Arquivos de Categoria: Cirurgia Geral

POSTGASTRECTOMY SYNDROMES

GASTRECTOMY_OZIMOGAMA

The first postgastrectomy syndrome was noted not long after the first gastrectomy was performed: Billroth reported a case of epigastric pain associated with bilious vomiting as a sequel of gastric surgery in 1885. Several classic treatises exist on the subject; we cannot improve on them and merely provide a few references for the interested reader.

However, the indications for gastric resection have changed dramatically over the past 4 decades, and the overall incidence of gastric resection has decreased. The most marked reduction in the frequency of gastric resection has occurred among patients with peptic ulcer disease. For example, in Olmstead County, Minnesota, the incidence of elective operations on previously unoperated patients declined 8-fold during the 30-year study period between 1956 and 1985 and undoubtedly has declined even further since.

One population-based study concluded that elective surgery for ulcer disease had “virtually disappeared by 1992–1996.” Whereas emergency operations for bleeding and perforation are still encountered, acid-reducing procedures are being performed less frequently in these situations in favor of a damage control approach. Even for gastric cancer, resection rates decreased approximately 20% from 1988 to 2000 in the United States.

An estimated 21,000 new cases of stomach cancer occurred in the United States in 2010, so that the number of cases of gastric resection for cancer is probably less than 15,000 per year in the United States. The virtual disappearance of elective surgery for peptic ulcer has also changed the demographic profile of the postgastrectomy patient: patients who have gastric cancer tend to be older and there is only a slight male preponderance.

These significant changes in the gastric surgery population make it worthwhile to revisit postgastrectomy syndromes. The frequency with which postgastrectomy symptoms/syndromes are found can depend on how hard they are looked for. Loffeld, in a survey of 124 postgastrectomy patients, most of whom had undergone surgery more than 15 years earlier, found that 75% suffered from upper abdominal symptoms, and 1 or more symptoms that indicate dumping were found in 70% of patients who had undergone Billroth-II (B-II) reconstruction.

However, the lack of age-matched and sex-matched controls in this study may have overstated the frequency of symptoms caused by the surgical procedure. Mine and colleagues conducted a large survey of 1153 patients after gastrectomy for cancer and found that 67% reported early dumping and 38% late dumping. By contrast, Pedrazzani and colleagues surveyed 195 patients who underwent subtotal gastrectomy and B-II reconstruction for gastric adenocarcinoma for up to 5 years postoperatively, and concluded that “the incidence of late complications was low and the majority of them recovered within one year after surgery.”

This article focuses on the small proportion of patients with severe, debilitating symptoms; these symptoms can challenge the acumen of the surgeon who is providing the patient’s long-term follow-up and care.

Postgastrectomy_Syndromes

Hernia Emergencies

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A hernia is a weakness or disruption of the fibromuscular tissues through which an internal organ (or part of the organ) protrudes or slides through. Collectively, inguinal and
femoral hernias are often lumped together into groin hernias. Surgery remains the only effective treatment, but the optimal timing and method of repair remain controversial. Although strangulation rates of 3% at 3 months have been reported by some investigators, the largest prospective randomized trial of (watchful waiting) men with minimally symptomatic inguinal hernias showed that watchful waiting is safe.

Frequency of strangulation was only 2.4% in patients followed up for as long as 11.5 years. Long-term follow-up shows that more than two-thirds of men using a strategy of watchful waiting cross over to surgical repair, with pain being the most common reasons. This risk of crossover is higher in patients older than 65 years. Once an inguinal hernia becomes symptomatic, surgical repair is clearly indicated. Femoral hernias are more likely to present with strangulation and require emergency surgery and are thus repaired even when asymptomatic. Because this article focuses on incarcerated hernias, nonoperative options are not discussed.

HERNIA EMERGENCIES

Ostomy Management

The creation of a stoma is a technical exercise. Like most undertakings, if done correctly, the stoma will usually function well with minimal complications for the remainder of the ostomate’s life. Conversely, if created poorly, stoma complications are common and can lead to years of misery. Intestinal stomas are in fact enterocu-taneous anastomoses and all the principles that apply to creation of any anastomosis (i.e., using healthy intestine, avoiding ischemia and undue tension) are important in stoma creation.

Ostomy_Management

Postoperative complicactions of COLON SURGERY

Postoperative complicactions of colon surgery

Colon surgery represents a high number of patients treated at a department of gastrointestinal surgery and is not limited to colon cancer. It includes other non-neoplastic pathologies such as inflammatory bowel disease, diverticular disease or colonic volvulus. As with any major procedure, colon surgery patients may present serious or even fatal complications. The incidence of postoperative complications from colon surgery has been estimated at between 10% and 30% according to selected series.

Preventive measures against surgical complications include selection of an appropriate procedure for the patient as well as good preoperative care, appropriate surgical technique and good postoperative management. When diagnosis has been established, risks for patient should be assessed according to patient’s health conditions and type of surgery accomplished. When the patient meets the surgical requirements, an appropriate course of preoperative care should be carried out including colon wash  antibiotics and antithrombotic prophylaxis. Postoperative period will be equivalent to any major abdominal surgery.

Typically, it was considered appropriate to wait a few days before initiating feeding in order to protect anastomosis; however, some authors agree that an early
oral diet hours after intervention is not associated with a higher risk of anastomotic dehiscence and other complications.

Laparoscopic Colorectal Surgery

Laparoscopic Colorectal Surgery

Overview

With the introduction of laparoscopic colectomy nearly 20 years ago, a relatively slow adoption of laparoscopic colorectal surgery into surgical practice has taken place. It is estimated that 10% to 25% of all colorectal resections are performed utilizing laparoscopy. The persistent steep learning curve, the lack of high-volume colorectal surgery by general surgeons (who perform the bulk of colonic resection in the United States), and the modest advantages reported are but a few of the reasons that the percentage of laparoscopic colorectal procedures has not dramatically risen. With the publication of several large, prospective randomized trials for colon cancer, along with the interest in single-port surgery and natural orifice surgery, there appears to be a renewed interest in minimally invasive procedures for the colon and rectum. This chapter will provide an overview of these issues and offer a current assessment of the common diseases to which minimally invasive techniques have been applied.

Learning Curve

Numerous previous studies have evaluated the learning curve involved in laparoscopic colectomy. It is estimated by conventional laparoscopic techniques that the learning curve for laparoscopic colectomy is at least 20 cases but more likely 50 cases. The need to work in multiple quadrants of the abdomen, the need for a skilled laparoscopic assistant, and the lack of yearly volume has kept the learning curve relatively steep. The surgeon may also need to work in reverse angles to the camera. All of these combined add to the complexity of the procedure and result in the need to perform a number of cases before the surgeon and surgical team become proficient.

More recent publications have suggested the learning curve is more than 20 cases. In a prospective randomized study of colorectal cancer in the United Kingdom, the CLASICC trial, surgeons had to perform at least 20 laparoscopic resections before they were allowed to enter the study. The study began in July 1996 and was completed in July 2002. Despite the surgeons’ prior experience, the rate of conversion dropped from 38% to 16% over the course of the study, suggesting that a minimum of 20 cases may not be enough to overcome the learning curve.

In the COLOR trial from Europe, another prospective randomized study for colon cancer that required a prerequisite experience in laparoscopic colon resection before surgeons could enter patients in the study, surgeon and hospital volume were directly related to a number of operative and postoperative outcomes. The median operative time for high-volume hospitals (>10 cases/year) was 188 minutes, compared to 241 minutes for low-volume hospitals (<5 cases/year); likewise, conversion rates were 9% versus 24% for the two groups. High-volume groups also had more lymph nodes in the resected specimens, fewer complications, and shortened hospital stays. These two relatively recent multicenter studies suggest that the learning curve is clearly greater than 20 cases and that surgeons need to perform a minimum yearly number of procedures to maintain their skills.

Outcomes

There may not be another area in recent surgical history that has been more heavily scrutinized than laparoscopic colorectal surgery. The plethora of accumulated data allows a careful assessment of all outcome measures for nearly every colorectal disease and procedure. In comparison to conventional colorectal surgery, the benefits of laparoscopy for colorectal procedures compared to open techniques include a reduction in postoperative ileus, postoperative pain, and a concomitant reduction in the need for analgesics; an earlier tolerance of diet; a shortened hospital stay; a quicker resumption of normal activities; improved cosmesis; and possibly preservation of immune function. This is offset by a prolongation in operative time, the cost of laparoscopic equipment, and the learning curve for these technically challenging procedures.

When reporting the outcomes of laparoscopic colectomy, a natural selection bias applies when comparing conventional and laparoscopic cases. The most complex cases are generally not suitable for a laparoscopic approach and therefore are performed via an open approach. Also, in many series the results of the successfully completed laparoscopic cases are compared to conventional cases, and the cases converted from a laparoscopic to a conventional procedure may be analyzed separately. Few studies, with the exception of the larger prospective randomized studies, leave the converted cases in the laparoscopic group as part of the “intention to treat” laparoscopic group. This clearly introduces selection bias.

Although the results of prospective randomized trials are available for almost every disease process requiring colorectal resection, the majority of studies of laparoscopic colectomy are retrospective case-control series or noncomparative reports. The conclusions regarding patient outcomes must therefore come from the repetitiveness of the results rather than the superiority of the study design. For any one study, the evidence may be weak; but collectively, because of the reproducibility of results by a large number of institutions, even with different operative techniques and postoperative management parameters, the preponderance of evidence favors a minimally invasive approach with respect to postoperative outcomes.

Operative Time

Nearly all the comparative studies provide information regarding operative times. The definition of the operative time may vary with each series, and there may be different groups of surgeons performing the laparoscopic and conventional procedures. With the exception of a few reports, nearly all studies demonstrated a prolonged operative time associated with laparoscopic procedures. In prospective randomized trials, the procedure was roughly 40 to 60 minutes longer in the laparoscopic groups. As the surgeon and team gain experience with laparoscopic colectomy, the operating times do reliably fall, but rarely do they return to the comparable time for a conventional approach.

Return of Bowel Activity and Resumption of Diet

Reduction in postoperative ileus is one of the proposed major advantages of minimally invasive surgery. Nearly all of the retrospective and prospective studies comparing open and laparoscopic colectomy have shown a statistically significant reduction in the time to passage of flatus and stool. Most series demonstrate a 1- to 2-day advantage for the laparoscopic group. Whether the reduction of ileus relates to less bowel manipulation or less intestinal exposure to air during minimally invasive surgery remains unknown.

With the reduction in postoperative ileus, the tolerance by the patient of both liquids and solid foods is quicker following laparoscopic resection. The time to resumption of diet varies from 2 days to 7 days, but in the majority of comparative studies, this is still 1 to 2 days sooner than in patients undergoing conventional surgery. Again, the physician and patient were not blinded in nearly all studies, which may have altered patient expectations. However, the overwhelming reproducible data reported in both retrospective and prospective studies of laparoscopic procedures does likely favor a reduction of postoperative ileus and tolerance of liquid and solid diets.

Postoperative Pain

To measure postoperative pain, a variety of assessments have been performed to demonstrate a significant reduction in pain following minimally invasive surgery; some studies utilize an analog pain scale, and others measure narcotic requirements. Physician bias and psychologic conditioning of patients may interfere with the evaluation of postoperative pain. There are also cultural variations in the response to pain. Three of the early prospective randomized trials have evaluated pain postoperatively, and all three have found a reduction in narcotic requirements in patients undergoing laparoscopic colectomy. In the COST study, the need both for intravenous and oral analgesics was less in patients undergoing successfully completed laparoscopic resections. Numerous other nonrandomized studies have shown a reduction in postoperative pain and narcotic usage.

Length of Stay

The quicker resolution of ileus, earlier resumption of diet, and reduced postoperative pain has resulted in a shortened length of stay for patients after laparoscopic resection when compared to traditional procedures. Recovery after conventional surgery has also been shortened, but in the absence of minimally invasive techniques, it would seem unlikely that the length of stay could be further reduced. In nearly all comparative studies, the length of hospitalization was 1 to 6 days less for the laparoscopic group. Although psychological conditioning of the patient cannot be helped and likely has a desirable effect, the benefits of minimally invasive procedures on the overall length of stay cannot be discounted. The benefit, however, is more likely a 1 to 2 day advantage only. The more recent introduction of clinical pathways, both in conventional and laparoscopic surgery, has also narrowed the gap but appears to be more reliable in patients undergoing a minimally invasive approach.

