Arquivos de Categoria: Clínica Cirúrgica

Postoperative Delirium in Older Adults



Postoperative delirium is recognized as the most common surgical complication in older adults,occurring in 5% to 50% of older patients after an operation.With more than one-third of all inpatient operations in the United States being performed on patients 65 years or older,it is imperative that clinicians caring for surgical patients understand optimal delirium care. Delirium is a serious complication for older adults because an episode of delirium can initiate a cascade of deleterious clinical events, including other major postoperative complications, prolonged hospitalization, loss of functional independence, reduced cognitive function, and death. The annual cost of delirium in the United States is estimated to be $150 billion. Delirium is particularly compelling as a quality improvement target, because it is preventable in up to 40% of patients; therefore, it is an ideal candidate for preventive interventions targeted to improve the outcomes of older adults in the perioperative setting. Delirium diagnosis and treatment are essential components of optimal surgical care of older adults,yet the topic of delirium is under-represented in surgical teaching.

Postoperative Delirium in Older Adults

Surgical treatment of ACUTE PANCREATITIS


 Acute pancreatitis is more of a range of diseases than it is a single pathologic entity. Its clinical manifestations range from mild, perhaps even subclinical, symptoms to a life-threatening or life-ending process. The classification of acute pancreatitis and its forms are discussed in fuller detail by Sarr and colleagues elsewhere in this issue. For the purposes of this discussion, the focus is on the operative interventions for acute pancreatitis and its attendant disorders. The most important thing to consider when contemplating operative management for acute pancreatitis is that we do not operate as much for the acute inflammatory process as for the complications that may arise from inflammation of the pancreas. In brieSurgical treatment of acute pancreatitisf, the complications are related to: necrosis of the parenchyma, infection of the pancreas or surrounding tissue, failure of pancreatic juice to safely find its way to the lumen of the alimentary tract, erosion into vascular or other structures, and a persistent systemic inflammatory state. The operations may be divided into three major categories: those designed to ameliorate the emergent problems associated with the ongoing inflammatory state, those designed to ameliorate chronic sequelae of an inflammatory event, and those designed to prevent a subsequent episode of acute pancreatitis. This article provides a review of the above.


SURGICAL TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS

CENTRO CIRÚRGICO – O TEMPLO DO CIRURGIÃO.

BLOCO CIRÚRGICO: O TEMPLO DO CIRURGIÃO.

BLOCO CIRÚRGICO: O TEMPLO DO CIRURGIÃO.


Templo (do latim templum, “local sagrado”) é uma estrutura arquitetônica dedicada ao serviço religioso. O termo também pode ser usado em sentido figurado. Neste sentido, é o reflexo do mundo divino, a habitação de Deus sobre a terra, o lugar da Presença Real. É o resumo do macrocosmo e também a imagem do microcosmo: ‘o corpo é o templo do Espírito Santo’ (I, Coríntios, 6, 19).

Dos locais especiais, O corpo humano (morada da alma), a Cavidade Peritoneal e o Bloco Cirúrgico, se bem analisados, são muito semelhantes e merecem atitudes e comportamentos respeitáveis. O Templo, em todos os credos, induz à meditação, absoluto silêncio tentando ouvir o Ser Supremo. A cavidade peritoneal, espaço imaculado da homeostase, quando injuriada, reage gritando em dor, implorando uma precoce e efetiva ação terapêutica.

O Bloco Cirúrgico, abrigo momentâneo do indivíduo solitário, que mudo e quase morto de medo, recorre à prece implorando a troca do acidente, da complicação, da recorrência, da seqüela, da mutilação, da iatrogenia e do risco de óbito pela agressiva intervenção que lhe restaure a saúde, patrimônio magno de todo ser vivo.

O Bloco Cirúrgico clama por respeito ao paciente cirúrgico, antes mesmo de ser tomado por local banal, misturando condutas vulgares, atitudes menores, desvio de comportamento e propósitos secundários. Trabalhar no Bloco Cirúrgico significa buscar a perfeição técnica, revivendo os ensinamentos de William Stewart Halsted , precursor da arte de operar, dissecando para facilitar, pinçando e ligando um vaso sangüíneo, removendo tecido macerado, evitando corpos estranhos e reduzindo espaço vazio, numa síntese feita com a ansiedade e vontade da primeira e a necessidade e experiência da última.

Mas, se a cirurgia e o cirurgião vêm sofrendo grande evolução, técnica a primeira e científica o segundo, desde o início do século, a imagem que todo doente faz persiste numa simbiose entre mitos e verdades. A cirurgia significa enfrentar ambiente desconhecido chamado “sala de cirurgia” onde a fobia ganha espaço rumo ao infinito. O medo prepondera em muitos.

A confiança é um reconhecimento e um troféu que o cirurgião recebe dos pacientes e seus familiares. Tanto a CONFIANÇA quanto a SEGURANÇA  têm que ser preservadas a qualquer custo. Não podem correr o risco de serem corroídas por palavras e atitudes de qualquer membro da equipe cirúrgica. Não foi tarefa fácil transformar, para a população, o ato cirúrgico numa atividade científica, indispensável, útil e por demais segura. Da conquista da cirurgia, como excelente arma terapêutica para a manutenção de um alto padrão de qualidade técnica, resta a responsabilidade dos cirurgiões, os herdeiros do suor e sangue, que se iniciou com o trabalho desenvolvido por Billroth, Lister, Halsted, Moyniham, Kocher e uma legião de figuras humanas dignas do maior respeito, admiração e gratidão universal.

No ato operatório os pacientes SÃO TODOS SEMELHANTES EM SUAS DIFERENÇAS, desde a afecção, ao prognóstico, ao caráter da cirurgia e especialmente sua relação com o ato operatório.  Logo o cirurgião entra no bloco cirúrgico com esperança e não deve sair com dúvida. Nosso trabalho é de equipe,  cada um contribui com uma parcela, maior ou menor, para a concretização do todo, do ato cirúrgico por completo, com muita dedicação e sabedoria.  Toda tarefa, da limpeza do chão ao ato de operar, num crescendo, se faz em função de cada um e em benefício da maioria, o mais perfeito possível e de uma só vez, quase sempre sem oportunidade de repetição e previsão de término.

O trabalho do CIRURGIÃO é feito com carinho, muita dignidade, humildade e executado em função da alegria do resultado obtido aliado a dimensão ética do dever cumprido que transcende a sua existência. A vida do cirurgião se materializa no ato operatório e o bloco cirúrgico, palco do nosso trabalho não tolera e jamais permite atitudes menores, inferiores, ambas prejudiciais a todos os pacientes e a cada cirurgião. Como ambiente de trabalho de uma equipe diversificada, precisa manter, a todo custo, o controle de qualidade, por lidar com o que há de mais precioso na Terra: o ser humano.

Complications of bariatric surgery presenting to the GENERAL SURGEON


Over the past decade, following the publication of several long-term outcome studies that showed a significant improvement in cardiovascular risk and mortality after bariatric surgery, the number of bariatric procedures being carried out annually in the UK has grown exponentially. Surgery remains the only way to produce significant, sustainable weight loss and resolution of comorbidities. Nevertheless, relatively few surgeons have developed an interest in this field. Most bariatric surgery is now performed in centres staffed by surgeons with a bariatric interest, usually as part of a multidisciplinary team.

The commonest weight loss procedures performed around the world at present are the gastric band, the gastric bypass and the sleeve gastrectomy. In very obese patients, an alternative operation is the duodenal switch, while the new ileal transposition procedure represents one of the few purely metabolic operations designed specifically for the treatment of type II diabetes. Older operations such as vertical banded gastroplasty and jejuno-ileal bypass are now obsolete, although patients who have undergone such procedures in the distant past may still present to hospital with complications. The main endoscopic option at present is insertion of a gastric balloon, with newer procedures like the endoscopic duodenojejunal barrier and gastric plication on the horizon. Implantable neuroregulatory devices (gastric ‘pacemakers’) represent a new direction for surgical weight control by harnessing neural feedback signals to help control eating.

It should be within the capability of any abdominal surgeon to manage the general complications of bariatric surgery, which include pulmonary atelectasis/pneumonia, intra-abdominal bleeding, anastomotic or staple-line leak with or without abscess formation, deep vein thrombosis (DVT)/pulmonary embolus and superficial wound infections. Patients may be expected to present with malaise, pallor, features of sepsis or obvious wound problems. However, clinical features may be difficult to recognise owing to body habitus. Abdominal distension, tenderness and guarding may be impossible to determine clinically due to the patient’s obesity. Pallor is non-specific. Fever and leucocytosis may be absent. Wound collections may be very deep. These complications in a bariatric patient should be actively sought with appropriate investigations. In particular, it is vital for life-threatening complications such as bleeding, sepsis and bowel obstruction to be recognised promptly and treated appropriately. A persistent tachycardia may be the only sign heralding significant complications and should always be taken seriously. It is useful to classify complications as ‘early’, ‘medium’ and ‘late’ because, from the receiving clinician’s point of view, the differential diagnosis will differ accordingly.

Complications of bariatric surgery presenting to the GENERAL SURGEON

7 MOST QUESTIONS ABOUT THE SURGEON PROFESSION

Reassuring Worried MotherWhat is a Surgical Profession?

The professions are the means by which the complex services needed by society are organized. A profession has been defined by the American College of Surgeons as: an occupation whose core element is work that is based upon the mastery of a complex body of knowledge and skills. It is a vocation in which knowledge of some department of science or learning, or the practice of an art founded upon it, is used in the service of others. Its members are governed by codes of ethics and profess a commitment to competence, integrity and morality, altruism and to the promotion of the public good within their domain. These commitments form the basis of a social contract between a profession and society, which, in turn, grants the profession a monopoly over the use of its knowledge base, the right to considerable autonomy in practice and the privilege of self-regulation. Professions and their members are accountable to those served and to society.

1. What are the core elements of a profession? All professions are characterized by four core elements: (1) a monopoly over the use of specialized knowledge; (2) in return for that monopoly that we enjoy, relative autonomy in practice and the responsibility of self-regulation; (3) altruistic service to individuals and society; and (4) responsibility for maintaining and expanding professional knowledge and skills.

3.What is professionalism? Professionalism describes the cognitive, moral, and collegial attributes of a professional. Ultimately, it is all the reasons that your mother is proud to say that you are a doctor and a surgeon.

4. Why do physicians need a code of professional conduct? Trust is integral to the practice of surgery. The Code of Professional Conduct clarifies the relationship between the surgical profession and the society it serves. This is often referred to as a social contract. For patients the code of professional conduct crystallizes the commitment of the surgical community toward individual patients and their communities. Trust is built brick by brick.

5. What is the Code of Professional Conduct ? The Code of Professional Conduct takes the general principles of professionalism and applies them to surgical practice. The code is the foundation on which we earn our professional privileges and the trust of patients and the public. It is our job description. During the continuum of the preoperative, intraoperative, and postoperative care surgeons have the responsibility to:

5.1 Serve as effective advocates for our patients’ needs.

5.2 Disclose therapeutic options including their risks and benefits.

5.3 Disclose and resolve any conflict of interest that might influence the decisions of care.

5.4 Be sensitive and respectful of patients, understanding their vulnerability during the perioperative period.

5.5 Fully disclose adverse events and medical errors.

5.6 Acknowledge patients’ psychological, social, cultural and spiritual needs.

5.7 Encompass within our surgical care the special needs of terminally ill patients.

5.8 Acknowledge and support the needs of patients’ families and

5.9 Respect the knowledge, dignity, and perspective of other healthcare professionals.

6. Why do surgeons need their own code of professionalism? A surgical procedure is an extreme experience. We impact our patients physiologically, psychologically, and socially. When patients submit themselves to a surgical experience, they must trust that the surgeon will put their welfare above all other considerations. The written code helps to reinforce these values.

7. What are the fundamental principles of the Code of Professional Conduct and the codes of other professional societies?

7.1 The primacy of patient welfare.

This means that the patient’s interests always come first. Altruism is central to this concept, and it is the surgeon’s altruism that fosters trust in the physician-patient relationship. 

7.2 Patient autonomy.

Patients must understand and make their own informed decisions about their treatment. This is tricky. As physicians we must be honest with our patients so that they make educated decisions. At the same time, we must make sure that their decisions are consistent with ethical practices and do not lead to demands for inappropriate care. 

7.3 Social justice.

As physicians we must advocate for our individual patients while at the same time promoting the health of the healthcare system as a whole. We must balance our patient’s needs (autonomy) and not misdirect scarce resources that benefit society (social justice).

Os números de 2014

Os duendes de estatísticas do WordPress.com prepararam um relatório para o ano de 2014 deste blog.

Aqui está um resumo:

O Museu do Louvre, em Paris, é visitado todos os anos por 8.5 milhões de pessoas. Este blog foi visitado cerca de 87.000 vezes em 2014. Se fosse o Louvre, eram precisos 4 dias para todas essas pessoas o visitarem.

Clique aqui para ver o relatório completo

Necessidades calórico-proteicas no perioperatório

NUTRIÇÃO PARENTERAL


A melhor forma de se conhecer as necessidades energéticas é através de sua medida por calorimetria indireta, cada vez mais disponível em nosso ambiente hospitalar. Quando não se dispõe de calorimetria indireta, é possível estimar o gasto energético por meio de fórmulas estimativas que levam em conta, entre outros fatores, o peso e altura corpóreos, idade e sexo. Das diferentes fórmulas disponíveis, a equação de Harris-Benedict tem sido muito usada. Para homens a formula é 66,5 + (13.8 x peso [kg])+(5,0 x altura [cm]) – (6,8 x idade [anos]). Para mulheres a formula é diferente: 655 + (9,6   x peso [kg]) + (1,7 x altura [cm]) – (4,7 x idade [anos]). A regra de bolso (30-35 kcal/kg/dia) é mais prática e também é muito utilizada. No período pré-operatório a oferta de proteína deve ser em torno de 1,0-1,5 g/Kg/dia e, após trauma ou intervenção cirúrgica aumenta, podendo chegar até 2,0 g/Kg/dia. Em pacientes com SIRS moderado, a oferta calórica deve ser menor (25-30 kcal/kg/dia). Pacientes em estresse importante (SIRS grave, sepse) devem receber 20-25 kal/kg/dia e 1,5 a 2,0 g de proteínas/kg/dia. Deve-se evitar em pacientes gravemente desnutridos aporte rápido de calorias e proteínas (síndrome da realimentação). Nesses pacientes a oferta deve ser cautelosa com controle diário de fósforo,magnésio e potássio.

Tratamento da hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas: ATUALIZAÇÃO

HIPERTENSÃO PORTAL


O sistema portal é uma rede venosa de baixa pressão, com níveis fisiológicos <5 mmHg. Desta forma, o termo hipertensão portal (HP) designa uma síndrome clínica caracterizada pelo aumento mantido na pressão venosa em níveis acima dos fisiológicos. Ela é considerada clinicamente significante quando acima de 10 mmHg; neste nível existe o risco de surgimento de varizes esofagogástricas (VEG). Por sua vez, valores acima de 12 mmHg cursam com risco de rompimento dessas varizes, sua principal complicação.

ARTIGO DE REVISÃO – HIPERTENSÃO PORTAL

O aumento do fluxo como fator preponderante inicial da HP é raro e representado por fístulas arterioportais congênitas, traumáticas ou neoplásicas. O aumento da resistência é a condição fisiopatológica inicial mais comum e pode ser classificada de acordo com o local de obstrução ao fluxo em: pré-hepática, intra-hepática e pós-hepática. A HP intra-hepática responde pela grande maioria dos casos e pode ser subdividida de acordo com o local de acometimento estrutural no parênquima hepático em: pré-sinusoidal (ex: esquistossomose hepatoesplênica – EHE), sinusoidal (ex: cirrose hepática) e pós-sinusoidal (ex: doença venoclusiva). Em nosso meio, a maioria dos casos é decorrente da EHE e das hepatopatias crônicas complicadas com cirrose.

O tratamento da HP depende da causa subjacente, da condição clínica e do momento em que é realizado. Pacientes com função hepática comprometida têm abordagem diversa daqueles com ela preservada, como os portadores de EHE. Além disso, o tratamento pode ser emergencial (durante episódio agudo de hemorragia) ou eletivo, como profilaxia pré-primária, primária ou secundária. Por essa diversidade de situações clínicas, não existe modalidade única de tratamento.

O objetivo desta revisão foi avaliar os avanços e as estratégias atuais empregadas no tratamento emergencial e eletivo da hemorragia digestiva varicosa em pacientes cirróticos e esquistossomóticos.

