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Pancreatic Surgery – Modern Concepts

pancreaticsurgery1.jpg Operations on the gallbladder and bile ducts are among the surgical procedures most commonly performed by general surgeons. In most hospitals, cholecys-tectomy is the most frequently performed operation within the abdomen. Pancreatic surgery is less frequent , but because of the close relation between the biliary system and the pancreas, knowledge of pancreatic problems is equally essential to the surgeon. Acute and chronic pancreatitis and cancer of the pancreas are often encountered by surgeons, with apparently increasing frequency; their treatment remains difficult and perplexing. This review demonstrates the modern aspects of pancreatic surgery. Good study.


PRÍNCIPIOS MODERNOS DA CIRURGIA PANCREÁTICA

CUIDADOS GERAIS COM A FERIDA PÓS-OPERATÓRIA

A avaliação e os cuidados de feridas pós-operatórias deve ser do domínio de todos os profissionais que atuam na clínica cirúrgica. O conhecimento a cerca dos processos relacionados a cicatrização tecidual é importante tanto nos cuidados como na prevenção de complicações, tais como: infecções e deiscência. Como tal, todos os profissionais médicos, sendo eles cirurgiões ou de outras especialidades, que participam do manejo clínico dos pacientes no período perioperatório devem apreciar a fisiologia da cicatrização de feridas e os princípios de tratamento de feridas pós-operatório. O objetivo deste artigo é atualizar os profissionais médicos de outras especialidades sobre os aspectos importantes do tratamento de feridas pós-operatório através de uma revisão da fisiologia da cicatrização de feridas, os métodos de limpeza e curativo, bem como um guia sobre complicações de feridas pós-operatórias mais prevalentes e como devem ser manejados nesta situação.

MANEJO CLÍNICO DA FERIDA OPERATÓRIA

CAUSAS DE CONVERSÃO DA VÍDEOCOLECISTECTOMIA

OZIMO_GAMA_CIRURGIÃO_DIGESTIVOEstima-se que atualmente 90% das colecistectomias sejam realizadas pela técnica laparoscópica, percentual este atingido nos Estados Unidos da América no ano de 1992. Os motivos para tal preferência na escolha da técnica cirúrgica aplicada são claros: menor dor no pós-operatório, recuperação pós-cirúrgica mais rápida, menor número de dias de trabalho perdidos e menor tempo de permanência hospitalar. A colecistectomia laparoscópica foi claramente estabelecida como padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da litíase biliar, no entanto 2 a 15% das colecistectomias vídeolaparoscópicas necessitam de conversão para cirurgia convencional, sendo as razões mais comuns a inabilidade para se identificar corretamente a anatomia, suspeita de lesão da árvore biliar e sangramento. A identificação dos fatores associados a um maior índice de conversão possibilita à equipe cirúrgica estimar o grau de dificuldade do procedimento, preparando melhor o paciente para o risco de conversão e permitindo a participação de um cirurgião mais experiente num procedimento de maior risco.

Relacionados ao Paciente

1. Obesidade (IMC > 35)

2. Sexo Masculino

3. Idade > 65 anos

4. Diabetes Mellitus

5. ASA > 2

Relacionadas a Doença

1. Colecistite Aguda

2. Líquido Pericolecístico

3. Pós – CPRE

4. Síndrome de Mirizzi

5. Edema da parede da vesícula > 5 mm

Relacionadas a Cirurgia

1. Hemorragia

2. Aderências firmes

3. Anatomia obscura

4. Fístulas internas

5. Cirurgia abdominal prévia

Management of POST-HEPATECTOMY complications

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Hepatectomia Esquerda – Metástase CR


Hepatic resection had an impressive growth over time. It has been widely performed for the treatment of various liver diseases, such as malignant tumors, benign tumors, calculi in the intrahepatic ducts, hydatid disease, and abscesses. Management of hepatic resection is challenging. Despite technical advances and high experience of liver resection of specialized centers, it is still burdened by relatively high rates of postoperative morbidity and mortality. Especially, complex resections are being increasingly performed in high risk and older patient population. Operation on the liver is especially challenging because of its unique anatomic architecture and because of its vital functions. Common post-hepatectomy complications include venous catheter-related infection, pleural effusion, incisional infection, pulmonary atelectasis or infection, ascites, subphrenic infection, urinary tract infection, intraperitoneal hemorrhage, gastrointestinal tract bleeding, biliary tract hemorrhage, coagulation disorders, bile leakage, and liver failure. These problems are closely related to surgical manipulations, anesthesia, preoperative evaluation and preparation, and postoperative observation and management. The safety profile of hepatectomy probably can be improved if the surgeons and medical staff involved have comprehensive knowledge of the expected complications and expertise in their management.

The era of hepatic surgery began with a left lateral hepatic lobectomy performed successfully by Langenbuch in Germany in 1887. Since then, hepatectomy has been widely performed for the treatment of various liver diseases, such as malignant tumors, benign tumors, calculi in the intrahepatic ducts, hydatid disease, and abscesses. Operation on the liver is especially challenging because of its unique anatomic architecture and because of its vital functions. Despite technical advances and high experience of liver resection of specialized centers, it is still burdened by relatively high rates of postoperative morbidity (4.09%-47.7%) and mortality (0.24%-9.7%). This review article focuses on the major postoperative issues after hepatic resection and presents the current management.

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POSTGASTRECTOMY SYNDROMES

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The first postgastrectomy syndrome was noted not long after the first gastrectomy was performed: Billroth reported a case of epigastric pain associated with bilious vomiting as a sequel of gastric surgery in 1885. Several classic treatises exist on the subject; we cannot improve on them and merely provide a few references for the interested reader.

However, the indications for gastric resection have changed dramatically over the past 4 decades, and the overall incidence of gastric resection has decreased. The most marked reduction in the frequency of gastric resection has occurred among patients with peptic ulcer disease. For example, in Olmstead County, Minnesota, the incidence of elective operations on previously unoperated patients declined 8-fold during the 30-year study period between 1956 and 1985 and undoubtedly has declined even further since.

One population-based study concluded that elective surgery for ulcer disease had “virtually disappeared by 1992–1996.” Whereas emergency operations for bleeding and perforation are still encountered, acid-reducing procedures are being performed less frequently in these situations in favor of a damage control approach. Even for gastric cancer, resection rates decreased approximately 20% from 1988 to 2000 in the United States.