Hospital Costs

One of the disadvantages of laparoscopy is the higher cost related to longer operative times and increased expenditures in disposable equipment. Whether the total cost of the hospitalization (operative and hospital costs) is higher following laparoscopic colectomy is debatable. A case-control study from the Mayo Clinic looked at total costs following laparoscopic and open ileocolic resection for Crohn’s disease (CD). In this study, 66 patients underwent laparoscopic or conventional ileocolic resection and were well matched. Patients in the laparoscopic group had less postoperative pain, tolerated a regular diet 1 to 2 days sooner, and had a shorter length of stay (4 vs. 7 days). In the cost analysis, despite higher operative costs, the overall mean cost was $3273 less in the laparoscopic group. The procedures were performed by different groups of surgeons at the institution, and although the surgeons may have introduced biases, this study was undertaken during the current era of cost containment, in which all physicians are encouraged to reduce hospital stays. The results are similar for elective sigmoid diverticular resection with a mean cost savings of $700 to $800. Clearly, if operative times and equipment expenditure are minimized, the overall cost of a laparoscopic resection should not exceed a conventional approach.

Retromuscular Prefascial Mesh Hernia Repair (Jean RIVES – René STOPPA)

Rives-Stoppa

An incisional hernia is usually defined as a chronic postoperative defect of the abdominal wall through which intra-abdominal viscera protrude. Progress in surgical techniques, even with laparoscopic surgery, has not led to the elimination of incisional hernias. On the contrary, the incidence of this complication seems to be increasing as more major and lengthy operations are being performed, especially in elderly patients with concomitant organic disease. The incidence of this condition has been reported to be as high as 11% of all laparotomies. Surgical repair is difficult in the patient with a large abdominal wall defect, especially if the herniated viscera has “lost its right of domain” in the abdominal cavity. It must be remembered that surgical repair of an incisional hernia is not the same thing as closure of a laparotomy. Weakening of the abdominal wall and the consequences of decreased abdominal pressure on diaphragmatic mobility and respiratory function must also be considered. Placement of a prosthetic mesh is essential because without mesh, the recurrence rate is prohibitive, varying from 30% to 60%.  The  which is the subject of this article, was popularized by Jean Rives and has been used in our department since 1966.

RetroRectusVentralHerniaRepair.pdf

Incisional Hernia : REVIEW

The introduction of prosthetic mesh revolutionised the treatment of groin hernia but, to date, has had little impact on the treatment of incisional hernia.The risk factors for the development of incisional hernia include obesity, diabetes, emergency surgery, postoperative wound  dehiscence, smoking and  postoperative wound infection. The risks of repairing an incisional hernia which should be explained to the patient when obtaining consent include seroma formation, wound infection, injury to ntraabdominal structures and recurrence. Major complications which can occur in repair of large incisional hernias include mesh infection and enterocutaneous fistula which may result in prolonged morbidity and require re-operation . It is now accepted that only the smallest (less than 3 cm) incisional hernias should be repaired with primary tissue approximation with sutures and this topic will not be discussed further.

INCISIONAL HERNIA REPAIR_REVIEW.pdf

TRATAMENTO DA TROMBOSE HEMORROIDÁRIA

Trombose Hemorroidaria

1.Introdução

A doença hemorroidária é uma afecção bastante comum, contudo sua prevalência é subestimada devido a vários fatores, sendo os principais: variabilidade dos sintomas clínicos, grande número de pacientes  assintomáticos e vergonha por parte do paciente na informação ao seu médico assistente. A taxa de prevalência varia de 4,4% à 13,3% na população geral. Ocorre mais usualmente na raça branca, no sexo masculino, após a 3a década de vida e em pessoas com melhor condição econômica.

2. Fisiopatologia

A trombose hemorroidária é uma complicação aguda que ocorre tanto nas hemorróidas externas como internas, caracterizada pela presença de isquemia  e  trombo nos coxins vasculares submucosos do canal anal.

As hemorróidas ocorrem como resultado da degeneração dos tecidos de sustentação e suporte dos coxins vasculares anais (arteríolas, vênulas, comunicações arterio-venosas, músculo e tecido conjuntivo . As hemorróidas internas, externas e mistas são diferenciadas por sua origem anatômica no canal anal.

As hemorróidas internas originam-se acima da linha pectínea (endoderme), são recobertas pela mucosa anal (epitélio) e não tem inervação sensorial. As hemorróidas externas originam-se abaixo da linha pectínea (ectoderme), são recobertas por epitélio estratificado e inervadas pelo ramo retal inferior.

Quando ocorre a trombose nesses plexos submucosos, há uma reação inflamatória aguda, com eritema, calor e tumor local, que é responsável pelos sintomas apresentados pelos doentes.

Alguns pacientes apresentam volumosa estase sangüínea nos plexos hemorroidários, externos e internos, que pode evoluir para um processo inflamatório endoflebítico. Quando a área atingida é extensa, também é chamada de pseudo-estrangulamento hemorroidário. Associa-se freqüentemente a intenso edema e, sem tratamento, pode evoluir para ulceração e necrose da área afetada..

Seu aparecimento é abrupto. A dor é muito intensa, contínua e tipo latejante. Há secreção e sangramento perianal, com características arteriais. Pode haver dificuldade evacuatória e retenção urinária. Diferentemente do hematoma perianal, raramente se evidenciam nódulos azulados, mas sim, intenso edema local. O diagnóstico da trombose hemorroidária é simples e fácil. Pela inspeção do ânus observa-se a presença de processo inflamatório agudo nos plexos hemorroidários, caracterizado por intenso edema, necrose e/ou ulceração. Eventualmente, o comprometimento plexular pode atingir e/ou ultrapassar a linha pectínea.

3.Fatores de Risco

Dieta Industrializada

Hereditariedade

Constipação intestinal

Obesidade

Gravidez / Pós-parto imediato

Trauma local (Fezes Ressecadas)

4. História e Exame Físico

Os sintomas mais freqüentes são: dor anal aguda (proctalgia aguda) e constante, tumor anal com ou sem prolapso mucoso, e ás vezes sangramento (hematoquezia) na roupa íntima ou no papel higiênico. A dor tem maior intensidade nas primeiras 72 horas podendo regredir após esse período, assim que o trombo organizar-se, ocorrendo a involução espontânea em 7 a 10 dias. Muitas vezes a dor não é proporcional ao volume da trombose hemorroidária.

Deve-se pesquisar o hábito dietético e intestinal, a presença ou não de discrasias sangüíneas, doenças inflamatórias intestinais, hipertensão portal, doenças imunossupressoras (uso de AIHs – Predisona), anorexia, perda de peso e dor abdominal associada. Além do exame físico completo, é obrigatória a inspecção e palpação da região anal em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo) ou genu-peitoral. Usualmente visibilizamos tumor anal doloroso e endurecido, de cor violácea ou avermelhada com sangramento (trombose ulcerada) ou não (trombose íntegra). Quando existem outros mamilos hemorroidários trombosados ou prolabados, caracteriza-se a trombose hemorroidária extensa.

5. Tratamento

O tratamento deve ser discutido com o pacientes e seus responsáveis visando o esclarecimento da conduta proposta. Ele poderá ser clínico ou operatório dependendo de vários fatores associados ao paciente (co-morbidades), momento do diagnóstico (mais de 72 horas) e finalmente ao estágio da doença hemorroidária.

5.1 Tratamento Clínico – Associa-se o uso de analgésicos por via oral a cada 4 a 6 horas, pomada heparinóide aplicada (Hirudóide R) sobre a tumoração local a cada 6 horas, medicamentos mucilaginosos como o Metamucil R ou Plantaben R, se houver obstipação intestinal e banhos de assento com água morna. Evitar, se possível, anti-inflamatórios por via oral ou injetável.

Quando o intenso edema e a necrose provocados pela trombose hemorroidária é irredutível a qualquer manobra para reduzi-la, mesmo sob analgesia, pode agravar o processo tromboflebítico. Seu tratamento, nestes casos, é preferencialmente cirúrgico, em caráter de urgência, desde que as condições clínicas do enfermo permitam a operação. A técnica a ser empregada, deverá ser aquela na qual o cirurgião tenha maior experiência. A hemorroidectomia, nesta fase aguda, tem apresentado resultados bons, desde que respeitadas as bases técnicas da cirurgia anorretal. Ela é segura e efetiva, ocasionando raras complicações pós-operatórias quando comparada à cirurgia eletiva. As vantagens deste procedimento na urgência são: alívio imediato dos sintomas, cura dos mamilos hemorroidários, diminuição do tempo de recuperação e menor período de inatividade do paciente.

5.2 Tratamento Operatório – A indicação operatória criteriosa, a anestesia apropriada, a técnica utilizada e os cuidados pós-operatórios adequados, são comemorativos importantes no sucesso do tratamento. Para as tromboses hemorroidárias localizadas preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan (técnica aberta) ou Ferguson (técnica fechada) com anestesia local com ou sem sedação endo-venosa; ou a trombectomia, que é a retirada do trombo somente, com anestesia local, em caráter ambulatorial. Para as tromboses hemorroidárias grandes e/ou extensas, preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan com anestesia raque e internação por 24 horas .

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Pós-Operatório Imediato – Utilizamos dieta com fibras e analgésicos usuais por via endo-venosa e/ou opiáceos, no caso de dor intensa.  As complicações pós-operatórias, mais importantes, são:

- Dor: Esta diretamente relacionada à técnica empregada e aos cuidados intra e pós-operatórios. Hemostasia adequada, fios de sutura finos, preservação das fibras musculares e mínimo trauma local são fundamentais para minimizá-la.

- Sangramento: A ligadura adequada dos pedículos vasculares e hemostasia rigorosa durante a hemorroidectomia são muito importantes na sua prevenção. O sangramento tardio é raro e, em geral, ocorre entre sete a dez dias após o procedimento, cessando, em sua maioria, espontaneamente.

- Fecaloma: O receio de que a evacuação pós-operatória possa desencadear ou agravar a dor da hemorroidectomia poderá fazer que alguns pacientes inibam a defecação podendo ocasionar a impactação fecal no reto com a formação de fecalomas. São tratados com enemas evacuatórios.

- Retenção urinária: Sua etiologia é controversa, porém o bloqueio anestésico e a pressão e distensão intra-retais são fatores desencadeantes importantes.

- Fissura anal: Está relacionada à má cicatrização da ferida operatória da hemorroidectomia, ao trauma e laceração do anoderma durante a evacuação. Acarreta intensa dor anal à evacuação no pósoperatório. Seu tratamento depende da sua extensão e gravidade, podendo ser clínico ou cirúrgico (por meio de uma esfincterotomia anal interna).

Estenose anal: Complicação tardia e mais comum quando se utiliza a técnica aberta, causando seu estreitamento, decorrente da fibrose cicatricial inelástica. Sua resolução é, com freqüência, cirúrgica (anoplastia).

Infecção da ferida operatória: Está relacionada aos cuidados pósoperatórios e são, com freqüência, decorrentes de má higiene local e falta de limpeza da ferida cirúrgica. Seu tratamento é clínico, por meio de banhos de assento com antisépticos, tais como, permanganato de potássio na diluição de 1:40.000, pomadas tópicas, antiinflamatórios e antibióticos.

Pós-Operatório Mediato – Dieta com fibras, analgésicos usuais ou associados a derivados da codeína, mucilaginosos ou laxativos no caso de obstipação intestinal e banhos de assento a cada 4 a 6 horas. Evitamos o uso de pomadas locais e anti-inflamatórios. Sempre recomendamos o retorno ambulatorial até a completa cicatrização da ferida operatória, assim como o tratamento do fator desencadeante da trombose hemorroidária.

Procure sempre um MÉDICO ESPECIALISTA : Cirurgião do Aparelho Digestivo / Proctologista

BILIARY-ENTERIC ANASTOMOSIS

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The operative conduct of the biliary-enteric anastomosis centers around three technical steps: 1) identification of healthy bile duct mucosa proximal to the site of obstruction; 2) preparation of a segment of alimentary tract, most often a Roux-en-Y jejunal limb; and 3) construction of a direct mucosa-to-mucosa anastomosis between these two.