CUIDADOS GERAIS COM A FERIDA PÓS-OPERATÓRIA

A avaliação e os cuidados de feridas pós-operatórias deve ser do domínio de todos os profissionais que atuam na clínica cirúrgica. O conhecimento a cerca dos processos relacionados a cicatrização tecidual é importante tanto nos cuidados como na prevenção de complicações, tais como: infecções e deiscência. Como tal, todos os profissionais médicos, sendo eles cirurgiões ou de outras especialidades, que participam do manejo clínico dos pacientes no período perioperatório devem apreciar a fisiologia da cicatrização de feridas e os princípios de tratamento de feridas pós-operatório. O objetivo deste artigo é atualizar os profissionais médicos de outras especialidades sobre os aspectos importantes do tratamento de feridas pós-operatório através de uma revisão da fisiologia da cicatrização de feridas, os métodos de limpeza e curativo, bem como um guia sobre complicações de feridas pós-operatórias mais prevalentes e como devem ser manejados nesta situação.

MANEJO CLÍNICO DA FERIDA OPERATÓRIA

CAUSAS DE CONVERSÃO DA VÍDEOCOLECISTECTOMIA

OZIMO_GAMA_CIRURGIÃO_DIGESTIVOEstima-se que atualmente 90% das colecistectomias sejam realizadas pela técnica laparoscópica, percentual este atingido nos Estados Unidos da América no ano de 1992. Os motivos para tal preferência na escolha da técnica cirúrgica aplicada são claros: menor dor no pós-operatório, recuperação pós-cirúrgica mais rápida, menor número de dias de trabalho perdidos e menor tempo de permanência hospitalar. A colecistectomia laparoscópica foi claramente estabelecida como padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da litíase biliar, no entanto 2 a 15% das colecistectomias vídeolaparoscópicas necessitam de conversão para cirurgia convencional, sendo as razões mais comuns a inabilidade para se identificar corretamente a anatomia, suspeita de lesão da árvore biliar e sangramento. A identificação dos fatores associados a um maior índice de conversão possibilita à equipe cirúrgica estimar o grau de dificuldade do procedimento, preparando melhor o paciente para o risco de conversão e permitindo a participação de um cirurgião mais experiente num procedimento de maior risco.

Relacionados ao Paciente

1. Obesidade (IMC > 35)

2. Sexo Masculino

3. Idade > 65 anos

4. Diabetes Mellitus

5. ASA > 2

Relacionadas a Doença

1. Colecistite Aguda

2. Líquido Pericolecístico

3. Pós – CPRE

4. Síndrome de Mirizzi

5. Edema da parede da vesícula > 5 mm

Relacionadas a Cirurgia

1. Hemorragia

2. Aderências firmes

3. Anatomia obscura

4. Fístulas internas

5. Cirurgia abdominal prévia

Management of POST-HEPATECTOMY complications

HEPATECTOMY_OZIMOGAMA

Hepatectomia Esquerda – Metástase CR


Hepatic resection had an impressive growth over time. It has been widely performed for the treatment of various liver diseases, such as malignant tumors, benign tumors, calculi in the intrahepatic ducts, hydatid disease, and abscesses. Management of hepatic resection is challenging. Despite technical advances and high experience of liver resection of specialized centers, it is still burdened by relatively high rates of postoperative morbidity and mortality. Especially, complex resections are being increasingly performed in high risk and older patient population. Operation on the liver is especially challenging because of its unique anatomic architecture and because of its vital functions. Common post-hepatectomy complications include venous catheter-related infection, pleural effusion, incisional infection, pulmonary atelectasis or infection, ascites, subphrenic infection, urinary tract infection, intraperitoneal hemorrhage, gastrointestinal tract bleeding, biliary tract hemorrhage, coagulation disorders, bile leakage, and liver failure. These problems are closely related to surgical manipulations, anesthesia, preoperative evaluation and preparation, and postoperative observation and management. The safety profile of hepatectomy probably can be improved if the surgeons and medical staff involved have comprehensive knowledge of the expected complications and expertise in their management.

The era of hepatic surgery began with a left lateral hepatic lobectomy performed successfully by Langenbuch in Germany in 1887. Since then, hepatectomy has been widely performed for the treatment of various liver diseases, such as malignant tumors, benign tumors, calculi in the intrahepatic ducts, hydatid disease, and abscesses. Operation on the liver is especially challenging because of its unique anatomic architecture and because of its vital functions. Despite technical advances and high experience of liver resection of specialized centers, it is still burdened by relatively high rates of postoperative morbidity (4.09%-47.7%) and mortality (0.24%-9.7%). This review article focuses on the major postoperative issues after hepatic resection and presents the current management.

REVIEW_ARTICLE_HEPATECTOMY_COMPLICATIONS

The Management of PANCREATIC PSEUDOCYST

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The pancreatic pseudocyst is a collection of pancreatic secretions contained within a fibrous sac comprised of chronic inflammatory cells and fibroblasts in and adjacent to the pancreas contained by  surrounding structures. Why a fibrous sac filled with pancreatic fluid is the source of so much interest, speculation, and emotion amongst surgeons and gastroenterologists is indeed hard to understand. Do we debate so vigorously about bilomas, urinomas, or other abdominal collections of visceral secretions? Perhaps it is because the pancreatic pseudocyst represents a sleeping tiger, which though frequently harmless, still can rise up unexpectedly and attack with its enzymatic claws into adjacent visceral and vascular structures and cause lifethreatening complications.

Another part of the debate and puzzlement about pancreatic pseudocysts is related to confusion about pancreatic pseudocyst definition and nomenclature. The Atlanta classification, developed in 1992, was a pioneering effort in describing and defining morphologic entities in acute pancreatitis. Since then, a working group has been revising this system to incorporate more modern experience into the terminology. In the latest version of this system, pancreatitis is divided into acute interstitial edematous pancreatitis (IEP) and necrotizing pancreatitis (NP), based on the presence of pancreatic tissue necrosis. The fluid collections associated with these two “types” of pancreatitis are also differentiated. Early (<4 weeks into the disease course) peripancreatic fluid collections in IEP are referred to as acute peripancreatic fluid collections (APFC), whereas in NP, they are referred to as postnecrotic peripancreatic fluid collections (PNPFC). Late (>4 weeks) fluid collections in IEP are called pancreatic pseudocysts, and in NP, they are called walled-off pancreatic necrosis (WOPN). 

Acute pancreatitis represents a broad spectrum of disease. Although the disease course may smolder, typically an initial inciting event results in organ injury, which sets into play the evolving clinical course. The early phase of disease is marked by the inflammatory mediators from damaged pancreatic tissue, resulting in variable degrees of systemic inflammatory response. The later phase is determined by the morphology of organ injury, specifically with regard to tissue ischemia and necrosis. The outcome of this later phase is often impacted by local or systemic infection. Peripancreatic fluid collections can occur in both the early and the late phases of disease. They presumably occur from injury to or ischemia of the main pancreatic duct or a side branch duct, although some, particularly early on, may be the result of third-space edema fluid. Peripancreatic fluid collections represent a heterogeneous entity.

THE CURRENT MANAGEMENT OF PANCREATIC PSEUDOCYST

POSTGASTRECTOMY SYNDROMES

GASTRECTOMY_OZIMOGAMA

The first postgastrectomy syndrome was noted not long after the first gastrectomy was performed: Billroth reported a case of epigastric pain associated with bilious vomiting as a sequel of gastric surgery in 1885. Several classic treatises exist on the subject; we cannot improve on them and merely provide a few references for the interested reader.

However, the indications for gastric resection have changed dramatically over the past 4 decades, and the overall incidence of gastric resection has decreased. The most marked reduction in the frequency of gastric resection has occurred among patients with peptic ulcer disease. For example, in Olmstead County, Minnesota, the incidence of elective operations on previously unoperated patients declined 8-fold during the 30-year study period between 1956 and 1985 and undoubtedly has declined even further since.

One population-based study concluded that elective surgery for ulcer disease had “virtually disappeared by 1992–1996.” Whereas emergency operations for bleeding and perforation are still encountered, acid-reducing procedures are being performed less frequently in these situations in favor of a damage control approach. Even for gastric cancer, resection rates decreased approximately 20% from 1988 to 2000 in the United States.

An estimated 21,000 new cases of stomach cancer occurred in the United States in 2010, so that the number of cases of gastric resection for cancer is probably less than 15,000 per year in the United States. The virtual disappearance of elective surgery for peptic ulcer has also changed the demographic profile of the postgastrectomy patient: patients who have gastric cancer tend to be older and there is only a slight male preponderance.

These significant changes in the gastric surgery population make it worthwhile to revisit postgastrectomy syndromes. The frequency with which postgastrectomy symptoms/syndromes are found can depend on how hard they are looked for. Loffeld, in a survey of 124 postgastrectomy patients, most of whom had undergone surgery more than 15 years earlier, found that 75% suffered from upper abdominal symptoms, and 1 or more symptoms that indicate dumping were found in 70% of patients who had undergone Billroth-II (B-II) reconstruction.

However, the lack of age-matched and sex-matched controls in this study may have overstated the frequency of symptoms caused by the surgical procedure. Mine and colleagues conducted a large survey of 1153 patients after gastrectomy for cancer and found that 67% reported early dumping and 38% late dumping. By contrast, Pedrazzani and colleagues surveyed 195 patients who underwent subtotal gastrectomy and B-II reconstruction for gastric adenocarcinoma for up to 5 years postoperatively, and concluded that “the incidence of late complications was low and the majority of them recovered within one year after surgery.”

This article focuses on the small proportion of patients with severe, debilitating symptoms; these symptoms can challenge the acumen of the surgeon who is providing the patient’s long-term follow-up and care.

POSTGASTRECTOMY_SYNDROMES_REVIEW_ARTICLE

Complications of HEMORROIDH SURGERY

Hemorroidectomia_DrOzimoGama

Symptomatic hemorrhoids require a number of therapeutic interventions each of which has its own complications. Office-based therapy such as rubber band ligation carries the risk of pain and bleeding, which are self-limited, but also carries the risk of rare complications such as sepsis, which may be life threatening. Operative treatment of hemorrhoids includes conventional hemorrhoidectomy, stapled hemorrhoidectomy, and the use of energy devices. Complications of pain and bleeding are common but self-limited. Late complications such as stenosis and fecal incontinence are rare. Recurrent disease is related to the initial grade and therapeutic approach. Treatment of recurrent hemorrhoids should be individualized based on previous treatments and the grade of disease. Anesthetic complications, especially urinary retention, are common and related to the anesthetic technique. Practitioners should council their patients as to the risks of the various approaches to treating symptomatic hemorrhoids.

HEMORRHOID SURGERY COMPLICATIONS_REVIEW

Intra Abdominal Infections

INTRA_ABDOMINAL_INFECTION

With intra-abdominal infection being one of the most common reasons for surgical consultation, understanding the evaluation and management of these processes becomes paramount in the day- to-day practice of the surgeon. The very broad nature of who is affected coupled with the interplay of patient comorbidities and their medications make dealing with intra-abdominal infections a challenge. As with most complex problems in medicine, it is often useful to break them down into simpler and smaller parts. One useful way to categorize intra-abdominal infections is to divide them into those originating from previous abdominal trauma or operations and those presenting in a “virgin” abdomen.

The latter group most commonly includes those patients presenting with specific organ-based infectious processes such as appendicitis, cholecystitis, or diverticulitis. These individual diseases are covered extensively in other chapters and are discussed only superficially in this chapter. The former are those patients who have sustained intra-abdominal trauma or have undergone previous abdominal interventions and are not recovering in the usual expected course. It is this group that taxes diagnostic and clinical skills and may require the most complex medical decision making.

Several factors should come into play once suspicion for an intra-abdominal infection is entertained. These include resuscitation, antibiotic usage, and source control itself. Patients who present with either a suspected or diagnosed intra-abdominal infection should have some form of volume resuscitation. Even without hypotension, there are several reasons why these patients might be volume depleted. These include nausea and vomiting, fluid sequestration within the abdominal cavity or lumen of the bowel, and poor oral intake. As the process progresses, the patient may develop tachypnea, which results in an evaporative fluid loss. By this time, one can often elicit orthostatic hypotension in most patients.

Fluid resuscitation should begin with the administration of isotonic crystalloid and in general be guided by evidence of end organ perfusion (adequate mental status, urine output, correction of acidosis). There is no utility-using colloid such as albumin or hetastarch in these circumstances, and some data suggest a worse outcome. Should the patient present with hypotension or evidence of poor perfusion, a more aggressive approach to volume resuscitation should be employed. Our recommendation is to follow the current surviving sepsis guidelines, which include fluid challenges, monitoring/assessment of filling pressures, and the potential use of pressors and steroids.

ABDOMINAL SEPSIS_REVIEW ARTICLE

KIDNEY INJURY ON PERIOPERATIVE PERIOD

RIFLE_ACUTE RENAL FAILURE

ACUTE KIDNEY FAILURE_REVIEW ARTICLE

Alterations in renal function are common after surgical emergencies, trauma, and major operations. In these settings, successful recovery of renal function is dependent on prompt diagnosis and protective management strategies. Acute kidney injury (AKI) is characterized by an acute decrease in glomerular filtration rate (GFR). The true incidence of AKI and acute renal failure (ARF) has been difficult to define, given the broad and various definitions used to quantify and study altered renal function. Relatively recent introduction of consensus definitions, such as RIFLE (risk, failure, loss, and end-stage renal failure) criteria and AKIN (Acute Kidney Injury Network) staging, have provided standard definitions to facilitate more uniform outcome reporting. With use of these definitions, recent studies suggest that AKI occurs in up to two thirds of patients in the intensive care unit (ICU). Moreover, increasing severity of AKI is associated with increasing mortality. AKI is also associated with increased morbidity, such as increased hospital length of stay and cost of care, and has been linked to other in-hospital complications, such as increased difficulty in weaning from mechanical ventilation. Preoperative risk factors for development of AKI include older age, emergent surgery, hepatic disease, obesity, high-risk surgery, vascular disease, and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Prompt recognition of AKI facilitates effective treatment. Although the incidence rate of AKI appears to be rising, overall outcomes from AKI are gradually improving.

The reported mortality rate of AKI is 30% to 60%. If RRT is necessary, reported mortality rates are over 50%. The reason for such high mortality is that AKI now usually occurs as part of a spectrum of multiple organ failure, most often associated with severe sepsis or septic shock. The mortality in this setting is often determined by the underlying septic syndrome, rather than by complications of individual organ failure. Of surviving patients of AKI, a significant number have development of chronic renal insufficiency, which necessitates chronic dialysis. The precise rate of development of chronic renal failure varies greatly in the literature, depending on the patient populations. A recent review of AKI estimates that overall, the risk of necessary chronic dialysis is approximately 12%.

Laparoscopic Surgery for Morbid Obesity

The morbid obesity epidemic continues to spread throughout industrialized nations. It is a condition with a heterogeneous etiology, including genetic, psychosocial, and environmental factors. Prevention methods have currently been unable to halt the further spread of this disease. Obesity has been linked to increased healthcare costs, common physiologic derangements, reduced quality of life, and increased overall mortality. More than one third of adults and almost 17% of children in the United States are obese.

Medical therapy that can cause sustained significant weight loss may be years away. Bariatric surgery, when combined with a multidisciplinary team, continues to be the only proven method to achieve sustained weight loss in most patients. Bariatric procedures modify gastrointestinal anatomy and, in some cases, enteric hormone release to reduce caloric intake, reduce absorption, and alter metabolism to achieve weight loss. Currently, the three most common bariatric operations in the United States are Roux-en-Y gastric bypass, adjustable gastric band, and the vertical sleeve gastrectomy.

LAPAROSCOPIC SURGERY FOR MORBID OBESITY

GOSSIPIBOMA

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O termo “gossipiboma” refere-se a uma matriz de matéria têxtil envolvida por reacção de corpo estranho. O termo é derivado do latim “Gossypium”, algodão, e o Swahili “boma”, que significa “esconderijo”. Também conhecida como textiloma, originada de “textilis” (tecer em latim) e “oma” (doença, tumor ou inchaço em grego). O primeiro caso foi descrito por Wilson em 1884. Gossipibomas foram relatados após operações em muitos processos, e em diferentes órgãos e localização. Mas, o local mais comum é o abdominal. Gaze e compressas são os materiais mais comumente retidos após laparotomia. A incidência de gossipibomas é variável e subnotificada, principalmente devido às implicações legais de sua detecção, mas também porque muitos pacientes permanecem assintomáticos. A apresentação clínica é também variável. O tratamento recomendado é a excisão que pretende evitar as complicações que conduzem a taxa de mortalidade entre11-35%.

