Arquivos Mensais: setembro \28\UTC 2013

Qual a extensão da Linfadenectomia no Câncer Gástrico?

LINFATICOS GASTRICOS

A extensão da linfadenectomia tem sido o assunto mais controvertido no tratamento com intenção curativa do adenocarcinoma gástrico nas últimas décadas. O estômago é um  órgão com suplemento arterial abundante e vasta drenagem  linfática. A defesa da linfadenectomia alargada reside no  conceito que o adenocarcinoma gástrico pode permanecer como uma doença locorregional, apenas com disseminação linfática e que, portanto, a remoção destes linfonodos poderia evitar a disseminação sistêmica da neoplasia.

Estes são princípios que remontam aos abandonados conceitos dos linfonodos como barreira a disseminação do tumor propostos por Halstead para o tratamento do câncer de mama, ainda em vigor para o câncer gástrico. O entendimento atual da complexa drenagem linfática do estômago deve-se a estudos realizados no Japão que possibilitaram a estratificação das diversas estações ganglionares passíveis de serem comprometidas no câncer de estômago. Os linfonodos são classificados em três níveis:

N1 – gânglios localizados paralelos à grande e à pequena curvaturas;

N2 – gânglios localizados ao longo dos vasos principais do tronco celíaco;

N3 – gânglios localizados além dos anteriores (distância).

A partir destas localizações dos grupos linfonodais, a extensão da linfadenectomia é classificada pela letra D. Não existe uma relação direta entre o número de linfonodos e o tipo de linfadenectomia empregado. Entretanto, estudos de autópsia demonstram que cerca de 15 linfonodos podem ser retirados de uma linfadenectomia  D1, 17-44 (média 27) em uma linfadenectomia D2 e 25-64 em uma linfadenectomia D3 (média 43). O número absoluto de linfonodos metastáticos é um dos fatores prognósticos mais confiáveis em pacientes submetidos a gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. O sistema mais amplamente empregado para estadiamento  do câncer gástrico, UICC/AJCC, recomenda o exame de pelo menos 15 linfonodos para definição do estágio N. Esta recomendação acarreta o problema que uma dissecção D1 pode não garantir o estadiamento adequado do tumor. Entretanto, esta é a linfadenectomia mais empregada nos países ocidentais devido aos riscos de complicações associadas com a linfadenectomia D2. A importância do conhecimento deste fator de confusão aumenta quando se identifica que apenas 31% dos pacientes com câncer gástrico ressecado podem ser estagiados de maneira adequada segundo critérios do TNM .

Quais as evidências para a realização da linfadenectomia?

A partir dos maus resultados em termos de sobrevida com o tratamento cirúrgico padrão na década de 40, iniciou–se no Japão a proposta de uma ressecção ampliada dos linfonodos no tratamento do adenocarcinoma gástrico. Apesar da ausência de comprovação científica, a partir de 1962, quando foi publicada a primeira versão da Associação Japonesa de Câncer Gástrico (JGCA), a técnica da linfadenectomia estendida foi recomendada para o tratamento de todos os tumores gástricos no Japão. Seguindo as recomendações  da JGCA, a linfadenectomia D2 tornou-se o tratamento padrão no Japão. Inúmeros estudos retrospectivos demonstraram a melhora na sobrevida dos pacientes operados à D2 quando comparados a procedimentos mais conservadores.

Diferenças significativas na sobrevida em cinco anos (39% X 18%) e (63.8% X 41.2%) não permitiram que pacientes fossem arrolados para uma cirurgia menor como grupo controle de trabalhos prospectivos randomizados no Japão. Associados a estes resultados favoráveis na sobrevida dos pacientes, a grande incidência do câncer gástrico no Japão permite excelente treinamento dos cirurgiões, com índices de mortalidade operatória abaixo de 1%.

O primeiro trabalho prospectivo não randomizado, multicêntrico, comparando as linfadenectomias D1 e D2 foi realizado na Alemanha entre 1986 e 1989. Como o câncer gástrico não é tão comum na Europa, foi necessária a inclusão de 19 hospitais, abrangendo pacientes originados da Áustria. Foram avaliados 1.650 pacientes, sendo que a ressecção D2 foi realizada em 71,5% dos casos. As taxas de sobrevida em cinco anos foram significativamente melhores nos estágios II e IIIA, sem aumento nas taxas de morbidade e mortalidade .