Options for biliary-enteric anastomosis include hepaticojejunostomy, choledochojejunostomy, choledochoduodenostomy, cholecystojejunostomy, and cholecystoduodenostomy. Selection of the proper anastomosis is dictated by the indication for biliary decompression and the anatomic location of the biliary obstruction.

A right subcostal incision with or without an upper midline extension or left subcostal extension provides adequate exposure for construction of the biliary-enteric anastomosis. Use of retractors capable of upward elevation and cephalad retraction of the costal edges are quite valuable for optimizing visual exposure of the relevant hilar anatomy. Division of the ligamentum teres and mobilization of the falciform ligament off the anterior surface of the liver also facilitate operative exposure; anterocephalad retraction of the ligamentum teres and division of the bridge of tissue overlying the umbilical fissure are critical for optimal visualization of the vascular inflow and biliary drainage of segments II, III, and IV.

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Cholecystectomy also exposes the cystic plate, which runs in continuity with the hilar plate. Lowering of the hilar plate permits exposure of the left hepatic duct as it courses along the base of segment IVb. In cases of unilateral hepatic atrophy as a result of long-standing biliary obstruction or preoperative portal vein embolization, it is critical to understand that the normal anatomic relationships of the portal structures are altered. In the more common circumstance of  right-sided atrophy, the portal and hilar structures are rotated posteriorly and to the right; as a result, the portal vein, which is typically most posterior, is often encountered first; meticulous dissection is necessary to identify the common bile duct and hepatic duct deep within the porta hepatis.

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Cystohepatic Triangle – Calot’s Triangle

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Another name used to refer to this region is Calot’s Triangle. It is named for Jean-François Calot. Of note, Calot’s original description of the triangle in 1891 included the cystic duct, the common hepatic duct, and the cystic artery (not the inferior border of the liver as is commonly believed). The cystohepatic triangle is the area bound by the cystic duct, common hepatic duct, and the liver margin. 

General surgeons frequently quiz medical students on this term and the name for the lymph node located within the triangle, Mascagni’s lymph node or Lund’s node. The latter is frequently enlarged due to inflammation of the gallbladder (e.g. cholecystitis) or the biliary tract (e.g. cholangitis) and may be removed along with the gallbladder during surgical treatment (cholecystectomy).

Calot’s triangle, containing the cystic artery, may also contain an aberrant / accessory Right Hepatic Artery or anomalous sectoral bile ducts. As a result dissection in the triangle of Calot is ill-advised until the lateral-most structures have been cleared and identification of the cystic duct is definitive. According to SESAP 12 (produced and distributed by the American College of Surgeons) dissection in the triangle of Calot is the #1 cause of common bile duct injuries.

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Jean-François Calot (17 May 1861 – 1 March 1944) was a French surgeon best known for describing treatment of curvature of the spine in Pott’s disease. He also described a method of treating tuberculous abscesses and defined Calot’s triangle.

Calot was born in a farmer family of six children and spent his childhood in Arrens-Marsous, France. He received his bachelor degree in 1880 at Saint-Pe de Bigorre and in 1881 moved to Paris, where he worked as a tutor to pay for his university education. While still a student he described Calot’s triangle in his doctoral thesis, defended on 12 December 1890. He then worked as a surgeon at l’Hôpital Rotschild and l’Hôpital Cazin-Perrochaud in Berck. He described his technique for treating Pott’s disease of the spine in a paper he read to the Academy of Medicine in Paris in 1896. Much of his work later in his career was in orthopaedic surgery, particularly the treatment of war injuries; he founded the Institut orthopédique de Berck in 1900.

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Hérnia Inguinal – TELA PHS e UHS (Baixa Gramatura)

Lesão de Vias Biliares na Colecistectomia: Prevenção e Tratamento

Apendicectomia Convencional X Laparoscópica : Existe Vantagem?

ARTIGO DE REVISÃO

Úlcera Péptica Perfurada: Sutura ou Ressecção?

Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva: recomendações baseadas em evidências

Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva: recomendações baseadas em evidências

Apendicite Aguda : Aspectos Históricos do tratamento cirúrgico

A apendicite aguda constitui a emergência cirúrgica mais comum no nosso meio. Seu diagnóstico e o tratamento cirúrgico precoce influem diretamente no prognóstico dessa patologia. De uma intervenção cirúrgica de execução fácil nas primeiras 24 horas, sua abordagem cirúrgica vai progressivamente tornando-se mais complexa, sobretudo após as primeiras 48 horas. A partir do terceiro dia de evolução do quadro, a frequência de complicações passa a ter um impacto cada vez maior na forma de tratamento e, de uma simples apendicectomia, realizada nos casos de evolução precoce, essa patologia, nas suas formas mais avançadas, pode exigir abordagem escalonada com drenagens percutâneas e até laparotomias extensas com ressecção do cólon direito e reintervenções para tratamento de peritonite generalizada associada. Sua mortalidade geral, nos levantamentos feitos nos EUA,  é pouco menor do que 1%, mas chega a 3% nos casos de perfuração e atinge até 15% quando a perfuração ocorre em pacientes idosos. Nos seus desenhos, em 1492, Leonardo da Vinci já mostrava seu conhecimento da anatomia do apêndice. Da mesma forma, meio século depois, Andreas Vesalius também o descreveu.

O primeiro caso de apendicite foi relatado em 1711, quando o cirurgião e anatomista alemão Lorenz Heister descreveu um caso de apendicite aguda como achado de necropsia. Em 1735, a primeira apendicectomia foi realizada e descrita por Claudius Amyand, sargento cirurgião inglês, que operou um paciente de onze anos de idade portador de hérnia inguinal na qual havia uma fístula estercoral exteriorizada na bolsa escrotal. Ele encontrou um apêndice perfurado dentro do saco herniário e resolveu o problema removendo o apêndice após ligar a sua base. O achado de um apêndice inflamado dentro do saco numa hérnia inguinal é, em sua homenagem, conhecido como hérnia de Amyand.

Somente 150 anos depois, já no início da era anestésica e à luz dos conhecimentos da antissepsia, é que Reginald Fitz, professor de anatomia patológica da Universidade de Harvard, cunhou definitivamente o termo ‘apendicite’, definindo bem essa patologia, até então geralmente referida como “tiflite” ou “peritiflite”; e, sobretudo, recomendou seu  tratamento cirúrgico precoce.No mesmo ano, em 1886, Krönlein, em Zurique, publicou um caso de apendicite diagnosticada e tratada com a exerese do apêndice.

 

A maior contribuição na divulgação e no avanço diagnóstico e no tratamento da apendicite foi dada por Charles McBurney, a partir de 1889, numa série de publicações, descrevendo o ponto de maior sensibilidade e a incisão oblíqua com o afastamento da musculatura da parede anterolateral do abdome, praticada em larga escala até os dias atuais. O ponto de McBurney e a incisão que leva o seu nome marcaram para sempre o nome deste cirurgião pioneiro da cidade de Nova Iorque .

Talvez o caso mais célebre de apendicite da história seja do rei Eduardo VII, da Inglaterra, filho da rainha Vitória; em janeiro de 1901, ele desenvolveu um quadro de apendicite aguda, dias antes da sua coroação. Embora relutante, foi submetido à cirurgia, já numa fase tardia, por Frederic Trevis, que apenas drenou um grande abscesso periapendicular, com ótima evolução, permitindo sua coroação sete semanas depois. Esta conduta é até hoje preconizada em casos selecionados.

Pouco se acrescentou à abordagem cirúrgica da apendicite até o relato da primeira apendicectomia laparoscópica executada por Semm, na Alemanha em 1982, oito anos antes da grande abertura da cirurgia para o método videolaparoscópico.

Colostomia Temporária : Quando esta indicada a reversão?

Apesar de uma diminuição global nas últimas duas décadas do número de realizações de colostomias temporárias, este ainda é um procedimento de grande importância no arsenal de opções cirúrgicas de um cirurgião geral. Não se encontra consenso em relação ao tempo de fechamento da colostomia. O período clássico de 8 a 12 semanas, encontrado na maioria das publicações, deve ser analisado com grande senso crítico. A literatura atual identifica taxas de complicações extremamente variadas, com índices que vão de 9% até quase 50%, nas cirurgias de decolostomias. Fatores inerentes ao próprio paciente, tais como idade, comorbidades associadas e uso crônico de medicações, exercem influência direta na morbidade dessas operações, assim como o motivo que levou à realização de uma colostomia. Desta forma, uma diverticulite aguda complicada, um tumor de cólon obstrutivo, uma lesão colônica por projétil de arma de fogo ou arma branca, ou ainda uma perfuração durante um exame endoscópico provocam, dependendo do paciente, respostas metabólicas e endócrinas variáveis, promovendo também efeitos diversos no processo de cicatrização das feridas.
Com isso, quando se programam as cirurgias de restituição do trânsito intestinal – decolostomia, o mais importante é aguardar a superação do trauma cirúrgico anterior, que é peculiar de paciente para paciente.
Não se deve jamais indicar uma decolostomia sem certificar-se do estado clínico atual do doente, assim também como a condição em que se encontram os segmentos intestinais envolvidos, avaliados através de estudos contrastados (ENEMA OPACO – TRÂNSITO INTESTINAL) e ou endoscópicos (COLONOSCOPIA). Outra consideração importante é que, do ponto de vista técnico, colostomias feitas sem cuidado rigoroso, desde o correto posicionamento da alça até o uso de técnica adequada de maturação, estão intimamente relacionadas com maiores índices de complicações, devido a dificuldades técnicas no momento da decolostomia onde muitas vezes são necessárias colectomias segmentares.

Assim sendo, o mesmo cuidado e precaução tido na hora de fechar uma colostomia, deve ser seguido na hora de confeccioná-la. Os resultados da cirurgia de reconstrução segundo Gomes da Silva (2010) foram : tempo operatório médio foi de 300 minutos (variando de 180 a 720 minutos); a reconstrução do trânsito intestinal foi alcançado em 93% dos casos; a fístula anastomótica ocorreu  em 7% e a infecção de sítio cirúrgico em 22%. A taxa de mortalidade, neste estudo foi  de 3,4% em paciente com fístula anastomótica e sepse abdominal. Dentre os fatores relacionados ao insucesso na reconstrução da colostomia a Hartmann observou-se associação estatisticamente significativa com a tentativa prévia de reconstrução (p = 0,007), a utilização prévia de quimioterapia (p = 0,037) e o longo tempo de permanência da colostomia (p = 0,025).

Eventos Adversos na Clínica Cirúrgica

O termo Evento Adverso (EA) cirúrgico é relativamente novo, mas o conceito de monitoramento dos resultados cirúrgicos, incluindo complicações pós-operatórias é muito antigo, havendo referência a sistemas de coleta de informações hospitalares existentes em 1732. Estatísticas vitais existem na Grã-Bretanha desde 1838. Em 1850 foi estabelecida a associação entre transmissão de infecção e a higiene da mão e em 1854 destacados os riscos aos pacientes relacionados com a má higiene nos hospitais.

Em 1910, Ernest Codman apontou a necessidade de avaliação rotineira dos resultados negativos em cirurgias para a melhoria da qualidade da assistência. Nos anos 90 do século passado, continuou a expansão do interesse no campo de erros e danos relacionados com a assistência à saúde, porém com mudança no foco daspesquisas, que inicialmente buscavam estimar a frequência e natureza dos EAs em instituições e mais recentemente uma ênfase dirigida a como lidar melhor com o problema e uma crescente concordância com uma abordagem sistêmica ou organizacional.

EAs cirúrgicos contribuem significativamente para a morbidade pós-operatória, sendo sua avaliação e monitoramento frequentemente imprecisos e com validade incerta. Dada a tendência de redução do tempo de permanência hospitalar e o aumento no uso de  técnicas cirúrgicas inovadoras, especialmente minimamente invasivas e os procedimentos endoscópicos, a avaliação e o monitoramento eficiente dos eventos adversos cirúrgicos tornam-se cruciais.

