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GOSSIPIBOMA : Problema Médico-Legal

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INTRODUÇÃO

O termo “gossipiboma” refere-se a uma matriz de matéria têxtil envolvida por reacção de corpo estranho. O termo é derivado do latim “Gossypium”, algodão, e o Swahili “boma”, que significa “esconderijo”. Também conhecida como textiloma, originada de “textilis” (tecer em latim) e “oma” (doença, tumor ou inchaço em grego). O primeiro caso foi descrito por Wilson em 1884. Gossipibomas foram relatados após operações em muitos processos, e em diferentes órgãos e localização. Mas, o local mais comum é o abdominal. Gaze e compressas são os materiais mais comumente retidos após laparotomia. A incidência de gossipibomas é variável e subnotificada, principalmente devido às implicações legais de sua detecção, mas também porque muitos pacientes permanecem assintomáticos. A apresentação clínica é também variável. O tratamento recomendado é a excisão que pretende evitar as complicações que conduzem a taxa de mortalidade entre11-35%.

Epidemiologia                             

Ele ocorre entre 1/1000 a 1/1500 nas operações intra-abdominais. A apresentação clínica é variável e depende da localização do corpo estranho e sobre o tipo de reação inflamatória apresentada pela hospedeiro. Podem existir formas agudas e crônicas. A forma aguda tende a apresentar-se com fístulas e abcessos cutâneos, enquanto que a crônica como massa encapsulada (granuloma de corpo estranho) e sintomas inespecíficos. Gossipibomas ocorrem mais comumente após operação abdominal e pélvica. Eles são mais frequentes em pacientes obesos e quando a operação é realizada em emergência. A incidência é maior em nove vezes após operação de emergência, e de quatro em procedimentos não planejados no decorrer de uma intervenção, mudando o que se pretendia realizar. Outros fatores predisponentes incluem operações em campo de batalha, complicações intra-operatórias, tais como perda intensa de sangue, a incapacidade de realizar contagem de materiais cirúrgicos no final do processo, tempo de operação prolongado e as mudanças no pessoal médico e de enfermagem durante o operação.

Evolução clínica

O tempo entre a operação e aparecimento de manifestações clínicas de Gossipiboma é variável, em particular se o material permanecer estéril. Ele depende da localização do material retido e do tipo de reação orgânica, e foi estimado em entre 10 dias a vários anos. Em patologia, duas reações de corpo estranho pode occorer. A primeira resposta é a produção asséptica de fibrina, o que leva à formação de aderências, material de encapsulamento e à formação de granulomas de corpo estranho. Nesta apresentação, o paciente pode permanecer assintomático por meses ou anos. A segunda resposta é exsudativa, com formação de abcessos, fístulas aos órgãos internos como o estômago, intestino, bexiga, cólon ou vagina, ou também fístula externa para a parede abdominal. Os sintomas dependem do órgão afetado principalmente e podem resultar da compressão, obstrução, síndrome de má absorção, ou crescimento bacteriano. Eles incluem dor abdominal, tumor palpável, náuseas, vômitos, sangramento retal, diarréia, disúria, piúria, hematúria e urgência urinária. Os sintomas sistêmicos como febre, anorexia, anemia e perda de peso também podem occurer. No entanto, a resposta inflamatória e aderências podem formar uma cápsula com o bloqueio omental e órgãos adjacentes, podendo o paciente permanecer assintomático. A falta de sintomas pode dificultar ou retardar o diagnóstico, que muitas vezes é realizado incidentalmente.

Possibilidades diagnósticas

O diagnóstico pode ser difícil. Suspeita clínica e o uso de estudos de imagem são importantes, pois é a regra a inexistência ou inespecificidade de sintomas em vários anos após a operação. No pré-operatório pode ser levantada suspeita por meio de estudos radiológicos ou endoscópicos. Muitos casos só são descobertos no intra-operatório. Tomografia computadorizada é o exame complementar de escolha para o diagnóstico e avaliação dessas complicações. Ele fornece informações detalhadas sobre a lesão na maioria dos casos. A aparência pode ser lesão cística espongiforme, cápsula hiperdensa em camadas concêntricas, ou calcificações murais. A presença de gás é indicativa de perfuração do intestino ou à formação de abcessos. Os principais diagnósticos diferenciais são: aderências pós-operatórias, fecalomas, contusões, hematomas, intussuscepção, volvo, tumores e abscessos intracavitários.

Tratamento e Prognóstico

O tratamento de escolha é a remoção cirúrgica que pode ser realizada por laparoscopia ou laparotomia, e visa prevenir complicações. O prognóstico da gossipiboma é variável com taxas de mortalidade de 11 para 35%. Quando a remoção ocorre no período pós-operatório imediato, a morbidade e mortalidade são baixas; no entanto, se o material foi mantido por um longo tempo a remoção pode exigir operação extensa e ter elevado índice de complicações.

Implicações médico-legais

Há muitas implicações médico-legais com gossypiboma. Revisão de negligência médica impetradas entre 1988 e 1994 revelou 40 casos de gossipiboma, que representaram 48% de todos os corpos estranhos. Não foi possível determinar se o material esquecimento representou falta de qualidade do cirurgião ou quadro de enfermagem.

Procedimentos preventivos

A abordagem mais importante é a prevenção. As medidas preventivas necessárias incluem o uso de material têxtil com marcadores radiopacos e contagem minuciosa de materiais cirúrgicos. São recomendadas quatro contagens: na montagem do material, antes da operação, no início do fechamento da cavidade e durante a síntese da pele.  Dhillon e Park reforçam a importância da exploração dos quatro quadrantes abdominais no final da operação em todos os casos, mesmo após a contagem das compressas. No caso de contagem incorreta, a menos que o paciente seja considerado instável, a síntese da cavidade não deve ser realizada até que todas elas estejam localizados.

CONCLUSÃO

Gossipiboma é um problema médico-legal sério e sua incidência está aparentemente aumentando. Por isso, os meios e métodos nos procedimentos cirúrgicos durante o ato operatório e no contexto geral da sala de operações precisam ser revistos para tomarem-se medidas preventivas. Formação continuada de profissionais da área médica e estrita adesão à técnica operatória são primordiais para a prevenção de gossipiboma.

Relação Médico-Paciente na Clínica Cirúrgica

A necessidade de tratamento cirúrgico é algo que sempre tem conotação ameaçadora para o paciente e familiares. A possibilidade de dor, mutilação ou complicações constitui uma ameaça real ou fantasiosa, mesmo em situações desejáveis, como a correção de malformações, o aperfeiçoamento estético, os partos e outras eventualidades nas quais não exista doença. A anestesia em suas várias modalidades é outro evento preocupante. A lembrança de maus resultados vem sempre a mente quando uma intervenção cirúrgica é cogitada. Nos últimos anos, o progresso tecnológico que atingiu a medicina tem sido extremamente exaltado pela mídia. Este fato tem levado a população leiga à falsa impressão de que a medicina e os médicos são capazes de resolver todas as situações. Quando ocorre reversão desta expectativa fala-se em “erro médico”. Para que não se cometa injustiça, este tema deve ser discutido pela sociedade como um todo, e não somente por setores que vêem nele a possibilidade de auferir lucros. Infelizmente, em lugar de uma análise consequente, tem sido comum denegrir a imagem do médico, atribuindo-lhe responsabilidade exclusiva por todas as falhas do sistema de saúde. Os maus resultados profissionais, comuns em todas as profissões, são “imperdoáveis” em  medicina, na visão de pessoas que insistem em elevar os médicos à categoria de “infalíveis”,  esquecendo-se de que a medicina e os médicos têm compromisso apenas com os meios adotados para a recuperação dos pacientes, e nunca com os resultados.

Com o objetivo de fortalecer o relacionamento médico/paciente em clínica cirúrgica e prevenir insatisfações e
petições judiciais, seguem-se algumas sugestões que eventualmente podem ser úteis:

1ª. Jamais ceder às pressões de serviços de saúde que visem impor a mentalidade de “linha de produção”, exigindo o “atendimentos” em série dos pacientes. Nessas circunstâncias não sobra tempo para um relacionamento afetivo e efetivo e este é, sem dúvida, o primeiro passo para acusações injustas oudescabidas diante de adversidades;

2ª. Esclarecer ao paciente e ou aos familiares todos os pormenores do ato cirúrgico. As informações devem ser claras, em linguagem simples e acessível, evitando termos técnicos incompreensíveis. Deve-se entrar em detalhes sobre a operação proposta, suas conseqüências e seus riscos;

3ª. Jamais garantir resultados ou minimizar o risco. Em relação ao risco, é compreensível que o paciente e familiares não queiram falar ou ouvir sobre o mesmo. Ainda assim, o profissional deve ter habilidade suficiente para abordar o assunto sem atemorizar ou gerar pânico, porém sem omitir a verdade;

4ª. Nas intervenções com objetivos estéticos, analisar cuidadosamente as expectativas do paciente em relação aos resultados. Verificar senão são excessivamente  fantasiosas, em busca somente de ganhos afetivos. Nestes casos, é freqüente que a não consumação dos mesmos se reverta em sentimen-tos negativos em relação ao cirurgião, que pode torna-se o único “culpado”;

5ª. Conduzir com competência o pré-operatório, lembrando que, na avaliação do paciente, é indispensável o exame clínico completo.Os especialistas que se sentirem inseguros em relação ao mesmo devem solicitar o parecer de um clínico ou internista acostumado a fazê-lo;