Epidemiologia                             

Ele ocorre entre 1/1000 a 1/1500 nas operações intra-abdominais. A apresentação clínica é variável e depende da localização do corpo estranho e sobre o tipo de reação inflamatória apresentada pela hospedeiro. Podem existir formas agudas e crônicas. A forma aguda tende a apresentar-se com fístulas e abcessos cutâneos, enquanto que a crônica como massa encapsulada (granuloma de corpo estranho) e sintomas inespecíficos. Gossipibomas ocorrem mais comumente após operação abdominal e pélvica. Eles são mais frequentes em pacientes obesos e quando a operação é realizada em emergência. A incidência é maior em nove vezes após operação de emergência, e de quatro em procedimentos não planejados no decorrer de uma intervenção, mudando o que se pretendia realizar. Outros fatores predisponentes incluem operações em campo de batalha, complicações intra-operatórias, tais como perda intensa de sangue, a incapacidade de realizar contagem de materiais cirúrgicos no final do processo, tempo de operação prolongado e as mudanças no pessoal médico e de enfermagem durante o operação.

Evolução clínica

O tempo entre a operação e aparecimento de manifestações clínicas de Gossipiboma é variável, em particular se o material permanecer estéril. Ele depende da localização do material retido e do tipo de reação orgânica, e foi estimado em entre 10 dias a vários anos. Em patologia, duas reações de corpo estranho pode occorer. A primeira resposta é a produção asséptica de fibrina, o que leva à formação de aderências, material de encapsulamento e à formação de granulomas de corpo estranho. Nesta apresentação, o paciente pode permanecer assintomático por meses ou anos. A segunda resposta é exsudativa, com formação de abcessos, fístulas aos órgãos internos como o estômago, intestino, bexiga, cólon ou vagina, ou também fístula externa para a parede abdominal. Os sintomas dependem do órgão afetado principalmente e podem resultar da compressão, obstrução, síndrome de má absorção, ou crescimento bacteriano. Eles incluem dor abdominal, tumor palpável, náuseas, vômitos, sangramento retal, diarréia, disúria, piúria, hematúria e urgência urinária. Os sintomas sistêmicos como febre, anorexia, anemia e perda de peso também podem occurer. No entanto, a resposta inflamatória e aderências podem formar uma cápsula com o bloqueio omental e órgãos adjacentes, podendo o paciente permanecer assintomático. A falta de sintomas pode dificultar ou retardar o diagnóstico, que muitas vezes é realizado incidentalmente.

Possibilidades diagnósticas

O diagnóstico pode ser difícil. Suspeita clínica e o uso de estudos de imagem são importantes, pois é a regra a inexistência ou inespecificidade de sintomas em vários anos após a operação. No pré-operatório pode ser levantada suspeita por meio de estudos radiológicos ou endoscópicos. Muitos casos só são descobertos no intra-operatório. Tomografia computadorizada é o exame complementar de escolha para o diagnóstico e avaliação dessas complicações. Ele fornece informações detalhadas sobre a lesão na maioria dos casos. A aparência pode ser lesão cística espongiforme, cápsula hiperdensa em camadas concêntricas, ou calcificações murais. A presença de gás é indicativa de perfuração do intestino ou à formação de abcessos. Os principais diagnósticos diferenciais são: aderências pós-operatórias, fecalomas, contusões, hematomas, intussuscepção, volvo, tumores e abscessos intracavitários.

Tratamento e Prognóstico

O tratamento de escolha é a remoção cirúrgica que pode ser realizada por laparoscopia ou laparotomia, e visa prevenir complicações. O prognóstico da gossipiboma é variável com taxas de mortalidade de 11 para 35%. Quando a remoção ocorre no período pós-operatório imediato, a morbidade e mortalidade são baixas; no entanto, se o material foi mantido por um longo tempo a remoção pode exigir operação extensa e ter elevado índice de complicações.

Implicações médico-legais

Há muitas implicações médico-legais com gossypiboma. Revisão de negligência médica impetradas entre 1988 e 1994 revelou 40 casos de gossipiboma, que representaram 48% de todos os corpos estranhos. Não foi possível determinar se o material esquecimento representou falta de qualidade do cirurgião ou quadro de enfermagem.

Procedimentos preventivos

A abordagem mais importante é a prevenção. As medidas preventivas necessárias incluem o uso de material têxtil com marcadores radiopacos e contagem minuciosa de materiais cirúrgicos. São recomendadas quatro contagens: na montagem do material, antes da operação, no início do fechamento da cavidade e durante a síntese da pele.  Dhillon e Park reforçam a importância da exploração dos quatro quadrantes abdominais no final da operação em todos os casos, mesmo após a contagem das compressas. No caso de contagem incorreta, a menos que o paciente seja considerado instável, a síntese da cavidade não deve ser realizada até que todas elas estejam localizados.

CONCLUSÃO

Gossipiboma é um problema médico-legal sério e sua incidência está aparentemente aumentando. Por isso, os meios e métodos nos procedimentos cirúrgicos durante o ato operatório e no contexto geral da sala de operações precisam ser revistos para tomarem-se medidas preventivas. Formação continuada de profissionais da área médica e estrita adesão à técnica operatória são primordiais para a prevenção de gossipiboma.

ABDOMINAL HERNIA SURGICAL EMERGENCIES (ACUTE ABDOMEN)

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A hernia is a weakness or disruption of the fibromuscular tissues through which an internal organ (or part of the organ) protrudes or slides through. Collectively, inguinal and femoral hernias are often lumped together into groin hernias. Surgery remains the only effective treatment, but the optimal timing and method of repair remain controversial. Although strangulation rates of 3% at 3 months have been reported by some investigators, the largest prospective randomized trial of (watchful waiting) men with minimally symptomatic inguinal hernias showed that watchful waiting is safe. Frequency of strangulation was only 2.4% in patients followed up for as long as 11.5 years. Long-term follow-up shows that more than two-thirds of men using a strategy of watchful waiting cross over to surgical repair, with pain being the most common reasons. This risk of crossover is higher in patients older than 65 years. Once an inguinal hernia becomes symptomatic, surgical repair is clearly indicated. Femoral hernias are more likely to present with strangulation and require emergency surgery and are thus repaired even when asymptomatic. Because this article focuses on incarcerated hernias, nonoperative options are not discussed.

ABDOMINAL HERNIA EMERGENCIES_REVIEW ARTICLE

10 Princípios da RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE na CIRURGIA

A necessidade de tratamento cirúrgico é algo que sempre tem conotação ameaçadora para o paciente e familiares. A possibilidade de dor, mutilação ou complicações constitui uma ameaça real ou fantasiosa, mesmo em situações desejáveis, como a correção de malformações, o aperfeiçoamento estético, os partos e outras eventualidades nas quais não exista doença. A anestesia em suas várias modalidades é outro evento preocupante. A lembrança de maus resultados vem sempre a mente quando uma intervenção cirúrgica é cogitada. Nos últimos anos, o progresso tecnológico que atingiu a medicina tem sido extremamente exaltado pela mídia. Este fato tem levado a população leiga à falsa impressão de que a medicina e os médicos são capazes de resolver todas as situações. Quando ocorre reversão desta expectativa fala-se em “erro médico”. Para que não se cometa injustiça, este tema deve ser discutido pela sociedade como um todo, e não somente por setores que vêem nele a possibilidade de auferir lucros. Infelizmente, em lugar de uma análise consequente, tem sido comum denegrir a imagem do médico, atribuindo-lhe responsabilidade exclusiva por todas as falhas do sistema de saúde. Os maus resultados profissionais, comuns em todas as profissões, são “imperdoáveis” em  medicina, na visão de pessoas que insistem em elevar os médicos à categoria de “infalíveis”,  esquecendo-se de que a medicina e os médicos têm compromisso apenas com os meios adotados para a recuperação dos pacientes, e nunca com os resultados. Com o objetivo de fortalecer o relacionamento médico/paciente em clínica cirúrgica e prevenir insatisfações e petições judiciais, seguem-se algumas sugestões que eventualmente podem ser úteis:

1ª. Jamais ceder às pressões de serviços de saúde que visem impor a mentalidade de “linha de produção”, exigindo o “atendimentos” em série dos pacientes. Nessas circunstâncias não sobra tempo para um relacionamento afetivo e efetivo e este é, sem dúvida, o primeiro passo para acusações injustas ou descabidas diante de adversidades;

2ª. Esclarecer ao paciente e ou aos familiares todos os pormenores do ato cirúrgico. As informações devem ser claras, em linguagem simples e acessível, evitando termos técnicos incompreensíveis. Deve-se entrar em detalhes sobre a operação proposta, suas conseqüências e seus riscos; Conduzir com competência o pré-operatório, lembrando que, na avaliação do paciente, é indispensável o exame clínico completo.Os especialistas que se sentirem inseguros em relação ao mesmo devem solicitar o parecer de um clínico ou internista acostumado a fazê-lo; Lembrar que a avaliação do risco cirúrgico é muito mais abrangente do que o simples exame cardiológico. Existem riscos aumentados também em relação aos outros sistemas e aparelhos. Não negligenciar a avaliação psicológica do paciente; Em relação aos exames subsidiários pré-operatórios, lembrar que existe um consenso na literatura médica que vai desde a sua não realização em casos selecionados, até a sua realização fundamentada no exame clínico e em parâmetros como vulto da intervenção, idade e sexo. Em jovens do sexo masculino, sadios, com exame clínico normal, é perfeitamente justificável não realizar exames complementares em intervenções de pequeno e médio porte;

3ª. Nas intervenções com objetivos estéticos, analisar cuidadosamente as expectativas do paciente em relação aos resultados. Verificar senão são excessivamente  fantasiosas, em busca somente de ganhos afetivos. Nestes casos, é freqüente que a não consumação dos mesmos se reverta em sentimen-tos negativos em relação ao cirurgião, que pode torna-se o único “culpado”; Jamais garantir resultados ou minimizar o risco. Em relação ao risco, é compreensível que o paciente e familiares não queiram falar ou ouvir sobre o mesmo. Ainda assim, o profissional deve ter habilidade suficiente para abordar o assunto sem atemorizar ou gerar pânico, porém sem omitir a verdade;

4ª. Na avaliação do risco cirúrgico é indispensávela participação do anestesiologista. A esse profissional compete a avaliação do risco anestésico. O tipo de anestesia não deve ser imposto pelo cirurgião e sim discutido como anestesiologista, respeitando sempre sua indicação ou contra-indicação. A avaliação anestesio-lógica nas situações eletivas deve ser realizada em consulta especializada antes da internação hospitalar. É desejável que o paciente conheça, com antecedência,seu anestesiologista; Alertar o paciente sobre a possibilidade de ocorrências imprevisíveis durante a intervenção cirúrgica. Esclarecer que as mesmas poderão alterar o planejamento cirúrgico e exigir mudanças técnicas ou táticas que, por sua vez, poderão implicar novos desdobramentos, como aumento da permanência hospitalar, maior risco ou maiores custos;

5ª. Lembrar que, salvo em situações de emergência e urgência declaradas, é facultado ao cirurgião usar os dispositivos do parágrafo primeiro do artigo 61 do Código de Ética Médica, ou seja, deixar de operar o paciente com o qual não foi possível estabelecer um relacionamento de confiança recíproca. Nesta situação é necessário garantir a transferência do paciente para outro profissional, que deverá ser informado
sobre os detalhes do caso;

6ª. Diante da possibilidade de futuras incompreensões, queixas ou petições, não hesitar em solicitar ao paciente ou a seu responsável legal a assinatura de um “Termo de Consentimento Esclarecido”, que deverá também ser assinado por duas testemunhas não envolvidas no caso;

7ª. Não deixar de preencher corretamente o prontuário ou a ficha clínica do paciente, na qual deverão constar os dados referentes ao exame clínico, aos exames subsidiários, especificando os resultados, o local e data em que foram realizados e aos esclarecimentos prestados;

8ª. Descrever com detalhes o ato cirúrgico. Caso haja material a ser encaminhado para exame anatomopatológico, preencher o laudo de encaminhamento e cientificar-se de que o material foi corretamente acondicionado e identificado;

9ª. Conduzir o pós-operatório anotando as datas e os horários das visitas médicas, bem como todas as providências tomadas. No momento da alta, reavaliar o paciente e registrar as recomendações em relação ao acompanhamento ambulatorial. Estas sugestões se prestam a qualquer tipo de tratamento cirúrgico. O tempo gasto ao adotá-las é altamente recompensado e pode evitar futuros dissabores e danos morais e ou financeiros para o cirurgião e equipe.

10ª.Lembrar que pacientes emocionalmente instáveis,neuróticos ou psicóticos são maus candidatos às intervenções cirúrgicas. Nestes casos impõem-se medidas suporte conduzidas por especialista na área. A apreensão diante das intervenções cirúrgicas é absolutamente normal. Ao contrário, o total destemor deve ser motivo de suspeita a cerca da integridade emocional do paciente;

O aspecto ético na relação médico paciente, acima de valores ou conceitos morais, pressupõe respeito mútuo entre ambas as partes, para que o produto final seja o melhor possível, a manutenção da saúde e da vida. O médico, como qualquer outro profissional, deve seguir preceitos éticos e legais. Não deve, sob pena de processos e punição, incorrer em desvios de conduta como imperícia, imprudência e negligência. Para o bom exercício da medicina é fundamental o bom preparo cognitivo, técnico, afetivo e moral. No caso particular do ato cirúrgico, o cirurgião deve ser eclético, dominar as várias técnicas cirúrgicas e conhecer suas vantagens e desvantagens, para empregar a mais adequada para cada situação em particular e assim melhor beneficiar seus pacientes.

PRINCIPLES OF OSTOMY MANAGEMENT

The creation of a stoma is a technical exercise. Like most undertakings, if done correctly, the stoma will usually function well with minimal complications for the remainder of the ostomate’s life. Conversely, if created poorly, stoma complications are common and can lead to years of misery. Intestinal stomas are in fact enterocutaneous anastomoses and all the principles that apply to creation of any anastomosis (i.e., using healthy intestine, avoiding ischemia and undue tension) are important in stoma creation.

PRINCIPLES OF OSTOMY MANAGEMENT

MOST COMMOM POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF COLON SURGERY

COMPLICATIONS OF COLON SURGERY_REVIEW ARTICLE


Colon surgery represents a high number of patients treated at a department of gastrointestinal surgery and is not limited to colon cancer. It includes other non-neoplastic pathologies such as inflammatory bowel disease, diverticular disease or colonic volvulus. As with any major procedure, colon surgery patients may present serious or even fatal complications. The incidence of postoperative complications from colon surgery has been estimated at between 10% and 30% according to selected series. Preventive measures against surgical complications include selection of an appropriate procedure for the patient as well as good preoperative care, appropriate surgical technique and good postoperative management. When diagnosis has been established, risks for patient should be assessed according to patient’s health conditions and type of surgery accomplished. When the patient meets the surgical requirements, an appropriate course of preoperative care should be carried out including colon wash  antibiotics and antithrombotic prophylaxis. Postoperative period will be equivalent to any major abdominal surgery. Typically, it was considered appropriate to wait a few days before initiating feeding in order to protect anastomosis; however, some authors agree that an early oral diet hours after intervention is not associated with a higher risk of anastomotic dehiscence and other complications.


Sleeve Gastrectomy: Complications and Management

SLEEVE GASTRECTOMY COMPLICATIONS_REVIEW ARTICLE


Obesity is a common disease affecting adults and children. The incidence of obesity in worldwide is increasing. Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) is a relatively new and effective procedure for weight loss. Owing to an increase in the number of bariatric surgical procedures, general surgeons should have an understanding of the complications associated with LSG and an approach for dealing with them. Early postoperative complications following LSG that need to be identified urgently include bleeding, staple line leak and development of an abscess. Delayed complications include strictures, nutritional deficiencies and gastresophageal reflux disease. We discuss the principles involved in the management of each complication.