An estimated 21,000 new cases of stomach cancer occurred in the United States in 2010, so that the number of cases of gastric resection for cancer is probably less than 15,000 per year in the United States. The virtual disappearance of elective surgery for peptic ulcer has also changed the demographic profile of the postgastrectomy patient: patients who have gastric cancer tend to be older and there is only a slight male preponderance.

These significant changes in the gastric surgery population make it worthwhile to revisit postgastrectomy syndromes. The frequency with which postgastrectomy symptoms/syndromes are found can depend on how hard they are looked for. Loffeld, in a survey of 124 postgastrectomy patients, most of whom had undergone surgery more than 15 years earlier, found that 75% suffered from upper abdominal symptoms, and 1 or more symptoms that indicate dumping were found in 70% of patients who had undergone Billroth-II (B-II) reconstruction.

However, the lack of age-matched and sex-matched controls in this study may have overstated the frequency of symptoms caused by the surgical procedure. Mine and colleagues conducted a large survey of 1153 patients after gastrectomy for cancer and found that 67% reported early dumping and 38% late dumping. By contrast, Pedrazzani and colleagues surveyed 195 patients who underwent subtotal gastrectomy and B-II reconstruction for gastric adenocarcinoma for up to 5 years postoperatively, and concluded that “the incidence of late complications was low and the majority of them recovered within one year after surgery.”

This article focuses on the small proportion of patients with severe, debilitating symptoms; these symptoms can challenge the acumen of the surgeon who is providing the patient’s long-term follow-up and care.

POSTGASTRECTOMY_SYNDROMES_REVIEW_ARTICLE

Laparoscopic Surgery for Morbid Obesity

The morbid obesity epidemic continues to spread throughout industrialized nations. It is a condition with a heterogeneous etiology, including genetic, psychosocial, and environmental factors. Prevention methods have currently been unable to halt the further spread of this disease. Obesity has been linked to increased healthcare costs, common physiologic derangements, reduced quality of life, and increased overall mortality. More than one third of adults and almost 17% of children in the United States are obese.

Medical therapy that can cause sustained significant weight loss may be years away. Bariatric surgery, when combined with a multidisciplinary team, continues to be the only proven method to achieve sustained weight loss in most patients. Bariatric procedures modify gastrointestinal anatomy and, in some cases, enteric hormone release to reduce caloric intake, reduce absorption, and alter metabolism to achieve weight loss. Currently, the three most common bariatric operations in the United States are Roux-en-Y gastric bypass, adjustable gastric band, and the vertical sleeve gastrectomy.

LAPAROSCOPIC SURGERY FOR MORBID OBESITY

GOSSIPIBOMA

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O termo “gossipiboma” refere-se a uma matriz de matéria têxtil envolvida por reacção de corpo estranho. O termo é derivado do latim “Gossypium”, algodão, e o Swahili “boma”, que significa “esconderijo”. Também conhecida como textiloma, originada de “textilis” (tecer em latim) e “oma” (doença, tumor ou inchaço em grego). O primeiro caso foi descrito por Wilson em 1884. Gossipibomas foram relatados após operações em muitos processos, e em diferentes órgãos e localização. Mas, o local mais comum é o abdominal. Gaze e compressas são os materiais mais comumente retidos após laparotomia. A incidência de gossipibomas é variável e subnotificada, principalmente devido às implicações legais de sua detecção, mas também porque muitos pacientes permanecem assintomáticos. A apresentação clínica é também variável. O tratamento recomendado é a excisão que pretende evitar as complicações que conduzem a taxa de mortalidade entre11-35%.

Epidemiologia                             

Ele ocorre entre 1/1000 a 1/1500 nas operações intra-abdominais. A apresentação clínica é variável e depende da localização do corpo estranho e sobre o tipo de reação inflamatória apresentada pela hospedeiro. Podem existir formas agudas e crônicas. A forma aguda tende a apresentar-se com fístulas e abcessos cutâneos, enquanto que a crônica como massa encapsulada (granuloma de corpo estranho) e sintomas inespecíficos. Gossipibomas ocorrem mais comumente após operação abdominal e pélvica. Eles são mais frequentes em pacientes obesos e quando a operação é realizada em emergência. A incidência é maior em nove vezes após operação de emergência, e de quatro em procedimentos não planejados no decorrer de uma intervenção, mudando o que se pretendia realizar. Outros fatores predisponentes incluem operações em campo de batalha, complicações intra-operatórias, tais como perda intensa de sangue, a incapacidade de realizar contagem de materiais cirúrgicos no final do processo, tempo de operação prolongado e as mudanças no pessoal médico e de enfermagem durante o operação.

Evolução clínica

O tempo entre a operação e aparecimento de manifestações clínicas de Gossipiboma é variável, em particular se o material permanecer estéril. Ele depende da localização do material retido e do tipo de reação orgânica, e foi estimado em entre 10 dias a vários anos. Em patologia, duas reações de corpo estranho pode occorer. A primeira resposta é a produção asséptica de fibrina, o que leva à formação de aderências, material de encapsulamento e à formação de granulomas de corpo estranho. Nesta apresentação, o paciente pode permanecer assintomático por meses ou anos. A segunda resposta é exsudativa, com formação de abcessos, fístulas aos órgãos internos como o estômago, intestino, bexiga, cólon ou vagina, ou também fístula externa para a parede abdominal. Os sintomas dependem do órgão afetado principalmente e podem resultar da compressão, obstrução, síndrome de má absorção, ou crescimento bacteriano. Eles incluem dor abdominal, tumor palpável, náuseas, vômitos, sangramento retal, diarréia, disúria, piúria, hematúria e urgência urinária. Os sintomas sistêmicos como febre, anorexia, anemia e perda de peso também podem occurer. No entanto, a resposta inflamatória e aderências podem formar uma cápsula com o bloqueio omental e órgãos adjacentes, podendo o paciente permanecer assintomático. A falta de sintomas pode dificultar ou retardar o diagnóstico, que muitas vezes é realizado incidentalmente.