6ª. Lembrar que a avaliação do risco cirúrgico é muito mais abrangente do que o simples exame cardiológico. Existem riscos aumentados também em relação aos outros sistemas e aparelhos. Não negligenciar a avaliação psicológica do paciente;

7ª. Lembrar que pacientes emocionalmente instáveis,neuróticos ou psicóticos são maus candidatos às intervenções cirúrgicas. Nestes casos impõem-se medidas suporte conduzidas por especialista na área. A apreensão diante das intervenções cirúrgicas é absolutamente normal. Ao contrário, o total destemor deve ser motivo de suspeita a cerca da integridade emocional do paciente;

8ª. Em relação aos exames subsidiários pré-operatórios, lembrar que existe um consenso na literatura médica que vai desde a sua não realização em casos selecionados, até a sua realização fundamentada no exame clínico e em parâmetros como vulto da intervenção, idade e sexo. Em jovens do sexo masculino, sadios, com exame clínico normal, é perfeitamente justificável não realizar exames complementares em intervenções de pequeno e médio porte;

9ª. Na avaliação do risco cirúrgico é indispensávela participação do anestesiologista. A esse profissional compete a avaliação do risco anestésico. O tipo de anestesia não deve ser imposto pelo cirurgião e sim discutido como anestesiologista, respeitando sempre sua indicação ou contra-indicação. A avaliação anestesio-lógica nas situações eletivas deve ser realizada em consulta especializada antes da internação hospitalar. É desejável que o paciente conheça, com antecedência,seu anestesiologista;

10ª. Alertar o paciente sobre a possibilidade de ocorrências imprevisíveis durante a intervenção cirúrgica. Esclarecer que as mesmas poderão alterar o planejamento cirúrgico e exigir mudanças técnicas ou táticas que, por sua vez, poderão implicar novos desdobramentos, como aumento da permanência hospitalar, maior risco ou maiores custos;

11ª. Lembrar que, salvo em situações de emergência e urgência declaradas, é facultado ao cirurgião usar os dispositivos do parágrafo primeiro do artigo 61 do Código de Ética Médica, ou seja, deixar de operar o paciente com o qual não foi possível estabelecer um relacionamento de confiança recíproca. Nesta situação é necessário garantir a transferência do paciente para outro profissional, que deverá ser informado
sobre os detalhes do caso;

12ª. Diante da possibilidade de futuras incompreensões, queixas ou petições, não hesitar em solicitar ao paciente ou a seu responsável legal a assinatura de um “Termo de Consentimento Esclarecido”, que deverá também ser assinado por duas testemunhas não envolvidas no caso;

13ª. Não deixar de preencher corretamente o prontuário ou a ficha clínica do paciente, na qual deverão constar os dados referentes ao exame clínico, aos exames subsidiários, especificando os resultados, o local e data em que foram realizados e aos esclarecimentos prestados;

14ª. Descrever com detalhes o ato cirúrgico. Caso haja material a ser encaminhado para exame anatomopatológico, preencher o laudo de encaminhamento e cientificar-se de que o material foi corretamente acondicionado e identificado;

15ª. Conduzir o pós-operatório anotando as datas e os horários das visitas médicas, bem como todas as providências tomadas. No momento da alta, reavaliar o paciente e registrar as recomendações em relação ao acompanhamento ambulatorial. Estas sugestões se prestam a qualquer tipo de tratamento cirúrgico. O tempo gasto ao adotá-las é altamente recompensado e pode evitar futuros dissabores e danos morais e ou financeiros para o cirurgião e equipe.

O aspecto ético na relação médico paciente, acima de valores ou conceitos morais, pressupõe respeito mútuo entre ambas as partes, para que o produto final seja o melhor possível, a manutenção da saúde e da vida. O médico, como qualquer outro profissional, deve seguir preceitos éticos e legais. Não deve, sob pena de processos e punição, incorrer em desvios de conduta como imperícia, imprudência e negligência. Para o bom exercício da medicina é fundamental o bom preparo cognitivo, técnico, afetivo e moral. No caso particular do ato cirúrgico, o cirurgião deve ser eclético, dominar as várias técnicas cirúrgicas e conhecer suas vantagens e desvantagens, para empregar a mais adequada para cada situação em particular e assim melhor beneficiar seus pacientes.

The General Surgery Job Market

Surgeon digital paint practise by lupinemoonfeather

There is a current shortage of general surgeons nationwide. A growing elderly population and ongoing trends toward increased health care use have contributed to a higher demand for surgical services, without a corresponding increase in the supply of surgeons. The number of general surgeons per 100,000 people in the United States declined by 26% from the 1980s to 2005. Cumulative growth in demand for general surgery is projected to exceed 25% by 2025. The Association of American Medical Colleges has projected a shortage of 41,000 general surgeons by 2025. General surgeons make up 33% of the total projected physician shortage, the second highest after primary care physicians, who make up 37% of the total shortage. In an effort to remedy this, the Affordable Care Act of 2010 mandated that 75% of new residency positions be in either primary care or general surgery. The Act also outlined an incentive program for surgical services in geographic areas with health professional shortages, particularly in rural areas, to promote a more proportionate distribution of general surgeons across the country. Despite the demand for general surgeons, the percentage of general surgery trainees going directly into practice is decreasing while the percentage of trainees pursuing subspecialty training is increasing.
This trend is projected to lead to a further shortfall in general surgical services if specialists entering the workforce narrow their scope of practice. A recent study reported that graduating residents who lacked confidence in their skills to operate independently were more likely to pursue subspecialty training. This suggests that some graduating residents are motivated to obtain subspecialty training to gain more experience rather than narrow their clinical scope of practice. Given the projected shortage of general surgeons, this will be a crucial distinction when reforming surgical education. General surgery trainees interested in career planning would benefit from understanding the demand for general and/or specialty skills in a job market heavily influenced by a constant stream of new graduates. However, little is currently known about the demand for subspecialty vs general surgical skills in the current job market. The goal of this study was to describe the current job market for general surgeons in the United States, using Oregon and Wisconsin as surrogates. Furthermore, we sought to compare the skills required by the job market with those of   graduating trainees with the goal of gaining insight that might assist in workforce planning and surgical education reform.

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Atul Gawande: Como curamos a medicina?

Nos últimos anos percebemos que estávamos na mais profunda crise da existência da medicina, devido a algo sobre o que você normalmente não pensa quando você é um médico preocupado em fazer o bem para as pessoas, que é o custo do tratamento de saúde. Não há um país no mundo que não esteja perguntando agora se podemos custear o que médicos fazem. A luta política que desenvolvemos tornou-se aquela sobre se o governo é o problema ou se as companhias de seguro são o problema. E a resposta é sim e não; é mais profundo que tudo isso. A causa de nossos problemas é, na verdade, a complexidade que a ciência nos deu. E para entender isso, voltarei algumas gerações.

Abraham Verghese: Um toque de médico

Life as a Surgeon

Life as a Surgeon
Surgical careers begin long before one is known as a surgeon. Medicine in general, and surgery in particular, is competitive from the start. As the competition begins, in college or earlier, students are confronted with choices of doing what interests them and what they may truly enjoy vs doing what is required to get to the next step. It is easy to get caught up in the routine of what is required and to lose track of why one wanted to become a doctor, much less a surgeon, in the first place. The professions of medicine and surgery are vocations that require extensive knowledge and skill. They also require a high level of discretion and trustworthiness. The social contract between the medical profession and the public holds professionals to very high standards of competence and moral responsibility. Tom Krizek goes on to explain that a profession is a declaration of a way of life ‘‘in which expert knowledge is used not primarily for personal gain, but for the benefit of those who need that knowledge.’’

For physicians, part of professionalism requires that when confronted with a choice between what is good for the physician and what is good for the patient, they choose the latter. This occurs and is expected sometimes to the detriment of personal good and that of physicians’ families. Tom Krizek even goes so far as to question whether surgery is an ‘‘impairing profession.’’ This forces one to consider the anticipated lifestyle. In sorting this out, it is neither an ethical breach nor a sign of weakness to allocate high priority to families and to personal well-being. When trying to explain why surgery may be an impairing profession, Krizek expands with a cynical description of the selection process. Medical schools seek applicants with high intelligence; responsible behavior; a studious, hard-working nature; a logical and scientific approach to life and academics; and concern for living creatures. He goes further to explain that in addition to these characteristics, medical schools also look for intensity and drive, but are often unable to make distinctions among those who are too intense, have too much drive, or are too ingratiating.

Medical School
There are many ethical challenges confronting medical students. As they start, medical students often have altruistic intentions, and at the same time are concerned with financial security. The cost of medical education is significant. This can encourage graduates to choose specialty training according to what will provide them the most expedient means of repaying their debt. This can have a significant, and deleterious, impact on the health care system in that the majority of medical graduates choose to pursue specialty training, leaving a gap in the availability of primary care providers. As medical students move into their clinical training, they begin interacting with patients. One concern during this time is how medical students should respond and carry on once they believe that a mistake on their part has resulted in the injury or death of another human being. In addition, the demands of studying for tests, giving presentations, writing notes, and seeing patients can be overwhelming. The humanistic and altruistic values that medical students have when they enter medical school can be lost as they take on so much responsibility. They can start to see patient interactions as obstacles that get in the way of their other work requirements. During their clinical years, medical students decide what field they will ultimately pursue. For students to make an informed decision about a career in surgery, they need to know what surgeons do, why they do it, and how surgery differs from other branches of medicine. It is important for them to be aware of what the life of a surgeon entails and whether it is possible for them to balance a surgical career with a rewarding family life.