COMO PODEMOS CURAR A MEDICINA ? (Atul Gawande)

“Nos últimos anos percebemos que estávamos na mais profunda crise da existência da medicina, devido a algo sobre o que você normalmente não pensa quando você é um médico preocupado em fazer o bem para as pessoas, que é o custo do tratamento de saúde. Não há um país no mundo que não esteja perguntando agora se podemos custear o que médicos fazem. A luta política que desenvolvemos tornou-se aquela sobre se o governo é o problema ou se as companhias de seguro são o problema. E a resposta é sim e não; é mais profundo que tudo isso. A causa de nossos problemas é, na verdade, a complexidade que a ciência nos deu. E para entender isso, voltarei algumas gerações…”

EARLY COMPLICATIONS IN BARIATRIC SURGERY

REVIEW ARTICLE_BARIATRIC SURGERY COMPLICATIONS


ImagemThe risk of complications and mortality in bariatric surgery is associated with certain factors that are common to other patients and procedures, including age above 65 years, the presence of associated diseases (cardiovascular and pulmonary disease, chronic renal failure, liver cirrhosis, etc.), prior abdominal surgery, and the experience of the surgeon and the institution, especially concerning the ability to make an early diagnosis and address complications. The surgical complications observed in the early postoperative period following surgeries performed to treat severe obesity are similar to those associated with other major surgeries of the gastrointestinal tract. However, given the more frequent occurrence of medical comorbidities (such as diabetes, arterial hypertension, and sleep apnea), as well as the difficulty in making an early diagnosis of the complications (due to limitations of the clinical abdominal workup and imaging methods, such as ultrasonography and computed tomography, particularly in highly obese patients with body mass indices >50 kg/m²), these patients require special attention in the early post operative follow-up. Pulmonary thromboembolism, a complication associated with bariatric surgery, also requires greater attention from the medical team given the high mortality rate associated with this condition. Early diagnosis and appropriate treatment of these complications are directly associated with a greater probability of control.

Princípios da Cirurgia HepatoBiliar


Considera-se que a cirurgia hepática começou após o advento da anestesia e da anti-sepsia. No entanto, muito antes disso, diversos autores já relatavam suas experiências com ressecções do fígado. As primeiras descrições de “cirurgias hepáticas” consistiam no relato de avulsões parciais ou totais de porções do fígado após lesões traumáticas do abdome. O relato de Elliot (1897) exemplifica muito dos temores dos cirurgiões da época: “O fígado (…) é tão friável, tão cheio de vasos e tão evidentemente impossível de ser suturado que parece ser improvável o manejo bem sucedido de grandes lesões de seu parênquima”.


CIRURGIA HEPATOBILIAR_ASPECTOS BÁSICOS

Mais informações acesse: www.drorlandotorres.com.br

Qual a extensão da Linfadenectomia no Câncer Gástrico?

LINFATICOS GASTRICOS

A extensão da linfadenectomia tem sido o assunto mais controvertido no tratamento com intenção curativa do adenocarcinoma gástrico nas últimas décadas. O estômago é um  órgão com suplemento arterial abundante e vasta drenagem  linfática. A defesa da linfadenectomia alargada reside no  conceito que o adenocarcinoma gástrico pode permanecer como uma doença locorregional, apenas com disseminação linfática e que, portanto, a remoção destes linfonodos poderia evitar a disseminação sistêmica da neoplasia.

Estes são princípios que remontam aos abandonados conceitos dos linfonodos como barreira a disseminação do tumor propostos por Halstead para o tratamento do câncer de mama, ainda em vigor para o câncer gástrico. O entendimento atual da complexa drenagem linfática do estômago deve-se a estudos realizados no Japão que possibilitaram a estratificação das diversas estações ganglionares passíveis de serem comprometidas no câncer de estômago. Os linfonodos são classificados em três níveis:

N1 – gânglios localizados paralelos à grande e à pequena curvaturas;

N2 – gânglios localizados ao longo dos vasos principais do tronco celíaco;

N3 – gânglios localizados além dos anteriores (distância).

A partir destas localizações dos grupos linfonodais, a extensão da linfadenectomia é classificada pela letra D. Não existe uma relação direta entre o número de linfonodos e o tipo de linfadenectomia empregado. Entretanto, estudos de autópsia demonstram que cerca de 15 linfonodos podem ser retirados de uma linfadenectomia  D1, 17-44 (média 27) em uma linfadenectomia D2 e 25-64 em uma linfadenectomia D3 (média 43). O número absoluto de linfonodos metastáticos é um dos fatores prognósticos mais confiáveis em pacientes submetidos a gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. O sistema mais amplamente empregado para estadiamento  do câncer gástrico, UICC/AJCC, recomenda o exame de pelo menos 15 linfonodos para definição do estágio N. Esta recomendação acarreta o problema que uma dissecção D1 pode não garantir o estadiamento adequado do tumor. Entretanto, esta é a linfadenectomia mais empregada nos países ocidentais devido aos riscos de complicações associadas com a linfadenectomia D2. A importância do conhecimento deste fator de confusão aumenta quando se identifica que apenas 31% dos pacientes com câncer gástrico ressecado podem ser estagiados de maneira adequada segundo critérios do TNM .

Quais as evidências para a realização da linfadenectomia?

A partir dos maus resultados em termos de sobrevida com o tratamento cirúrgico padrão na década de 40, iniciou–se no Japão a proposta de uma ressecção ampliada dos linfonodos no tratamento do adenocarcinoma gástrico. Apesar da ausência de comprovação científica, a partir de 1962, quando foi publicada a primeira versão da Associação Japonesa de Câncer Gástrico (JGCA), a técnica da linfadenectomia estendida foi recomendada para o tratamento de todos os tumores gástricos no Japão. Seguindo as recomendações  da JGCA, a linfadenectomia D2 tornou-se o tratamento padrão no Japão. Inúmeros estudos retrospectivos demonstraram a melhora na sobrevida dos pacientes operados à D2 quando comparados a procedimentos mais conservadores.

Diferenças significativas na sobrevida em cinco anos (39% X 18%) e (63.8% X 41.2%) não permitiram que pacientes fossem arrolados para uma cirurgia menor como grupo controle de trabalhos prospectivos randomizados no Japão. Associados a estes resultados favoráveis na sobrevida dos pacientes, a grande incidência do câncer gástrico no Japão permite excelente treinamento dos cirurgiões, com índices de mortalidade operatória abaixo de 1%.

O primeiro trabalho prospectivo não randomizado, multicêntrico, comparando as linfadenectomias D1 e D2 foi realizado na Alemanha entre 1986 e 1989. Como o câncer gástrico não é tão comum na Europa, foi necessária a inclusão de 19 hospitais, abrangendo pacientes originados da Áustria. Foram avaliados 1.650 pacientes, sendo que a ressecção D2 foi realizada em 71,5% dos casos. As taxas de sobrevida em cinco anos foram significativamente melhores nos estágios II e IIIA, sem aumento nas taxas de morbidade e mortalidade .

Extensão da linfadenectomia
D0 Ressecção incompleta dos linfonodos do nível 1
D1 Ressecção dos linfonodos do grupo 1
D2 Ressecção dos linfonodos dos grupos 1, 2, do grande epíplon e da bolsa omental
D3 Dissecção à D2 + linfonodos do ligamento hépato-duodenal e raiz do mesentério
D4 Dissecção à D3 + ressecção dos linfonodos para-aórticos

A partir deste resultado favorável, foram elaborados os primeiros estudos prospectivos randomizados comparando a linfadenectomia D1 com a D2 . Ambos não apresentaram vantagens para a linfadenectomia D2, mostrando a mesma sobrevida global, sem aumento na mortalidade operatória, porém com aumento na taxa de complicações cirúrgicas. O valor científico atribuído a estes trabalhos é minimizado devido ao baixo número de pacientes estudados – menos de 30 pacientes em cada braço do estudo. Na década de 90 foram delineados trabalhos mais consistentes para tentar dirimir a dúvida sobre o qual o procedimento superior. Cirurgiões da Europa foram treinados sob supervisão de cirurgiões japoneses na técnica da linfadenectomia D2. No Reino Unido, 400 pacientes em estágios I a IIIB foram randomizados para gastrectomia com dissecção D1 ou D2. Não houve diferença na sobrevida em cinco anos  (35 X 33%) e, além disso, a morbidade e mortalidade da D2 foram significativamente maiores do que na D1 (morbidade 46% X 28%, mortalidade 13% X 6,5%) .

Entre 1989 e 1993, foi desenvolvido na Holanda o estudo mais extenso e intrigante tentando solucionar a dúvida sobre o melhor tratamento . Foram randomizados 711 pacientes (380 no grupo D1 e 331 no grupo D2). Os resultados iniciais demonstraram que a morbimortalidade da dissecção D2 era significativamente maior do que no grupo D1 . Quando foram publicados os resultados de sobrevida em 5 anos, não ficou demonstrada vantagem para a dissecção D2, sendo a conclusão dos autores que não havia indicação de dissecção linfonodal D2 no tratamento do câncer gástrico . Diversas críticas foram realizadas a este estudo: oitenta hospitais foram arregi-mentados para conseguir atingir o número suficiente de operações, dificultando a padronização dos procedimentos, mais de 50% das linfadenectomias D2 não apresentaram linfonodos em pelo menos duas das estações linfonodais preestabelecidas, 42% das linfadenectomias D1 apresentavam mais estações linfonodais ressecadas e a elevada taxa de mortalidade da linfadenectomia D2 (10%) associada ao alto número de ressecções da cauda do pâncreas e do baço . Contudo, o acompanhamento dos pacientes continuou sendo realizado e os dados analisados novamente, avaliando a sobrevida em 10 anos. Nesta reanálise, os dados persistiam, não demonstrando vantagem no grupo da linfadenectomia D2.

Todavia, na análise do subgrupo dos pacientes em estágio N2, a sobrevida em cinco anos era significativamente melhor. Nos pacientes com linfonodos positivos, no estágio IIIA e nos pacientes estágio T3 havia uma tendência a melhores resultados na sobrevida com a dissecção linfonodal D2. Quando foram excluídos da análise estatística os pacientes submetidos a ressecção pancreática ou esplênica, que apresentaram alta mortalidade operatória, a sobrevida em cinco anos (71% D2 X 59% D1, P=0,02) e aos dez anos dos pacientes D2 foi significativamente maior do que na D1 (41% X 32%, P=0,02).  Na recente análise dos resultados, 15 anos após o tratamento, os autores confirmam que a linfadenectomia D2 está associada com menor incidência de recidivas locorregionais, e menos mortes associadas a neoplasia do que a cirurgia D1. E, alterando as conclusões inicias, os autores passaram a recomendar a linfadenectomia D2 como terapêutica inicial para o adenocarcinoma gástrico.

O trabalho prospectivo randomizado que mais endossa a realização da D2 foi realizado em Taiwan em uma única instituição . Neste estudo foram randomizados 221 pacientes operados por apenas três cirurgiões, a morbidade foi maior na D2 (17.1% X 7.3%, P= .012). Nenhum óbito operatório foi registrado e a sobrevida em cinco anos foi significativamente maior na D2 (59.5% X 53.6%, P= 0.041).

Em resumo, estudos retrospectivos sugerem melhora na sobrevida dos pacientes operados com a linfadenectomia D2. Entretanto, estes resultados não são facilmente comprovados nos estudos prospectivos. A linfadenectomia D2 proporciona o estadiamento adequado, aumenta a sobrevida em alguns subgrupos de pacientes e não aumenta as complicações e mortalidade quando realizada por cirurgiões experientes .

Colonoscopia : Quais as principais complicações?


Colonoscopy is a commonly performed procedure for the diagnosis and treatment of a wide range of conditions and symptoms and for the screening and surveillance of colorectal neoplasia. Although up to 33% of patients report at least one minor, transient GI symptom after colonoscopy, serious complications are uncommon. In a 2008 systematic review of 12 studies totaling 57,742 colonoscopies performed for average risk screening, the pooled overall serious adverse event rate was 2.8 per 1000 procedures. The risk of some complications may be higher if the colonoscopy is performed for an indication other than screening. The colorectal cancer miss rate of colonoscopy has been reported to be as high as 6% and the miss rate for adenomas larger than 1 cm is 12% to 17%. Although missed lesions are considered a poor outcome of colonoscopy, they are not a complication of the procedure per se and will not be discussed further in this document. Over 85% of the serious colonoscopy complications are reported in patients undergoing colonoscopy with polypectomy. An analysis of Canadian administrative data, including over 97,000 colonoscopies, found that polypectomy was associated with a 7-fold increase in the risk of bleeding or perforation. However, complication data are often not stratified by whether or not polypectomy was performed. Therefore, complications of polypectomy are discussed with those of diagnostic colonoscopy. A discussion of the diagnosis and management of all complications of colonoscopy is beyond the scope of this document, although general principles are reviewed.


COLONOSCOPIA E SUAS COMPLICAÇÕES_ARTIGO DE REVISÃO

Laparoscopic Colorectal Surgery


With the introduction of laparoscopic colectomy nearly 20 years ago, a relatively slow adoption of laparoscopic colorectal surgery into surgical practice has taken place. It is estimated that 10% to 25% of all colorectal resections are performed utilizing laparoscopy. The persistent steep learning curve, the lack of high-volume colorectal surgery by general surgeons (who perform the bulk of colonic resection in the United States), and the modest advantages reported are but a few of the reasons that the percentage of laparoscopic colorectal procedures has not dramatically risen. With the publication of several large, prospective randomized trials for colon cancer, along with the interest in single-port surgery and natural orifice surgery, there appears to be a renewed interest in minimally invasive procedures for the colon and rectum. This chapter will provide an overview of these issues and offer a current assessment of the common diseases to which minimally invasive techniques have been applied.

Learning Curve

Numerous previous studies have evaluated the learning curve involved in laparoscopic colectomy. It is estimated by conventional laparoscopic techniques that the learning curve for laparoscopic colectomy is at least 20 cases but more likely 50 cases. The need to work in multiple quadrants of the abdomen, the need for a skilled laparoscopic assistant, and the lack of yearly volume has kept the learning curve relatively steep. The surgeon may also need to work in reverse angles to the camera. All of these combined add to the complexity of the procedure and result in the need to perform a number of cases before the surgeon and surgical team become proficient. More recent publications have suggested the learning curve is more than 20 cases. In a prospective randomized study of colorectal cancer in the United Kingdom, the CLASICC trial, surgeons had to perform at least 20 laparoscopic resections before they were allowed to enter the study. The study began in July 1996 and was completed in July 2002. Despite the surgeons’ prior experience, the rate of conversion dropped from 38% to 16% over the course of the study, suggesting that a minimum of 20 cases may not be enough to overcome the learning curve. In the COLOR trial from Europe, another prospective randomized study for colon cancer that required a prerequisite experience in laparoscopic colon resection before surgeons could enter patients in the study, surgeon and hospital volume were directly related to a number of operative and postoperative outcomes. The median operative time for high-volume hospitals (>10 cases/year) was 188 minutes, compared to 241 minutes for low-volume hospitals (<5 cases/year); likewise, conversion rates were 9% versus 24% for the two groups. High-volume groups also had more lymph nodes in the resected specimens, fewer complications, and shortened hospital stays. These two relatively recent multicenter studies suggest that the learning curve is clearly greater than 20 cases and that surgeons need to perform a minimum yearly number of procedures to maintain their skills.

Outcomes

There may not be another area in recent surgical history that has been more heavily scrutinized than laparoscopic colorectal surgery. The plethora of accumulated data allows a careful assessment of all outcome measures for nearly every colorectal disease and procedure. In comparison to conventional colorectal surgery, the benefits of laparoscopy for colorectal procedures compared to open techniques include a reduction in postoperative ileus, postoperative pain, and a concomitant reduction in the need for analgesics; an earlier tolerance of diet; a shortened hospital stay; a quicker resumption of normal activities; improved cosmesis; and possibly preservation of immune function. This is offset by a prolongation in operative time, the cost of laparoscopic equipment, and the learning curve for these technically challenging procedures. When reporting the outcomes of laparoscopic colectomy, a natural selection bias applies when comparing conventional and laparoscopic cases. The most complex cases are generally not suitable for a laparoscopic approach and therefore are performed via an open approach. Also, in many series the results of the successfully completed laparoscopic cases are compared to conventional cases, and the cases converted from a laparoscopic to a conventional procedure may be analyzed separately. Few studies, with the exception of the larger prospective randomized studies, leave the converted cases in the laparoscopic group as part of the “intention to treat” laparoscopic group. This clearly introduces selection bias.

Although the results of prospective randomized trials are available for almost every disease process requiring colorectal resection, the majority of studies of laparoscopic colectomy are retrospective case-control series or noncomparative reports. The conclusions regarding patient outcomes must therefore come from the repetitiveness of the results rather than the superiority of the study design. For any one study, the evidence may be weak; but collectively, because of the reproducibility of results by a large number of institutions, even with different operative techniques and postoperative management parameters, the preponderance of evidence favors a minimally invasive approach with respect to postoperative outcomes.

