase hepática a sobrevida pode alcançar de 25 a 30% em 5 anos.

LEMBRE-SE PROCURE SEMPRE UM MÉDICO ESPECIALISTA

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Allen Oldfather Whipple

Cirurgião americano nascido em Urmia, Pérsia, na hoje Rezaieh, Irã, professor de cirurgia da Columbia University (1921-1946) que aperfeiçoou os métodos cirúrgicos no trato biliar e no pâncreas, especialmente em casos de cânceres.

Ele completou seus estudos universitários na Princeton University e então desenvolveu sua brilhante carreira médica como professor, pesquisador e cirurgião nos centros cirúrgicos da Columbia University’s College of Physicians and Surgeons e do New York City’s Presbyterian Hospital.

Fez a primeira cirurgia de sucesso pancreática-duodenal da história da medicina (1934) e depois a repetiu por mais 36 vezes. Suas cirurgias passaram a ter mais êxito depois que ele mudou a sutura de categute para fios de seda. Publicou um paper original, conjuntamente com W. B. Parsons e C. R. MullinsTreatment of Carcinoma of the Ampulla of Vater, no Ann Surg (1935; 102: 763-769).

Allen Oldfather Whipple _Treatment of Carcinoma of the Ampulla of Vater.pdf

Também se tornou muito conhecido pelo desenvolvimento de técnicas de tratamentos em tumores nas pequenas ilhas de Langerhans e pelo início de seus estudos em carcinomas do pâncreas (1938).

Depois de sua aposentadoria da Columbia University (1946), reformou os programas de treinamento médicos no Memorial Hospital de New York City e da American University in Beirute, Líbano. Autoridade mundial em cirurgias do abdomem, baço, pâncreas e duodeno, criou a clínica de baço do departamento de cirurgia do College of Physicians and Surgeons, que se tornou responsável por muitos avanços importantes incluindo materiais protéticos para enxerto na aorta e a para tratamento de hipertensão.

Postumamente foi publicada um interessante livro de sua autoria, The role of the Nestorians and Muslims in the history of medicine (1967), sobre a história da medicina árabe.

Cirurgia Pancreática : Complicações Pós GDP

 

GDP_Whiple Surgery

Mortality after pancreatic resection has greatly decreased in comparison with historical series, from 33% following Whipple’s initial reports, to currently less than 5% in most high-volume centers,resulting in the recognition that assessment of surgical quality for these high-acuity patients warrants further refinement. Birkmeyer et al have demonstrated the impact of hospital volume on actual operative mortality for pancreatic cancer resections, among other highacuity operations, but these two measures accounted for  only half of the hospital-level variation in mortality. In the highest-volume centers, mortality no longer correlates well with volume, yet overall morbidity remains  high for pancreatic resections, in the range of 35% to 50%. The three most common complications were delayed gastric emptying in 14%, wound infection in 7%, and pancreatic fistula in 5%. The most frequent complications after pancreaticoduodenectomy are analysed in this review. These include, delayed gastric emptying, pancreatic fistula, post-operative bleeding, and the complications after vascular reconstruction in the cases of locally extended pancreatic cancer. For this, randomised prospective studies, systematic meta-analyses and clinical guidelines on the definition, clinical severity grade and treatment of these complications have been evaluated.

REVIEW_ARTICLE_HERE

COMPLICATIONS AFTER PANCREATIC SURGERY_OZIMO GAMA

Warren Buffett’s 12 Steps to Success

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1.    Dream Big.

2.    Choose partners well.

3. Develop your own long term vision.

4. Always try to get better. You can always improve.

5. Develop your own method to achieve the results you want.

6. Simple is always better than complicated. Be careful with too much theory.

7.  Ethical behavior is the best long-term strategy.

8. Meritocracy  

9. Ownership: It is fundamental to have partners. 

10.  Take risks.

11. Know thyself.

12. Get your hands dirty

Warren Buffett’s 12 Steps to Success

Princípios da Cirurgia Pancreática

KEEP CALM

KEEP CALM

Lesão de Vias Biliares na Colecistectomia: Prevenção e Tratamento

Tratamento Cirúrgico da Doença do Refluxo

Cuidados Perioperatórios

TURMA 04_RM (CIRURGIA GERAL)

TURMA 04_RM (CIRURGIA GERAL)

Laparotomia : Artigo de Revisão

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Laparotomia (laparon = flanco + tome = corte = ia) significa, na acepção exata do termo, “secção do flanco”; tem, entretanto, o significado de “abertura cirúrgica da cavidade abdominal” no conceito da maioria dos cirurgiões. Celiotomia (celiocelio = abdome + tome = corte + ia) seria outro termo, pouco usado nos dias de hoje, e significa precisamente incisão da parede abdominal em qualquer região. Desta forma, podemos considerar sinônimos os termos laparotomia e celiotomia.

ARTIGO DE REVISÃO_Laparotomia.pdf

PROVA CONFIRMADA_02/04 ÁS 1700H

PROVA CONFIRMADA_02/04 ÁS 1700H

DESCRIÇÃO DO ATO OPERATÓRIO – RELATO CIRÚRGICO

DESCRIÇÃO DO ATO OPERATÓRIO – RELATO CIRÚRGICO.