Possibilidades diagnósticas

O diagnóstico pode ser difícil. Suspeita clínica e o uso de estudos de imagem são importantes, pois é a regra a inexistência ou inespecificidade de sintomas em vários anos após a operação. No pré-operatório pode ser levantada suspeita por meio de estudos radiológicos ou endoscópicos. Muitos casos só são descobertos no intra-operatório. Tomografia computadorizada é o exame complementar de escolha para o diagnóstico e avaliação dessas complicações. Ele fornece informações detalhadas sobre a lesão na maioria dos casos. A aparência pode ser lesão cística espongiforme, cápsula hiperdensa em camadas concêntricas, ou calcificações murais. A presença de gás é indicativa de perfuração do intestino ou à formação de abcessos. Os principais diagnósticos diferenciais são: aderências pós-operatórias, fecalomas, contusões, hematomas, intussuscepção, volvo, tumores e abscessos intracavitários.

Tratamento e Prognóstico

O tratamento de escolha é a remoção cirúrgica que pode ser realizada por laparoscopia ou laparotomia, e visa prevenir complicações. O prognóstico da gossipiboma é variável com taxas de mortalidade de 11 para 35%. Quando a remoção ocorre no período pós-operatório imediato, a morbidade e mortalidade são baixas; no entanto, se o material foi mantido por um longo tempo a remoção pode exigir operação extensa e ter elevado índice de complicações.

Implicações médico-legais

Há muitas implicações médico-legais com gossypiboma. Revisão de negligência médica impetradas entre 1988 e 1994 revelou 40 casos de gossipiboma, que representaram 48% de todos os corpos estranhos. Não foi possível determinar se o material esquecimento representou falta de qualidade do cirurgião ou quadro de enfermagem.

Procedimentos preventivos

A abordagem mais importante é a prevenção. As medidas preventivas necessárias incluem o uso de material têxtil com marcadores radiopacos e contagem minuciosa de materiais cirúrgicos. São recomendadas quatro contagens: na montagem do material, antes da operação, no início do fechamento da cavidade e durante a síntese da pele.  Dhillon e Park reforçam a importância da exploração dos quatro quadrantes abdominais no final da operação em todos os casos, mesmo após a contagem das compressas. No caso de contagem incorreta, a menos que o paciente seja considerado instável, a síntese da cavidade não deve ser realizada até que todas elas estejam localizados.

CONCLUSÃO

Gossipiboma é um problema médico-legal sério e sua incidência está aparentemente aumentando. Por isso, os meios e métodos nos procedimentos cirúrgicos durante o ato operatório e no contexto geral da sala de operações precisam ser revistos para tomarem-se medidas preventivas. Formação continuada de profissionais da área médica e estrita adesão à técnica operatória são primordiais para a prevenção de gossipiboma.

Princípios da Cirurgia HepatoBiliar


Considera-se que a cirurgia hepática começou após o advento da anestesia e da anti-sepsia. No entanto, muito antes disso, diversos autores já relatavam suas experiências com ressecções do fígado. As primeiras descrições de “cirurgias hepáticas” consistiam no relato de avulsões parciais ou totais de porções do fígado após lesões traumáticas do abdome. O relato de Elliot (1897) exemplifica muito dos temores dos cirurgiões da época: “O fígado (…) é tão friável, tão cheio de vasos e tão evidentemente impossível de ser suturado que parece ser improvável o manejo bem sucedido de grandes lesões de seu parênquima”.


CIRURGIA HEPATOBILIAR_ASPECTOS BÁSICOS

Mais informações acesse: www.drorlandotorres.com.br

Qual a extensão da Linfadenectomia no Câncer Gástrico?

LINFATICOS GASTRICOS

A extensão da linfadenectomia tem sido o assunto mais controvertido no tratamento com intenção curativa do adenocarcinoma gástrico nas últimas décadas. O estômago é um  órgão com suplemento arterial abundante e vasta drenagem  linfática. A defesa da linfadenectomia alargada reside no  conceito que o adenocarcinoma gástrico pode permanecer como uma doença locorregional, apenas com disseminação linfática e que, portanto, a remoção destes linfonodos poderia evitar a disseminação sistêmica da neoplasia.

Estes são princípios que remontam aos abandonados conceitos dos linfonodos como barreira a disseminação do tumor propostos por Halstead para o tratamento do câncer de mama, ainda em vigor para o câncer gástrico. O entendimento atual da complexa drenagem linfática do estômago deve-se a estudos realizados no Japão que possibilitaram a estratificação das diversas estações ganglionares passíveis de serem comprometidas no câncer de estômago. Os linfonodos são classificados em três níveis:

N1 – gânglios localizados paralelos à grande e à pequena curvaturas;

N2 – gânglios localizados ao longo dos vasos principais do tronco celíaco;

N3 – gânglios localizados além dos anteriores (distância).

A partir destas localizações dos grupos linfonodais, a extensão da linfadenectomia é classificada pela letra D. Não existe uma relação direta entre o número de linfonodos e o tipo de linfadenectomia empregado. Entretanto, estudos de autópsia demonstram que cerca de 15 linfonodos podem ser retirados de uma linfadenectomia  D1, 17-44 (média 27) em uma linfadenectomia D2 e 25-64 em uma linfadenectomia D3 (média 43). O número absoluto de linfonodos metastáticos é um dos fatores prognósticos mais confiáveis em pacientes submetidos a gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. O sistema mais amplamente empregado para estadiamento  do câncer gástrico, UICC/AJCC, recomenda o exame de pelo menos 15 linfonodos para definição do estágio N. Esta recomendação acarreta o problema que uma dissecção D1 pode não garantir o estadiamento adequado do tumor. Entretanto, esta é a linfadenectomia mais empregada nos países ocidentais devido aos riscos de complicações associadas com a linfadenectomia D2. A importância do conhecimento deste fator de confusão aumenta quando se identifica que apenas 31% dos pacientes com câncer gástrico ressecado podem ser estagiados de maneira adequada segundo critérios do TNM .

Quais as evidências para a realização da linfadenectomia?

A partir dos maus resultados em termos de sobrevida com o tratamento cirúrgico padrão na década de 40, iniciou–se no Japão a proposta de uma ressecção ampliada dos linfonodos no tratamento do adenocarcinoma gástrico. Apesar da ausência de comprovação científica, a partir de 1962, quando foi publicada a primeira versão da Associação Japonesa de Câncer Gástrico (JGCA), a técnica da linfadenectomia estendida foi recomendada para o tratamento de todos os tumores gástricos no Japão. Seguindo as recomendações  da JGCA, a linfadenectomia D2 tornou-se o tratamento padrão no Japão. Inúmeros estudos retrospectivos demonstraram a melhora na sobrevida dos pacientes operados à D2 quando comparados a procedimentos mais conservadores.