 Operative Time

Nearly all the comparative studies provide information regarding operative times. The definition of the operative time may vary with each series, and there may be different groups of surgeons performing the laparoscopic and conventional procedures. With the exception of a few reports, nearly all studies demonstrated a prolonged operative time associated with laparoscopic procedures. In prospective randomized trials, the procedure was roughly 40 to 60 minutes longer in the laparoscopic groups. As the surgeon and team gain experience with laparoscopic colectomy, the operating times do reliably fall, but rarely do they return to the comparable time for a conventional approach.

 Return of Bowel Activity and Resumption of Diet

Reduction in postoperative ileus is one of the proposed major advantages of minimally invasive surgery. Nearly all of the retrospective and prospective studies comparing open and laparoscopic colectomy have shown a statistically significant reduction in the time to passage of flatus and stool. Most series demonstrate a 1- to 2-day advantage for the laparoscopic group. Whether the reduction of ileus relates to less bowel manipulation or less intestinal exposure to air during minimally invasive surgery remains unknown. With the reduction in postoperative ileus, the tolerance by the patient of both liquids and solid foods is quicker following laparoscopic resection. The time to resumption of diet varies from 2 days to 7 days, but in the majority of comparative studies, this is still 1 to 2 days sooner than in patients undergoing conventional surgery. Again, the physician and patient were not blinded in nearly all studies, which may have altered patient expectations. However, the overwhelming reproducible data reported in both retrospective and prospective studies of laparoscopic procedures does likely favor a reduction of postoperative ileus and tolerance of liquid and solid diets.

 Postoperative Pain

To measure postoperative pain, a variety of assessments have been performed to demonstrate a significant reduction in pain following minimally invasive surgery; some studies utilize an analog pain scale, and others measure narcotic requirements. Physician bias and psychologic conditioning of patients may interfere with the evaluation of postoperative pain. There are also cultural variations in the response to pain. Three of the early prospective randomized trials have evaluated pain postoperatively, and all three have found a reduction in narcotic requirements in patients undergoing laparoscopic colectomy. In the COST study, the need both for intravenous and oral analgesics was less in patients undergoing successfully completed laparoscopic resections. Numerous other nonrandomized studies have shown a reduction in postoperative pain and narcotic usage.

 Length of Stay

The quicker resolution of ileus, earlier resumption of diet, and reduced postoperative pain has resulted in a shortened length of stay for patients after laparoscopic resection when compared to traditional procedures. Recovery after conventional surgery has also been shortened, but in the absence of minimally invasive techniques, it would seem unlikely that the length of stay could be further reduced. In nearly all comparative studies, the length of hospitalization was 1 to 6 days less for the laparoscopic group. Although psychological conditioning of the patient cannot be helped and likely has a desirable effect, the benefits of minimally invasive procedures on the overall length of stay cannot be discounted. The benefit, however, is more likely a 1 to 2 day advantage only. The more recent introduction of clinical pathways, both in conventional and laparoscopic surgery, has also narrowed the gap but appears to be more reliable in patients undergoing a minimally invasive approach.

 Hospital Costs

One of the disadvantages of laparoscopy is the higher cost related to longer operative times and increased expenditures in disposable equipment. Whether the total cost of the hospitalization (operative and hospital costs) is higher following laparoscopic colectomy is debatable. A case-control study from the Mayo Clinic looked at total costs following laparoscopic and open ileocolic resection for Crohn’s disease (CD). In this study, 66 patients underwent laparoscopic or conventional ileocolic resection and were well matched. Patients in the laparoscopic group had less postoperative pain, tolerated a regular diet 1 to 2 days sooner, and had a shorter length of stay (4 vs. 7 days). In the cost analysis, despite higher operative costs, the overall mean cost was $3273 less in the laparoscopic group. The procedures were performed by different groups of surgeons at the institution, and although the surgeons may have introduced biases, this study was undertaken during the current era of cost containment, in which all physicians are encouraged to reduce hospital stays. The results are similar for elective sigmoid diverticular resection with a mean cost savings of $700 to $800. Clearly, if operative times and equipment expenditure are minimized, the overall cost of a laparoscopic resection should not exceed a conventional approach.

Retossigmoidectomia Laparoscópica


O aumento da prevalência de doença diverticular fez o seu adequado manuseio mais um assunto de debate constante.
Especialmente para os casos de diverticulite, progresso considerável tem sido feito em termos de diagnóstico e tratamento. Diagnóstico apropriado em TC e técnicas intervencionistas são agora amplamente disponíveis, bem como agentes antimicrobianos eficazes. Finalmente, como a ressecção cirúrgica do cólon envolvido é a única maneira de erradicar definitivamente essa condição, a colectomia eletiva laparoscópica surgiu como uma opção segura e interessante entre as opções de tratamento. Embora tenha sido recentemente contestada sobre a sua progressão, a história natural da diverticulite é assumida como sendo a de recorrência ao longo do tempo, pelo menos, em um terço dos pacientes. O medo das complicações desta doença benigna e prevalente tem motivado sociedades médicas e cirúrgicas para produzir orientações e consensos sobre o assunto. A mortalidade geralmente vem de sepse recorrente e/ou operações de emergência para casos mais complicados. Como resultado, o procedimento cirúrgico mais realizado, a sigmoidectomia eletiva, é normalmente indicada para todos os casos complicados e muitos dos não-complicados. A abordagem laparoscópica para a colectomia esquerda tem evoluído e condições seguras são oferecidas aos pacientes, quando realizado por cirurgiões experientes em laparoscopia.

LIFE AS A SURGEON


Life as a Surgeon
Surgical careers begin long before one is known as a surgeon. Medicine in general, and surgery in particular, is competitive from the start. As the competition begins, in college or earlier, students are confronted with choices of doing what interests them and what they may truly enjoy vs doing what is required to get to the next step. It is easy to get caught up in the routine of what is required and to lose track of why one wanted to become a doctor, much less a surgeon, in the first place. The professions of medicine and surgery are vocations that require extensive knowledge and skill. They also require a high level of discretion and trustworthiness. The social contract between the medical profession and the public holds professionals to very high standards of competence and moral responsibility. Tom Krizek goes on to explain that a profession is a declaration of a way of life ‘‘in which expert knowledge is used not primarily for personal gain, but for the benefit of those who need that knowledge.’’

For physicians, part of professionalism requires that when confronted with a choice between what is good for the physician and what is good for the patient, they choose the latter. This occurs and is expected sometimes to the detriment of personal good and that of physicians’ families. Tom Krizek even goes so far as to question whether surgery is an ‘‘impairing profession.’’ This forces one to consider the anticipated lifestyle. In sorting this out, it is neither an ethical breach nor a sign of weakness to allocate high priority to families and to personal well-being. When trying to explain why surgery may be an impairing profession, Krizek expands with a cynical description of the selection process. Medical schools seek applicants with high intelligence; responsible behavior; a studious, hard-working nature; a logical and scientific approach to life and academics; and concern for living creatures. He goes further to explain that in addition to these characteristics, medical schools also look for intensity and drive, but are often unable to make distinctions among those who are too intense, have too much drive, or are too ingratiating.

Medical School
There are many ethical challenges confronting medical students. As they start, medical students often have altruistic intentions, and at the same time are concerned with financial security. The cost of medical education is significant. This can encourage graduates to choose specialty training according to what will provide them the most expedient means of repaying their debt. This can have a significant, and deleterious, impact on the health care system in that the majority of medical graduates choose to pursue specialty training, leaving a gap in the availability of primary care providers. As medical students move into their clinical training, they begin interacting with patients. One concern during this time is how medical students should respond and carry on once they believe that a mistake on their part has resulted in the injury or death of another human being. In addition, the demands of studying for tests, giving presentations, writing notes, and seeing patients can be overwhelming. The humanistic and altruistic values that medical students have when they enter medical school can be lost as they take on so much responsibility. They can start to see patient interactions as obstacles that get in the way of their other work requirements. During their clinical years, medical students decide what field they will ultimately pursue. For students to make an informed decision about a career in surgery, they need to know what surgeons do, why they do it, and how surgery differs from other branches of medicine. It is important for them to be aware of what the life of a surgeon entails and whether it is possible for them to balance a surgical career with a rewarding family life.

Surgical Residency
Beginning residents are confronted with a seemingly unbearable workload, and they experience exhaustion to the point where the patient may seem like ‘‘the enemy.’’ At the same time, they must learn how to establish strong trusting relationships with patients. For the first time, they face the challenge of accepting morbidity and death that may have resulted directly from their own actions. It is important that residents learn ways to communicate their experience to friends and family, who may not understand the details of a surgeon’s work but can provide valuable support. The mid-level resident confronts the ethical management of ascending levels of responsibility and risks, along with increasing emphasis on technical knowledge and skills. It is at this level that the surgical education process is challenged to deal with the resident who does not display the ability to gain the skills required to complete training as a surgeon. Residents at this level also must deal with the increasing level of responsibility to the more junior residents and medical students who are dependent on them as teacher, organizer, and role model. All of this increasing responsibility comes at a time when the resident must read extensively, maintain a family life, and begin to put long-range plans into practice in preparation for the last rotation into the chosen final career path. The senior surgical resident should have acquired the basics of surgical technique and patient management, accepting nearly independent responsibility for patient care. The resident at this level must efficiently and fairly coordinate the functioning team, engage in teaching activities, and work closely with all complements of the staff. As far as ethics education is concerned, residents at this stage should be able to teach leadership, teamwork, and decision-making. They should be prepared to take on the value judgments that guide the financial and political aspects of the medical and surgical practice.

The Complete Surgeon
The trained surgeon must be aware of the need to differentiate between the business incentives of medical care and doing what is right for a sick individual. As financial and professional pressures become more intense, the challenge increases to appropriately prioritize and balance the demands of patient care, family, education, teaching, and research. For example, how does the surgeon deal with the choice between attending a child’s graduation or operating on an old patient who requests him rather than an extremely well-trained associate who is on call? How many times do surgeons make poor choices with respect to the balance of family vs work commitments? Someone else can
competently care for patients, but only parents can be uniquely present in the lives of their children. Time flies, and surgeons must often remind themselves that their lives and the lives of their family members are not just a dress rehearsal.

Knowing When to Quit
A 65-year-old surgeon who maintains a full operating and office schedule, is active in community and medical organizations, and has trained most of her surgical colleagues is considering where to go next with her career. Recently, her hospital acquired the equipment to allow robotic dissection in the area where she does her most complicated procedures. She has just signed up to learn this new technology, but is beginning to reflect on the advisability of doing this. How long should she continue at this pace, and how does she know when to slow down and eventually quit operating and taking the responsibility of caring for patients? Murray Brennan summarizes the dilemma of the senior surgeon well. The senior surgeon is old enough and experienced enough to do what he does well. He yearns for the less complicated days where he works and is rewarded for his endeavors. He becomes frustrated by restrictive legislation, the tyranny of compliance, and the loss of autonomy. Now regulated, restricted, and burdened with compliance, with every medical decision questioned by an algorithm or guideline, he watches his autonomy of care be ever eroded. Frustrated at not being able to provide the care, the education, and the role model for his juniors, he abandons the challenge.

Finishing with Grace
Each surgeon should continuously map a career pathway that integrates personal and professional goals with the outcome of maintaining value, balance, and personal satisfaction throughout his or her professional career. He or she should cultivate habits of personal renewal, emotional self-awareness, and connection with colleagues and support systems, and must find genuine meaning in work to combat the many challenges. Surgeons also need to set an example of good health for their patients. Maintaining these values and healthy habits is the work of a lifetime. Rothenberger describes the master surgeon as a person who not only knows when rules apply, recognizes patterns, and has the experience to know what to do, but also knows when rules do not apply, when they must be altered to fit the specifics of an individual case, and when inaction is the best course of action. Every occasion is used to learn more, to gain perspective and nuance. In surgery, this is the rare individual who puts it all together, combining the cognitive abilities, the technical skills, and the individualized decision-making needed to tailor care to a specific patient’s illness, needs, and preferences despite incomplete and conflicting data. The master surgeon has an intuitive grasp of clinical situations and recognizes potential difficulties before they become major problems. He prioritizes and focuses on real problems. He possesses insight and finds creative ways to manage unusual and complex situations. He is realistic, self-critical, and humble. He understands his limitations and is willing to seek help without hesitation. He adjusts his plans to fit the specifics of the situation. He worries about his decisions, but is emotionally stable.

Cystic Disorders of the Bile Ducts

OVERVIEW

Cystic disorders of the bile ducts, although rare, are well-defined malformations of the intrahepatic and/or extrahepatic biliary tree. These lesions are commonly referred to as choledochal cysts,which is a misnomer, as these cysts often extend beyond the common bile duct (choledochus).

EPIDEMIOLOGY

Cystic disorders of the bile ducts account for approximately 1% of all benign biliary disease. Also, biliary cysts are four times more common in females than males. The majority of patients (60%) with bile duct cysts are diagnosed in the first decade of life, and approxi-mately 20% are diagnosed in adulthood.

CLASSIFICATION

Cystic dilatation of the bile ducts occurs in various shapes—fusi-form, cystic, saccular, and so on—and in different locations through-out the biliary tree. The most commonly used classification is the Todani modification of the Alonso-Lej classification.

ETIOLOGY

The exact etiology of biliary cysts is unknown.

CLINICAL PRESENTATION

The initial clinical presentation varies significantly between children and adults. In children, the most common symptoms are intermittent abdominal pain, nausea and vomiting, mild jaundice, and an abdom-inal mass. The classical triad of abdominal pain, jaundice, and a pal-pable abdominal mass associated with choledochal cyst is observed in only 10% to 15% of children, and it is rarely seen in adults. Symp-toms in adults often mimic those seen in patients with biliary tract disease or pancre-atitis.

SURGICAL MANAGEMENT

The definitive treatment of bile duct cysts usually includes surgical excision of the abnormal extrahepatic bile duct with biliary-enteric reconstruction. This approach relieves biliary obstruction, prevent-ing future episodes of cholangitis, stone formation, or biliary cirrho-sis and thus interrupting the inflammatory liver injury cycle. It also stops pancreatic juice reflux, and more importantly, it removes tissue at risk of malignant transformation.

Transanal Endoscopic Microsurgery for Rectal Tumors

Cancer of the rectum is the fifth most common form of cancer in adults worldwide. In 2012, an estimated 40,300 new rectal cancers will be diagnosed in the US with a median age 69 years. Five-year survival rates for rectal cancer are high for early stage disease (90% for Stage I disease) but drop significantly with worsening stage (7% for metastatic Stage IV disease). Recently, advances in neoadjuvant and adjuvant therapy have decreased the rate of local recurrence and improved long-term survival for some patients. Although the treatment for rectal cancer has become increasingly multimodal, surgical excision of the primary tumor remains essential for eradication of disease.

For a long time there has been a debate about the best surgical approach to early stage rectal cancer, whether treatment should involve radical excision (excision of the rectum) or local excision (tumor alone). Proponents of radical surgery argue that excision of the rectum with its surrounding lymphatic drainage offers the best chance for cure. On the other hand, advocates of local excision feel that a less-aggressive approach can avoid the potential ramifications of major pelvic surgery such as sepsis, poor anorectal function, sexual dysfunction, and difficulty with urination and can eliminate the potential need for a permanent stoma. Although the debate has gone back and forth on the adequacy of local excision, there is a growing body of scientific data that suggests that local excision can be sufficient in patients with early rectal cancer of the mid and distal rectum with good histologic features and preoperative imaging (computed tomography, magnetic resonance imaging, and endorectal ultrasound) that shows no evidence of lymph node involvement.

Traditionally, transanal excision has been performed with the conventional technique using traditional equipment. Although this conventional technique can give surgeons operative access to most distal rectal lesions, it can be difficult to conduct on mid-rectal tumors or in large patients with a deep buttock cleft. The technical difficulties experienced under such circumstances can lead to poor visualization, inadequate margins, or specimen fragmentation. In response to the technical limitations of conventional transanal excision, in the 1980s Professor Gehard Buess from Tubingen, Germany, began to develop the technique of transanal endoscopic microsurgery (TEM).

In collaboration with the Richard Wolf Company in Germany, Dr Buess developed the specialized instruments necessary to perform endoscopic surgery transanally. TEM was introduced into clinical practice in 1983, and was gradually implemented in several European countries and eventually introduced in North America and Asia. The last decade has witnessed international growth in the application of TEM yielding a significant amount of scientific data to support its clinical merits and advantages and also shedding some light on its limitations.