Alguns atributos comuns foram identificados em recente revisão de eventos adversos : EAs são desfavoráveis, indesejáveis e prejudiciais, têm impacto sobre o paciente e estão associados a um processo da assistência à saúde, mais do que a um processo natural de doenças. Estudos sobre eventos adversos têm demonstrado a complexidade de sua análise devido à variabilidade dos sistemas de registro e a extensa gama de definições na literatura científica para complicações pós-operatórias.

As complicações pós-operatórias resultam da interação de fatores dependentes do paciente, de sua enfermidade e da atenção à saúde recebida. O estudo dos EAs cirúrgicos tem especial relevância por sua frequência, porque em parte são atribuíveis a deficiências na atenção à saúde, pelo impacto considerável sobre a saúde dos pacientes, pela repercussão econômica no gasto social e sanitário e por constituir um instrumento de avaliação da qualidade da assistência. 

Os eventos adversos de maior interesse à saúde pública são os evitáveis, suscetíveis a intervenções dirigidas à sua prevenção. Os eventos adversos cirúrgicos estão relacionados com acidentes intra-operatórios cirúrgicos ou anestésicos, com complicações pós-operatórias imediatas ou tardias e com o fracasso da intervenção cirúrgica.

Os EAs cirúrgicos foram objeto de estudos realizados nos EUA , Austrália e Espanha . No estudo sobre EAs cirúrgicos em hospitais de Colorado e Utah (EUA) foi calculada a taxa de incidência de 1,9% para o total de pacientes internados. Dentre os pacientes submetidos à cirurgia e nos casos de parto a taxa de incidência de EAs cirúrgicos foi de 3,0%, sendo 54% considerados evitáveis.

Foi estimado que 5,6% dos EAs cirúrgicos resultaram em óbito. No estudo para determinar a taxa de EAs em pacientes cirúrgicos na Austrália , a prevalência de internações cirúrgicas associadas com um EA foi calculada em 21,9%. Quanto à prevenção, foram classificados como altamente evitáveis 47,6% dos EAs, pouco evitáveis 31,4% e 20,8% não evitáveis.

Foi realizado um estudo para descrever os eventos adversos em cirurgias de parede abdominal e analisar as associações entre os resultados e determinadas características dospacientes, em um serviço de cirurgia geral em Valencia, Espanha . Complicações foram identificadas em 16,32% dos pacientes. A relevância da questão da segurança em cirurgia no Brasil pode ser evidenciada pelos resultados do estudo de Mendes et al. (2009) , especialmente se considerarmos o volume de internações relacionadas com cirurgia ocorridas no país no ano de 2003, cerca de três milhões, ano de referência do estudo mencionado . Além disso, poucos hospitais brasileiros cumprem a legislação sanitária para o licenciamento de estabelecimentos hospitalares.

Dados oriundos do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, referentes à inspeção de 743 hospitais realizadas no ano de 2003, demonstram que 52,5% apresentaram condições físicas inadequadas, em desacordo com a legislação sanitária. Deve ainda ser destacado que os hospitais de pequeno porte, ou seja, com até cinquenta leitos, representam 62% dos estabelecimentos hospitalares e 18% dos leitos existentes no sistema de saúde brasileiro. Esses hospitais estão distribuídos principalmente em municípios de pequeno porte interioranos, são de baixa complexidade e densidade tecnológica, apresentam taxa de ocupação baixa (32,8%) e 89% possuem sala de cirurgia.

Quando devemos operar a DIVERTICULITE AGUDA?

É preciso operar nos casos de:

  • Diverticulite aguda recorrente: nessa situação, o racional de oferecer ao paciente uma operação eletiva objetiva prevenir a ocorrência de uma complicação como a peritonite e o abscesso.
  • Fístula colovesical: trata-se de complicação de diverticulite aguda onde a perfuração de um divertículo é bloqueada pela bexiga e cria-se uma comunicação anormal entre o segmento intestinal que abriga o divertículo perfurado e a bexiga que requer tratamento cirúrgico eletivo.
  • Abscesso: a maioria dos casos pode cursar sem necessidade de cirurgia na fase aguda quando o abscesso pode ser tratado por punção guiada por ultrassonografia ou tomografia computadorizada e antibióticos. Uma operação para prevenir novo abscesso está indicada.
  • Peritonite difusa: nesses casos, a decisão de operar é feita imediatamente após o diagnóstico. Trata-se de operação de urgência que deve ser realizada devido ao risco de morte resultante do processo infeccioso.
  • Hemorragia digestiva maciça: Pacientes com hemorragia digestiva maciça e necessidade de múltiplas transfusões podem necessitar de operação de urgência cabendo ao especialista a decisão sobre o melhor momento para a operação. Da mesma forma, pacientes com repetição dos episódios de sangramento merecem operação a fim de prevenir novos episódios e transfusões.
  • Situações especiais: pacientes com sintomas de diverticulite ainda que não complicada mas com comprometimento do sistema imunológico tais como diabéticos ou transplantados merecem avaliação especializada objetivando realizar uma operação preventiva. Nesses pacientes, há uma maior dificuldade diagnóstica bem como maior gravidade associada às complicações.

Gastrostomia Endoscópica Percutânea

Gastrostomia Endoscópica Percutânea

Perfuração Esofágica – O que fazer?

FIGURE 39-1

Prognóstico da Pancreatite Aguda

Você sabe o que é DIVERTICULITE AGUDA?

 

 Diverticulite Aguda

    O que é?

    Divertículos são formações saculares que podem ser encontradas em todo o tubo digestivo, localizando-se, entretanto, com maior freqüência ao longo do intestino grosso. Estas saculações são o resultado da fraqueza de alguns locais da parede do intestino grosso, principalmente na musculatura desta parede.
    Esta doença atinge 8% da população mundial, e aumenta progressivamente com a idade. Sabe-se que um terço das pessoas com mais de 60 anos apresentam divertículos intestinais. Em contrapartida, é menos freqüente em pessoas com idade inferior a 40 anos (2 a 5%). 
    A diverticulite aguda ocorre devido à obstrução destes divertículos por fezes ou por alguns alimentos, o que levaria a um grande processo inflamatório na parede intestinal, associado a uma infecção do local. A diverticulite aguda é uma complicação comum na evolução e história natural da doença diverticular, e ocorre em 10 a 25% dos pacientes com divertículos intestinais.
    A evolução da diverticulite aguda pode ser para a resolução pelo tratamento clínico, ou então se complica pela formação de abscesso (pus), perfuração e peritonite (infecção da cavidade abdominal). De acordo com esta evolução, a diverticulite aguda se apresenta em quatro graus: (1) inflamação e infecção limitada à parede do intestino grosso; (2) abscesso (presença de pus) próximo ao divertículo comprometido; (3) perfuração do abscesso com vazamento de pus para toda a cavidade abdominal; e (4), o vazamento de fezes para a cavidade abdominal devido à perfuração do divertículo.

    Sintomas

    Apesar da diverticulite aguda acometer qualquer idade, ela é mais comumente observada em pacientes com mais de 50 anos de idade. A dor é a sua principal característica, estando esta localizada no lado esquerdo do abdome. O sintoma doloroso é semelhante ao da apendicite aguda, só que no lado esquerdo. A dor tem um início lento, mas progressivo, tornando-se constante com a evolução do processo inflamatório, e se apresenta como cólica intestinal.
    Observam-se náuseas, mas os vômitos são infreqüentes, e quando presentes podem sugerir intenso processo inflamatório intestinal. A distensão do abdome é uma queixa freqüente, principalmente após as refeições. A febre é outro sintoma normalmente referido e, quando elevada, sugere a possibilidade de diverticulite com abscesso. Alterações do hábito intestinal, como diarréia e, principalmente constipação, também são muito comuns. Surtos repetidos de diverticulite aguda levam ao estreitamento do intestino grosso, causando distensão do abdome e alteração na forma das fezes (em fita ou “bolinhas”).
    Devido à proximidade do intestino grosso com a bexiga e o ureter, alguns pacientes referem sintomas semelhantes aos da infecção urinária, como a ardência ao urinar.
    Ao exame físico, o paciente refere dor à palpação do abdome, e dependendo da intensidade (abscesso ou peritonite), o exame é extremamente desconfortável para o paciente. Em alguns casos, o intestino grosso acometido pela diverticulite é facilmente palpável devido ao grande processo inflamatório ou à presença de abscesso volumoso.

    Diagnóstico

    O exame de sangue (hemograma) mostra um aumento das células de defesa (leucócitos), podendo ser este aumento discreto (diverticulite leve) ou intenso (abscesso e peritonite).
    A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada do abdome são métodos úteis no diagnóstico da diverticulite aguda, pois mostram a inflamação da parede do intestino grosso, além da presença do abscesso. Nos casos que atendo em meu consultório, dou preferência à tomografia, já que este é um método de maior eficácia do que a ultra-sonografia no diagnóstico da diverticulite e das suas complicações, além de possibilitar o diagnóstico de outras doenças (ginecológicas e apendicite aguda), quando não se tem certeza se a causa dos sintomas é mesmo a diverticulite.
    Um outro exame importante no diagnóstico da diverticulite é o enema opaco. Neste exame injeta-se contraste no interior do intestino, e desta forma, o exame mostra a presença dos divertículos, do processo inflamatório na parede do intestino grosso, além, da diminuição do calibre do intestino. No entanto, este exame só pode ser realizado por médico experiente, pois a colocação do contraste no intestino gera um aumento da pressão em seu interior, o que levaria ao risco de perfuração do divertículo.

    Tratamento

    O tratamento depende da intensidade dos sintomas e da presença ou não de complicações. As diverticulites muito leves podem apresentar resolução em ambiente domiciliar, e os pacientes são orientados a fazerem dieta sem fibra, e recebem antibióticos para o tratamento da infecção associada, de analgésicos, para o tratamento dos sintomas dolorosos, de antieméticos para a prevenção de náuseas e vômitos e antigases, para a melhora da distensão abdominal.
    Nas formas não complicadas, nas quais o paciente apresenta dor mais forte, febre, desconforto à palpação do abdome e alteração no hemograma, o tratamento clínico deve ser indicado. O tratamento clínico consiste em hospitalização, jejum ou dieta leve para promover o “repouso intestinal”, e hidratação. Estes pacientes recebem antibióticos e analgésicos por via endovenosa (veia). Após a melhora dos sintomas dolorosos e do quadro infeccioso, a dieta é reintroduzida de forma progressiva. O tratamento clínico permite a cura em 70 a 85% dos pacientes com diverticulite aguda.
    O tratamento cirúrgico está indicado nos casos em que houve falha no tratamento clínico ou na existência de complicações, como o abscesso e a perfuração intestinal. A operação consiste na ressecção (retirada) da parte do intestino grosso comprometida pelos divertículos e pela diverticulite, com reconstrução do intestino (junção). 
    Nos casos em que há uma grande infecção intestinal associada à presença de pus e fezes na cavidade abdominal, a ressecção do intestino também é realizada. No entanto, a reconstrução do intestino pode ser perigosa devido ao risco de fístula (vazamento) no local de junção das partes do intestino. Nestes casos, realiza-se uma colostomia (exteriorização do intestino grosso através da parede do abdome). Depois de resolvido o processo inflamatório e infeccioso por completo, o paciente é submetido à reconstrução do trânsito intestinal normal, com fechamento da colostomia. Este segundo tempo da cirurgia é realizado, em geral, dois meses após o primeiro tempo do tratamento cirúrgico.

Câncer Gástrico

Câncer de Estômago ou Câncer Gástrico

câncer do estômago (câncer gástrico) mais comum é o adenocarcinoma (responsável por 95% dos tumores). Outros tipos menos frequentes incluem o linfoma, diagnosticado em cerca de 3% dos casos. Este câncer responde muito bem a quimioterapia que é o principal método de tratamento. O leiomiossarcoma inicia em tecidos que dão origem aos músculos e aos ossos. De uma maneira geral é um câncer muito agressivo.

Embora venha caindo a incidência de novos casos de câncer de estômago no mundo, no Brasil o câncer gástrico ainda é o terceiro tipo mais frequente em homens e o quinto em mulheres.