Diferenças significativas na sobrevida em cinco anos (39% X 18%) e (63.8% X 41.2%) não permitiram que pacientes fossem arrolados para uma cirurgia menor como grupo controle de trabalhos prospectivos randomizados no Japão. Associados a estes resultados favoráveis na sobrevida dos pacientes, a grande incidência do câncer gástrico no Japão permite excelente treinamento dos cirurgiões, com índices de mortalidade operatória abaixo de 1%.

O primeiro trabalho prospectivo não randomizado, multicêntrico, comparando as linfadenectomias D1 e D2 foi realizado na Alemanha entre 1986 e 1989. Como o câncer gástrico não é tão comum na Europa, foi necessária a inclusão de 19 hospitais, abrangendo pacientes originados da Áustria. Foram avaliados 1.650 pacientes, sendo que a ressecção D2 foi realizada em 71,5% dos casos. As taxas de sobrevida em cinco anos foram significativamente melhores nos estágios II e IIIA, sem aumento nas taxas de morbidade e mortalidade .

Extensão da linfadenectomia
D0 Ressecção incompleta dos linfonodos do nível 1
D1 Ressecção dos linfonodos do grupo 1
D2 Ressecção dos linfonodos dos grupos 1, 2, do grande epíplon e da bolsa omental
D3 Dissecção à D2 + linfonodos do ligamento hépato-duodenal e raiz do mesentério
D4 Dissecção à D3 + ressecção dos linfonodos para-aórticos

A partir deste resultado favorável, foram elaborados os primeiros estudos prospectivos randomizados comparando a linfadenectomia D1 com a D2 . Ambos não apresentaram vantagens para a linfadenectomia D2, mostrando a mesma sobrevida global, sem aumento na mortalidade operatória, porém com aumento na taxa de complicações cirúrgicas. O valor científico atribuído a estes trabalhos é minimizado devido ao baixo número de pacientes estudados – menos de 30 pacientes em cada braço do estudo. Na década de 90 foram delineados trabalhos mais consistentes para tentar dirimir a dúvida sobre o qual o procedimento superior. Cirurgiões da Europa foram treinados sob supervisão de cirurgiões japoneses na técnica da linfadenectomia D2. No Reino Unido, 400 pacientes em estágios I a IIIB foram randomizados para gastrectomia com dissecção D1 ou D2. Não houve diferença na sobrevida em cinco anos  (35 X 33%) e, além disso, a morbidade e mortalidade da D2 foram significativamente maiores do que na D1 (morbidade 46% X 28%, mortalidade 13% X 6,5%) .

Entre 1989 e 1993, foi desenvolvido na Holanda o estudo mais extenso e intrigante tentando solucionar a dúvida sobre o melhor tratamento . Foram randomizados 711 pacientes (380 no grupo D1 e 331 no grupo D2). Os resultados iniciais demonstraram que a morbimortalidade da dissecção D2 era significativamente maior do que no grupo D1 . Quando foram publicados os resultados de sobrevida em 5 anos, não ficou demonstrada vantagem para a dissecção D2, sendo a conclusão dos autores que não havia indicação de dissecção linfonodal D2 no tratamento do câncer gástrico . Diversas críticas foram realizadas a este estudo: oitenta hospitais foram arregi-mentados para conseguir atingir o número suficiente de operações, dificultando a padronização dos procedimentos, mais de 50% das linfadenectomias D2 não apresentaram linfonodos em pelo menos duas das estações linfonodais preestabelecidas, 42% das linfadenectomias D1 apresentavam mais estações linfonodais ressecadas e a elevada taxa de mortalidade da linfadenectomia D2 (10%) associada ao alto número de ressecções da cauda do pâncreas e do baço . Contudo, o acompanhamento dos pacientes continuou sendo realizado e os dados analisados novamente, avaliando a sobrevida em 10 anos. Nesta reanálise, os dados persistiam, não demonstrando vantagem no grupo da linfadenectomia D2.

Todavia, na análise do subgrupo dos pacientes em estágio N2, a sobrevida em cinco anos era significativamente melhor. Nos pacientes com linfonodos positivos, no estágio IIIA e nos pacientes estágio T3 havia uma tendência a melhores resultados na sobrevida com a dissecção linfonodal D2. Quando foram excluídos da análise estatística os pacientes submetidos a ressecção pancreática ou esplênica, que apresentaram alta mortalidade operatória, a sobrevida em cinco anos (71% D2 X 59% D1, P=0,02) e aos dez anos dos pacientes D2 foi significativamente maior do que na D1 (41% X 32%, P=0,02).  Na recente análise dos resultados, 15 anos após o tratamento, os autores confirmam que a linfadenectomia D2 está associada com menor incidência de recidivas locorregionais, e menos mortes associadas a neoplasia do que a cirurgia D1. E, alterando as conclusões inicias, os autores passaram a recomendar a linfadenectomia D2 como terapêutica inicial para o adenocarcinoma gástrico.

O trabalho prospectivo randomizado que mais endossa a realização da D2 foi realizado em Taiwan em uma única instituição . Neste estudo foram randomizados 221 pacientes operados por apenas três cirurgiões, a morbidade foi maior na D2 (17.1% X 7.3%, P= .012). Nenhum óbito operatório foi registrado e a sobrevida em cinco anos foi significativamente maior na D2 (59.5% X 53.6%, P= 0.041).

Em resumo, estudos retrospectivos sugerem melhora na sobrevida dos pacientes operados com a linfadenectomia D2. Entretanto, estes resultados não são facilmente comprovados nos estudos prospectivos. A linfadenectomia D2 proporciona o estadiamento adequado, aumenta a sobrevida em alguns subgrupos de pacientes e não aumenta as complicações e mortalidade quando realizada por cirurgiões experientes .

Como funciona o GRAMPEADOR INTESTINAL (SUTURAS MECÂNICAS) ?