Extensão da linfadenectomia
D0 Ressecção incompleta dos linfonodos do nível 1
D1 Ressecção dos linfonodos do grupo 1
D2 Ressecção dos linfonodos dos grupos 1, 2, do grande epíplon e da bolsa omental
D3 Dissecção à D2 + linfonodos do ligamento hépato-duodenal e raiz do mesentério
D4 Dissecção à D3 + ressecção dos linfonodos para-aórticos

A partir deste resultado favorável, foram elaborados os primeiros estudos prospectivos randomizados comparando a linfadenectomia D1 com a D2 . Ambos não apresentaram vantagens para a linfadenectomia D2, mostrando a mesma sobrevida global, sem aumento na mortalidade operatória, porém com aumento na taxa de complicações cirúrgicas. O valor científico atribuído a estes trabalhos é minimizado devido ao baixo número de pacientes estudados – menos de 30 pacientes em cada braço do estudo. Na década de 90 foram delineados trabalhos mais consistentes para tentar dirimir a dúvida sobre o qual o procedimento superior. Cirurgiões da Europa foram treinados sob supervisão de cirurgiões japoneses na técnica da linfadenectomia D2. No Reino Unido, 400 pacientes em estágios I a IIIB foram randomizados para gastrectomia com dissecção D1 ou D2. Não houve diferença na sobrevida em cinco anos  (35 X 33%) e, além disso, a morbidade e mortalidade da D2 foram significativamente maiores do que na D1 (morbidade 46% X 28%, mortalidade 13% X 6,5%) .

Entre 1989 e 1993, foi desenvolvido na Holanda o estudo mais extenso e intrigante tentando solucionar a dúvida sobre o melhor tratamento . Foram randomizados 711 pacientes (380 no grupo D1 e 331 no grupo D2). Os resultados iniciais demonstraram que a morbimortalidade da dissecção D2 era significativamente maior do que no grupo D1 . Quando foram publicados os resultados de sobrevida em 5 anos, não ficou demonstrada vantagem para a dissecção D2, sendo a conclusão dos autores que não havia indicação de dissecção linfonodal D2 no tratamento do câncer gástrico . Diversas críticas foram realizadas a este estudo: oitenta hospitais foram arregi-mentados para conseguir atingir o número suficiente de operações, dificultando a padronização dos procedimentos, mais de 50% das linfadenectomias D2 não apresentaram linfonodos em pelo menos duas das estações linfonodais preestabelecidas, 42% das linfadenectomias D1 apresentavam mais estações linfonodais ressecadas e a elevada taxa de mortalidade da linfadenectomia D2 (10%) associada ao alto número de ressecções da cauda do pâncreas e do baço . Contudo, o acompanhamento dos pacientes continuou sendo realizado e os dados analisados novamente, avaliando a sobrevida em 10 anos. Nesta reanálise, os dados persistiam, não demonstrando vantagem no grupo da linfadenectomia D2.

Todavia, na análise do subgrupo dos pacientes em estágio N2, a sobrevida em cinco anos era significativamente melhor. Nos pacientes com linfonodos positivos, no estágio IIIA e nos pacientes estágio T3 havia uma tendência a melhores resultados na sobrevida com a dissecção linfonodal D2. Quando foram excluídos da análise estatística os pacientes submetidos a ressecção pancreática ou esplênica, que apresentaram alta mortalidade operatória, a sobrevida em cinco anos (71% D2 X 59% D1, P=0,02) e aos dez anos dos pacientes D2 foi significativamente maior do que na D1 (41% X 32%, P=0,02).  Na recente análise dos resultados, 15 anos após o tratamento, os autores confirmam que a linfadenectomia D2 está associada com menor incidência de recidivas locorregionais, e menos mortes associadas a neoplasia do que a cirurgia D1. E, alterando as conclusões inicias, os autores passaram a recomendar a linfadenectomia D2 como terapêutica inicial para o adenocarcinoma gástrico.

O trabalho prospectivo randomizado que mais endossa a realização da D2 foi realizado em Taiwan em uma única instituição . Neste estudo foram randomizados 221 pacientes operados por apenas três cirurgiões, a morbidade foi maior na D2 (17.1% X 7.3%, P= .012). Nenhum óbito operatório foi registrado e a sobrevida em cinco anos foi significativamente maior na D2 (59.5% X 53.6%, P= 0.041).