Prevenção e fatores de risco do câncer de estômago

- Siga uma dieta balanceada, composta de vegetais crus, frutas cítricas e alimentos ricos em fibras. Alimentos ricos em ácido ascórbico (vitamina C) e betacaroteno (precursor da vitamina A) são fatores protetores importantíssimos;
- Alimentação pobre em carnes e peixes e nas vitaminas A e C, ou ainda alto consumo de alimentos defumados, enlatados, com corantes ou conservados em sal são fatores de risco para esse tipo de câncer.  Em algumas regiões brasileiras, onde os alimentos não são mantidos em geladeira e a sua conservação é ruim, o número de casos decâncer de estômago aumenta significativamente. Ingestão de água proveniente de poços com alta concentração de nitrato está relacionada à maior incidência de tumores gástricos;
-Não fume;
- Diminua a ingestão de bebidas alcoólicas;
- Algumas doenças pré-existentes podem ter forte associação com esse tipo de tumor, como anemia perniciosa, lesões pré-cancerosas (como gastrite atrófica e metaplasia intestinal), e infecções pela bactéria Helicobacter pylori e aqueles que já tenham sido submetidas a operações no estômago.

Sintomas do câncer de estômago

- Não há sintomas específicos do câncer de estômago. Alguns sinais como perda de peso e de apetite, fadiga, sensação de estômago cheio, vômitos, náuseas e desconforto abdominal persistente podem sinalizar um tumor de estômago;
- Massa palpável na parte superior do abdômen, aumento do tamanho do fígado e presença de íngua na área inferior esquerda do pescoço e nódulos ao redor do umbigo podem indicar estágio avançado da doença;
- Sangramento é incomum em lesões malignas, entretanto, o vômito com sangue ocorre em cerca de 10 a 15% dos casos de câncer de estômago. Também podem surgir sangue nas fezes, fezes escurecidas, pastosas e com odor muito forte (indicativo de sangue digerido);
O paciente com câncer pode sentir dor no momento em que o estômago é palpado pelo médico.

Diagnóstico do câncer de estômago

Suspeita de um médico experiente se você tiver sintomas são fundamentais para o diagnóstico. Associam-se também alguns exames de sangue e de imagem. Os exames de sangue servirão para verificar a saúde como um todo do pacientes. Exames de imagem são fundamentais para fechar o diagnóstico e verificar qual tipo de tratamento pode ser empregado. 

O principal exame de imagem permitem ver a parte interna do estômago (endoscopia). A endoscopia permite a avaliação visual da lesão, a realização de biópsias e a avaliação citológica. Nesse exame, um tubo flexível com uma microcâmera é introduzida pela boca, passando pelo esôfago, estômago e sendo conduzida até a primeira parte do intestino. 

Em casos iniciais a ultrassonografia endoscópica avalia o comprometimento da parede do estômago e possível envolvimento de órgãos próximos aos gânglios linfáticos. A comprovação do diagnóstico é feita somente por biópsia, que é o exame no  microscópio de uma pequena parte do estômago retirada por meio do exame de endoscopia.

Estadiamento do câncer gástrico

Após o diagnóstico confirmado serão realizados outros exames de sangue e de imagem para entender em que fase se encontra o câncer. A este processo damos o nome de estadiamento. Com o uso de tomografia computadorizada, endoscopia e exames de sangue, pode-se estabelecer em que fase se encontra o câncer gástrico ou câncer de estômago

Na maioria dos casos, achados da cirurgia também contribuirão para o estadiamento do tumor. Quanto mais precoce (inicial) for o tumor de estômago maior é a chance de cura. Tumores em fase inicial são aqueles limitados a parede do estômago. Os tumores de fase intermediária acometem também os gânglios linfáticos ao redor do tumor e os tumores avançados podem envolver outros órgãos próximos ou distantes (ao que se dá o nome de metástase).

Tratamento do câncer de estômago ou câncer gástrico

Retirada através de cirurgia (gastrectomia) de parte ou de todo o estômago, além dos gânglios  linfáticos da região é a principal alternativa de tratamento e única chance de cura. Em casos iniciais pode se utilizar laparoscopia para estes tipos de cirurgia (gastrectomia videolaparoscópica) para que o paciente possa se beneficiar com umacirurgia minimamente invasiva.

Síndromes Pós – Gastrectomia

O pai da Cirurgia do Aparelho Digestivo

A primeira ressecção gástrica bem-sucedida data do século XIX, quando Theodor Billroth realizou uma gastrectomia parcial em uma paciente com tumor localizado no antro gástrico. A partir dessa época, houve um grande número de cirurgias envolvendo ressecções gástricas, parciais ou totais, indicadas para o tratamento do câncer gástrico, doença ulcerosa péptica complicada e atualmente para o tratamento da obesidade mórbida. A abolição dos mecanismos fisiológicos do esvaziamento gástrico, bem como a modificação causada principalmente pela retirada do complexo antropilórico nas gastrectomias, induz a uma série de alterações funcionais e metabólicas, conhecidas como Síndrome Pós-Gastrectomia.

Gastrectomia

São as mais comuns:

  1. Refluxo Alcalino
  2. Síndrome da Alça Aferente
  3. Síndrome da Alça Eferente
  4. Dumping
  5. Anemia
  6. Úlceras de boca anastomótica
  7. Diarreia

Pós-Gastrectomia1. REFLUXO ALCALINO

O refluxo alcalino que incide após a gastrectomia tem como principal causa a ressecção do piloro, que atua como obstáculo ao fluxo biliar retrógrado. O quadro clínico característico é a dor epigástrica ou pirose, constante que piora com a ingestão de alimentos.

2. SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE

Essa complicação situada na alça jejunal anastomosada no estômago remanescente ou esôfago, é ocasionada por uma alça excessivamente longa com tendência a obstrução mecânica. Dessa forma a alça forma um fundo cego e, com a deposição contínua do fluxo biliar, ocorre uma distensão abrupta, causando dor abdominal intensa, vômitos biliosos e taquicardia reflexa.

3. SÍNDROME DA ALÇA EFERENTE

É menos comum e mais difícil de diagnosticar. Os pacientes podem apresentar dor no hipocôndrio esquerdo e epigástrio, associado a vômitos biliosos. A causa mais comum é a obstrução mecânica da alça eferente por herniação interna.

4. DUMPING

Existe um consenso que a síndrome de dumping (despejo) é formada por um conjunto de sintomas digestivos e vasomotores. Caracteriza-se por hipotensão arterial, com palidez e sudorese após a ingesta de alimentos com elevado teor calórico ou doces. Essa síndrome ocorre devido a passagem rápida do contéudo alimentar para alça jejunal, provocando um quadro de hipersecreção líquida no interior dessa alça em função do aumento da pressão osmótica intraluminal.

5. ANEMIA

As gastrectomias levam a perda da capacidade de absorção de ácido fólico que induz a anemia megaloblástica.

6. ÚLCERAS DE BOCA ANASTOMÓTICA

Surgem devido ao retardo do esvaziamento gástrico que ocorre em alguns pacientes submetidos á ressecção cirúrgica. Outros casos estão relacionados á “síndrome do antro retido” e á “síndrome de Zollinger-Ellison”.

7. DIARREÍA

Pode surgir em qualquer cirurgia que envolva ressecção ou derivação gástrica. A entrada rápida de líquidos hipertônicos no intestino delgado em quantidade superior á sua capacidade de absorção parece ser a causa mais comum desse sintoma.

Apesar destas complicações ocorrerem em menos de 5% dos pacientes, elas ocasionam uma grande perda da qualidade de vida, há necessidade de uma avaliação cirúrgica especializada pois em alguns casos o tratamento efetivo passa por uma re-operação.

PROCURE SEMPRE UM MÉDICO ESPECIALISTA E VERIFIQUE UMA SEGUNDA OPINIÃO

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

http://www.fmrp.usp.br/revista/2008/VOL41N3/SIMP_2Biologia_ferida_cicatrizacao.pdf

O conhecimento dos complexos eventos fisiológicos da cicatrização da ferida é de
grande importância para o cirurgião. A reparação das feridas é apresentada em suas etapas
inflamatória, proliferativa e de maturação.

Hérnias Abdominais

 

Hérnia é a protusão (saída) de parte do conteúdo intra-abdominal (tecido adiposo, alças de intestino grosso ou intestino delgado) através de um orifício (fraqueza) na parede abdominal.

TIPOS
- Inguinal: mais comum (na virilha);
- Femoral: logo abaixo da virilha;
- Umbilical: na cicatriz umbilical
- Epigástrica: acima do umbigo;
- Incisional: nas cicatrizes de cirurgias anteriores.

Gastrobeso

FATORES DE RISCO
- Idade: mais frequente no recém-nascido por um defeito congênito (de nascença) e nos idosos por enfraquecimento dos tecidos (músculo) da parede abdominal.
- Homem: mais frequente no sexo masculino do que no feminino.
- Doenças associadas: A hérnia inguinal é mais frequente em trabalhadores braçais e em pessoas que têm algumas doenças, constipação intestinal crônica, obesidade, tabagismo, doenças da próstata, do pulmão, coração ou fígado. Estas doenças geralmente aumentam a pressão intra-abdominal facilitando a ocorrência das hérnias.

SINTOMAS

- saliência ou abaulamento na região inguinal (virilha) ou no abdome, que se torna mais evidente quando a pessoa tosse, ergue peso ou faz força. 
- dor fraca ou até forte quando fazem esforço físico excessivo.

DIAGNÓSTICO

- Exame clínico: o exame da região inguinal pelo médico é suficiente para estabelecer o diagnóstico de hérnia em praticamente todos os pacientes.É sempre importante examinar a região inguinal em ambos os lados, pois não é rara a ocorrência de hérnias bilaterais (10%), mesmo sem sintomatologia.
- Ecografia: pode ser utilizada em casos duvidosos ou para descartar outras doenças.

COMPLICAÇÕES
- Encarceramento: ocorre quando o intestino fica retido no interior do saco herniário, não podendo mais retornar para a cavidade abdominal.
- Estrangulamento: ocorre quando uma hérnia encarcerada sofre diminuição da circulação sanguínea por estrangulamento, o que pode acarretar a necrose do segmento de alça intestinal que estiver retido na hérnia. Esta complicação pode ocorrer tanto em pessoas com hérnias pequenas até aqueles que apresentam hérnias volumosas por longos períodos. O estrangulamento provoca cólicas, distensão abdominal e o aumento da dor com a progressão do quadro.

Gastrobeso

TRATAMENTO
A única forma de tratamento de uma hérnia é cirúrgica. Todas pessoas com hérnia inguinal, independente da idade, devem ser operados, com exceção dos que têm outras doenças graves e que apresentam risco cirúrgico elevado.
O uso de cintas, suspensórios ou fundas é desaconselhável, podendo mesmo ser prejudicial pela compressão inadequada da porção intestinal que estiver no interior do saco herniário.
A cirurgia pode ser realizada aberta ou por videolaparoscopia (cirurgia dos furinhos). Em ambas as técnicas é utilizada tela para correção. A videolaparoscopia é considerada a técnica padrão ouro para tratamento das hérnias inguinais.

VANTAGENS DA VIDEOLAPAROSCOPIA
- pouca dor pós-operatória;
- incisões mínimas;
- risco de infecção desprezível;
- retorno precoce as atividades.

Qual o tratamento da PEDRA NA VESÍCULA (Colelitíase) ?

O que são os cálculos na vesícula biliar ?

Os cálculos biliares são estruturas formadas principalmente por colesterol e que se formam no interior da vesícula biliar. A bílis é um líquido produzido pelo fígado, que se acumula na vesícula entre as refeições e que é, posteriormente, encaminhada para o duodeno através das vias biliares para ajudar a digestão. Os sais da bílis facilitam a digestão das gorduras. Os cálculos biliares formam-se na vesícula biliar quando as partículas de colesterol ou de bilirrubina se agregam e associam a sais de cálcio, formando uma massa sólida. Esta pedra aumenta de tamanho à medida que é banhada pelo líquido biliar, de modo semelhante ao que acontece quando se forma uma pérola no interior de uma ostra.

Na maior parte das vezes, os cálculos biliares – colelitíase são ASSINTOMÁTICOS. No entanto, os cálculos biliares podem causar sintomas se ficarem presos na saída da vesícula biliar ou nos canais que drenam até ao duodeno. Se a vesícula biliar se contrair contra um cálculo, ou se este bloquear a saída de líquido, impedindo-o de ser drenado livremente, pode originar-se uma dor forte e contínua – CÓLICA BILIAR.