O objetivo do cirurgião ao realizar qualquer intervenção é que esta seja segura e eficiente. O procedimento deve ser o mais rápido possível, com o menor trauma tecidual, restaurando a função, e conseqüentemente diminuindo ao máximo as possibilidades de intercorrências no pós-operatório. A moderna cirurgia atinge estes objetivos de forma bastante satisfatória, porém, as complicações relacionadas às suturas ainda ocorrem com alguma freqüência. Foi somente no final do século XIX, que as suturas gastrointestinais adquiriram confiabilidade, com o conhecimento básico dos princípios da cicatrização dos tecidos. Os fatores envolvidos no reparo tecidual relacionam-se não só à técnica, mas também ao paciente individualmente, e à área a ser operada. A presença de isquemia, edema, infecção e desnutrição são alguns dos elementos que retardam e prejudicam a cicatrização. A variação na habilidade dos cirurgiões serviu de motivação para o desenvolvimento de dispositivos, que superando as diferenças individuais, permitissem que as técnicas fossem executadas adequadamente, e cujo resultado final fosse o melhor possível. Toda técnica deve ser reproduzida de forma confiável pelo maior número de cirurgiões para que seus resultados sejam adotados e reconhecidos como eficazes.

ANASTOMOSE GASTROINTESTINAL COM GRAMPEADORES

Laparoscopic Colorectal Surgery


With the introduction of laparoscopic colectomy nearly 20 years ago, a relatively slow adoption of laparoscopic colorectal surgery into surgical practice has taken place. It is estimated that 10% to 25% of all colorectal resections are performed utilizing laparoscopy. The persistent steep learning curve, the lack of high-volume colorectal surgery by general surgeons (who perform the bulk of colonic resection in the United States), and the modest advantages reported are but a few of the reasons that the percentage of laparoscopic colorectal procedures has not dramatically risen. With the publication of several large, prospective randomized trials for colon cancer, along with the interest in single-port surgery and natural orifice surgery, there appears to be a renewed interest in minimally invasive procedures for the colon and rectum. This chapter will provide an overview of these issues and offer a current assessment of the common diseases to which minimally invasive techniques have been applied.

Learning Curve

Numerous previous studies have evaluated the learning curve involved in laparoscopic colectomy. It is estimated by conventional laparoscopic techniques that the learning curve for laparoscopic colectomy is at least 20 cases but more likely 50 cases. The need to work in multiple quadrants of the abdomen, the need for a skilled laparoscopic assistant, and the lack of yearly volume has kept the learning curve relatively steep. The surgeon may also need to work in reverse angles to the camera. All of these combined add to the complexity of the procedure and result in the need to perform a number of cases before the surgeon and surgical team become proficient. More recent publications have suggested the learning curve is more than 20 cases. In a prospective randomized study of colorectal cancer in the United Kingdom, the CLASICC trial, surgeons had to perform at least 20 laparoscopic resections before they were allowed to enter the study. The study began in July 1996 and was completed in July 2002. Despite the surgeons’ prior experience, the rate of conversion dropped from 38% to 16% over the course of the study, suggesting that a minimum of 20 cases may not be enough to overcome the learning curve. In the COLOR trial from Europe, another prospective randomized study for colon cancer that required a prerequisite experience in laparoscopic colon resection before surgeons could enter patients in the study, surgeon and hospital volume were directly related to a number of operative and postoperative outcomes. The median operative time for high-volume hospitals (>10 cases/year) was 188 minutes, compared to 241 minutes for low-volume hospitals (<5 cases/year); likewise, conversion rates were 9% versus 24% for the two groups. High-volume groups also had more lymph nodes in the resected specimens, fewer complications, and shortened hospital stays. These two relatively recent multicenter studies suggest that the learning curve is clearly greater than 20 cases and that surgeons need to perform a minimum yearly number of procedures to maintain their skills.

Outcomes

There may not be another area in recent surgical history that has been more heavily scrutinized than laparoscopic colorectal surgery. The plethora of accumulated data allows a careful assessment of all outcome measures for nearly every colorectal disease and procedure. In comparison to conventional colorectal surgery, the benefits of laparoscopy for colorectal procedures compared to open techniques include a reduction in postoperative ileus, postoperative pain, and a concomitant reduction in the need for analgesics; an earlier tolerance of diet; a shortened hospital stay; a quicker resumption of normal activities; improved cosmesis; and possibly preservation of immune function. This is offset by a prolongation in operative time, the cost of laparoscopic equipment, and the learning curve for these technically challenging procedures. When reporting the outcomes of laparoscopic colectomy, a natural selection bias applies when comparing conventional and laparoscopic cases. The most complex cases are generally not suitable for a laparoscopic approach and therefore are performed via an open approach. Also, in many series the results of the successfully completed laparoscopic cases are compared to conventional cases, and the cases converted from a laparoscopic to a conventional procedure may be analyzed separately. Few studies, with the exception of the larger prospective randomized studies, leave the converted cases in the laparoscopic group as part of the “intention to treat” laparoscopic group. This clearly introduces selection bias.

Although the results of prospective randomized trials are available for almost every disease process requiring colorectal resection, the majority of studies of laparoscopic colectomy are retrospective case-control series or noncomparative reports. The conclusions regarding patient outcomes must therefore come from the repetitiveness of the results rather than the superiority of the study design. For any one study, the evidence may be weak; but collectively, because of the reproducibility of results by a large number of institutions, even with different operative techniques and postoperative management parameters, the preponderance of evidence favors a minimally invasive approach with respect to postoperative outcomes.

 Operative Time

Nearly all the comparative studies provide information regarding operative times. The definition of the operative time may vary with each series, and there may be different groups of surgeons performing the laparoscopic and conventional procedures. With the exception of a few reports, nearly all studies demonstrated a prolonged operative time associated with laparoscopic procedures. In prospective randomized trials, the procedure was roughly 40 to 60 minutes longer in the laparoscopic groups. As the surgeon and team gain experience with laparoscopic colectomy, the operating times do reliably fall, but rarely do they return to the comparable time for a conventional approach.