Surgical Residency
Beginning residents are confronted with a seemingly unbearable workload, and they experience exhaustion to the point where the patient may seem like ‘‘the enemy.’’ At the same time, they must learn how to establish strong trusting relationships with patients. For the first time, they face the challenge of accepting morbidity and death that may have resulted directly from their own actions. It is important that residents learn ways to communicate their experience to friends and family, who may not understand the details of a surgeon’s work but can provide valuable support. The mid-level resident confronts the ethical management of ascending levels of responsibility and risks, along with increasing emphasis on technical knowledge and skills. It is at this level that the surgical education process is challenged to deal with the resident who does not display the ability to gain the skills required to complete training as a surgeon. Residents at this level also must deal with the increasing level of responsibility to the more junior residents and medical students who are dependent on them as teacher, organizer, and role model. All of this increasing responsibility comes at a time when the resident must read extensively, maintain a family life, and begin to put long-range plans into practice in preparation for the last rotation into the chosen final career path. The senior surgical resident should have acquired the basics of surgical technique and patient management, accepting nearly independent responsibility for patient care. The resident at this level must efficiently and fairly coordinate the functioning team, engage in teaching activities, and work closely with all complements of the staff. As far as ethics education is concerned, residents at this stage should be able to teach leadership, teamwork, and decision-making. They should be prepared to take on the value judgments that guide the financial and political aspects of the medical and surgical practice.

The Complete Surgeon
The trained surgeon must be aware of the need to differentiate between the business incentives of medical care and doing what is right for a sick individual. As financial and professional pressures become more intense, the challenge increases to appropriately prioritize and balance the demands of patient care, family, education, teaching, and research. For example, how does the surgeon deal with the choice between attending a child’s graduation or operating on an old patient who requests him rather than an extremely well-trained associate who is on call? How many times do surgeons make poor choices with respect to the balance of family vs work commitments? Someone else can
competently care for patients, but only parents can be uniquely present in the lives of their children. Time flies, and surgeons must often remind themselves that their lives and the lives of their family members are not just a dress rehearsal.

Knowing When to Quit
A 65-year-old surgeon who maintains a full operating and office schedule, is active in community and medical organizations, and has trained most of her surgical colleagues is considering where to go next with her career. Recently, her hospital acquired the equipment to allow robotic dissection in the area where she does her most complicated procedures. She has just signed up to learn this new technology, but is beginning to reflect on the advisability of doing this. How long should she continue at this pace, and how does she know when to slow down and eventually quit operating and taking the responsibility of caring for patients? Murray Brennan summarizes the dilemma of the senior surgeon well. The senior surgeon is old enough and experienced enough to do what he does well. He yearns for the less complicated days where he works and is rewarded for his endeavors. He becomes frustrated by restrictive legislation, the tyranny of compliance, and the loss of autonomy. Now regulated, restricted, and burdened with compliance, with every medical decision questioned by an algorithm or guideline, he watches his autonomy of care be ever eroded. Frustrated at not being able to provide the care, the education, and the role model for his juniors, he abandons the challenge.

Finishing with Grace
Each surgeon should continuously map a career pathway that integrates personal and professional goals with the outcome of maintaining value, balance, and personal satisfaction throughout his or her professional career. He or she should cultivate habits of personal renewal, emotional self-awareness, and connection with colleagues and support systems, and must find genuine meaning in work to combat the many challenges. Surgeons also need to set an example of good health for their patients. Maintaining these values and healthy habits is the work of a lifetime. Rothenberger describes the master surgeon as a person who not only knows when rules apply, recognizes patterns, and has the experience to know what to do, but also knows when rules do not apply, when they must be altered to fit the specifics of an individual case, and when inaction is the
best course of action. Every occasion is used to learn more, to gain perspective and nuance. In surgery, this is the rare individual who puts it all together, combining the cognitive abilities, the technical skills, and the individualized decision-making needed to tailor care to a specific patient’s illness, needs, and preferences despite incomplete and conflicting data. The master surgeon has an intuitive grasp of clinical situations and recognizes potential difficulties before they become major problems. He prioritizes and focuses on real problems. He possesses insight and finds creative ways to manage unusual and complex situations. He is realistic, self-critical, and humble. He understands his limitations and is willing to seek help without hesitation. He adjusts his plans to fit the specifics of the situation. He worries about his decisions, but is emotionally stable.

O BOM MÉDICO

Sir William Osler (12 de julho, 1849 – 29 de dezembro, 1919) é considerado um dos “big four” professores fundadores  do Hospital Johns Hopkins, sendo o primeiro a trazer os estudantes de medicina para fora dos auditórios para treinamento clínico de cabeceira e a criar um programa de residência médica. É considerado o “pai da medicina moderna”.

O médico discutiu em seu livro Aequanimitas as características e qualidades do bom médico:
  • Imperturbabilidade: Capacidade de manter calma e estabilidade externas.
  • Presença de espírito: Autocontrole em situações de emergência ou embaraçosas, para poder dizer ou fazer o que for necessário.
  • Discernimento claro: Capacidade de ter uma opinião informada inteligível e livre de ambiguidade.
  • Tolerância à frustração: Capacidade de permanecer firme e de lidar com insegurança e insatisfação.
  • Paciência infinita: Capacidade ilimitada de suportar a dor ou as dificuldades com calma.
  • Caridade para com as outras pessoas: Ser generoso e prestativo, especialmente para com os que têm necessidade e sofrimento.
  • Busca da verdade absoluta: Investigar os fatos e procurar a realidade.
  • Compostura: Calma no pensar, na conduta e na aparência.
  • Bravura: Capacidade de enfrentar ou suportar eventos com coragem.
  • Tenacidade: Ser persistente para alcançar um objetivo ou aderir a algo de valor.
  • Idealismo: Formar padrões e ideais e viver sob sua influência.
  • Equanimidade: Capacidade de lidar com situações estressantes com um temperamento tranquilo e sereno.

Ethics in Surgery : R.I.S.K.

CIRURGIA SEGURA

Renewed public attention is being paid to ethics today. There are governmental ethics commissions, research ethics boards, and corporate ethics committees. Some of these institutional entities are little more than window dressing, whereas others are investigative bodies called into being, for example, on suspicion that financial records have been altered or data have been presented in a deceptive manner. However, many of these groups do important work, and the fact that they have been established at all suggests that we are not as certain as we once were, or thought we were, about where the moral boundaries are and how we would know if we overstepped them. In search of insight and guidance, we turn to ethics. In the professions, which are largely self-regulating, and especially in the medical profession, whose primary purpose is to be responsive to people in need, ethics is at the heart of the enterprise.

Responsibility to the patient in contemporary clinical ethics entails maximal patient participation, as permitted by the patient’s condition, in decisions regarding the course of care. For the surgeon, this means arriving at an accurate diagnosis of the patient’s complaint, making a treatment recommendation based on the best knowledge available, and then talking with the patient about the merits and drawbacks of the recommended course in light of the patient’s life values. For the patient, maximal participation in decision making means having a conversation with the surgeon about the recommendation, why it seems reasonable and desirable, what the alternatives are, if any, and what the probable risks are of accepting the recommendation or pursuing an alternative course.

This view of ethically sound clinical care has evolved over the latter half of the 20th century from a doctor-knows-best ethic that worked reasonably well for both patients and physicians at a time when medical knowledge was limited and most of what medicine could do for patients could be carried in the doctor’s black bag or handled in a small, uncluttered office or operating room.

What practical steps can be taken by clinicians to evaluate patient attitudes and behavior relative to the patient’s cultural context so that the physician and patient together can reach mutually desired goals of care? Marjorie Kagawa-Singer and her colleagues at the University of California, Los Angeles, developed a useful tool for ascertaining patients’ levels of cultural influence. It goes by the acronym RISK:

Resources: On what tangible resources can the patient draw, and how readily available are they?

Individual identity and acculturation: What is the context of the patient’s personal circumstances and her degree of integration within her community?

Skills: What skills are available to the patient that allow him to adapt to the demands of the condition?

Knowledge: What can be discerned from a conversation with the patient about the beliefs and customs prevalent in her community and relevant to illness and health, including attitudes about decision making and other issues that may affect the physician-patient relationship?

R.I.S.K_REVIEW..pdf

Leadership in SURGICAL TEAM

Leadership is a process of social influence in which one person can enlist the aid and support of others in the accomplishment of a common task. Successful leaders can predict the future and set the most suitable goals for organizations. Effective leadership among
medical professionals is crucial for the efficient performance of a healthcare system. Recently, as a result of various events and reports such as the ‘Bristol Inquiry’, and ‘To Err is Human’ by the Institute of Medicine, the healthcare organizations across different
regions have emphasized the need for effective leadership at all levels within clinical and academic fields. Traditionally, leadership in clinical disciplines needed to display excellence in three areas: patient care, research and education.

Within the field of surgery, the last decade has seen various transformations such as technology innovation, changes to training requirements, redistribution of working roles, multi-disciplinary collaboration and financial challenges. Therefore, the current concept of leadership demands to set up agendas in line with the changing healthcare scenario. This entails identifying the needs and initiating changes to allow substantive development and implementation of up-to-date evidence.

Thiis article delineates the definition and concept of leadership in surgery. We identify the leadership attributes of surgeons and consider leadership training and assessment. We also consider future challenges and recommendations for the role of leadership in surgery.

