Arquivos Mensais: janeiro \24\UTC 2013

Surgical Rotation: 5 PRINCIPLES

1.Getting along with the nurses.

The nurses do know more than the rest of us about the codes, routines, and rituals of making the wards run smoothly. They may not know as much about pheochromocytomas and intermediate filaments, but about the stuff that matters, they know a lot. Acknowledge that, and they will take you under their wings and teach you a ton!

2. Helping out.

If your residents look busy, they probably are. So, if you ask how you can help and they are too busy even to answer, asking again probably would not yield much. Always leap at the opportunity to shag x-rays, track down lab results, and retrieve a bag of blood from the bank. The team will recognize your enthusiasm and reward your contributions.

3. Getting scutted.

We all would like a secretary, but one is not going to be provided on this rotation. Your residents do a lot of their own scut work without you even knowing about it. So if you feel like scut work is beneath you, perhaps you should think about another profession.

4. Working hard.

This rotation is an apprenticeship. If you work hard, you will get a realistic idea of what it means to be a resident (and even a practicing doctor) in this specialty. (This has big advantages when you are selecting a type of internship. Staying in the loop. In the beginning, you may feel like you are not a real part of the team. If you are persistent and reliable, however, soon your residents will trust you with more important jobs. Educating yourself, and then educating your patients. Here is one of the rewarding places (as indicated in question 1) where you can soar to the top of the team. Talk to your patients about everything (including their disease and therapy), and they will love you for it.

5. Maintaining a positive attitude.

As a medical student, you may feel that you are not a crucial part of the team. Even if you are incredibly smart, you are unlikely to be making the crucial management decisions. So what does that leave: attitude. If you are enthusiastic and interested, your residents will enjoy having you around, and they will work to keep you involved and satisfied. A dazzlingly intelligent but morose complainer is better suited for a rotation in the morgue. Remember, your resident is likely following 15 sick patients, gets paid less than $2 an hour, and hasn’t slept more than 5 hours in the last 3 days. Simple things such as smiling and saying thank you (when someone teaches you) go an incredibly long way and are rewarded on all clinical rotations with experience and good grades.

Having fun! This is the most exciting, gratifying, rewarding, and fun profession and is light years better than whatever is second best (this is not just our opinion).

By: Alden H. Harken MDProfessor and Chair, Department of Surgery, University of California, San Francisco–East Bay, Oakland, California, Chief of Surgery, Department of Surgery, Alameda County Medical Center, Oakland, California

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AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA


MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA_AVALIAÇÃO PRÉ_OPERATÓRIA


O médico CIRURGIÃO realiza a avaliação pré-operatória e define a necessidade de avaliação complementar, considerando a otimização das condições clínicas do paciente e a realização de exames complementares. Pacientes hígidos, com idade inferior a 40 anos, sem fatores de risco detectados na anamnese e no exame físico, a serem submetidos a cirurgias de pequeno porte, após a avaliação clínica básica poderão ser encaminhados à cirurgia. Especialmente nos casos em que o paciente tenha doença pulmonar obstrutiva crônica, idade maior de 60 anos, estado físico ASA II ou acima, insuficiência cardíaca congestiva, dependência funcional ou cirurgia de médio ou grande porte, estará indicado avaliação pré-operatória mais pormenorizada .

Colostomia Temporária : Quando está indicada a reversão?

COLOSTOMIA


Apesar de uma diminuição global nas últimas décadas do número de realizações de colostomias temporárias, este ainda é um procedimento de grande importância no arsenal de opções cirúrgicas do cirurgião do Aparelho Digestivo e/ou Coloproctologista. As ostomias além de desagradáveis para o paciente, trazem uma série de complicações pela sua presença, como infecção de parede, prolapso, oclusão intestinal e hérnias para-estomais, variando sua incidência de 10-60% dos pacientes. Não se encontra consenso na literatura médica em relação ao tempo ideal de fechamento de uma colostomia temporária. O período clássico de 8 a 12 semanas, encontrado na maioria das publicações, deve ser analisado com grande senso crítico. A literatura atual identifica taxas de complicações extremamente variadas, com índices que vão de 10% até quase 50%, nas cirurgias de decolostomias (cirurgia de reversão de colostomia). Fatores inerentes ao próprio paciente, tais como: 1. idade; 2. comorbidades associadas; 3. uso crônico de medicações; 4. grau de desnutrição; e 5. doença de base que levou a cirurgia de colostomia exercem influência direta na morbidade (taxa de complicações) dessas operações.

Desta forma, uma diverticulite aguda complicada, um tumor de cólon obstrutivo, uma lesão colônica por projétil de arma de fogo ou arma branca, ou ainda uma perfuração durante um exame endoscópico provocam, dependendo do paciente, respostas metabólicas e endócrinas variáveis, promovendo também efeitos diversos no processo de cicatrização das feridas no pós-operatórios.

Com isso, quando se programam as cirurgias de restituição do trânsito intestinal – decolostomia, o mais importante é aguardar a superação do trauma cirúrgico anterior, que é peculiar de paciente para paciente.

Não se deve jamais indicar uma decolostomia sem certificar-se do estado clínico atual do doente, assim também como a condição em que se encontram os segmentos intestinais envolvidos, avaliados através de estudos contrastados (ENEMA OPACO – TRÂNSITO INTESTINAL) e ou endoscópicos (COLONOSCOPIA) da porção intestinal a ser reconstroída. Outra consideração importante é que, do ponto de vista técnico, colostomias feitas em caráter de urgência, assim como o correto posicionamento da alça e o uso de técnica adequada de maturação, estão intimamente relacionadas com maiores índices de complicações no momento da reversão da colostomia,uma vez que podem resultar na necessidade de ressecções segmentares do intestino.

Logo o mesmo cuidado e precaução prestado na hora de fechar uma colostomia, deve ser seguido na hora de confeccioná-la. A reconstrução do trânsito intestinal é considerada uma cirurgia de execução difícil, com vários fatores e detalhes técnicos a serem observados. Seus não desprezíveis índices de morbi-mortalidade relatados na literatura corroboram com o consenso acerca da dificuldade de sua realização.

As complicações mais comuns da cirurgia de reversão de colostomia são as infecciosas e a fístulas. Os resultados da cirurgia de reconstrução intestinal segundo Gomes da Silva (2010) foram : tempo operatório médio de 300 minutos (variando de 180 a 720 minutos); a reconstrução do trânsito intestinal foi alcançado em 93% dos casos; a fístula anastomótica ocorreu  em 7% e a infecção de sítio cirúrgico em 22%. A taxa de mortalidade, neste estudo foi  de 3,4% ocorrendo principalmente por sepse abdominal ocasionada pela fístula. Dentre os fatores relacionados ao insucesso na reconstrução da colostomia a Hartmann observou-se associação significativa com a tentativa prévia de reconstrução (p = 0,007), a utilização prévia de quimioterapia (p = 0,037) e o longo tempo de permanência da colostomia (p = 0,025).

PROCURE SEMPRE UM MÉDICO ESPECIALISTA E CONSULTE UMA SEGUNDA OPINIÃO

Para mais informações visite o site da Associação Brasileira de Apoio aos Ostomizados

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