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Câncer de Esôfago

Epidemiologia 
O câncer de esôfago apresenta uma alta taxa de incidência em países como a China, Japão, Cingapura e Porto Rico. No Brasil, consta entre os dez mais incidentes, segundo dados obtidos dos Registros de Base Populacional existentes, e em 2000 foi o sexto tipo mais mortal, com 5.307 óbitos. De acordo com a Estimativa de Incidência de Câncer no Brasil para 2006, devem ocorrer cerca de 10.580 casos novos deste câncer (7.970 entre os homens e 2.610 entre as mulheres) este ano.

Fatores de Risco/Prevenção 
O câncer de esôfago está associado ao alto consumo de bebidas alcoólicas e de produtos derivados do tabaco (tabagismo). Outras condições que podem ser predisponentes para a maior incidência deste tumor são a tilose (espessamento nas palmas das mãos e na planta dos pés), a acalasia, o esôfago de Barrett, lesões cáusticas no esôfago, Síndrome de Plummer-Vinson (deficiência de ferro), agentes infecciosos (papiloma vírus – HPV) e história pessoal de câncer de cabeça e pescoço ou pulmão. Para prevenir o câncer de esôfago é importante adotar uma dieta rica em frutas e legumes, evitar o consumo freqüente de bebidas quentes, alimentos defumados, bebidas alcoólicas e produtos derivados do tabaco. A detecção precoce do câncer de esôfago torna-se muito difícil, pois essa doença não apresenta sintomas específicos. Indivíduos que sofrem de acalasia, tilose, refluxo gastro-esofageano, síndrome de Plummer-Vinson e esôfago de Barrett possuem mais chances de desenvolver o tumor, e por isso devem procurar o médico regularmente para a realização de exames.

Sintomas 

O câncer de esôfago na sua fase inicial não apresenta sintomas. Porém, alguns sintomas são característicos como a dificuldade ou dor ao engolir, dor retroesternal, dor torácica, sensação de obstrução à passagem do alimento, náuseas, vômitos e perda do apetite. Na maioria das vezes, a dificuldade de engolir (disfagia) já demonstra a doença em estado avançado. A disfagia progride geralmente de alimentos sólidos até alimentos pastosos e líquidos. A perda de peso pode chegar até 10% do peso corporal.

Diagnóstico 

O diagnóstico é feito através da endoscopia digestiva, de estudos citológicos e de métodos com colorações especiais (azul de toluidina e lugol) para que seja possível se fazer o diagnóstico precoce, fazendo com que as chances de cura atinjam 98%. Na presença de disfagia para alimentos sólidos é necessária a realização de um estudo radiológico contrastado, e também de uma endoscopia com biópsia ou citologia para confirmação. A extensão da doença é muito importante em função do prognóstico, já que esta tem uma agressividade biológica devido ao fato do esôfago não possuir serosa e, com isto, haver infiltração local das estruturas adjacentes, disseminação linfática, cau-sando metástases hematogênicas com grande freqüência.

Tratamento
O paciente pode receber como formas de tratamento a cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou a combinação destes três tipos. Para os tumores iniciais pode ser indicada a ressecção endoscópica, no entanto este tipo de tratamento é bastante raro. Na maioria dos casos, a cirurgia é o tratamento utilizado. Dependendo da extensão da doença, o tratamento pode passar a ser unicamente paliativo, através de quimioterapia ou radioterapia. Nos casos de cuidados paliativos, também dispõe-se de dilatações com endoscopia, colocação de próteses auto-expansivas, assim como uso da braquiterapia.

 

PÓLIPOS COLORRETAIS



Os pólipos colorretais são estruturas que se projetam na superfície da camada mucosa do intestino grosso, podendo ser neoplásicos ou não. Foi Morson, em 1976, quem melhor estabeleceu uma classificação para os diversos tipos de pólipos e a importância da progressão adenoma-câncer. Os pólipos foram divididos em: pólipos neoplásicos, caracterizados pelos adenomas e os carcinomas, e os pólipos não-neoplásicos, que incluem os tipos epiteliais hamartomatosos, inflamatórios, hiperplásicos ou metaplásicos. Os pólipos adenomatosos, que correspondem a cerca de 70% de todos os pólipos, são conhecidamente lesões pré-malignas que antecedem, em 10 a 15 anos, o câncer colorretal. Por conta dessa progressão lenta, a detecção de lesões pré-neoplásicas no intestino grosso é relevante na prevenção do surgimento e complicações do câncer colorretal. Os pólipos podem ser ressecados (polipectomia) antes da sua malignização, diminuindo sobremaneira a taxa de morbimortalidade do câncer colorretal.

A colonoscopia é o padrão-ouro para o diagnóstico do câncer colorretal e para a detecção e ressecção endoscópica das lesões precursoras. A realização de polipectomias e biópsias permite, através da histopatologia, avaliar o tipo histológico, o grau de displasia e as margens de ressecção a fim de quantificar seu potencial de malignização. O câncer colorretal é a quinta neoplasia maligna mais frequente no Brasil, e se estima que 26.990 novos casos tenham sido diagnosticados no ano de 2008, o que evidencia sua alta frequência. Estes valores correspondem a um risco estimado de 13 casos novos a cada 100 mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres. Associado a isso, a grande maioria dos tumores malignos se origina dos adenomas, e a detecção e retirada precoces evitam a progressão para o câncer.

Retromuscular Prefascial Mesh Hernia Repair (Jean RIVES – René STOPPA)

Rives-Stoppa

An incisional hernia is usually defined as a chronic postoperative defect of the abdominal wall through which intra-abdominal viscera protrude. Progress in surgical techniques, even with laparoscopic surgery, has not led to the elimination of incisional hernias. On the contrary, the incidence of this complication seems to be increasing as more major and lengthy operations are being performed, especially in elderly patients with concomitant organic disease. The incidence of this condition has been reported to be as high as 11% of all laparotomies. Surgical repair is difficult in the patient with a large abdominal wall defect, especially if the herniated viscera has “lost its right of domain” in the abdominal cavity. It must be remembered that surgical repair of an incisional hernia is not the same thing as closure of a laparotomy. Weakening of the abdominal wall and the consequences of decreased abdominal pressure on diaphragmatic mobility and respiratory function must also be considered. Placement of a prosthetic mesh is essential because without mesh, the recurrence rate is prohibitive, varying from 30% to 60%.  The  which is the subject of this article, was popularized by Jean Rives and has been used in our department since 1966.


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SIGMOID DIVERTICULITIS : OPTIONS OF TREATMENT


Sigmoid diverticulitis is a common disease which carries both a significant morbidity and a societal economic burden.  Recently published data indicate that sigmoid diverticulitis does not mandate surgical management after the second episode of uncomplicated disease as previously recommended. Rather, a more individualized approach, taking into account frequency, severity of the attacks and their impact on quality of life, should guide the indication for surgery. On the other hand, complicated diverticular disease still requires surgical treatment in patients with acceptable comorbidity risk and remains a life-threatening condition in the case of free peritoneal perforation. Laparoscopic surgery is increasingly accepted as the surgical approach of choice for most presentations of the disease and has also been proposed in the treatment of generalized peritonitis. There is not sufficient evidence supporting any changes in the approach to management in younger patients. Conversely, the available evidence suggests  that surgery should be indicated after one attack of uncomplicated disease in immunocompromised individuals.


SIGMOID DIVERTICULITIS_ REVIEW ARTICLE

Ethics in Surgery : R.I.S.K.

CIRURGIA SEGURA

Renewed public attention is being paid to ethics today. There are governmental ethics commissions, research ethics boards, and corporate ethics committees. Some of these institutional entities are little more than window dressing, whereas others are investigative bodies called into being, for example, on suspicion that financial records have been altered or data have been presented in a deceptive manner. However, many of these groups do important work, and the fact that they have been established at all suggests that we are not as certain as we once were, or thought we were, about where the moral boundaries are and how we would know if we overstepped them. In search of insight and guidance, we turn to ethics. In the professions, which are largely self-regulating, and especially in the medical profession, whose primary purpose is to be responsive to people in need, ethics is at the heart of the enterprise.

Responsibility to the patient in contemporary clinical ethics entails maximal patient participation, as permitted by the patient’s condition, in decisions regarding the course of care. For the surgeon, this means arriving at an accurate diagnosis of the patient’s complaint, making a treatment recommendation based on the best knowledge available, and then talking with the patient about the merits and drawbacks of the recommended course in light of the patient’s life values. For the patient, maximal participation in decision making means having a conversation with the surgeon about the recommendation, why it seems reasonable and desirable, what the alternatives are, if any, and what the probable risks are of accepting the recommendation or pursuing an alternative course.

This view of ethically sound clinical care has evolved over the latter half of the 20th century from a doctor-knows-best ethic that worked reasonably well for both patients and physicians at a time when medical knowledge was limited and most of what medicine could do for patients could be carried in the doctor’s black bag or handled in a small, uncluttered office or operating room. What practical steps can be taken by clinicians to evaluate patient attitudes and behavior relative to the patient’s cultural context so that the physician and patient together can reach mutually desired goals of care? Marjorie Kagawa-Singer and her colleagues at the University of California, Los Angeles, developed a useful tool for ascertaining patients’ levels of cultural influence. It goes by the acronym RISK:

Resources: On what tangible resources can the patient draw, and how readily available are they?

Individual identity and acculturation: What is the context of the patient’s personal circumstances and her degree of integration within her community?

Skills: What skills are available to the patient that allow him to adapt to the demands of the condition?

Knowledge: What can be discerned from a conversation with the patient about the beliefs and customs prevalent in her community and relevant to illness and health, including attitudes about decision making and other issues that may affect the physician-patient relationship.

TRATAMENTO DA TROMBOSE HEMORROIDÁRIA

Trombose Hemorroidaria


INTRODUÇÃO

A doença hemorroidária é uma afecção bastante comum, contudo sua prevalência é subestimada devido a vários fatores, sendo os principais: variabilidade dos sintomas clínicos, grande número de pacientes  assintomáticos e vergonha por parte do paciente na informação ao seu médico assistente. A taxa de prevalência varia de 4,4% à 13,3% na população geral. Ocorre mais usualmente na raça branca, no sexo masculino, após a 3a década de vida e em pessoas com melhor condição econômica.

FISIOPATOLOGIA

A trombose hemorroidária é uma complicação aguda que ocorre tanto nas hemorróidas externas como internas, caracterizada pela presença de isquemia  e  trombo nos coxins vasculares submucosos do canal anal.

As hemorróidas ocorrem como resultado da degeneração dos tecidos de sustentação e suporte dos coxins vasculares anais (arteríolas, vênulas, comunicações arterio-venosas, músculo e tecido conjuntivo . As hemorróidas internas, externas e mistas são diferenciadas por sua origem anatômica no canal anal.

As hemorróidas internas originam-se acima da linha pectínea (endoderme), são recobertas pela mucosa anal (epitélio) e não tem inervação sensorial. As hemorróidas externas originam-se abaixo da linha pectínea (ectoderme), são recobertas por epitélio estratificado e inervadas pelo ramo retal inferior.

Quando ocorre a trombose nesses plexos submucosos, há uma reação inflamatória aguda, com eritema, calor e tumor local, que é responsável pelos sintomas apresentados pelos doentes.

Alguns pacientes apresentam volumosa estase sangüínea nos plexos hemorroidários, externos e internos, que pode evoluir para um processo inflamatório endoflebítico. Quando a área atingida é extensa, também é chamada de pseudo-estrangulamento hemorroidário. Associa-se freqüentemente a intenso edema e, sem tratamento, pode evoluir para ulceração e necrose da área afetada. Seu aparecimento é abrupto. A dor é muito intensa, contínua e tipo latejante. Há secreção e sangramento perianal, com características arteriais. Pode haver dificuldade evacuatória e retenção urinária. Diferentemente do hematoma perianal, raramente se evidenciam nódulos azulados, mas sim, intenso edema local. O diagnóstico da trombose hemorroidária é simples e fácil. Pela inspeção do ânus observa-se a presença de processo inflamatório agudo nos plexos hemorroidários, caracterizado por intenso edema, necrose e/ou ulceração. Eventualmente, o comprometimento plexular pode atingir e/ou ultrapassar a linha pectínea.

FATORES DE RISCO

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença hemorroidária complicada são:

Dieta Industrializada

Hereditariedade

Constipação intestinal

Obesidade

Gravidez / Pós-parto imediato

Trauma local (Fezes Ressecadas)

QUADRO CLÍNICO

Os sintomas mais freqüentes são: dor anal aguda (proctalgia aguda) e constante, tumor anal com ou sem prolapso mucoso, e ás vezes sangramento (hematoquezia) na roupa íntima ou no papel higiênico. A dor tem maior intensidade nas primeiras 72 horas podendo regredir após esse período, assim que o trombo organizar-se, ocorrendo a involução espontânea em 7 a 10 dias. Muitas vezes a dor não é proporcional ao volume da trombose hemorroidária.

Deve-se pesquisar o hábito dietético e intestinal, a presença ou não de discrasias sangüíneas, doenças inflamatórias intestinais, hipertensão portal, doenças imunossupressoras (uso de AIHs – Predisona), anorexia, perda de peso e dor abdominal associada. Além do exame físico completo, é obrigatória a inspecção e palpação da região anal em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo) ou genu-peitoral. Usualmente visibilizamos tumor anal doloroso e endurecido, de cor violácea ou avermelhada com sangramento (trombose ulcerada) ou não (trombose íntegra). Quando existem outros mamilos hemorroidários trombosados ou prolabados, caracteriza-se a trombose hemorroidária extensa.

TRATAMENTO

O tratamento deve ser discutido com o pacientes e seus responsáveis visando o esclarecimento da conduta proposta. Ele poderá ser clínico ou operatório dependendo de vários fatores associados ao paciente (co-morbidades), momento do diagnóstico (mais de 72 horas) e finalmente ao estágio da doença hemorroidária.

5.1 Tratamento Clínico – Associa-se o uso de analgésicos por via oral a cada 4 a 6 horas, pomada heparinóide aplicada (Hirudóide R) sobre a tumoração local a cada 6 horas, medicamentos mucilaginosos como o Metamucil R ou Plantaben R, se houver obstipação intestinal e banhos de assento com água morna. Evitar, se possível, anti-inflamatórios por via oral ou injetável.

Quando o intenso edema e a necrose provocados pela trombose hemorroidária é irredutível a qualquer manobra para reduzi-la, mesmo sob analgesia, pode agravar o processo tromboflebítico. Seu tratamento, nestes casos, é preferencialmente cirúrgico, em caráter de urgência, desde que as condições clínicas do enfermo permitam a operação. A técnica a ser empregada, deverá ser aquela na qual o cirurgião tenha maior experiência. A hemorroidectomia, nesta fase aguda, tem apresentado resultados bons, desde que respeitadas as bases técnicas da cirurgia anorretal. Ela é segura e efetiva, ocasionando raras complicações pós-operatórias quando comparada à cirurgia eletiva. As vantagens deste procedimento na urgência são: alívio imediato dos sintomas, cura dos mamilos hemorroidários, diminuição do tempo de recuperação e menor período de inatividade do paciente.

5.2 Tratamento Operatório – A indicação operatória criteriosa, a anestesia apropriada, a técnica utilizada e os cuidados pós-operatórios adequados, são comemorativos importantes no sucesso do tratamento. Para as tromboses hemorroidárias localizadas preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan (técnica aberta) ou Ferguson (técnica fechada) com anestesia local com ou sem sedação endo-venosa; ou a trombectomia, que é a retirada do trombo somente, com anestesia local, em caráter ambulatorial. Para as tromboses hemorroidárias grandes e/ou extensas, preferimos a hemorroidectomia à Milligan-Morgan com anestesia raque e internação por 24 horas .

Pós-Operatório Imediato – Utilizamos dieta com fibras e analgésicos usuais por via endo-venosa e/ou opiáceos, no caso de dor intensa.  As complicações pós-operatórias, mais importantes, são:

- Dor: Esta diretamente relacionada à técnica empregada e aos cuidados intra e pós-operatórios. Hemostasia adequada, fios de sutura finos, preservação das fibras musculares e mínimo trauma local são fundamentais para minimizá-la.

- Sangramento: A ligadura adequada dos pedículos vasculares e hemostasia rigorosa durante a hemorroidectomia são muito importantes na sua prevenção. O sangramento tardio é raro e, em geral, ocorre entre sete a dez dias após o procedimento, cessando, em sua maioria, espontaneamente.