Leadership in SURGICAL TEAM.pdf

Not only SURGEONS

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“… We need a system… which will produce not only surgeons but surgeons of the highest type,…men to study surgery and to devote their energy and their lives to raising the standard of surgical science…”

WS Halsted – Bull Johns Hopkins Hosp 15: 267, 1904.

DESCRIÇÃO DO ATO OPERATÓRIO – RELATO CIRÚRGICO

DESCRIÇÃO DO ATO OPERATÓRIO – RELATO CIRÚRGICO.

Conterá os dados de identificação do paciente, o nome do procedimento cirúrgico, o diagnóstico, o nome do cirurgião e de seus auxiliares, incluindo-se os da equipe de enfermagem, hora do início e do fim da operação, descrição sumária do estado geral do paciente. É prejudicial descrever “oficiosamente” o ato operatório, isto é, fazer descrição sumariíssima apenas dos tempos cirúrgicos básicos com apresentação do mesmo relatório para todos os procedimentos idênticos. É preciso criticar com veemência relatos cirúrgicos em que constem apenas “cirurgia feita pela técnica habitual”. Valiosos detalhes são omitidos e se perdem para consultas, pesquisas e esclarecimentos.

Deve-se evitar “descrição” prévia, injustificável em todos os casos. O ato cirúrgico será registrado como dissertação minuciosa das táticas e técnicas operatórias usadas, dos acidentes cirúrgicos, das dificuldades técnicas, daquilo que foi visto e realizado do início ao fim do procedimento. Pela sua importância, tal relatório poderá ser refeito em ocasião de mais calma e propícia à reflexão, atentando-se ao maior zelo pela legibilidade. É muito importante registrar:

1. as condições do paciente antes e após da operação

2. afecções concomitantes

3. tempo de início e do fim da operação

4.posição do paciente e uso de coxim

5. aspecto da afecção em questão (grau de inflamação, disseminação e gravidade)

6. produto(s) usado(s) na anti-sepsia

7. via de acesso

8. uso de eletrocautério

9. fios utilizados e tipos de sutura

10. descrição minuciosa da técnica cirúrgica realizada

Os exames radiológicos transoperatórios e a falta de material quando houver também deverão ser descritos. A obtenção de peças cirúrgicas para histopatologia, biópsias, secreções colhidas para estudos laboratoriais, lavações, tipo de suturas (pontos contínuos, separados, especiais), inclusive as realizadas no fechamento da ferida cirúrgica e tipo de curativo. Objetos que constituem indício de crime devem ser classificados e rotulados para envio ao instituto médico-legal ou à autoridade policial. É recomendável desenhar,esquematicamente, aspectos importantes da operação.  descrição detalhada das lesões por arma branca e, se possível, do trajeto interno detalhado do projetis de arma de fogo; anotar se o projetil foi extraído ou não, assim como outros corpos estranhos.

Anotar a solicitação do exame histopatológico das peças cirúrgicas que demandem estudo para diagnóstico. Preencher o cabeçalho e demais itens da folha de descrição, como data, hora e duração do ato cirúrgico, forma de anestesia, anotar nome dos auxiliares médicos e dos outros profissionais de toda a equipe, assinatura e carimbo.

A descrição cirúrgica deve constituir atrativo relato de valor científico, cuja leitura inspire confiança e crédito. A equipe deve conferir todo o material cirúrgico, inclusive gazes e compressas, antes e depois da operação, para evitar permanência de corpo estranho no paciente. É preciso que esses fatos sejam anotados no prontuário, assim como intercorrências dignas de nota durante o ato cirúrgico. Folha de descrição cirúrgica bem preenchida é documento comprovante imprescindível dos procedimentos cirúrgicos e, em geral, é imprescindível para cobrança dos gastos pelo serviço de faturamento e, principalmente, para comprovação do que foi realizado pela equipe cirúrgica em casos de dúvidas, demanda judicial ou processo ético-profissional.

PADRÃO DA ADMISSÃO

PRONTUARIOMEDICO

O padrão deve, fundamentalmente, conter:
(1) cabeçalho com nome ou sigla da instituição assistencial; clínica; número de registro; número da folha; nome completo do paciente, sem abreviações;filiação; data do nascimento;
(2) queixa principal e duração do quadro;
(3) anamnese: história da doença atual; interrogatório sobre sistemas e aparelhos (cabeça; sistemas cardiovascular, respiratório, digestório, geniturinário, tegumentar, neuropsíquico, musculoesquelético, articular; aparelho visual,
auditivo, locomotor), antecedentes pessoais e familiares; hábitos e condições de moradia; doenças concomitantes;
(4) exame físico geral e específico: peso, altura, estado geral, mucosas, pele, temperatura, pressão sangüínea, cabeça (crânio, face, fundo de olho, dentes), visão, audição, gânglios, pescoço, tórax (ausculta pulmonar e cardíaca), mamas, abdome (inspeção, palpação, percussão, ausculta), períneo, ânus (toque anorretal), genitália externa (toque vaginal quando indicado), coluna vertebral (inspeção, palpação), membros (exame de mãos e pés), articulações, sistema nervoso (sensibilidade, reflexos
osteotendinosos);
(5) hipóteses de diagnóstico (etiológico, sindrômico) escritas com destaque;
(6) exames complementares indicados pelo quadro clínico;
(7) pareceres solicitados;
(8) conduta(s) a adotar;
(9) datação da próxima consulta se houver;
(10) data e hora do atendimento;
(11) assinatura e carimbo do médico assistente, com o número de inscrição no em seu conselho regional de classe.

QUEM QUER FAZ…

LIDERANÇA

QUEM QUER FAZ

A vontade é um meio: quem quer faz, quem não quer apenas justifica.

Quem quer encontra o meio, quem não quer sabe a explicação.

Quem quer faz o sacrifício valer a pena.

Quem não quer dita o impedimento que alivia a consciência.

Quem não quer faz da restrição a proibição, de um limite, a decisão.

Quem quer toma a decisão pelo resultado que será atingido.

Quem não quer decide com base na dificuldade oportunamente encontrada.

O que é difícil para um é estímulo para o outro.

O que é sacrifício para um é empenho para o outro.

O desafio muda, para um e para outro, irritante ou excitante, obstáculo ou oportunidade. Quem quer aceita, insiste.

Quem não quer recua, desiste.

O que move o homem é o seu GRANDE desejo.

Pequenos desejos têm a vida tão curta quanto a caminhada de quem os deseja.

THINK SAFETY : Safe Surgery Save Lives

Evento Adverso (EA) é definido de acordo com a International Classification for Patient Safety proposta pela World Alliance for Patient Safety da Organização Mundial de Saúde (OMS) como incidente que resulta em dano (harm) ao paciente. Incidente definido como evento ou circunstância que poderia ter causado ou que resultou desnecessariamente em dano ao paciente e evento como algo que acontece com ou envolve o paciente.

Os eventos adversos (EAs) têm estimativa de ocorrência em 4 a 16% de todos os pacientes hospitalizados, sendo que mais de metade nos cuidados cirúrgicos, dos quais acima de 50% são evitáveis. A ocorrência de EAs é considerada um problemade importância internacional sendo crescente o envolvimento de pesquisadores,profissionais de saúde e gestores de saúde na avaliação de EAs e inúmeras as instituições,redes de relacionamento e websites referentes ao tema.

Em 2004, expressando a preocupação mundial com a segurança de pacientes, foi  criada pela OMS a World Alliance for Patient Safety tendo como elemento central a formulação do Global Patient Safety Challenge, que engloba temas representativos dos principais aspectos dos riscos relacionados com a assistência à saúde, considerados relevantes para os países membros da OMS.

O primeiro tema selecionado foi infecção associada à prestação de serviço em saúde, seguido de segurança dos cuidados cirúrgicos,tendo como objetivo prevenir erros, evitar danos e salvar vidas. O número de cirurgias de maior porte realizadas anualmente no mundo foi estimado pela OMS em 234 milhões, o que corresponde a uma cirurgia para cada 25 pessoas.

Cirurgia de maior porte inclui qualquer procedimento realizado na sala de cirurgia envolvendo incisão, excisão, manipulação, ou sutura de tecido que geralmente requer anestesia geral ou regional, ou sedação profunda para controlar a dor. Em países industrializados complicações ocorrem em 3 – 16% dos procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes internados, com taxa de mortalidade de 0,4 – 0,8%. 

Estudos realizados em países em desenvolvimento estimam uma taxa de mortalidade de 5 a 10% em pacientes submetidos à cirurgia de maior porte. A segurança em cirurgia emerge como importante preocupação para a saúde pública global. Cirurgia é um dos mais complexos e caros serviços prestados pelos sistemas de saúde.

Nos países em desenvolvimento , o mau estado da infraestrutura e dos equipamentos; os problemas quanto ao suprimento e à qualidade de medicamentos e de material médico-cirúrgico; as falhas na gestão da organização e no controle de infecção; o desempenho insatisfatório dos profissionais devido à baixa motivação ou à deficiência na capacitação técnica; as falhas no correto diagnóstico pré-operatório; as deficiências na consulta pré-anestésica, e o subfinanciamento dos custos operacionais dos serviços de saúde, tornam a probabilidade de ocorrência de eventos adversos muito maior do que em países industrializados.