 Return of Bowel Activity and Resumption of Diet

Reduction in postoperative ileus is one of the proposed major advantages of minimally invasive surgery. Nearly all of the retrospective and prospective studies comparing open and laparoscopic colectomy have shown a statistically significant reduction in the time to passage of flatus and stool. Most series demonstrate a 1- to 2-day advantage for the laparoscopic group. Whether the reduction of ileus relates to less bowel manipulation or less intestinal exposure to air during minimally invasive surgery remains unknown. With the reduction in postoperative ileus, the tolerance by the patient of both liquids and solid foods is quicker following laparoscopic resection. The time to resumption of diet varies from 2 days to 7 days, but in the majority of comparative studies, this is still 1 to 2 days sooner than in patients undergoing conventional surgery. Again, the physician and patient were not blinded in nearly all studies, which may have altered patient expectations. However, the overwhelming reproducible data reported in both retrospective and prospective studies of laparoscopic procedures does likely favor a reduction of postoperative ileus and tolerance of liquid and solid diets.

 Postoperative Pain

To measure postoperative pain, a variety of assessments have been performed to demonstrate a significant reduction in pain following minimally invasive surgery; some studies utilize an analog pain scale, and others measure narcotic requirements. Physician bias and psychologic conditioning of patients may interfere with the evaluation of postoperative pain. There are also cultural variations in the response to pain. Three of the early prospective randomized trials have evaluated pain postoperatively, and all three have found a reduction in narcotic requirements in patients undergoing laparoscopic colectomy. In the COST study, the need both for intravenous and oral analgesics was less in patients undergoing successfully completed laparoscopic resections. Numerous other nonrandomized studies have shown a reduction in postoperative pain and narcotic usage.

 Length of Stay

The quicker resolution of ileus, earlier resumption of diet, and reduced postoperative pain has resulted in a shortened length of stay for patients after laparoscopic resection when compared to traditional procedures. Recovery after conventional surgery has also been shortened, but in the absence of minimally invasive techniques, it would seem unlikely that the length of stay could be further reduced. In nearly all comparative studies, the length of hospitalization was 1 to 6 days less for the laparoscopic group. Although psychological conditioning of the patient cannot be helped and likely has a desirable effect, the benefits of minimally invasive procedures on the overall length of stay cannot be discounted. The benefit, however, is more likely a 1 to 2 day advantage only. The more recent introduction of clinical pathways, both in conventional and laparoscopic surgery, has also narrowed the gap but appears to be more reliable in patients undergoing a minimally invasive approach.

 Hospital Costs

One of the disadvantages of laparoscopy is the higher cost related to longer operative times and increased expenditures in disposable equipment. Whether the total cost of the hospitalization (operative and hospital costs) is higher following laparoscopic colectomy is debatable. A case-control study from the Mayo Clinic looked at total costs following laparoscopic and open ileocolic resection for Crohn’s disease (CD). In this study, 66 patients underwent laparoscopic or conventional ileocolic resection and were well matched. Patients in the laparoscopic group had less postoperative pain, tolerated a regular diet 1 to 2 days sooner, and had a shorter length of stay (4 vs. 7 days). In the cost analysis, despite higher operative costs, the overall mean cost was $3273 less in the laparoscopic group. The procedures were performed by different groups of surgeons at the institution, and although the surgeons may have introduced biases, this study was undertaken during the current era of cost containment, in which all physicians are encouraged to reduce hospital stays. The results are similar for elective sigmoid diverticular resection with a mean cost savings of $700 to $800. Clearly, if operative times and equipment expenditure are minimized, the overall cost of a laparoscopic resection should not exceed a conventional approach.

Retossigmoidectomia Laparoscópica


O aumento da prevalência de doença diverticular fez o seu adequado manuseio mais um assunto de debate constante.
Especialmente para os casos de diverticulite, progresso considerável tem sido feito em termos de diagnóstico e tratamento. Diagnóstico apropriado em TC e técnicas intervencionistas são agora amplamente disponíveis, bem como agentes antimicrobianos eficazes. Finalmente, como a ressecção cirúrgica do cólon envolvido é a única maneira de erradicar definitivamente essa condição, a colectomia eletiva laparoscópica surgiu como uma opção segura e interessante entre as opções de tratamento. Embora tenha sido recentemente contestada sobre a sua progressão, a história natural da diverticulite é assumida como sendo a de recorrência ao longo do tempo, pelo menos, em um terço dos pacientes. O medo das complicações desta doença benigna e prevalente tem motivado sociedades médicas e cirúrgicas para produzir orientações e consensos sobre o assunto. A mortalidade geralmente vem de sepse recorrente e/ou operações de emergência para casos mais complicados. Como resultado, o procedimento cirúrgico mais realizado, a sigmoidectomia eletiva, é normalmente indicada para todos os casos complicados e muitos dos não-complicados. A abordagem laparoscópica para a colectomia esquerda tem evoluído e condições seguras são oferecidas aos pacientes, quando realizado por cirurgiões experientes em laparoscopia.

Retromuscular Prefascial Mesh Hernia Repair (Jean RIVES – René STOPPA)

Rives-Stoppa

An incisional hernia is usually defined as a chronic postoperative defect of the abdominal wall through which intra-abdominal viscera protrude. Progress in surgical techniques, even with laparoscopic surgery, has not led to the elimination of incisional hernias. On the contrary, the incidence of this complication seems to be increasing as more major and lengthy operations are being performed, especially in elderly patients with concomitant organic disease. The incidence of this condition has been reported to be as high as 11% of all laparotomies. Surgical repair is difficult in the patient with a large abdominal wall defect, especially if the herniated viscera has “lost its right of domain” in the abdominal cavity. It must be remembered that surgical repair of an incisional hernia is not the same thing as closure of a laparotomy. Weakening of the abdominal wall and the consequences of decreased abdominal pressure on diaphragmatic mobility and respiratory function must also be considered. Placement of a prosthetic mesh is essential because without mesh, the recurrence rate is prohibitive, varying from 30% to 60%.  The  which is the subject of this article, was popularized by Jean Rives and has been used in our department since 1966.


RIVES_STOPPA_HERNIA_REPAIR

BILIARY-ENTERIC ANASTOMOSIS



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The operative conduct of the biliary-enteric anastomosis centers around three technical steps: 1) identification of healthy bile duct mucosa proximal to the site of obstruction; 2) preparation of a segment of alimentary tract, most often a Roux-en-Y jejunal limb; and 3) construction of a direct mucosa-to-mucosa anastomosis between these two. Selection of the proper anastomosis is dictated by the indication for biliary decompression and the anatomic location of the biliary obstruction. A right subcostal incision with or without an upper midline extension or left subcostal extension provides adequate exposure for construction of the biliary-enteric anastomosis. Use of retractors capable of upward elevation and cephalad retraction of the costal edges are quite valuable for optimizing visual exposure of the relevant hilar anatomy.