Podem surgir problemas mais graves se um cálculo entrar nas vias biliares mas não conseguir alcançar o duodeno. Neste caso, o cálculo pode causar uma obstrução, com acumulação de bílis na vesícula biliar e no fígado. Quando um cálculo bloqueia a saída da vesícula, esta fica distendida, inflamada e dolorosa (COLECISTITE AGUDA). Uma vez que o aparelho digestivo se encontra contaminado por bactérias, o líquido bloqueado pode conduzir a uma infecção muito grave (COLANGITE SUPURATIVA). Se o cálculo biliar se alojar na zona terminal das vias biliares pode bloquear igualmente a drenagem de enzimas digestivas do pâncreas, o que pode conduzir a uma inflamação deste órgão (PANCREATITE AGUDA BILIAR).

APROXIMADAMENTE 10% DA POPULAÇÃO ACIMA DE 20 ANOS DE IDADE APRESENTA CÁLCULO NA VESÍCULA BILIAR. Os cálculos biliares são muito comuns, ocorrendo numa em cada cinco mulheres por volta dos 60 anos de idade e sendo duas vezes mais frequentes nas mulheres do que nos homens. Os cálculos biliares ocorrem mais frequentemente nas pessoas idosas, nas pessoas com excesso de peso e nas que perdem peso subitamente. A sua ocorrência é igualmente mais provável nas mulheres que estiveram expostas a níveis mais elevados de estrogénios ao longo da vida, por  terem tido múltiplas gravidezes, tomarem contraceptivos orais ou efetuarem terapêutica hormonal de substituição depois da menopausa.

Manifestações clínicas

Cerca de 80% das pessoas com litíase biliar não apresenta sintomas e não necessita de tratamento. Quando os cálculos biliares causam sintomas, o doente pode referir:

  • Dores abdominais, nos quadrantes superiores do abdómen, mais frequentemente do lado direito. A dor provocada pela litíase biliar é geralmente uma dor mantida, com uma duração que pode variar entre 15 minutos e várias horas de cada vez que ocorre.
  • Sensibilidade às refeições com um conteúdo elevado de gorduras. As gorduras desencadeiam uma contracção da vesícula biliar e podem agravar a dor.
  • Eructações, flatulência, náuseas ou diminuição do apetite.

Ocasionalmente, os cálculos biliares causam complicações mais graves, incluindo uma pancreatite ou infecções na vesícula ou nas vias biliares. Se ocorrer um destes problemas, o doente pode apresentar febre, dores abdominais mais intensas ou icterícia (uma coloração amarela da pele e das escleróticas).

Diagnóstico

A maior parte dos cálculos biliares não são visualizados nas radiografias simples, mas podem ser facilmente observados numa ecografia (ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME SUPERIOR). Se o individuo apresentar sintomas que não são muito típicos de litíase biliar, mesmo que se verifique a presença de cálculos na vesícula biliar numa ecografia ou numa tomografia computorizada, pode ser difícil determinar se estes estão na origem das queixas. Se os sintomas forem típicos de litíase biliar, o médico irá provavelmente recomendar a instituição de tratamento. Se um cálculo estiver a obstruir a drenagem de bílis, a ecografia pode revelar a presença de uma dilatação das vias biliares. O médico pode ainda pedir análises para avaliar uma eventual lesão do fígado ou do pâncreas.

 

Evolução Clínica

Os cálculos biliares de menores dimensões por vezes fluem para fora da vesícula biliar espontaneamente e são eliminados nas fezes. As crises de cólica biliar podem acalmar espontaneamente se os cálculos que estão a provocar os sintomas mudarem de posição dentro da vesícula ou da via biliar. No entanto, a maioria dos doentes, cujos cálculos biliares causam sintomas, irá necessitar de uma intervenção cirúrgica para curar o problema ou irá continuar a apresentar sintomas até a vesícula biliar ser removida. Mesmo quando uma crise de cólica biliar desaparece espontaneamente, os sintomas irão recorrer dentro de dois anos em cerca de dois terços das pessoas não tratadas.

Prevenção

É menos provável que se formem cálculos biliares se evitar o excesso de peso. Se costuma fazer dieta, procure evitar perdas de peso muito rápidas, tais como dietas com uma restrição para menos de 500 calorias por dia. Os contraceptivos orais e os estrogénios podem aumentar a probabilidade de formação de cálculos biliares. Pondere a possibilidade de evitar estes medicamentos se já apresentar outros factores de risco para esta doença. Os grupos de alto risco para a litíase biliar incluem: os índios americanos, os hispânicos, as pessoas com anemia de células falciformes (drepanocitose) e as mulheres que tiveram múltiplas gravidezes.

Tratamento

A litíase biliar requer tratamento apenas se for sintomática.
Atualmente em quase 90% dos doentes submetidos a tratamento para a litíase biliar, é realizada uma cirurgia que se denomina colecistectomia laparoscópica. Neste procedimento, os cirurgiões fazem pequenas incisões na parede abdominal por onde introduzem os instrumentos, realizando cirurgia videoassistida. Numa das incisões introduzem o laparoscópio uma câmara que permite ao cirurgião observar o que está a fazer durante a operação através da visualização num ecrã de vídeo. Utilizando pequenos instrumentos que são colocados através de outras pequenas incisões, o cirurgião é capaz de mobilizar e dissecar a vesícula, bem como remover líquido ou cálculos para a desinsuflar. Em seguida, a vesícula pode ser removida através de uma das incisões na parede abdominal. Os doentes recuperam muito rapidamente de uma cirurgia laparoscópica, uma vez que as feridas cirúrgicas são muito pequenas.

Alguns doentes necessitam que a vesícula biliar seja removida por cirurgia convencional, através de uma incisão maior, denominada  colecistectomia aberta. Nesta intervenção cirúrgica, é realizada uma incisão diagonal sobre área da vesícula biliar e o cirurgião remove este órgão utilizando a visualização directa em vez de uma câmara. Esta abordagem é preferencial nas pessoas que apresentam cicatrizes abdominais significativas devido a cirurgia prévia ou que apresentam um risco mais elevado de complicações durante a intervenção. Para algumas pessoas que são muito obesas, uma colescistectomia aberta é mais fácil de executar do ponto de vista técnico. Em cerca de 5% dos casos um cirurgião pode iniciar uma intervenção laparoscópica mas optar em algum momento por converter numa colecistectomia aberta por razões técnicas.

Quando contactar um médico

Se a pessoa souber que sofre de PEDRA NA VESÍCULA (COLELITÍASE)  deve consultar o imediatamente um médico (Gastroenterologista ou Cirurgião do Aparelho Digestivo) ou procurar a Emergência dos Hospitais nos casos de desenvolver:

  • Febre associada dores intensas ou persistentes no quadrante superior direito do abdómen (hipocôndrio direito), na zona média do abdómen ou no dorso.
  • Vómitos persistentes
  • Coloração amarela da pele ou dos olhos (icterícia).

Prognóstico

O tratamento cirúrgico da litíase biliar é altamente eficaz. Na maior parte dos doentes, os sintomas desaparecem completamente e de forma definitiva. A vesícula biliar não é um órgão necessário e a maior parte das pessoas não nota alterações digestivas depois da sua remoção. Num pequeno número de casos surgem dores abdominais ou diarreia depois da vesícula biliar ter sido removida, sendo necessário tratamento adicional ou uma modificação da dieta.

PROCURE SEMPRE UM MÉDICO ESPECIALISTA E VERIFIQUE UMA SEGUNDA OPINIÃO

Coledocolitíase : Orientações aos Pacientes

Coledocolitíase é a denominação que se dá a presença de pedras (cálculos) na via biliar principal, também chamado de ducto colédoco e popularmente conhecido como canal da bile.

A causa mais comum de coledocolitíase (95%) é a passagem de uma pedra da vesícula para a via biliar principal, chamado de coledocolitiase secundária. Cerca de 5-18% dos pacientes com pedra na vesícula, com sintomas e submetidos à cirurgia, tem coledocolitíase. Estas pedras são geralmente formadas por colesterol, da mesma maneira que as pedras da vesícula biliar.

Em casos raros, os cálculos podem se formar na via biliar principal (coledocolitíase primária) como resultado de estase da  bile e infecção por cistos, presença de corpos estranhos (fios de sutura), vermes ou por estreitamento da via biliar congênitos ou por trauma repetitivo.  Estas pedras costumam ser formadas por sais biliares, apresentando cor mais escura e são mais moles.
 

Sintomas de Coledocolitíase

- Grande maioria não apresenta sintomas e descobre-se a presença da pedra na via biliar durante exame de imagem para investigação de pedras na vesícula.
-  Quando existem sintomas: Cólica biliar (semelhante à daqueles com pedra na vesícula) é o sintoma mais comum. A dor na barriga costuma ser do lado direito, abaixo das costelas, podendo se apresentar em crises acompanhadas por náuseas, vômitos e falta de apetite. 
- Pode haver ainda icterícia (amarelo nos olhos), colangite (infecção nos canais biliares com dor, febre e icterícia), pancreatite aguda por passagem do cálculo para o ducto pancreático. Em casos mais complicados a obstrução da via biliar principal pode levar a fibrose e cirrose do fígado e presença de infecções deste órgão conhecido como abscesso hepático.
 

Diagnóstico de pedras na via biliar principal

Desconfia-se da presença de coledocolitiase naqueles pacientes com diagnóstico sabido de colelitíase (pedra na vesícula) associada a amarelão (icterícia) ou com via biliar dilatada (maior que 10mm). 

Embora o  ultrassom seja excelente para o diagnóstico de colelitíase, este exame detecta pedra na via biliar em cerca de 25-30% dos casos. No entanto, muitas vezes as imagens precisam ser complementadas para uma melhor avaliação da via biliar como colangioressonância ou colangiografia (endoscópica ou transparietal). Este último exame também permite o tratamento da coledocolitíase como veremos a seguir. 
 

Tratamento de coledocolitiase

tratamento da pedra da via biliar consiste inicialmente em eliminar a origem ou causa dos cálculos. Na grande maioria das vezes, dependerá inicialmente da presença de vesícula biliar. 

Se o paciente ainda não teve a vesícula removida, considera-se coledocolitíase como uma complicação de colelitíase e existe indicação para colecistectomia videolaparoscópica. Nos locais onde existem equipamentos e equipe cirúrgica experiente, a pedra da via biliar pode ser removida na mesma cirurgia por via laparoscópica. Na grande maioria das vezes, opta-se por remover as pedras da via biliar por endoscopia após a remoção da vesícula biliar. Se o paciente tiver inflamação aguda da vesícula biliar, colecistite aguda, ou colangite pela pedra na via biliar opta-se por remover a coledocolitíase por endoscopia antes da cirurgia.

Se a vesícula precisar ser removida aconselhamos os pacientes a serem submetidos à cirurgia chamada de colecistectomia videolaparoscópica. Este método traz todos os benefícios da cirurgia minimamente invasiva. Neste método, são realizadas quatro pequenos cortes no abdome do paciente, por onde são introduzidas as pinças e a câmera de vídeo e a vesícula biliar é removida pelo umbigo. 

Se a vesícula já foi retirada anteriormente, o tratamento de escolha é por endoscopia. Cirurgia nestes casos fica reservada para falha do tratamento por endoscopia (ocorre em 10-15% das vezes) e pode ser feita por via laparoscópica ou com cirurgia convencional. Falha geralmente se dá com pedras maiores de 1cm, múltiplas pedras ou em pacientes com variações ou outras doenças da via biliar principal.

Alguns autores preconizam nos casos de difícil extração por endoscopia e/ou na impossibilidade de cirurgia, o uso de ácido ursodeoxicólico (Ursacol) ou da manutenção de um tubo (chamado stent) na via biliar principal, o que se acredita que diminua a formação e possa até fazer desaparecer  a coledocolitíase.

Se houver coledocolitiase, sem colelitiase, irá se suspeitar de coledocolitíase primária. Nestes casos, para o tratamento da causa se necessita diminuir a estase da bile. As opções são uma intervenção na região da papila (confluência da via biliar com o pâncreas) por endoscopia ou cirurgia. Nos casos em que o canal da bile tem mais de 2cm, opta-se por uma cirurgia de derivação do canal da bile, chamada também de derivação bileodigestiva. Nestes casos, corta-se a via biliar e faz-se uma costura da mesma com um segmento do intestino, prevenindo assim que a bile passe por uma área estreitada e evitando a formação de novas pedras na via biliar principal.