Veja alguns dados:

§4% pacientes sofrem algum tipo de dano no Hospital
§70% dos eventos adversos provocam uma incapacidade temporal
§14% dos incidentes são mortais
§60% são evitáveis

World Alliance for Patient Safety : forward programme. World Health Organization 2004, apud: Harvard Medical Practice Study in 1991

Eventos Adversos na Clínica Cirúrgica

O termo Evento Adverso (EA) cirúrgico é relativamente novo, mas o conceito de monitoramento dos resultados cirúrgicos, incluindo complicações pós-operatórias é muito antigo, havendo referência a sistemas de coleta de informações hospitalares existentes em 1732. Estatísticas vitais existem na Grã-Bretanha desde 1838. Em 1850 foi estabelecida a associação entre transmissão de infecção e a higiene da mão e em 1854 destacados os riscos aos pacientes relacionados com a má higiene nos hospitais.

Em 1910, Ernest Codman apontou a necessidade de avaliação rotineira dos resultados negativos em cirurgias para a melhoria da qualidade da assistência. Nos anos 90 do século passado, continuou a expansão do interesse no campo de erros e danos relacionados com a assistência à saúde, porém com mudança no foco daspesquisas, que inicialmente buscavam estimar a frequência e natureza dos EAs em instituições e mais recentemente uma ênfase dirigida a como lidar melhor com o problema e uma crescente concordância com uma abordagem sistêmica ou organizacional.

EAs cirúrgicos contribuem significativamente para a morbidade pós-operatória, sendo sua avaliação e monitoramento frequentemente imprecisos e com validade incerta. Dada a tendência de redução do tempo de permanência hospitalar e o aumento no uso de  técnicas cirúrgicas inovadoras, especialmente minimamente invasivas e os procedimentos endoscópicos, a avaliação e o monitoramento eficiente dos eventos adversos cirúrgicos tornam-se cruciais.

Alguns atributos comuns foram identificados em recente revisão de eventos adversos : EAs são desfavoráveis, indesejáveis e prejudiciais, têm impacto sobre o paciente e estão associados a um processo da assistência à saúde, mais do que a um processo natural de doenças. Estudos sobre eventos adversos têm demonstrado a complexidade de sua análise devido à variabilidade dos sistemas de registro e a extensa gama de definições na literatura científica para complicações pós-operatórias.

As complicações pós-operatórias resultam da interação de fatores dependentes do paciente, de sua enfermidade e da atenção à saúde recebida. O estudo dos EAs cirúrgicos tem especial relevância por sua frequência, porque em parte são atribuíveis a deficiências na atenção à saúde, pelo impacto considerável sobre a saúde dos pacientes, pela repercussão econômica no gasto social e sanitário e por constituir um instrumento de avaliação da qualidade da assistência. 

Os eventos adversos de maior interesse à saúde pública são os evitáveis, suscetíveis a intervenções dirigidas à sua prevenção. Os eventos adversos cirúrgicos estão relacionados com acidentes intra-operatórios cirúrgicos ou anestésicos, com complicações pós-operatórias imediatas ou tardias e com o fracasso da intervenção cirúrgica.

Os EAs cirúrgicos foram objeto de estudos realizados nos EUA , Austrália e Espanha . No estudo sobre EAs cirúrgicos em hospitais de Colorado e Utah (EUA) foi calculada a taxa de incidência de 1,9% para o total de pacientes internados. Dentre os pacientes submetidos à cirurgia e nos casos de parto a taxa de incidência de EAs cirúrgicos foi de 3,0%, sendo 54% considerados evitáveis.

Foi estimado que 5,6% dos EAs cirúrgicos resultaram em óbito. No estudo para determinar a taxa de EAs em pacientes cirúrgicos na Austrália , a prevalência de internações cirúrgicas associadas com um EA foi calculada em 21,9%. Quanto à prevenção, foram classificados como altamente evitáveis 47,6% dos EAs, pouco evitáveis 31,4% e 20,8% não evitáveis.

Foi realizado um estudo para descrever os eventos adversos em cirurgias de parede abdominal e analisar as associações entre os resultados e determinadas características dospacientes, em um serviço de cirurgia geral em Valencia, Espanha . Complicações foram identificadas em 16,32% dos pacientes. A relevância da questão da segurança em cirurgia no Brasil pode ser evidenciada pelos resultados do estudo de Mendes et al. (2009) , especialmente se considerarmos o volume de internações relacionadas com cirurgia ocorridas no país no ano de 2003, cerca de três milhões, ano de referência do estudo mencionado . Além disso, poucos hospitais brasileiros cumprem a legislação sanitária para o licenciamento de estabelecimentos hospitalares.

Dados oriundos do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, referentes à inspeção de 743 hospitais realizadas no ano de 2003, demonstram que 52,5% apresentaram condições físicas inadequadas, em desacordo com a legislação sanitária. Deve ainda ser destacado que os hospitais de pequeno porte, ou seja, com até cinquenta leitos, representam 62% dos estabelecimentos hospitalares e 18% dos leitos existentes no sistema de saúde brasileiro. Esses hospitais estão distribuídos principalmente em municípios de pequeno porte interioranos, são de baixa complexidade e densidade tecnológica, apresentam taxa de ocupação baixa (32,8%) e 89% possuem sala de cirurgia.

A Filosofia da Cirurgia

Dr Pinnoti 

A filosofia da Cirurgia : a doutrina da filosofia da cirurgia é centrada no paciente, um ser humano.

Henrique Walter Pinotti

Professor Titular de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP, Brasil. Professor Emérito da USP.

Fundador do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Revista Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva – ABCD

A cirurgia deve ser conceituada como ciência e arte que, através da melhor organização das sociedades e do progresso técnico, foi ampliando os seus horizontes, aproximando-se cada vez mais do indivíduo, entendendo suas enfermidades, suas emoções e sua função na sociedade. Ao cirurgião, como protagonista dessa especialidade, cabe o papel não só do tratamento eficiente, mas do conhecimento das causas e criação de atitudes preventivas das enfermidades cirúrgicas e de seus respectivos ônus sociais, micro e macroeconômicos, e de aprofundar-se na visão bio-psico-social do paciente.

Hipócrates (450 a.C.), o Pai da Medicina, já havia estabelecido os elos entre medicina e filosofia. Afirmava: “O médico que é, ao mesmo tempo, filósofo: assemelha-se aos deuses. Não há grande diferença entre a medicina e a filosofia, porque todas as qualidades do bom filósofo devem ser encontradas no médico: o desinteresse, o zelo, o pudor, a dignidade no aspecto, a seriedade, a tranqüilidade de julgamento, a serenidade, a decisão, a pureza de vida, o hábito das sentenças, o conhecimento de tudo quanto é útil e necessário na vida, a reprovação de tudo quanto é mau, a alma livre de suspeitas e a devoção à divindade.” Claudius Galenus (138-201), o renomado Galeno, publicou suas obras em cerca de quatrocentos volumes, alguns reeditados 16 séculos após, na Europa no século XIX!… Era tido como genial, utilizando sua experiência e observações práticas em torno da doutrina de Hipócrates. Sentindo que a prática da medicina exigia o conhecimento da filosofia, pôde asseverar: Quod optimus medicus sit quoque philosophus, isto é, “O ótimo médico necessita ser também ótimo filósofo”.

A filosofia como ciência que basicamente lida com o saber racional, pode ser definida como reflexão crítica sobre os fundamentos do conhecimento, que são seus valores cognitivos, e sobre os seus valores normativos, que são: a lógica, a ética e a estética. A Filosofia da Cirurgia é admitida como ciência, cujos conhecimentos e objetivos da sua pratica transcendem os de todas as outras filosofias, porque lida, diretamente, com a vida humana, com toda a complexidade das atitudes que a sua prática requer, conduzida sob o signo da ética, com fins iminentes de gerar felicidade para o operado e seus dependentes.

A Filosofia da Cirurgia é, também, fortemente robustecida na sua direção individual e na missão social pela sua aplicação no exercício cotidiano, principalmente, quando o profissional possui grande sensibilidade humana e largo campo de formação técnica e ética. É importante frisar que, enquanto no Direito existe o princípio de “tratar de maneira distinta os desiguais”, a Cirurgia, embora recomende procedimentos diferentes de acordo com a doença e o estado do doente, trata, porém, igualmente os socialmente desiguais. Na doença todo mundo é igual, paciente anestesiado e descoberto pertence ao mundo dos iguais.

A doutrina da Filosofia da Cirurgia tem finalidades elevadas, superando as de todas as profissões, porque coloca as necessidades do paciente acima dos interesses pessoais do cirurgião. A cirurgia supera todos os ramos da atividade humana em relação às suas exigências na formação e atuação do profissional e no conjunto de responsabilidades assumidas perante a vida dos pacientes. Esta transcendência confere à Cirurgia não só características de profissão, mas toda a estrutura, meios e fins de ciência, com que se constitui numa Filosofia.

Como se sabe, nos tempos remotos das antigas civilizações, a prática da cirurgia era empírica, desprovida de bases, exercida por sacerdotes, charlatões, mágicos e aventureiros. E a cirurgia persistiu desta maneira por mais de nove mil anos, até a era de Hipócrates (459-355 a.C.), quando surgiram os princípios elementares do seu exercício e a figura do médico responsável pela sua condução. A limitação de conhecimentos da cirurgia continuou na era cristã, sempre diante da obscuridade da sua prática, por desconhecer-se o fundamental, a anatomia do corpo humano, ignorância de saber o que estava abaixo da pele e no interior das cavidades torácica e abdominal e as suas respectivas funções.