- Fecaloma: O receio de que a evacuação pós-operatória possa desencadear ou agravar a dor da hemorroidectomia poderá fazer que alguns pacientes inibam a defecação podendo ocasionar a impactação fecal no reto com a formação de fecalomas. São tratados com enemas evacuatórios.

- Retenção urinária: Sua etiologia é controversa, porém o bloqueio anestésico e a pressão e distensão intra-retais são fatores desencadeantes importantes.

- Fissura anal: Está relacionada à má cicatrização da ferida operatória da hemorroidectomia, ao trauma e laceração do anoderma durante a evacuação. Acarreta intensa dor anal à evacuação no pósoperatório. Seu tratamento depende da sua extensão e gravidade, podendo ser clínico ou cirúrgico (por meio de uma esfincterotomia anal interna).

Estenose anal: Complicação tardia e mais comum quando se utiliza a técnica aberta, causando seu estreitamento, decorrente da fibrose cicatricial inelástica. Sua resolução é, com freqüência, cirúrgica (anoplastia).

Infecção da ferida operatória: Está relacionada aos cuidados pósoperatórios e são, com freqüência, decorrentes de má higiene local e falta de limpeza da ferida cirúrgica. Seu tratamento é clínico, por meio de banhos de assento com antisépticos, tais como, permanganato de potássio na diluição de 1:40.000, pomadas tópicas, antiinflamatórios e antibióticos.

Pós-Operatório Mediato – Dieta com fibras, analgésicos usuais ou associados a derivados da codeína, mucilaginosos ou laxativos no caso de obstipação intestinal e banhos de assento a cada 4 a 6 horas. Evitamos o uso de pomadas locais e anti-inflamatórios. Sempre recomendamos o retorno ambulatorial até a completa cicatrização da ferida operatória, assim como o tratamento do fator desencadeante da trombose hemorroidária.

Procure sempre um MÉDICO ESPECIALISTA : Cirurgião do Aparelho Digestivo / Proctologista

BILIARY-ENTERIC ANASTOMOSIS



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The operative conduct of the biliary-enteric anastomosis centers around three technical steps: 1) identification of healthy bile duct mucosa proximal to the site of obstruction; 2) preparation of a segment of alimentary tract, most often a Roux-en-Y jejunal limb; and 3) construction of a direct mucosa-to-mucosa anastomosis between these two. Selection of the proper anastomosis is dictated by the indication for biliary decompression and the anatomic location of the biliary obstruction. A right subcostal incision with or without an upper midline extension or left subcostal extension provides adequate exposure for construction of the biliary-enteric anastomosis. Use of retractors capable of upward elevation and cephalad retraction of the costal edges are quite valuable for optimizing visual exposure of the relevant hilar anatomy.

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Division of the ligamentum teres and mobilization of the falciform ligament off the anterior surface of the liver also facilitate operative exposure; anterocephalad retraction of the ligamentum teres and division of the bridge of tissue overlying the umbilical fissure are critical for optimal visualization of the vascular inflow and biliary drainage of segments II, III, and IV. Cholecystectomy also exposes the cystic plate, which runs in continuity with the hilar plate. Lowering of the hilar plate permits exposure of the left hepatic duct as it courses along the base of segment IVb. In cases of unilateral hepatic atrophy as a result of long-standing biliary obstruction or preoperative portal vein embolization, it is critical to understand that the normal anatomic relationships of the portal structures are altered. In the more common circumstance of  right-sided atrophy, the portal and hilar structures are rotated posteriorly and to the right; as a result, the portal vein, which is typically most posterior, is often encountered first; meticulous dissection is necessary to identify the common bile duct and hepatic duct deep within the porta hepatis.

BILIARY-ENTERIC ANASTOMOSIS_THECNICAL ASPECTS

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS (GIST)

GIST


INTRODUÇÃO

GIST, da sigla em inglês gastrointestinal stromal tumors, pertence a um grupo de tumores chamados sarcoma de partes moles. Essa neoplasia se diferencia dos outros tipos de tumores por iniciar-se na parede dos órgãos, junto às camadas musculares do trato gastrointestinal, mais especificamente, nas células do plexo mioenterico, chamadas células de Cajal. Tais células são responsáveis pela motilidade intestinal, sendo consideradas o marca-passo do trato gastrointestinal.

O tumor de GIST é relativamente raro, com estudos atuais mostrando uma prevalência anual em torno de 20 a 40 casos por milhão de habitantes. É mais comum entre pessoas de 50 a 60 anos de idade, sendo extremamente raros até os 20 anos. Por representar um tumor raro, recomenda-se que seja tratado por serviços especializados com cirurgiões do aparelho digestivo, que tenham experiência multidisciplinar na condução e no tratamento dos pacientes com este tumor.

O GIST pode se originar em qualquer local do trato gastrointestinal, do esôfago ao ânus. Em relação à distribuição, 50% a 60% das lesões são provenientes do estômago, 20% a 30% do intestino delgado, 10% do intestino grosso, 5% do esôfago e 5% de outros locais da cavidade abdominal.

DIAGNÓSTICO

A apresentação clínica dos pacientes portadores de GIST não é especifica e depende da localização e do tamanho do tumor. O GIST tem uma característica biológica que é uma mutação genética, com ativação do proto-oncogene Kit e a superexpressão do receptor tirosina quinase (c-Kit). Geralmente, o diagnóstico é feito por uma biópsia da lesão, que a depender da localização, pode ser feita por endoscopia, colonoscopia, ou ecoendoscopia. A tomografia computadorizada do abdômen é importante para avaliação da extensão do tumor e também pode ser utilizada em alguns casos para realização de biópsia do tumor. Não apresentam sinais e/ou sintomas específicos. Podem causar náuseas, vômitos, hemorragias intestinais (vômitos com sangue ou evacuações com sangue ou fezes enegrecidas), sensação de plenitude após alimentação, dor e distensão abdominal, ou presença de uma massa ou tumor palpável no abdômen.

TRATAMENTO

O tratamento padrão para pacientes com GIST não metastático, ou seja, não provenientes de outros órgãos, é a ressecção cirúrgica completa da lesão. Muitas vezes é necessária a cirurgia radical e de grande porte, com a retirada de estruturas e órgãos aderidos, oferecendo a maior chance de cura. O tratamento com imatinib, e mais atualmente ao sunitinib, é utilizado para doença metastática ou irressecável, com intuito de diminuir o tamanho da lesão para que a cirurgia possa ser realizada em melhores condições locais. Tais drogas também podem ser utilizadas após a cirurgia. Para o tratamento sistêmico pode ser necessário estudo genético específico para saber qual a mutação presente no tumor, com intuito de guiar a terapia em relação à dose e tipo de medicação utilizada.

FATORES DE RISCO

Não há fatores de risco diretamente relacionados a essa neoplasia. Manter hábitos de vida saudáveis, uma alimentação balanceada e a prática de exercícios físicos ajudam, de maneira geral, na prevenção do câncer.

PARA MAIS INFORMAÇÕES: http://www.gistsupport.org/

Not only SURGEONS

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“… We need a system… which will produce not only surgeons but surgeons of the highest type,…men to study surgery and to devote their energy and their lives to raising the standard of surgical science…”

WS Halsted – Bull Johns Hopkins Hosp 15: 267, 1904.


Avanços no tratamento cirúrgico das METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLORRETAL

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O câncer colorretal é o terceiro tumor mais frequente no ocidente. Cerca de 50% dos pacientes desenvolvem metástases hepáticas na evolução da doença, as quais são responsáveis por, no mínimo, dois terços das mortes. O avanço nas técnicas cirúrgicas e a melhora dos esquemas quimioterápicos têm permitido oferecer tratamento com intuito curativo a um número cada vez maior de pacientes. Os avanços recentes do tratamento das metástases hepáticas, incluindo estratégias para aumentar as ressecções (por exemplo: embolização da veia porta, ablação por radiofrequência, hepatectomia em dois tempos, quimioterapia de conversão e estratégia inversa de tratamento) e hepatectomias na presença de doença extra-hepática possibilitam uma melhor sobrevida dos pacientes.


METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLORRETAL ARTIGO DE REVISÃO

TRANSPLANTE DE FÍGADO


Este texto se propõe a esclarecer diversos aspectos sobre a experiência da espera e também da realização do transplante hepático, de modo a responder e informar sobre as dúvidas mais freqüentes e ajudar os pacientes e seus familiares a encarar esse momento de maneira mais consciente e tranquila.


1. Quando está indicado o transplante?
O transplante está indicado em diversas doenças do fígado em especial a cirrose hepática, quando os exames de sangue indicam uma função diminuída do órgão ou quando ocorrem alguns sintomas como ascite (líquido no abdome), sangramento digestivo ( por varizes de esôfago), encefalopatia hepática (esquecimento anormal, tremores nas mãos, confusão mental, dificuldade de raciocínio e insônia) ou peritonite bacteriana (infecção no líquido ascítico). Cada caso é avaliado isoladamente pela equipe médica. O transplante também é freqüentemente indicado para alguns tumores originários do fígado (hepatocarcinoma). Estes nódulos costumam estar associados à cirrose hepática e o transplante também tem bons resultados nestes casos, uma vez que esse tipo de nódulo não costuma disseminar para fora do fígado e o transplante então, nestes casos, retira o fígado doente juntamente com o nódulo. Existem outras indicações de transplante menos comuns como colangite esclerosante (doença da via biliar-canais que levam a bile para fora do fígado), obstrução intratável de vias biliares por cálculos dentro do fígado. São exemplos de doenças causando obstrução destas vias biliares, que podem levar a um tipo especial de infecção por acúmulo de bile chamada de colangite (dor no abdome, febre e olhos amarelos-icterícia). Em  casos específicos o transplante é indicado como “Priorização ou urgência zero” (o paciente é colocado na frente da fila) quando se trata de casos de hepatite fulminante, um tipo mais grave de hepatite em que a função do fígado é perdida em dias e então o tratamento é de urgência, ou nos casos de perda do fígado transplantado (enxerto) até 30 dias após o transplante.

2. Quais são as contra-indicações ao transplante hepático?
O transplante não é indicado em situações de doença avançada em outros órgãos que não o fígado, em casos de tumores fora do fígado, quando o paciente faz abuso atual de drogas ou de álcool. Pode-se contra-indicar o transplante quando o paciente é totalmente incapaz de seguir as orientações médicas. Não se deve realizar o transplante quando o paciente está naquele momento com infecção em atividade (pode ser operado quando houver melhora). A idade avançada atualmente não é mais uma contra-indicação absoluta ao transplante, devendo-se avaliar cada caso isoladamente, pode-se incluir na fila pacientes acima de 70 anos após avaliação cardiológica no centro transplantador.

3. A fila de transplante
A fila de transplante de fígado no Brasil  até 14 de junho de 2006 funcionava pela ordem em que eram inscritos os pacientes, recebendo o órgão na medida em que chegavam ao topo de lista. Com o novo critério do Meld/Peld, os centros transplantadores inscrevem os pacientes e o órgão é direcionado para cada centro conforme o resultado do “Meld” dos pacientes. Na realidade a fila é subdividida em quatro, pelo tipo sanguíneo. (grupo A, O, B e AB). Assim, havendo doação de um órgão do tipo “A” ele será para o primeiro paciente Meld dessa lista. Alguns tipos sanguíneos são raros como AB. Estes pacientes podem receber órgãos de todos os outros tipos, entrando simultaneamente nas filas de A, B, AB e O. Além disso, o transplante depende de um órgão compatível com o tamanho de cada paciente, de modo que os dez primeiros pacientes de cada lista, pelo novo critério “Meld/Peld” podem ser chamados de acordo com a doação de órgãos menores ou maiores.

4. O fígado “não ideal” (marginal)  
Fígado “não ideal” (marginal) é um tipo especial de enxerto (o fígado doado), no qual se observa um pouco mais de gordura, ou em situações em que o doador não está em condições ideais como após uma parada cardíaca que tenha sido revertida, por exemplo. Estes órgãos podem ser direcionados para alguns pacientes que teriam uma necessidade mais urgente da cirurgia, de acordo com a avaliação da equipe, especialmente os pacientes com tumores no fígado.

5. A equipe
A equipe é composta por médicos cirurgiões, anestesistas , clínicos, hepatologistas,infectologistas,radiologista hemodinâmico, ultrassonografista, equipe de endoscopia,psicólogas, fisioterapeutas, nutricionistas, assistente sociais, dentistas, enfermeiros, etc. O paciente deve passar pela avaliação de toda a equipe ao longo do preparo para o transplante. Abordaremos adiante com mais detalhes cada avaliação.

6. Como proceder em caso de emergências durante a espera pelo transplante

São urgências médicas e o paciente deve comparecer ao Pronto socorro do Hospital onde faz seu acompanhamento clinico ou procurar o serviço de emergência mais próximo a sua casa ou entrar em contato com o seu médico particular: 
1-vômitos com sangue vivo,
2- fezes com sangue vivo ou escurecido,
3-queda de pressão, mal estar súbito,
4-colangite (febre, dor no abdome e olhos amarelos),
5- peritonite (infecção do líquido no abdome levando a dor, aumento de volume e febre) ou outra anormalidade.

7. As reuniões com a Coordenação de Enfermagem de Transplantes
A coordenação convoca reuniões abertas a todos os pacientes  transplantados, aqueles que estão na fila e seus familiares. Durante a reunião são realizados depoimentos, troca de experiências , colocação de dúvidas.. É fornecida também a localização na lista dos pacientes. A presença de todos é muito bem vinda.

8. A doação de órgãos através de doador em morte encefálica
A doação de órgãos é um ato voluntário, após o consentimento dos familiares. Para que isso ocorra, é necessário que o paciente esteja em morte encefálica, uma condição especial em que não existe mais atividade neurológica (cérebro e sistema nervoso) , porém ainda existe atividade cardíaca e dos demais órgãos. A entidade responsável pelo processo de doação é o Rio transplante. Os dados relativos  ao doador são sigilosos.

9. Chamada para o transplante

Caso já esteja em topo de lista, mantenha-se alcançável, através de telefone e a uma distância de no máximo duas horas do hospital, caso venha a ser chamado. Mantenha a coordenação de transplante atualizada em relação aos seus números de telefone.  A chamada para a cirurgia será realizada pela coordenação do transplante. Eventualmente o paciente poderá ser chamado e o órgão doado ser considerado inadequado para o transplante.

 A CIRURGIA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO

O transplante é uma cirurgia delicada com duração de 5 a 8 horas em média e consiste em duas etapas: a captação-retirada do órgão no local da doação. Neste momento,  o fígado é considerado apto, não ideal (marginal) ou inapto. Enquanto parte da equipe cirúrgica se desloca para o hospital onde ocorre a doação, o receptor provável se dirige ao centro de transplante do hospital onde você é acompanhado. A segunda parte da cirurgia é o transplante propriamente dito, onde o fígado nativo é retirado, implantado o novo órgão e realizado por fim as junções (anastomoses) das veias, da artéria hepática e da via biliar.

O pós- operatório imediato

O pós- operatório imediato é realizado no UTI. É possível que você permaneça no UTI por um período de 48 horas. Pode ser que você desperte da cirurgia com um tubo para ajudá-lo a respirar que deve ser retirado em breve. Além  disso haverão outros utensílios conectados a você para que tudo possa ser monitorizado com segurança como: eletrodos no tórax para contagem dos batimentos do coração, uma sonda para urinar, uma veia profunda, um pequeno aparelho no dedo para medir oxigenação e finalmente um dreno no abdome que pode ser retirado ao final de uma semana e por vezes um dreno biliar que permanecerá por 4 a 6 meses.

Pós operatório

A média de internação após o transplante é de 2 semanas, mas isso varia muito de acordo com cada paciente. Durante a internação você deve colher exames de sangue quase diariamente, realizar ultra-som abdominal, rx do pulmão e outros exames que se fizerem necessários. Após a saída da UTI,  procure se movimentar e andar assim que for possível. Não se esqueça dos exercícios respiratórios.

 A medicação

Os medicamentos chamados imunosupressores (que evitam rejeição), são fornecidos pelo SUS. Quando estiver próximo da sua alta, a equipe médica deve te entregar uma solicitação de medicações especiais (SME) , junto com receituário simples, com a sua dose e a sua medicação. Algum familiar seu deve estar disponível para levar essas receitas no Posto de Distribuição de Medicamentos de Alto Custo- SUS, indicado pela equipe médica, onde se fará seu cadastro. Deve ser levado também comprovante de residência, cartão nacional do SUS feito em qualquer posto de saúde, identidade e CPF do paciente.  A partir daí, a medicação estará disponível. Mensalmente será exigido um receituário simples com a sua medicação e trimestralmente novas  vias do SME para renovação do processo. Outras medicações de rotina não fornecidas pelo SUS e devem ser providenciadas pela família. Algumas medicações comumente utilizadas são: sulfametoxazol+trimetoprim (Bactrimâ-uso por 6 meses), omeprazol (variável), Prednisona (em geral 3 meses), entre outras.