Conterá os dados de identificação do paciente, o nome do procedimento cirúrgico, o diagnóstico, o nome do cirurgião e de seus auxiliares, incluindo-se os da equipe de enfermagem, hora do início e do fim da operação, descrição sumária do estado geral do paciente. É prejudicial descrever “oficiosamente” o ato operatório, isto é, fazer descrição sumariíssima apenas dos tempos cirúrgicos básicos com apresentação do mesmo relatório para todos os procedimentos idênticos. É preciso criticar com veemência relatos cirúrgicos em que constem apenas “cirurgia feita pela técnica habitual”. Valiosos detalhes são omitidos e se perdem para consultas, pesquisas e esclarecimentos.

Deve-se evitar “descrição” prévia, injustificável em todos os casos. O ato cirúrgico será registrado como dissertação minuciosa das táticas e técnicas operatórias usadas, dos acidentes cirúrgicos, das dificuldades técnicas, daquilo que foi visto e realizado do início ao fim do procedimento. Pela sua importância, tal relatório poderá ser refeito em ocasião de mais calma e propícia à reflexão, atentando-se ao maior zelo pela legibilidade. É muito importante registrar:

1. as condições do paciente antes e após da operação

2. afecções concomitantes

3. tempo de início e do fim da operação

4.posição do paciente e uso de coxim

5. aspecto da afecção em questão (grau de inflamação, disseminação e gravidade)

6. produto(s) usado(s) na anti-sepsia

7. via de acesso

8. uso de eletrocautério

9. fios utilizados e tipos de sutura

10. descrição minuciosa da técnica cirúrgica realizada

Os exames radiológicos transoperatórios e a falta de material quando houver também deverão ser descritos. A obtenção de peças cirúrgicas para histopatologia, biópsias, secreções colhidas para estudos laboratoriais, lavações, tipo de suturas (pontos contínuos, separados, especiais), inclusive as realizadas no fechamento da ferida cirúrgica e tipo de curativo. Objetos que constituem indício de crime devem ser classificados e rotulados para envio ao instituto médico-legal ou à autoridade policial. É recomendável desenhar,esquematicamente, aspectos importantes da operação.  descrição detalhada das lesões por arma branca e, se possível, do trajeto interno detalhado do projetis de arma de fogo; anotar se o projetil foi extraído ou não, assim como outros corpos estranhos.

Anotar a solicitação do exame histopatológico das peças cirúrgicas que demandem estudo para diagnóstico. Preencher o cabeçalho e demais itens da folha de descrição, como data, hora e duração do ato cirúrgico, forma de anestesia, anotar nome dos auxiliares médicos e dos outros profissionais de toda a equipe, assinatura e carimbo.

A descrição cirúrgica deve constituir atrativo relato de valor científico, cuja leitura inspire confiança e crédito. A equipe deve conferir todo o material cirúrgico, inclusive gazes e compressas, antes e depois da operação, para evitar permanência de corpo estranho no paciente. É preciso que esses fatos sejam anotados no prontuário, assim como intercorrências dignas de nota durante o ato cirúrgico. Folha de descrição cirúrgica bem preenchida é documento comprovante imprescindível dos procedimentos cirúrgicos e, em geral, é imprescindível para cobrança dos gastos pelo serviço de faturamento e, principalmente, para comprovação do que foi realizado pela equipe cirúrgica em casos de dúvidas, demanda judicial ou processo ético-profissional.

PADRÃO DA ADMISSÃO

PRONTUARIOMEDICO

O padrão deve, fundamentalmente, conter:
(1) cabeçalho com nome ou sigla da instituição assistencial; clínica; número de registro; número da folha; nome completo do paciente, sem abreviações;filiação; data do nascimento;
(2) queixa principal e duração do quadro;
(3) anamnese: história da doença atual; interrogatório sobre sistemas e aparelhos (cabeça; sistemas cardiovascular, respiratório, digestório, geniturinário, tegumentar, neuropsíquico, musculoesquelético, articular; aparelho visual,
auditivo, locomotor), antecedentes pessoais e familiares; hábitos e condições de moradia; doenças concomitantes;
(4) exame físico geral e específico: peso, altura, estado geral, mucosas, pele, temperatura, pressão sangüínea, cabeça (crânio, face, fundo de olho, dentes), visão, audição, gânglios, pescoço, tórax (ausculta pulmonar e cardíaca), mamas, abdome (inspeção, palpação, percussão, ausculta), períneo, ânus (toque anorretal), genitália externa (toque vaginal quando indicado), coluna vertebral (inspeção, palpação), membros (exame de mãos e pés), articulações, sistema nervoso (sensibilidade, reflexos
osteotendinosos);
(5) hipóteses de diagnóstico (etiológico, sindrômico) escritas com destaque;
(6) exames complementares indicados pelo quadro clínico;
(7) pareceres solicitados;
(8) conduta(s) a adotar;
(9) datação da próxima consulta se houver;
(10) data e hora do atendimento;
(11) assinatura e carimbo do médico assistente, com o número de inscrição no em seu conselho regional de classe.

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