Esse longo período, designado de fase de eclipse da anatomia, estende-se desde os primórdios da civilização até o Renascimento, quando se iniciaram os estudos de anatomia por dissecção do corpo humano que consagraram Leonardo da Vinci (1452-1519) e Andreas Vesalio (1514-1564). Considerando-se que os conhecimentos havidos de anatomia humana abriram caminho para estudos sobre fisiologia, da circulação sangüínea por William Harvey (1578-1657) e, logo depois, de outros setores do organismo que estimularam a prática da cirurgia, permite-se concluir que a cirurgia é uma ciência com cerca de 500 anos apenas.

Houve rápida sucessão de conquistas técnicas e a realização das operações pioneiras após os anos setenta do século XIX. É impactante pensar que, desde os tempos antigos até meados do século XIX, adoecer com enfermidade cirúrgica significava ingressar no espectro da morte. No decurso do século XX e, principalmente, no seu último quarto, o progresso da cirurgia foi vertiginoso: acordávamos pela manhã com inovações acontecidas na véspera!…Todos esses fatores melhoraram a realização do ato cirúrgico, tornando-o mais preciso, seguro, factível e confortável para o cirurgião de resultados repetidos e por isso confiável e aceitável pelo paciente.

A cirurgia em todas as especialidades tem contribuído para a melhora da qualidade de vida, bem como, com importante parcela, para o aumento da idade média do homem. Todos os avanços tecnológicos criaram, entretanto, um distanciamento do médico ao paciente, e todo o sistema de atendimento materializou-se, mecanizou-se e monetarizou-se. É necessário um redirecionamento para evitar-se a perda de dignidade do paciente, com o desconhecimento do seu sofrimento substituído pela sua capacidade de pagar a conta.

A doutrina da Filosofia da Cirurgia, refletida e dissertada nos seus diferentes tópicos, é centrada no ser humano, o paciente. No dizer de Ignacio Chávez “a medicina tem humanismo, quando aspira a ser algo mais do que tratar enfermidades, dando ao homem completo sentido à sua dignidade e liberdade”. O humanismo em cirurgia inicia-se com o cirurgião conhecendo-se a si mesmo, a sua personalidade e a autenticidade da sua vocação, a sua formação e capacidade profissional, os limites da sua competência, o senso de profissionalismo, a vontade de manter-se atualizado e o desenvolvimento dos seus atributos de liderança.

“O humanismo, acentuava Leriche, é uma atitude de emoção, que devemos exercer na prática da cirurgia e que se sente despertar no contato com o sofrimento e a angústia do ser humano…”2. Por isso afirma-se que, no real espírito de humanismo do cirurgião, deve existir emoção recíproca, isto é, a sensibilização do próprio cirurgião perante o quadro de emoções referidas pelo paciente ao enfrentar a doença e o ato cirúrgico. Este é o núcleo da doutrina, em torno do qual vão desenrolar-se, na relação médico-paciente, as atitudes de despojamento de vantagens pessoais, financeiras ou de outros interesses sobre o paciente que não o de procurar exclusivamente servi-lo.

Reforça-se o propósito de praticar procedimentos iguais para todos os enfermos, independentemente do seu nível social e educacional, do pobre ao nobre, do analfabeto ao douto. Existe, nesta linha de atitudes, o aperfeiçoamento da visão social do cirurgião, esmerando-se na escolha e realização de procedimentos cirúrgicos, objetivando oferecer ao paciente boa qualidade de vida que lhe capacite o retorno ao seu meio social para sua atividade laborativa e convivência usual. Todo exercício da cirurgia conduzido dentro do espírito de humanismo tem absoluta coerência com a moral dos deveres, a deontologia, e a moral dos direitos, a diceologia, sustentáculos da moral da prática médica, a ética.

Deve reconhecer-se, igualmente, a sua relatividade, seu caráter mutável no tempo e no espaço, sua evolução que acompanha as transformações sociais. A Ética, como teoria da Moral, do mesmo modo, varia e se diversifica no tempo, baseando-se, porém, sempre no princípio “de empregar meios éticos para fins éticos”. Na atividade mental do cirurgião, no cotidiano, é fundamental, como mecanismo reflexivo, o uso da razão para conhecimento da verdade e da realidade, não só na condução dos atos do tratamento, mas também na interpretação do conjunto da moral e ética. Foi com esse objetivo que essa matéria foi analisada nesta publicação, dando ênfase a que a realidade ou verdade científica em cirurgia é também mutável.

Afinal, toda essa transitoriedade, como o próprio nome expressa, traduz movimento. Realmente, vivemos num universo que se movimenta e num planeta em contínua movimentação cíclica e rítmica. Sobre ele existe o constante movimento, como o ciclo da água, que evapora e retorna ao solo. O próprio corpo se movimenta e nele, o ciclo do oxigênio e do ritmo dos batimentos cardíacos, tudo é movimento com ritmo e tudo é fenômeno, como realçava Hegel1. O organismo humano, também, se modifica e o ser organizado, embora seja o mesmo, é também outro. Nas estruturas sociais, igualmente, nota-se esse jogo, em que causa e efeito são representações sem valor essencial que se fundem e se permutam de modo contínuo, de maneira que o que é efeito, aqui e agora, passa em outro lugar, logo mais, a ser causa e vice-versa3Tudo se transforma, é sempre um advir, sujeito à dialética dos contrários, na conceituação de Hegel, para chegar-se à harmonia e à síntese.

Poema : O Cirurgião

Um corpo inerte aguarda sobre a mesa
Naquele palco despido de alegria

O artista das obras efemeras se apresenta
A opereta começa, ausente de melodia
E o mascarado mudo trabalha com presteza.

Sempre começa com esperança e só términa com certeza.

Se uma vida prolonga, a outra vai-se ceifando

E nem sempre do mundo o aplauso conquistando
Assim segue o artista da arte traiçoeira e conquistas passageiras

Já não espera do mundo os louros da vitória
Estudar, trabalhar é sua história, e a tua maior glória
Hás de encontrar na paz do dever cumprido.

Quando a vivência teus cabelos prateando
E o teu sábio bisturi, num canto repousando
Espera do bom Deus  por tudo, a ti, seja agradecido.

Uma vez que sua missão foi linda.

Ephraim McDowell : The Qualities of a Good Surgeon

Following is a list of Dr. Ephraim McDowell’s personal qualities described as “C” words along with evidence corroborating each of the characteristics.

Courageous. When he agreed to attempt an operation that his teachers had stated was doomed to result in death, he, as well as his patient, showed great courage.

Compassionate. He was concerned for his patient and responded to Mrs. Crawford’s pleas for help.

Communicative. He explained to his patient the details of her condition and her chances of survival so that she could make an informed choice.

Committed. He promised his patient that if she traveled to Danville, he would do the operation. He made a commitment to her care.

Confident. He assured the patient that he would do his best, and she expressed confidence in him by traveling 60 miles by horseback to his home.

Competent. Although lacking a formal medical degree, he had served an apprenticeship in medicine for 2 years in Staunton, Virginia, and he had spent 2 years in the study of medicine at the University of Edinburgh, an excellent medical school. In addition, he had taken private lessons from John Bell, one of the best surgeons in Europe. By 1809 he was an experienced surgeon.

Careful. Despite the fact that 2 physicians had pronounced Mrs. Crawford as pregnant, he did a careful physical examination and diagnosed that she was not pregnant but had an ovarian tumor. He also carefully planned each operative procedure with a review of the pertinent anatomic details. As a devout Presbyterian, he wrote special prayers for especially difficult cases and performed many of these operations on Sundays.

The above characteristics are desired traits in surgeons today, even with our advanced technology.

There is one final trait, which is helpful to surgeons, that Dr. McDowell possessed. This attribute is directly addressed in descriptions of him.4

Courteous. He was humble and courteous in his dealings with others. Even when he was publicly and privately criticized after the publication of his case reports, he did not react with vitriol.

The qualities of character demonstrated by Dr. Ephraim McDowell 200 years ago are still essential for surgeons today.

18 de Outubro

São Lucas: Médico, Artista e Santo

 
“Saúda-vos Lucas, o médico amado.” Apóstolo Paulo (Colossenses 4:14).

São Lucas, evangelista e patrono dos pintores, é considerado também patrono da classe médica. 18 de outubro, data consagrada a Lucas pela igreja, foi escolhida para ser o dia do médico.

São Lucas com o Símbolo de Asclépio; Arlindo C. de Carli (1910 – 1985). Museu São Lucas (São Paulo).

Quem foi o médico Lucas? Ele teria estudado medicina na Antioquia (Síria), onde pela primeira vez os seguidores de Cristo foram chamados de cristãos. Pagão, converteu-se a fé cristã. Sem esposa nem filhos, começou a estudar medicina em sua cidade natal, onde havia uma famosa escola. Buscando aperfeiçoamento na arte de curar, mudou-se para Alexandria, Atenas e Pérgamo. Nesta última cidade, consultou e curou São Paulo, que partir de então se tornou seu grande amigo e, mais tarde, juntos, difundiram os ensinamentos de Jesus entre os gentios.

A tradição de ter Lucas como o patrono dos médicos é bem antiga. Em 1463, a Universidade de Pádua passou a iniciar o ano letivo em 18 de outubro, em homenagem a São Lucas, proclamado patrono do “Colégio dos filósofos e dos médicos”.

Além de médico, Lucas possuía várias habilidades artísticas: era pintor, músico e escritor; por possuir maior cultura que os outros evangelistas, seu evangelho utiliza uma linguagem mais aprimorada que os demais, o que revela seu perfeito domínio do idioma grego.