 Intercorrências após o transplante

A maioria dos pacientes tem receio do quadro de rejeição, porém, este tipo de ocorrência, além de assintomática, não leva a maiores riscos, na grande maioria dos  casos. As infecções, bacterianas ou virais, são mais comuns e podem ser mais preocupantes. Desse modo, caso você apresente febre, deve procurar a equipe de transplante. Manter uma vida saudável, não beber, fazer exercícios e seguir as recomendações médicas é muito importante.

 A alta Hospitalar

Antes da alta, além da orientação médica, você deve receber orientação  fisioterápica, nutricional, da enfermagem e de outros profissionais que se fizerem necessários. Receberá uma marcação de consulta, solicitação de exames laboratoriais e uma receita.

 O Seguimento  inicial até o sexto mês

O acompanhamento inicial normalmente é realizado semanalmente no primeiro mês, quinzenalmente  no segundo mês, de três em três semanas no terceiro mês e mensal, após, embora isso seja muito variável. Além do comparecimento às consultas, você deverá colher exames laboratoriais antes de cada consulta, de modo que é importante que você esteja disponível para comparecer ao hospital em várias situações.

 O seguimento tardio: após o sexto mês

Após o sexto mês os intervalos de consultas podem oscilar de 45 a 60 dias, no máximo e de acordo com a orientação do seu médico.O paciente transplantado, em geral pode retomar suas atividades normais após o terceiro mês da cirurgia, caso tudo corra sem intercorrências. Pode dirigir após o primeiro mês, ter relações sexuais a partir de 3 a 4 semanas e fazer exercícios moderados a partir do segundo mês. Converse com seu médico. Retornos ambulatoriais:

1 mês : 2 a  3 vezes por semana
2 e 3 meses : 2 vezes por semana
4 mês ao 6 mês: cada 2 a 4 semanas
7 mês a 1 ano : cada 4 a 6 semanas
Após 1 ano : cada 6 a 8 semanas

Efeitos colaterais

As medicações a serem tomadas, especialmente os imunosupressores podem apresentar efeitos colaterais diversos. Os mais comuns são: Tremores, queimação nos pés e nas mãos, dor de cabeça, esquecimento, aumento da glicose e da pressão arterial, diminuição da função do rim, diarréia (principalmente nos primeiros dias). Esses efeitos ocorrem principalmente quando o nível dos imunosupressores está alto. A longo  prazo, pode-se destacar aumento de risco de problemas de coração. Caso ocorra algum desses efeitos, não suspenda a medicação por conta própria pois estes remédios são imprescindíveis e fale com seu médico.

 Cuidados gerais

De uma forma geral o transplantado deve evitar ganhar peso em excesso, deve controlar o colesterol, a glicose e a pressão pois todos esses fatores podem piorar ou surgir após a cirurgia. Desse modo, evita problemas cardíacos no futuro. Bebidas alcoólicas devem ser evitadas. Deve-se usar máscara em locais fechados com muitas pessoas (principalmente no hospital) até o sexto mês da cirurgia. Evite contato com pessoas gripadas, terra e determinados animais. A exposição ao sol também deve ser evitada pois aumenta a incidência de câncer de pele. Não se esqueça de manter o acompanhamento ginecológico e dentário em dia. Diversas medicações podem interagir com os imunossupressores, dessa forma, evite tomar remédios sem recomendação médica.



Hérnia Inguinal – TELA PHS e UHS (Baixa Gramatura)


EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA HERNIORRAFIA INGUINAL

As hérnias não diminuem com o tempo, muito pelo contrário – o estado de saúde do paciente só tende a piorar, aumentando o risco cirúrgico – e não existe medicação para tratá-las. Os primeiros registros do tratamento cirúrgico das hérnias abdominais datam de 1500 a.C,  mencionadas no Papiro de Ebers. Em 100 d.C.  Celso, realizando os primórdios da cirurgia convencional, extirpava o saco herniário e deixava intactos o cordão e o testículo. Já em 700 d.C. , numa conduta mais agressiva, Pablo de Egina, sacrificava o testículo. Utilizando o princípio da cauterização dos tecidos pelo calor, Albucasis em  1000 d.C., expunha o saco herniário e o cauterizava. Com o advento da técnica asséptica registra-se,  em 1869, a realização por Lister da primeira hérnia estrangulada em caráter de urgência com princípios antissépticos. O primeiro esboço de padronização da técnica operatória das hérnias abdominais ocorre a partir da publicação dos estudos de Edoardo Bassini, em 1887, primeiro estudo de reparo de hérnias com suturas. A técnica se propaga pelo mundo mas a deficiente comunicação e as múltiplas modificações levam a  resultados negativos. Já em 1940, Earle Shouldice, usando quatro planos de reforço, revoluciona a técnica com tensão, principalmente após 1950 com um melhor entendimento da anatomia, porém observam-se ainda recorrências altas, acima de 10%. Em 1967, René Stoppa e Jean Rives, utilizam a técnica pré-peritoneal com a introdução de um novo conceito: a prótese. Uma tela gigante recobrindo todos os possíveis orifícios herniários, obtendo excelente taxa de recidiva, às custas da necessidade de incisão mediana e descolamento amplo pré-peritoneal.

PADRÃO OURO

Somente em 1984 Irving Lichtenstein, por via anterior, utiliza uma tela de polipropileno. Esta técnica foi considerada uma grande evolução e passou,  nos anos 90, a ser considerado o Padrão Ouro nos reparos das hérnias inguinais possibilitando, pela primeira vez, o reparo ambulatorial com anestesia local e sedação. Com o inicio da cirurgia videolaparoscópica no início dos anos 90, desenvolveram-se diversas técnicas utilizando-se a tela pela técnica laparoscópica. Devido aos altos custos e complexidade do procedimento cirúrgico e anestésico em comparação à técnica por via aberta, estas não se estabeleceram como melhor opção. Finalmente, em 1997, Arthur  Gilbert, inicia o sistema PHS (“Prolene Hernia System”) que reúne as vantagens quanto a recidiva do reparo pré-peritoneal, a simplicidade de fixação da técnica de plug e eficácia da técnica de tela plana através de um reparo tridimensional com uma tela dupla colocada pela via anterior. Dois anos mais tarde, ocorre a publicação dos primeiros resultados do PHS – `Hernia Institute of Florida – USA, firmando o aspecto inovador e a eficácia da tela dupla, otimizando o conforto e segurança do paciente e proporcionando retorno mais precoce às atividades laborativas e utilizando facilmente anestesia local e sedação.


Diagnóstico Diferencial dos Tumores do Mediastino

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A existência de cistos e tumores primários do mediastino tem vindo a ser relatada com uma incidência crescente. Os avanços das técnicas radiológicas, incluindo a tomografia axial computorizada (TAC) e a ressonância magnética (RM), aumentaram singularmente a capacidade de avaliar pré-operatoriamete a natureza e a extensão das lesões do mediastino. Por outro lado, os progressos terapêuticos têm sido relacionados com um diagnóstico mais precoce e com uma maior efetividade dos regimes de radioterapia e de quimioterapia.


ARTIGO DE REVISÃO_TUMORES DO MEDIASTINO

PRESCRIÇÃO MÉDICA

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“de nada adianta um diagnóstico brilhante se o seu tratamento não for compreendido”


Em 2000, o Institute of Medicine dos Estados Unidos da América, publicou o estudo que marcou o cenário mundial na discussão sobre erro no processo de assistência à saúde. O estudo “To Err is Human”. Dentre outras informações, o relatório continha registros de que 44.000 a 98.000 pessoas morriam por ano nos EUA, em decorrência de erros na área da saúde. Dentre estas, 7.000 morte/ano podiam ser atribuídas a erros de medicação, sendo esse número maior que o de pessoas que morriam com câncer de mama, AIDS ou acidentes de veículos. O total dos custos, atribuído aos eventos adversos preveníveis, foi estimado em 17 a 29 bilhões de dólares. Os Princípios da Prescrição Médica Hospitalar na Clínica Cirúrgica são descritos abaixo:

Os itens básicos são:

  1. Alerta sobre ALERGIAS
  2. Dieta Oral (Tipos: Liquida restrita, Pastosa, etc…)
  3. Suporte Nutricional: Enteral ou Parenteral
  4. Prevenção da Úlcera Gastroduodenal de Stress
  5. Hidratação Venosa
  6. Correção dos Distúrbios Hidroeletrolíticos – Hemoderivados
  7. Antibioticoterapia (Dias de Uso/Dias Previstos)
  8. Analgesia
  9. Tratamento e Prevenção das NVPO
  10. Tratamento e Prevenção do TEP
  11. Medicações de Uso Contínuo
  12. Nebulizações
  13. Fisioterapia Motora e Respiratória
  14. Glicemia Capilar – Esquema de IR
  15. Posição do Paciente (Ex. Cabeceira Elevada) e Mudança de Decúbito
  16. Cuidados com Drenos, Sondas e Ostomias
  17. Curativos
  18. Controles dos Sinais Vitais
  19. Controle da Diurese nas 24h
  20. Avaliações Especializadas e Interconsultas
  21. Programação de Exames Complementares ou Procedimentos Cirúrgicos
  22. Uso Obrigatório de EPIs (Pacientes com HVB, HVC ou HIV)
  23. Outras Recomendações

Recomendações para um  BOA PRESCRIÇÃO

  1. Identifique alergias e interações medicamentosas.
  2. Utilize sempre letra legível ou opte pela prescrição digitada;
  3. Evite o uso de abreviaturas.
  4. Utilize denominações genéricas. Não utilize fórmulas químicas para nominar os medicamentos e jamais utilize abreviaturas nos nomes dos medicamentos;
  5. Confira as doses prescritas em fonte de informação atualizada e preferencialmente baseada em evidências;
  6. Utilize sempre o sistema métrico para expressar as doses desejadas (ml, mg, g, mcg, etc). não utilize medidas imprecisas tais como: “colher de sopa”, “colher de chá”, dentre outras, pois tais unidades de medida acarretam variação de volume e consequentemente de dose;
  7. Arredonde as doses para o número inteiro mais próximo, quando apropriado. isso deve ser particularmente analisado em prescrições pediátricas;
  8. Não utilize “vírgula e zero” depois da dose/quantidade, evitando que a prescrição de “5,0” se transforme, em uma leitura rápida, em “50”, ou “0,5” se transforme em “5”, gerando um erro de 10 vezes a dose desejada;
  9. Verifique se todos os elementos necessários ao adequado cumprimento da prescrição foram escritos;
  10. Não suprima nenhuma informação de identificação do paciente.

PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO NA CIRURGIA DO CÂNCER DO APARELHO DIGESTIVO

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ARTIGO DE REVISÃO_TVP_CÂNCER  DO APARELHO DIGESTIVO


Tromboembolismo venoso é complicação frequente após tratamento cirúrgico em geral e, de um modo especial, na condução terapêutica do câncer. A cirurgia do aparelho digestivo tem sido referida como potencialmente indutora desta complicação. Ela tem maior representatividade em determinados segmentos anatômicos e nas condições em que se associam fatores de risco dos pacientes. A prevenção do tromboembolismo é tema de grande importância na prática diária dos cirurgiões. Várias são as formas físicas e medicamentosas que podem ser utilizadas. Nos últimos anos abordagens novas, tanto em relação às manobras físicas como em posologia medicamentosa, têm sido estudadas com boa metodologia. Estes novos enfoques ainda são pouco divulgados e talvez pouco conhecidos pela maioria dos cirurgiões. No câncer a importância desse tema é ainda maior que nas doenças benignas. A Medicina Baseada em Evidências incorpora dados obtidos com base nas mais recentes revisões sistemáticas disponíveis na literatura originando várias formas de contribuições científicas. BOM ESTUDO.

Lesão de Vias Biliares na Colecistectomia: Prevenção e Tratamento



A via laparoscópica tem sido reconhecida como padrão de excelência para a colecistectomias. Phillipe Mouret foi quem primeiro a realizou em 1987, mas outros procedimentos já haviam sido realizados por laparoscopia e foram descritos por ginecologistas. Desenvolvida no final da década de 80 e início dos anos 90, a videolaparoscopia mudou os conceitos de acesso cirúrgico e campo operatório, introduzindo a concepção de “cirurgia minimamente invasiva”.A colecistectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo. Com o advento da videolaparoscopia, tornou-se uma cirurgia menos traumática, mais estética, com períodos mais curtos de internação. Em contrapartida, observou-se o aumento da incidência de lesões de via biliar extra-hepática quando comparado ao procedimento aberto, fato preocupante devido à morbidade elevada desse tipo de lesão, cuja mortalidade não é desprezível.

DESCRIÇÃO DO ATO OPERATÓRIO – RELATO CIRÚRGICO


DESCRIÇÃO DO ATO OPERATÓRIO – RELATO CIRÚRGICO


Conterá os dados de identificação do paciente, o nome do procedimento cirúrgico, o diagnóstico, o nome do cirurgião e de seus auxiliares, incluindo-se os da equipe de enfermagem, hora do início e do fim da operação, descrição sumária do estado geral do paciente. É prejudicial descrever “oficiosamente” o ato operatório, isto é, fazer descrição sumariíssima apenas dos tempos cirúrgicos básicos com apresentação do mesmo relatório para todos os procedimentos idênticos. É preciso criticar com veemência relatos cirúrgicos em que constem apenas “cirurgia feita pela técnica habitual”. Valiosos detalhes são omitidos e se perdem para consultas, pesquisas e esclarecimentos. Deve-se evitar “descrição” prévia, injustificável em todos os casos. O ato cirúrgico será registrado como dissertação minuciosa das táticas e técnicas operatórias usadas, dos acidentes cirúrgicos, das dificuldades técnicas, daquilo que foi visto e realizado do início ao fim do procedimento. Pela sua importância, tal relatório poderá ser refeito em ocasião de mais calma e propícia à reflexão, atentando-se ao maior zelo pela legibilidade. É muito importante registrar:

1. as condições do paciente antes e após da operação

2. afecções concomitantes

3. tempo de início e do fim da operação

4.posição do paciente e uso de coxim

5. aspecto da afecção em questão (grau de inflamação, disseminação e gravidade)

6. produto(s) usado(s) na anti-sepsia

7. via de acesso

8. uso de eletrocautério

9. fios utilizados e tipos de sutura

10. descrição minuciosa da técnica cirúrgica realizada

Os exames radiológicos transoperatórios e a falta de material quando houver também deverão ser descritos. A obtenção de peças cirúrgicas para histopatologia, biópsias, secreções colhidas para estudos laboratoriais, lavações, tipo de suturas (pontos contínuos, separados, especiais), inclusive as realizadas no fechamento da ferida cirúrgica e tipo de curativo. Objetos que constituem indício de crime devem ser classificados e rotulados para envio ao instituto médico-legal ou à autoridade policial. É recomendável desenhar,esquematicamente, aspectos importantes da operação.  descrição detalhada das lesões por arma branca e, se possível, do trajeto interno detalhado do projetis de arma de fogo; anotar se o projetil foi extraído ou não, assim como outros corpos estranhos. Anotar a solicitação do exame histopatológico das peças cirúrgicas que demandem estudo para diagnóstico. Preencher o cabeçalho e demais itens da folha de descrição, como data, hora e duração do ato cirúrgico, forma de anestesia, anotar nome dos auxiliares médicos e dos outros profissionais de toda a equipe, assinatura e carimbo. A descrição cirúrgica deve constituir atrativo relato de valor científico, cuja leitura inspire confiança e crédito. A equipe deve conferir todo o material cirúrgico, inclusive gazes e compressas, antes e depois da operação, para evitar permanência de corpo estranho no paciente. É preciso que esses fatos sejam anotados no prontuário, assim como intercorrências dignas de nota durante o ato cirúrgico. Folha de descrição cirúrgica bem preenchida é documento comprovante imprescindível dos procedimentos cirúrgicos e, em geral, é imprescindível para cobrança dos gastos pelo serviço de faturamento e, principalmente, para comprovação do que foi realizado pela equipe cirúrgica em casos de dúvidas, demanda judicial ou processo ético-profissional.

“Ex nihilo nihil fit”

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