Em resumo, estudos retrospectivos sugerem melhora na sobrevida dos pacientes operados com a linfadenectomia D2. Entretanto, estes resultados não são facilmente comprovados nos estudos prospectivos. A linfadenectomia D2 proporciona o estadiamento adequado, aumenta a sobrevida em alguns subgrupos de pacientes e não aumenta as complicações e mortalidade quando realizada por cirurgiões experientes .

Como funciona o GRAMPEADOR INTESTINAL (SUTURAS MECÂNICAS) ?


O objetivo do cirurgião ao realizar qualquer intervenção é que esta seja segura e eficiente. O procedimento deve ser o mais rápido possível, com o menor trauma tecidual, restaurando a função, e conseqüentemente diminuindo ao máximo as possibilidades de intercorrências no pós-operatório. A moderna cirurgia atinge estes objetivos de forma bastante satisfatória, porém, as complicações relacionadas às suturas ainda ocorrem com alguma freqüência. Foi somente no final do século XIX, que as suturas gastrointestinais adquiriram confiabilidade, com o conhecimento básico dos princípios da cicatrização dos tecidos. Os fatores envolvidos no reparo tecidual relacionam-se não só à técnica, mas também ao paciente individualmente, e à área a ser operada. A presença de isquemia, edema, infecção e desnutrição são alguns dos elementos que retardam e prejudicam a cicatrização. A variação na habilidade dos cirurgiões serviu de motivação para o desenvolvimento de dispositivos, que superando as diferenças individuais, permitissem que as técnicas fossem executadas adequadamente, e cujo resultado final fosse o melhor possível. Toda técnica deve ser reproduzida de forma confiável pelo maior número de cirurgiões para que seus resultados sejam adotados e reconhecidos como eficazes.

ANASTOMOSE GASTROINTESTINAL COM GRAMPEADORES

TREATMENT OF POSTOPERATIVE ILEUS

POSTOPERATIVE ILEUS_REVIEW ARTICLE


ALVIMOPANIn systems that try to minimize hospital stay after abdominal surgery, one of the principal limiting factors is the recovery of adequate bowel function, which can delay discharge or lead to readmission. Postoperative ileus (POI) is the term given to the cessation of intestinal function following surgery. Although all surgical procedures put the patient at risk for POI, gastrointestinal tract surgeries in particular are associated with a temporary cessation of intestinal function. The duration of POI varies, lasting from a few hours to several weeks. Prolonged postoperative ileus, also known as pathologic postoperative ileus, can be caused by a myriad of pathologic processes that are treated with limited success by clinical and pharmacologic management. Studies of large administrative databases show that, on average, patients with a diagnosis of POI stay 5 days longer in hospital after abdominal surgery than patients without POI.  Over the last decade, substantial efforts have been made to minimize the duration of POI, as there appears to be no associated physiologic benefit, and it is currently the primary factor delaying recovery for most patients. In this review, we define POI, describe the pathogenesis and briefly discuss clinical management before detailing current pharmacologic management options.

Colonoscopia : Quais as principais complicações?


Colonoscopy is a commonly performed procedure for the diagnosis and treatment of a wide range of conditions and symptoms and for the screening and surveillance of colorectal neoplasia. Although up to 33% of patients report at least one minor, transient GI symptom after colonoscopy, serious complications are uncommon. In a 2008 systematic review of 12 studies totaling 57,742 colonoscopies performed for average risk screening, the pooled overall serious adverse event rate was 2.8 per 1000 procedures. The risk of some complications may be higher if the colonoscopy is performed for an indication other than screening. The colorectal cancer miss rate of colonoscopy has been reported to be as high as 6% and the miss rate for adenomas larger than 1 cm is 12% to 17%. Although missed lesions are considered a poor outcome of colonoscopy, they are not a complication of the procedure per se and will not be discussed further in this document. Over 85% of the serious colonoscopy complications are reported in patients undergoing colonoscopy with polypectomy. An analysis of Canadian administrative data, including over 97,000 colonoscopies, found that polypectomy was associated with a 7-fold increase in the risk of bleeding or perforation. However, complication data are often not stratified by whether or not polypectomy was performed. Therefore, complications of polypectomy are discussed with those of diagnostic colonoscopy. A discussion of the diagnosis and management of all complications of colonoscopy is beyond the scope of this document, although general principles are reviewed.


COLONOSCOPIA E SUAS COMPLICAÇÕES_ARTIGO DE REVISÃO

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