São Lucas Pintando a Virgem; Martin de Vos (1532 – 1603); Antuérpia, Koninklijk Museum Voor Schone Kunsten.

Entre outras pinturas que retratam são Lucas médico, destacam-se o painel de Mantegna, na pinacoteca de Brera (Milão), e o da capela de São Lucas, na igreja de São Francisco, em Moncalvo (Itália). Neste último, o santo é representado em meio a diversos livros de Medicina de autoria de Avicena e Galeno.

Na Literatura: A vida de São Lucas, como médico e como evangelista, foi tema de um romance histórico muito difundido, intitulado Médico de Homens e de Almas, da consagrada escritora inglesa Taylor Caldwell. A obra levou quarenta e seis anos para ser produzida. Em uma narrativa encantadora e comovente, a autora apresenta dados, previamente pesquisados e coletados, que oferece pormenores significativos para a história da vida de seu protagonista, cuja maior missão fora se dedicar ao serviço da saúde, como médico, utilizando suas habilidades para curar pessoas.

Diretivas antecipadas: instrumento que assegura a vontade de morrer dignamente

ORIGEM E CONCEITO DE DIRETIVAS ANTECIPADAS

Frente aos grandes avanços na Medicina, principalmente com o desenvolvimento de tratamentos que visam prolongar o evento morte, discute-se acerca do direito do paciente em manifestar a sua vontade em relação a estes em situações de incapacidade.

Corrobora-se, assim, a possibilidade de se constituir um instrumento que conste o interesse ou não do indivíduo em se submeter a terapêuticas médicas, o qual tenha validade caso o paciente esteja incapaz de manifestar a sua vontade.

Neste sentido, surgiu as Diretivas Antecipadas, que se vinculam a possibilidade do paciente manifestar previamente sua vontade acerca de quais tratamentos médicos quer ou não se submeter caso futuramente estiver em estado de incapacidade.

As Diretivas Antecipadas, denominadas de Advences Directives, estão previstas na PSDA – The Patient Self-Determination Act ou Ato de Auto-Determinação do Paciente, lei aprovada pelo Congresso dos Estados Unidos que entrou em vigor a partir de 1º de dezembro de 1991.

Esta lei reconhece a recusa do tratamento médico, reafirmando a autonomia do paciente, em que da sua entrada nos centros de saúde, serão registradas as objeções e opções de tratamento em caso de incapacidade superveniente do doente. Estas manifestações de vontade, diretivas antecipadas, são realizadas de três formas: o living will (testamento em vida), documento o qual o paciente dispõe em vida os tratamentos ou a recusa destes quando estiver em estado de inconsciência; o durable power of attorney for health care(poder duradouro do representante para cuidados com a saúde), documento no qual, por meio de um mandato, se estabelece um representante para decidir e tomar providências em relação ao paciente; e oadvanced core medical directive (diretiva do centro médico avançado), que consiste em um documento mais completo, direcionado ao paciente terminal, que reúne as disposições do testamento em vida e do mandato duradouro, ou seja, é a união dos outros dois documentos.

O termo living will, cuja tradução literal para o português corresponde a “testamento vital”,  surgiu nos EUA, em 1967. O testamento vital prevê os procedimentos médicos aos quais o paciente não gostaria de se submeter, se algum dia estiver incapaz de manifestar sua vontade, seja por estar inconsciente ou por estar em um estado terminal, do qual poderá decorrer a incapacidade.

Entrementes, critica-se o termo “testamento vital”, devido ao sentido de testamento no Brasil. Visto que este instrumento trata-se de um ato unilateral de vontade, com eficácia pós morte, não seria a nomenclatura correta, considerando que o testamento vital possui eficácia em vida.

Adota-se, portanto, a nomenclatura “declaração prévia de vontade”, sugerida por Luciana Dadalto Penalva (2009).

2 RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E DIRETIVAS ANTECIPADAS NAS SITUAÇÕES DE TERMINALIDADE DA VIDA

A relação médico-paciente consiste precipuamente em um contrato de prestação de serviços, no qual são estabelecidos direitos e obrigações entre as partes, em que o profissional médico, via de regra, utilizará de todos os recursos e meios necessários para restabelecer a saúde do paciente que requer os seus cuidados.

Ocorre que esta relação vai além de um vínculo contratual, pois os deveres do médico para com o paciente devem ser sempre pautados na ética e no respeito à pessoa, já que o objeto do contrato é o próprio paciente.

Neste contexto, aplica-se a Bioética na relação médico-paciente, a qual surge intrinsecamente ligada ao conhecimento biológico, “(…) buscando o conhecimento a partir do sistema de valores” (SÁ; NAVES, 2009, p.2).

Hoje, de paciente passou-se à cliente, aquele que sabe e exige os seus direitos, que participa na tomada de decisões junto ao profissional médico.

Como nem sempre avanço e evolução estão ligados somente a benefícios, com este rápido desenvolvimento da tecnologia na área médica, surgiu uma desproporção entre os conhecimentos técnicos adquiridos e os aspectos humanísticos e éticos na formação do profissional médico.

Elio Sgreccia (1996, p.111) trata desta desproporção, ao explicar o problema da falta da humanização da medicina. Segundo o autor, há quem entenda essa expressão como a importância da relação intersubjetiva entre o paciente e o pessoal da saúde diante da invasão da tecnologia ou da massificação dos hospitais.

Todavia, deve-se entender que o dever de salvar vidas não é salvá-la a qualquer custo, mas garantir a dignidade do doente, tratando-o como pessoa. 

Neste sentido, as diretivas antecipadas entram na relação médico-paciente como meio para que a autonomia privada do paciente, antes de um possível estado de incapacidade, possa ser exercida, assegurando a sua dignidade e autodeterminação. Ainda, direcionará o profissional médico e sua equipe para que seja empregado o tratamento e cuidados previamente escolhidos pelo próprio paciente.

Deve-se ressaltar que as diretivas antecipadas servirão de meio hábil a resguardar o médico de eventual responsabilização ao fazer ou não fazer uso dos tratamentos e cuidados dispensados pela escolha prévia do paciente ainda capaz.

Nesta seara, o Novo Código de Ética Médica, a Resolução n. 1.931 de 24 de setembro de 2009, em vigor desde 13 de Abril de 2010, trouxe significativas inovações, principalmente em alguns artigos, onde se subentende a possibilidade da formalização e validade das diretivas antecipadas entre médico e paciente, conforme a seguir:

Capítulo I

XXI – No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. (grifo nosso) [...]

É vedado ao médico

Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo. (grifo nosso) [...]

Art. 41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.

Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal. (grifo meu) [...]” (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2009).

Vislumbra-se, portanto, ante o exposto, da aplicabilidade das diretivas antecipadas na relação médico-paciente, tornando este último partícipe da tomada de decisões acerca da sua própria saúde, pois ninguém melhor que o próprio paciente-cliente, sujeito e detentor de autonomia, para decidir acerca de qual tratamento ou não deseja submeter-se em um possível estado de incapacidade.

Para tanto, devido o paciente não possuir conhecimento técnico-científico, faz-se mister que o médico lhe fornece e esclareça todas informações para que possa tomar a decisão mais adequada, por meio do consentimento informado livre e esclarecido[1], o qual consiste na exposição pelo médico de todas as terapêuticas possíveis a que o paciente possa se submeter, informando-lhe os riscos e benefícios em linguagem acessível, para que o paciente livremente possa escolher se quer ou não se submeter aquele determinado tratamento. O consentimento informado deve ser, via de regra, escrito, para a segurança de ambas as partes.

Neste sentido, não se deve entender que o dever de salvar vidas não é salvá-la a qualquer custo, mas garantir a dignidade do doente, tratando-o como pessoa, e não como instrumento de uma terapêutica inútil e que cause mais dores e sofrimentos ao paciente terminal, configurando a distanásia.

A Constituição da República de 1988 nos revela que a dignidade da pessoa humana é um dos fundamentos do nosso Estado. Desta forma, na medida em que a estes doentes não tem mais chance de cura, e para evitar tratamentos que lhe causem mais dores e sofrimentos que somente prolongam a morte, deve ser-lhes dado o direito de morrer com dignidade[2].

É importante ressaltar que em um determinado momento o paciente em estado terminal ficará inconsciente ou incapaz de manifestar sua vontade. Nesse ponto, destaca-se a importância das Diretivas Antecipadas como instrumento pelo qual o indivíduo poderá declarar previamente sua vontade quanto à submissão ou não a determinados tratamentos médicos que vão somente prolongar a sua morte causando-lhe mais dores e sofrimentos inúteis, facultando-lhe, portanto, em optar por um morrer digno.

3 O PROJETO DE LEI N. 524/2009

O projeto de lei do Senado brasileiro n. 524/2009, de autoria do senador Gerson Camata, visa dispor sobre os direitos em fase terminal de doença. Este documento tem objetivo de regulamentar a prática da ortotanásia, via devido processo legislativo, ampliando a participação do Parlamento brasileiro no assunto.

O referido projeto basicamente possui os mesmos dispositivos da Resolução n. 1.805/2006 do CFM, porém de forma mais detalhada.

No que tange às diretivas antecipadas o projeto de lei em seu artigo 6º dispõe que:

Art. 6º Se houver manifestação favorável da pessoa em fase terminal de doença ou, na impossibilidade de que ela se manifeste em razão das condições a que se refere o § 1º do art. 5º, da sua família ou do seu representante legal, é permitida, respeitado o disposto no § 2º, a limitação ou a suspensão, pelo médico assistente, de procedimentos desproporcionais ou extraordinários destinados a prolongar artificialmente a vida.