Coledocolitíase : Opções Terapêuticas

Acesse o Link ABAIXO

http://www.cbcsp.org.br/aulas/Coledocolitiase.pdf

Apendicectomia Videolaparoscópica

Apendicectomia Videolaparoscópica

A Apendicite Aguda é uma doença freqüente
que acomete em sua maioria homens com
uma idade média ao redor de 20 anos. O
seu tratamento é cirúrgico e está bem estabelecido
em sua abordagem convencional. O surgimento e
o desenvolvimento da videolaparoscopia abriu uma
nova opção para a abordagem cirúrgica dessa
patologia, permitindo uma abordagem minimamente
invasiva com todas as vantagens dessa técnica.
A primeira apendicectomia videolaparoscópica foi realizada há pouco mais de 25 anos.
Nessas duas décadas muito se discutiu, e ainda
discute-se, a respeito deste procedimento. Mesmo
encontrando com freqüência vários estudos bem
realizados na literatura, ainda não há um consenso
a respeito das indicações precisas para a realização
da apendicectomia laparoscópica; ou mesmo sobre
qual método seria superior – o convencional ou o
laparoscópico.
No entanto, uma revisão atual da literatura
nos permite observar que os novos estudos mostram
a apendicectomia laparoscópica como um
procedimento seguro e eficaz, que pode ser utilizado
no tratamento da apendicite complicada em
qualquer faixa etária e quando o diagnóstico é
duvidoso.
Por estes motivos, essa opção cirúrgica está
ganhando cada vez mais aceitação sendo que vários
trabalhos recentes apontam-na como procedimento
de escolha no tratamento da apendicite aguda.

COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA

INTRODUÇÃO 

Os cálculos de vesícula (COLELITÍASE) estão presentes em mais de 10% da população ocidental e esta incidência aumenta com a idade. A colelitíase é uma das doenças que têm maior indicação cirúrgica. Anualmente, cerca de 500.000 colecistectomias são realizadas nos EUA. Os fatores de risco para o surgimento dos cálculos são obesidade, diabetes mellitus, estrogênio, gravidez, doença hemolítica e cirrose. A relação mulher x homem é 4:1 na idade reprodutiva e se iguala com o envelhecimento.

A colecistite aguda é uma doença comum em emergências em todo o mundo. Na maioria dos casos, é causada pela inflamação da parede da vesícula secundária à impactação de um cálculo no ducto cístico obstruindo-o, o que causa um ataque de dor repentino e muito agudo. A indicação cirúrgica ocorre em grande número de pacientes com colelitíase após um quadro de colecistite pelo medo de um agravamento do quadro e pelo risco de conversão da colecistectomia do método videolaparoscópico para o método aberto. Pela sua importância e frequência, realizaremos uma breve revisão sobre o assunto.

FISIOPATOLOGIA

Colecistite litiásica

A colecistite aguda está associada à colelitíase em mais de 90% dos casos. O quadro ocorre devido à obstrução do ducto cístico por um cálculo. Se a obstrução continua, a vesícula se distende e suas paredes tornam-se edematosas. O processo inflamatório inicia-se com espessamento da parede, eritema e hemorragia subserosa. Surgem hiperemia e áreas focais de necrose. Na maioria dos casos, o cálculo se desloca e o processo inflamatório regride. Se o cálculo não se move, o quadro evolui para isquemia e necrose da parede da vesícula em cerca de 10% dos casos. A formação de abscesso e empiema dentro da vesícula é conhecida como colecistite aguda gangrenosa. Com a infecção bacteriana secundária, principalmente por anaeróbios, há formação de gás que pode ocorrer dentro ou na parede da vesícula. Esse é um quadro mais grave conhecido com colecistite enfisematosa.

Colecistite aguda alitiásica 

A colecistite aguda também pode ocorrer sem a presença de cálculos em cerca de 5% dos casos. Tem uma evolução mais rápida e frequentemente evolui para gangrena, empiema ou perfuração. Ocorre em pessoas idosas ou em estado crítico após trauma, queimaduras, nutrição parenteral de longa data, cirurgias extensas, sepses, ventilação com pressão positiva e a terapia com opioides também parece estar envolvida. A etiologia é confusa, mas a estase, a isquemia, a injúria por reperfusão e os efeitos dos mediadores pró-inflamatórios eicosanoides são apontados como causas.

QUADRO CLÍNICO

O quadro se inicia com uma cólica biliar caracterizada como dor no hipocôndrio direito com irradiação para escápula direita e região epigástrica. Como sintoma mais comum, o paciente apresenta dor e pressão no hipocôndrio direito, mais duradoura das que nas crises de cólica biliar a que ele frequentemente se refere. Esse é o primeiro sinal de inflamação da vesícula. A dor pode intensificar-se quando a pessoa respira profundamente e muitas vezes estende-se à parte inferior da escápula direita e à região epigástrica. A febre, assim como náuseas e vômitos, que podem ser biliosos, são habituais em 70% dos pacientes.

A febre alta, os calafrios, leucocitose e a distensão abdominal com diminuição da peristalse costumam indicar a formação de um abscesso, gangrena ou perfuração da vesícula biliar. Nestas condições, torna-se necessária a cirurgia de urgência. A icterícia pode indicar coledocolitíase ou compressão externa do colédoco pela vesícula inflamada.

Os sinais e sintomas da colecistite alitiásica são semelhantes em pacientes conscientes que podem se expressar. O paciente não costuma mostrar sintomas prévios de uma doença da vesícula biliar até que experimenta uma dor repentina e agudíssima na parte superior do abdômen. Os exames diagnósticos não evidenciam cálculos. Em outros, podem surgir febre de origem desconhecida, leucocitose e hiperamilasemia, sem dor ou sensibilidade no hipocôndrio direito. A colecistite aguda alitiásica em UTIs é uma complicação conhecida em pacientes graves. A doença pode não ser reconhecida devido à complexidade dos problemas do paciente. O exame físico não é esclarecedor, pois o paciente pode estar sedado e em ventilação mecânica. Em geral, a doença é de prognóstico muito grave e pode evoluir para gangrena ou perfuração da vesícula.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E DE IMAGENS 

O hemograma habitualmente apresenta leucocitose com desvio para esquerda. O hepatograma está alterado com elevação das transaminases, da fosfatase alcalina, bilirrubinas e amilase. A hiperbilirrubinemia pode ser devido à compressão extrínseca pelo processo inflamatório grave, pela coledocolitíase ou pela síndrome de Mirizzi, que é causada pela impactação de um cálculo no infundíbulo que pode fistulizar para o colédoco e obstruí-lo. A hiperamilasemia pode ocorrer devido à obstrução do ducto pancreático levando à pancreatite concomitante.

A ultrassonografia é o exame inicial e permite a identificação de alterações que não são visíveis no exame físico e permite uma classificação. É considerado o exame “ouro” nesses casos. Tem alta sensibilidade para a detecção de cálculos e o espessamento da parede que é considerado anormal quando maior que 4 mm . Também pode haver visualização de líquido perivesicular, distensão da vesícula, cálculos impactados no infundíbulo e o sinal de Murphy ultrassonográfico. Este sinal é relatado quando, após a identificação da vesícula inflamada, o ultrassonografista comprime o abdômen na topografia da mesma com o transdutor e o paciente refere dor intensa. A ultrassonografia laparoscópica intraoperatória tem sido usada no lugar da colangiografia no diagnóstico da coledocolitíase.

A tomografia computadorizada (TC) helicoidal e a ressonância nuclear magnética também ajudam na identificação de alterações mal diagnosticadas pelo ultrassom. Ela permite a identificação de coleções ou gás na parede ou no interior da vesícula e a presença de pneumoperitônio, que não são detectados pelo ultrassom, e que sempre requerem tratamento de emergência. Se há mais de um sinal de gravidade, a TC é obrigatória para identificar a colecistite complicada e para indicar cirurgia de urgência. A cintigrafia com radionuclídeos (HIDA) pode ser útil, mas é pouco utilizada pelas dificuldades em realizá-la em situações de emergência. Pode ser utilizada para esclarecimento de casos atípicos. Se não há a visualização da vesícula 4 horas após a administração do radionuclídeo, a vesícula está obstruída sugerindo colecistite aguda em cerca de 95% dos casos (Fig. 7 e 8). O jejum pode alterar os resultados podendo levar a falsos positivos.

TRATAMENTO

A colecistectomia é indicada nos pacientes com colelitíase associada à colecistite aguda. Em geral, um paciente com colecistite aguda é hospitalizado, hidrata-se o paciente e faz-se a reposição de eletrólitos por via intravenosa e estabelece-se jejum. A analgesia deve ser feita com analgésicos que não sejam derivados da morfina ou a própria pela possibilidade de piora do quadro pelo espasmo do esfíncter de Oddi. A antibioticoterapia deve ser iniciada e devem ser utilizados antibióticos que atuem sobre micro-organismos gram-negativos e anaeróbios, sabendo-se que o micro-organismo frequentemente envolvido é a Escherichia coli.

O tratamento cirúrgico com a colecistectomia é o tratamento definitivo para pacientes com colecistite aguda e é indicado nas primeiras 72 horas do início do quadro. A colecistectomia videolaparoscópica é o tratamento de escolha na colecistite aguda litiásica e alitiásica. A cirurgia videolaparoscópica tem como característica básica diminuir a agressão e consequente trauma cirúrgico. Tem sido demonstrada, nesta abordagem, uma menor repercussão orgânica, representada por menor reação metabólica, inflamatória e imunológica quando comparada a uma cirurgia aberta. Isto representa um grande benefício para o paciente, principalmente àqueles mais graves, já com comprometimento de órgãos e sistemas, mesmo nos pacientes com idade avançada.

A taxa de conversão de cirurgia videolaparoscópica para cirurgia aberta é maior nos casos de colecistopatia calculosa aguda do que na crônica, podendo ocorrer até em 30% dos casos. O fator que mais dificulta a realização do procedimento videolaparoscópico é a alteração anatômica ou se não há uma adequada visualização das estruturas. A colecistite aguda associada ao sexo masculino, IMC > 30, idade superior a 60 anos, cirurgia abdominal prévia, ASA elevado, espessamento da vesícula maior que 4 mm e diabetes são considerados fatores de risco para a conversão para a cirurgia aberta.

CONCLUSÃO 

A colecistite aguda continua sendo uma doença com a qual o cirugião se depara frequentemente. A cirurgia videolaparoscópica veio mudar o manuseio e evolução dos pacientes tornando o pós-operatório mais curto e menos doloroso. A literatura médica tem levado alguns cirurgiões a retardarem a indicação cirúrgica, entretanto novos trabalhos, inclusive com análise de medicina baseada em evidências, têm demonstrado que a intervenção na primeira semana do início do quadro é a melhor conduta.

Management of Enterocutaneous Fistula

Management of Enterocutaneous Fistula

ULTRAPRO – HERNIA SOLUTIONS

ULTRAPRO – HERNIA SOLUTIONS

Fístula Perianal

 

 

 

O que é?
    Fístula perianal é a comunicação anormal entre o canal anal e a pele da região ao redor do ânus (perianal). Esta comunicação ocorre devido à obstrução de ductos das glândulas anorretais, que devido a infecção, formam um trajeto em direção à pele.
    As fístulas perianais acometem mais os homens do que as mulheres (duas vezes mais), e o seu pico de incidência ocorre entre os 30 e 50 anos. As fístulas podem ser secundárias aos tumores do reto e do ânus, ou estar associadas às doenças inflamatórias intestinais.