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Division of the ligamentum teres and mobilization of the falciform ligament off the anterior surface of the liver also facilitate operative exposure; anterocephalad retraction of the ligamentum teres and division of the bridge of tissue overlying the umbilical fissure are critical for optimal visualization of the vascular inflow and biliary drainage of segments II, III, and IV. Cholecystectomy also exposes the cystic plate, which runs in continuity with the hilar plate. Lowering of the hilar plate permits exposure of the left hepatic duct as it courses along the base of segment IVb. In cases of unilateral hepatic atrophy as a result of long-standing biliary obstruction or preoperative portal vein embolization, it is critical to understand that the normal anatomic relationships of the portal structures are altered. In the more common circumstance of  right-sided atrophy, the portal and hilar structures are rotated posteriorly and to the right; as a result, the portal vein, which is typically most posterior, is often encountered first; meticulous dissection is necessary to identify the common bile duct and hepatic duct deep within the porta hepatis.

BILIARY-ENTERIC ANASTOMOSIS_THECNICAL ASPECTS

Lesão de Vias Biliares na Colecistectomia: Prevenção e Tratamento



A via laparoscópica tem sido reconhecida como padrão de excelência para a colecistectomias. Phillipe Mouret foi quem primeiro a realizou em 1987, mas outros procedimentos já haviam sido realizados por laparoscopia e foram descritos por ginecologistas. Desenvolvida no final da década de 80 e início dos anos 90, a videolaparoscopia mudou os conceitos de acesso cirúrgico e campo operatório, introduzindo a concepção de “cirurgia minimamente invasiva”.A colecistectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo. Com o advento da videolaparoscopia, tornou-se uma cirurgia menos traumática, mais estética, com períodos mais curtos de internação. Em contrapartida, observou-se o aumento da incidência de lesões de via biliar extra-hepática quando comparado ao procedimento aberto, fato preocupante devido à morbidade elevada desse tipo de lesão, cuja mortalidade não é desprezível.

Safe Surgery Save Lives

Evento Adverso (EA) é definido de acordo com a International Classification for Patient Safety proposta pela World Alliance for Patient Safety da Organização Mundial de Saúde (OMS) como incidente que resulta em dano (harm) ao paciente. Incidente definido como evento ou circunstância que poderia ter causado ou que resultou desnecessariamente em dano ao paciente e evento como algo que acontece com ou envolve o paciente. Os eventos adversos (EAs) têm estimativa de ocorrência em 4 a 16% de todos os pacientes hospitalizados, sendo que mais de metade nos cuidados cirúrgicos, dos quais acima de 50% são evitáveis. A ocorrência de EAs é considerada um problemade importância internacional sendo crescente o envolvimento de pesquisadores,profissionais de saúde e gestores de saúde na avaliação de EAs e inúmeras as instituições,redes de relacionamento e websites referentes ao tema.

Em 2004, expressando a preocupação mundial com a segurança de pacientes, foi  criada pela OMS a World Alliance for Patient Safety tendo como elemento central a formulação do Global Patient Safety Challenge, que engloba temas representativos dos principais aspectos dos riscos relacionados com a assistência à saúde, considerados relevantes para os países membros da OMS. O primeiro tema selecionado foi infecção associada à prestação de serviço em saúde, seguido de segurança dos cuidados cirúrgicos,tendo como objetivo prevenir erros, evitar danos e salvar vidas. O número de cirurgias de maior porte realizadas anualmente no mundo foi estimado pela OMS em 234 milhões, o que corresponde a uma cirurgia para cada 25 pessoas.

Cirurgia de maior porte inclui qualquer procedimento realizado na sala de cirurgia envolvendo incisão, excisão, manipulação, ou sutura de tecido que geralmente requer anestesia geral ou regional, ou sedação profunda para controlar a dor. Em países industrializados complicações ocorrem em 3 – 16% dos procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes internados, com taxa de mortalidade de 0,4 – 0,8%. Estudos realizados em países em desenvolvimento estimam uma taxa de mortalidade de 5 a 10% em pacientes submetidos à cirurgia de maior porte. A segurança em cirurgia emerge como importante preocupação para a saúde pública global. Cirurgia é um dos mais complexos e caros serviços prestados pelos sistemas de saúde.

Nos países em desenvolvimento , o mau estado da infraestrutura e dos equipamentos; os problemas quanto ao suprimento e à qualidade de medicamentos e de material médico-cirúrgico; as falhas na gestão da organização e no controle de infecção; o desempenho insatisfatório dos profissionais devido à baixa motivação ou à deficiência na capacitação técnica; as falhas no correto diagnóstico pré-operatório; as deficiências na consulta pré-anestésica, e o subfinanciamento dos custos operacionais dos serviços de saúde, tornam a probabilidade de ocorrência de eventos adversos muito maior do que em países industrializados.

Veja alguns dados:

§4% pacientes sofrem algum tipo de dano no Hospital
§70% dos eventos adversos provocam uma incapacidade temporal
§14% dos incidentes são mortais
§60% são evitáveis

World Alliance for Patient Safety : forward programme. World Health Organization 2004, apud: Harvard Medical Practice Study in 1991

Eventos Adversos na Clínica Cirúrgica


EVENTOS ADVERSOS # COMPLICAÇÕES


O termo Evento Adverso (EA) cirúrgico é relativamente novo, mas o conceito de monitoramento dos resultados cirúrgicos, incluindo complicações pós-operatórias é muito antigo, havendo referência a sistemas de coleta de informações hospitalares existentes em 1732. Estatísticas vitais existem na Grã-Bretanha desde 1838. Em 1850 foi estabelecida a associação entre transmissão de infecção e a higiene da mão e em 1854 destacados os riscos aos pacientes relacionados com a má higiene nos hospitais. Em 1910, Ernest Codman apontou a necessidade de avaliação rotineira dos resultados negativos em cirurgias para a melhoria da qualidade da assistência. Nos anos 90 do século passado, continuou a expansão do interesse no campo de erros e danos relacionados com a assistência à saúde, porém com mudança no foco daspesquisas, que inicialmente buscavam estimar a frequência e natureza dos EAs em instituições e mais recentemente uma ênfase dirigida a como lidar melhor com o problema e uma crescente concordância com uma abordagem sistêmica ou organizacional.