§ 1º Na hipótese de impossibilidade superveniente de manifestação de vontade do paciente e caso este tenha, anteriormente, enquanto lúcido, se pronunciado contrariamente à limitação e suspensão de procedimentos de que trata o caput, deverá ser respeitada tal manifestação.

§ 2º. A limitação ou a suspensão a que se refere o caput dever ser fundamentada e registrada no prontuário do paciente e será submetida a análise médica revisora, definida em regulamento”. (SENADO, 2009).

Assim, pelo disposto no artigo 6º, §1º, caso o paciente tenha se manifestado contrário à limitação ou suspensão do tratamento antes de se tornar incapaz, esta vontade deverá ser respeitada. O próprio artigo 6º trata da autonomia privada do paciente, retratando a diretiva antecipada.

Por conseguinte, entende-se que, caso o paciente tenha se pronunciado previamente em relação à recusa aos procedimentos extraordinários ou desproporcionais, tal pronunciamento deve ser considerado como válido. Desse modo, caso o paciente, em estado terminal e inconsciente tenha manifestado anteriormente sua rejeição a um determinado procedimento, sua vontade deverá ser respeitada.

ERRO MÉDICO E RESPONSABILIDADE CIVIL

ERRO MÉDICO E RESPONSABILIDADE CIVIL

Publicação Essencial aos Novos Médicos – Leitura Obrigatória

Princípios da Bioética

A utilização de princípios como forma de reflexão é uma abordagem clássica e extremamente utilizada na Bioética. As diferentes abordagens propostas por diferentes autores ilustram a riqueza desta discussão.

Assim, pois, somos chegados ao princípio de conhecimento moral da razão vulgar do homem. A razão vulgar não necessita deste princípio tão abstrato e em uma forma universal; mas, apesar de tudo, tem-no continuamente diante dos olhos, usando-o com critério em seus raciocínios. Fora bem fácil demonstrar aqui como, com esta bússola na mão, saber distinguir perfeitamente em todos os casos que ocorrem, o que é bom, ou o que é mau, o que é conforme ao dever ou contrário ao dever, quando, sem ensinar-lhe nada de novo, faz-se-lhe esperar tão-somente, como fez Sócrates, a seu próprio princípio, e que não faz falta ciência ou filosofia alguma para saber o que é que deve fazer para ser honrado e bom e até sábio e virtuoso.

Kant I. Fundamentos da Metafísica dos Costumes. Rio de Janeiro: Tecnoprint, sd:48-49.

 

William Frankena, em 1963, propôs que os princípios são tipos de ação corretos ou obrigatórios. Estes princípios são deveres prima facie. Frankena propõe que dois princípios devem ser observados:

Frankena WK. Ética.Rio de Janeiro: Zahar, 1981:61,73.

O Relatório Belmont, publicado em 1978, utilizou como referencial para as suas considerações éticas, a respeito da adequação das pesquisas realizadas em seres humanos, três princípios básicos:

The Belmont Report: Ethical Guidelines for the Protection of Human Subjects. Washington: DHEW Publications (OS) 78-0012, 1978
Tom Beauchamp e James Chidress, na época, 1978, ambos vinculados ao Kennedy Institute of Ethics, publicaram o seu livro Principles of Biomedical Ethics, que consagrou o uso dos princípios na abordagem de dilemas e problemas bioéticos. Estes autores consideravam quatro princípios:

O conjunto dos quatro princípios, devido a sua intensa utilização e grande aceitação, passou a ser chamado de Mantra do Instituto Kennedy de Ética. O referencial teórico, proposto por Beauchamp e Childress, serviu de base para o que se denominou de “Principlism” (principialismo, em português), ou seja, a escola bioética baseada no uso dos princípios como modelo explicativo.

Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Bioemdical Ethics. 4ed. New York: Oxford, 1994:100-103.
O termo Principlism foi cunhado por Dan Clouser e Bernard Gert em 1990. A melhor tradução para este termo é Principialismo, pois a origem latina da palavra é principia. Alguns autores utilizam Principismo ou Principalismo, que são traduções que devem ser evitadas, por não terem base etimológica.
Clouser D, Gert B. A critique of principlism. Journal of Medicine and Philosophy 1990;15:219-236.

A nova visão dos 4 princípios não está clara para os autores. Serão eles primários, suficientes, são uma abordagem correta para a Moralidade Comum ? Outros valores, como a solidariedade, deverão ser incorporados ?

Emanuel EJ. The beginning of the end of principlism. Hastings Center Report 1995;25(4):37-38.

Advisory Committee on Human Radiation Experiments (ACHRE) utilizou, para embasar sua reflexão ética a respeito destes experimentos, seis princípios éticos básicos:

Beauchamp TL. Looking back and judging our predecessors. KIE Journal 1996;6(3)253.

Tolerância, coragem e compaixão: virtudes cardinais do cirurgião

Tolerância, coragem e compaixão: virtudes cardinais do cirurgião

Conheça o Professor Ozimo Gama

Conheça o Professor Ozimo Gama

Coordenador do Estágio de Clínica Cirúrgica da UNICEUMA

Supervisor Acadêmico da Residência Médica de Cirurgia Geral do Hospital Geral

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

Áreas de Atuação: Cirurgia Videolaparoscópica, Cirurgia Bariátrica, Cirurgia do Aparelho Digestivo, Proctologia e Endoscopia Digestiva

http://www.drozimogama.com.br

Etiqueta Médica : Postura do Cirurgião Geral na U.T.I.

A etiqueta no ambiente hospitalar vai além das regras de boa convivência. Ela oferece recursos para que os profissionais construam relacionamentos sólidos, além de ensiná-los a lidar com os “sabotadores da carreira”, como indiscrição e a falta de educação. Logo as atitudes no trabalho devem ser pautadas pelo bom senso, pelo bom gosto e pelo equilíbrio. Esses três fatores têm um único objetivo: fazer-nos pessoas melhores na convivência com os demais. Certamente, pensar muito antes de agir nos protege de escolhas equivocadas de comportamentos. As relações de trabalho e os ambientes hospitalares mudaram muito nos últimos anos, assim como as regras de convivência e as competências relacionais. Hoje, muitas empresas adotam estações de trabalho em que todos compartilham o mesmo espaço. Tudo o que se fala pode ser ouvido. A privacidade é muito menor, o que exige discrição.

As atribuições das lideranças também evoluíram: em vez de mandar, os líderes devem convencer as suas equipes para serem respeitados. Outro desafio é promover a boa convivência entre gerações diferentes nas empresas. Os avanços tecnológicos exigem muito mais dos relacionamentos com colegas de todos os níveis. Portanto, o uso de emails, redes sociais e mensagens instantâneas, entre outros recursos, deve preservar sempre a cortesia, o respeito e a devida atenção ao outro. Sendo a “regra de platina” das relações humanas: trate os outros melhor do que você gostaria de ser tratado!

Ao encaminhar o paciente no pós-operatório para U.T.I. o Cirurgião legalmente mantém sua responsabilidade sob os cuidados cirúrgicos deste paciente, sendo a partir daí o profissional que vai orientar as condutas clínicas relacionadas ao procedimento cirúrgico do paciente. Desta forma deve ficar á disposição dos INTENSIVISTAS para dirimir qualquer dúvida ou prestar orientações quanto a evolução cirúrgica do paciente em questão.

Alguns cuidados são importantes para serem lembrados nesta relação CIRURGIÃO x INTENSIVISTA

  1. Ao executar uma técnica, lembra-te que se alguma coisa pode correr mal, ela um dia irá certamente correr mal. Prepara-te o melhor possível. Se pensas que as coisas não podem ficar pior, acredita que podem.
  2. Nada na Medicina permanece constante e nenhum órgão falha isoladamente.
  3. Cuidado com a Lei da Especialização: se fores um martelo, o resto do mundo é um prego. Aquele que pensa que sabe tudo, não sabe nada.
  4. Um “abdómen agudo” é quando um cirurgião EXPERIENTE e COMPROMETIDO diz que é um abdómen agudo. Não existe nenhum teste para isso.
  5. Antes de pedires um exame, decide o que farás se for positivo ou negativo. Se as respostas forem iguais, não o peças. Corolário: Se o teste não altera a tua estratégia, não o peças.
  6. Não existe nenhuma manifestação que não possa ser causada por um determinado fármaco. Se o fármaco não funciona, suspende-o.
  7. A qualidade do cuidado prestado ao doente é inversamente proporcional ao número de especialidades (consultores) envolvidos nesse caso particular.
  8. Se as ordens forem passíveis de má interpretação, serão certamente mal interpretadas.
  9. Nunca ignores uma chamada de atenção de um Enfermeiro. É função dos Enfermeiros informar. A tua função é decidir. Sê cordial com os Enfermeiros e serás retribuído da mesma maneira. Se fores desagradável, terás uma vida miserável.
  10. Se não sabes o que fazer, não faças nada e pede ajuda. Fazer mal não é melhor que não fazer nada. Pede e insiste na ajuda se tiveres questões ou problemas. Erros de inexperiência em doentes críticos podem ter consequências catastróficas.Imagem

“O Médico Que Só Sabe Medicina, Nem Medicina Sabe” Abel de Lima Salazar (1889-1946)

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