    Tipos de Fístulas

    O ânus apresenta ao seu redor um músculo responsável pela continência fecal, e que se denomina esfíncter anal. As fístulas perianais são classificadas de acordo com a relação entre o seu trajeto e o esfíncter anal. Esta classificação é importante para que se defina qual será o tratamento cirúrgico realizado, evitando-se assim que ocorra lesão do esfíncter anal e conseqüente prejuízo à continência fecal. As fístulas perianais são classificadas em simples e complexas.
    As fístulas simples (55 a 70% dos casos) são aquelas em que o trajeto fistuloso ocorre abaixo do esfíncter anal, ou seja próximo à pele. Estas fístulas são de fácil tratamento, e têm índice de recorrência baixo. São divididas em extraesfincterianas baixas (abaixo do esfíncter anal) e interesfincterianas (entre as porções interna e externa do esfíncter anal).
    As fístulas complexas (30% dos casos) são aquelas em que o trajeto fistuloso está comprometendo a musculatura esfincteriana ou está acima desta. A maior implicação desta relação com o esfíncter anal, é de que as fístulas complexas são de difícil tratamento quando comparadas às fístulas simples. Além disso, estão associadas a maiores taxas de recorrência, assim como o seu tratamento pode trazer prejuízo à continência fecal (lesão de esfíncter). São divididas em transesfincterianas (o trajeto passa pelo meio do esfíncter), supraesfincterianas (comprometem a parte superior do esfíncter) e extraesfincterianas (passam por cima da musculatura esfincteriana).

    Sintomas

    Os sintomas mais freqüentes das fístulas perianais são uma protuberância perianal (principalmente quando associada a abscesso), dor e saída de secreção (pus, muco ou sangue). Esta eliminação de secreção pode ocorrer tanto pelo orifício externo (pele) quanto interno (canal anal), sendo que neste último, a secreção estará misturada às fezes.
    A maioria dos pacientes com fístula perianal tem como antecedente história de abscesso (inflamação aguda na região anorretal) que se drenou (esvaziou) espontaneamente ou que foi drenado cirurgicamente para a retirada da secreção purulenta.
    O exame físico pode revelar um trajeto espesso (“cordão” cicatricial) que vai do canal anal até o orifício externo na pele, principalmente quando se examinam fístulas superficiais (simples). O exame do canal anal pode revelar a presença de secreção purulenta saindo da glândula comprometida (orifício interno).
    Quando o trajeto fistuloso não é identificado facilmente, provavelmente trata-se de uma fístula profunda (complexa), ou seja, há o comprometimento do esfíncter anal (músculo do ânus). Nos casos em que há dúvida quanto ao trajeto ou, até mesmo, a presença da fístula, pode-se utilizar exames de imagem, como a ultra-sonografia anal e a ressonância magnética, que mostrarão a extensão e o trajeto da fístula.

    Tratamento Cirúrgico

    O princípio básico do tratamento da fístula perianal é abrir o trajeto fistuloso, após este ser identificado durante a cirurgia. A identificação é realizada através da passagem de uma agulha a partir do orifício externo (pele), e que deve chegar até o orifício interno (canal anal). A secção do trajeto é orientada por esta agulha. O tecido que permanece na base da fístula recém aberta deve ser curetado (raspado). A incisão é deixada aberta, ou seja, sem sutura (fechamento) da pele.
    Nos casos em que uma grande porção do músculo esfincteriano está comprometida e deve ser dividido para o tratamento da fístula (complexa), deve ser levado em consideração o risco de incontinência fecal. Nestes casos, utilizo como método de tratamento a passagem de um fio (seton) ao redor do músculo esfincteriano. Este fio promoverá uma grande fibrose (cicatriz) no esfíncter anal, evitando que no momento da secção muscular, haja prejuízo à continência fecal do paciente, já que a fibrose manterá o músculo na sua posição correta. Este segundo tempo da cirurgia é realizado após oito semanas do procedimento inicial.
        Uma técnica descrita há alguns anos para o tratamento da fístula perianal é a utilização de colas biológicas, que quando injetadas no trajeto fistuloso funcionam como um selante, obliterando a comunicação entre a pele e o canal anal. Este é um método interessante, mas só deve ser indicado em casos de fístulas muito complexas, já que nos casos restantes, o tratamento cirúrgico apresenta melhores resultados.
    Há alguns anos, foi desenvolvido um novo procedimento cirúrgico para o tratamento das fístulas anorretais complexas, conhecido por Surgisis Anal Fistula Plug. Este método consiste em um cone de colágeno que é introduzido no trajeto fistuloso, e que servirá de molde e estrutura para que o próprio tecido conectivo do paciente preencha e feche a comunicação anormal causada pela fístula, obturando desta forma todo o trajeto. A maior vantagem deste método é evitar um segundo procedimento cirúrgico, como na utilização do seton, e principalmente, evitar o risco de incontinência fecal, já que não há secção da fístula e do músculo esfincteriano, e sim um preenchimento do trajeto. Apesar dos primeiros estudos mostrarem bons resultados com a técnica, os estudos mais atuais e a minha experiência pessoal com o plug mostram que ele ainda deva ser aprimorado, já que os resultados cirúrgicos são irregulares, com persistência da drenagem pela fístula por longa data, e em alguns casos, sem a resolução definitiva do problema.

Complicações pós-operatórias das anastomoses colorretais

Complicações pós-operatórias das anastomoses colorretais

Artigo de Revisão

Perioperative mortality is on the decline at global level

ST LOUIS (MD Consult) – Patients undergoing surgery have a higher risk of poor outcomes in recent years but are still less likely to die in the perioperative period, concludes a systematic review of global trends over the past 50 years. The decline was greater in developed countries than in developing ones. 

Investigators analyzed data from 87 studies that reported perioperative mortality among patients undergoing 21.4 million general anesthetic administrations for varied types of surgery. 

Study results, appearing in the September 22, 2012, issue of The Lancet, showed that the rate of death due solely to anesthesia fell significantly and precipitously over time, by 90%, from 357 per million before the 1970s to 34 per million in the 1990s to 2000s. 

There was a similar dramatic decrease in the rate of perioperative mortality from any cause, by 89%, from 10,603 per million before the 1970s to 1,176 per million in the 1990s to 2000s. 

In a meta-regression analysis, the risks of perioperative and anesthetic-related mortality were significantly associated with the human development index. 

These improvements occurred despite a significant increase over time in the baseline risk status of patients who underwent surgery as assessed with the American Society of Anesthesiologists’ score. 

“Although this declining pattern was evident in both developing and developed nations, the greatest and most progressive decline has been in developed countries. Overall rates of perioperative and anaesthetic-related mortality have consistently been much higher in developing countries and remain 2 to 3 time higher than in developed nations,” the researchers note in a prepared statement. 

“Although anaesthetic mortality remains low compared with traffic fatalities or suicide, it still remains high compared with death caused by air travel, which is a commonly used yardstick to benchmark the risk of anaesthesia,” they add. 

“Global priority should be given to reducing total perioperative and anaesthetic-related mortality by evidence-based best practice in developing countries,” they recommend. 

The researchers “have played a crucial part in confirming disparities in perioperative health care between developed and developing countries and in showing that drastic improvements in outcomes are feasible,” note the authors of an accompanying Comment. “Their findings should inspire us to apply perioperative practices with demonstrable effectiveness to under-resourced settings. Most importantly, we must target gains in short-term, intermediate, and long-term postoperative outcomes across the globe.” 

Lancet. 2012;380:1075-1081.

Princípios da Videolaparoscopia

Princípios da Videolaparoscopia

Palestra do CBC SP

Tratamento Paliativo da Obstrução Intestinal ONCOLÓGICA

Tratamento Paliativo da obstrução intestinal ONCOLÓGICA

Artigo de Revisão

Current options in inguinal hernia repair in adult patients

Current options in inguinal hernia repair in adult patients

Artigo de Revisão

Open Mesh Techniques for Inguinal Hernia Repair: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials

In summary, this meta-analysis of RCTs indicated that Lich-tenstein’s operation was similar to mesh plug or PHS repair in terms of time to return to work, complications, chronic pain, and hernia recurrence in short- to midterm, although mesh plug and PHS repair were associated with shorter surgical time. When assess long-term chronic pain and recurrence rates extended follow-up was required before any definitive conclusions can be made. Future research is needed to conduct in the specific subgroups of recurrent hernia, bilateral hernia to evaluate the effects of different open mesh techniques.ImagemHernia

Complicações Pós – Herniorrafias Inguinais

COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH HERNIA SURGERY

Infection

Before the use of prosthetics, hernia repair was considered a clean, low-risk operation that did not require prophylactic antibiotics. Because the use of prosthetics later was erroneously associated with increased infection risk, many surgeons believed that antibiotic prophylaxis would be beneficial and cost-effective. In fact, poor results with infection following mesh repairs were not related to the mesh but almost always to the use of multifilamented suture material, such as silk or cotton.

In a multicenter study of more than 2000 hernia repairs, the use of antibiotics did not significantly affect the rate of infection for primary or recurrent hernias, whether or not mesh was used.[42] Considering the setup requirements of personnel and material in addition to the cost of the antibiotic, the cost for routine antibiotics in hernia surgery is considerable. It has been demonstrated, however, that infection rates increase in patients older than 60 years. As a result, the authors recommend a single perioperative dose of antibiotic in that group of patients.

 

Seroma

A seroma is a collection of serum in a surgical wound (Figure 37). It contains leukocytes and may also contain some red blood cells. The size of the collection relates to the amount of dissection done between tissue planes and the amount of dead space remaining in the wound. Seromas form in herniorrhaphy wounds done without mesh but with greater frequency following mesh repairs, due to both tissue trauma and foreign body reactions.[43]Tissue trauma causes a reabsorption imbalance of fluid that escapes from damaged venous and lymphatic capillaries. The foreign body reaction can be measured by histologic examination for macrophages and giant cell formation.

 


Figure 37. Seroma collection in a patient 4 months after incisional hernia repair.

Typically, a seroma presents on the third or fourth postoperative day. The patient calls frantically worried that a hernia has abruptly recurred. When examined, the wound appears raised but is not inflamed or tender. The mass is fluctuant and the fluid ballotable. Ultrasonography confirms the clinical diagnosis. Treatment consists primarily of observation and expectation. Aspiration is rarely necessary, and in most cases the seroma will completely reabsorb in 2 to 3 weeks. Early aspiration is futile, as the fluid will reaccumulate within a day or 2, and each needle puncture risks the chance of introducing infection into the culture-rich medium. Conflicting reports exist as to whether mesh increases the incidence of seroma formation.

 

Hematoma

Opening the wound, evacuating the hematoma, and allowing it to close by secondary intention best treats bleeding into the wound. If the bleeding occurs into the scrotum, however, drainage is more difficult. Blood gets into the many tissue levels of the scrotum and is much more difficult to evacuate. A common postoperative phenomenon is ecchymosis, or “bruising” of the skin around the incision, at the base of the penis and the skin of the scrotum. Strangely, bruising occasionally occurs away from the incision, including settling on the opposite side. The explanation for this phenomenon remains unclear (Figures 38 – 40).

 


Figure 38. Evacuation of hematoma with clots 4 hours after the operation.

 


Figure 39. Collection of blood in the scrotum 2 days after the operation.

 


Figure 40. Ecchymosis around the wound and away from it in the groin.

 

Postoperative Neuralgia

An estimated 15% to 20% of patients who undergo hernia repair experience some degree of postoperative neuralgia, parasthesias, neuropraxia, or hypesthesia for up to 6 months after their surgery.[44]

Symptoms of neuralgia include pain or a burning sensation in the inguinal region, which may radiate to the genitalia and the upper thigh. It may be aggravated by activity and relieved by hip flexion. Tinel’s sign helps in identifying a trigger point causing the problem. If localized anesthetic blocks confirm the diagnosis of a specific postoperative neuralgia, and the patient is willing to accept some area of numbness, remedial operations are available. However, before surgery is performed for postoperative neuralgia, the patient should have a multidisciplinary evaluation that includes preoperative psychological testing and counseling.

The remedial procedures entail resection of the nerve trunk carried as far proximal as possible. Starling advises resecting the offending nerve and removing any prosthetic mesh that was previously implanted. The incidence of postoperative neuralgia appears to be the same whether or not mesh was used in the previous repair.

Earlier claims that laparoscopic hernia repair would reduce postoperative neuralgia have not been borne out.[45]

Many patients who opted for laparoscopic repair suffer with incapacitating neuralgia of the lateral femoral cutaneous nerve. There are also a few reported cases of ilioinguinal neuralgia following laparoscopic herniorrhaphy.[45]

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