EAs cirúrgicos contribuem significativamente para a morbidade pós-operatória, sendo sua avaliação e monitoramento frequentemente imprecisos e com validade incerta. Dada a tendência de redução do tempo de permanência hospitalar e o aumento no uso de  técnicas cirúrgicas inovadoras, especialmente minimamente invasivas e os procedimentos endoscópicos, a avaliação e o monitoramento eficiente dos eventos adversos cirúrgicos tornam-se cruciais. Alguns atributos comuns foram identificados em recente revisão de eventos adversos : EAs são desfavoráveis, indesejáveis e prejudiciais, têm impacto sobre o paciente e estão associados a um processo da assistência à saúde, mais do que a um processo natural de doenças. Estudos sobre eventos adversos têm demonstrado a complexidade de sua análise devido à variabilidade dos sistemas de registro e a extensa gama de definições na literatura científica para complicações pós-operatórias.

As complicações pós-operatórias resultam da interação de fatores dependentes do paciente, de sua enfermidade e da atenção à saúde recebida. O estudo dos EAs cirúrgicos tem especial relevância por sua frequência, porque em parte são atribuíveis a deficiências na atenção à saúde, pelo impacto considerável sobre a saúde dos pacientes, pela repercussão econômica no gasto social e sanitário e por constituir um instrumento de avaliação da qualidade da assistência. Os eventos adversos de maior interesse à saúde pública são os evitáveis, suscetíveis a intervenções dirigidas à sua prevenção. Os eventos adversos cirúrgicos estão relacionados com acidentes intra-operatórios cirúrgicos ou anestésicos, com complicações pós-operatórias imediatas ou tardias e com o fracasso da intervenção cirúrgica.

Os EAs cirúrgicos foram objeto de estudos realizados nos EUA , Austrália e Espanha . No estudo sobre EAs cirúrgicos em hospitais de Colorado e Utah (EUA) foi calculada a taxa de incidência de 1,9% para o total de pacientes internados. Dentre os pacientes submetidos à cirurgia e nos casos de parto a taxa de incidência de EAs cirúrgicos foi de 3,0%, sendo 54% considerados evitáveis. Foi estimado que 5,6% dos EAs cirúrgicos resultaram em óbito. No estudo para determinar a taxa de EAs em pacientes cirúrgicos na Austrália , a prevalência de internações cirúrgicas associadas com um EA foi calculada em 21,9%. Quanto à prevenção, foram classificados como altamente evitáveis 47,6% dos EAs, pouco evitáveis 31,4% e 20,8% não evitáveis.

Foi realizado um estudo para descrever os eventos adversos em cirurgias de parede abdominal e analisar as associações entre os resultados e determinadas características dospacientes, em um serviço de cirurgia geral em Valencia, Espanha . Complicações foram identificadas em 16,32% dos pacientes. A relevância da questão da segurança em cirurgia no Brasil pode ser evidenciada pelos resultados do estudo de Mendes et al. (2009) , especialmente se considerarmos o volume de internações relacionadas com cirurgia ocorridas no país no ano de 2003, cerca de três milhões, ano de referência do estudo mencionado . Além disso, poucos hospitais brasileiros cumprem a legislação sanitária para o licenciamento de estabelecimentos hospitalares.

Dados oriundos do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, referentes à inspeção de 743 hospitais realizadas no ano de 2003, demonstram que 52,5% apresentaram condições físicas inadequadas, em desacordo com a legislação sanitária. Deve ainda ser destacado que os hospitais de pequeno porte, ou seja, com até cinquenta leitos, representam 62% dos estabelecimentos hospitalares e 18% dos leitos existentes no sistema de saúde brasileiro. Esses hospitais estão distribuídos principalmente em municípios de pequeno porte interioranos, são de baixa complexidade e densidade tecnológica, apresentam taxa de ocupação baixa (32,8%) e 89% possuem sala de cirurgia.

O CIRURGIÃO (POEMA)

O CIRURGIÃO

Um corpo inerte aguarda sobre a mesa
Naquele palco despido de alegria.

O artista das obras efêmeras se apresenta.
A opereta começa, ausente de melodia
E o mascarado mudo trabalha com presteza.

Sempre começa com esperança e só términa com certeza.

Se uma vida prolonga, a outra vai-se escapando.

E nem sempre do mundo o aplauso conquistando
Assim segue o artista da obra traiçoeira e conquistas passageiras.

Há muito não espera do mundo os louros da vitória
Estudar, trabalhar é sua história, e a tua maior glória
Hás de encontrar na paz do dever cumprido.

Quando a vivência teus cabelos prateando
E o teu sábio bisturi, num canto repousando

Uma vez que sua missão vai terminando
Espera do bom Deus  por tudo, a ti, seja piedoso.

SOIS VÓS INSTRUMENTO DA TUA OBRA.

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The Qualities of a GOOD SURGEON


Following is a list of Dr. Ephraim McDowell’s personal qualities described as “C” words along with evidence corroborating each of the characteristics.


Courageous: When he agreed to attempt an operation that his teachers had stated was doomed to result in death, he, as well as his patient, showed great courage.

Compassionate:  He was concerned for his patient and responded to Mrs. Crawford’s pleas for help.

Communicative: He explained to his patient the details of her condition and her chances of survival so that she could make an informed choice.

Committed: He promised his patient that if she traveled to Danville, he would do the operation. He made a commitment to her care.

Confident: He assured the patient that he would do his best, and she expressed confidence in him by traveling 60 miles by horseback to his home.

Competent: Although lacking a formal medical degree, he had served an apprenticeship in medicine for 2 years in Staunton, Virginia, and he had spent 2 years in the study of medicine at the University of Edinburgh, an excellent medical school. In addition, he had taken private lessons from John Bell, one of the best surgeons in Europe. By 1809 he was an experienced surgeon.

Carefull: Despite the fact that 2 physicians had pronounced Mrs. Crawford as pregnant, he did a careful physical examination and diagnosed that she was not pregnant but had an ovarian tumor. He also carefully planned each operative procedure with a review of the pertinent anatomic details. As a devout Presbyterian, he wrote special prayers for especially difficult cases and performed many of these operations on Sundays.

Courteous: He was humble and courteous in his dealings with others. Even when he was publicly and privately criticized after the publication of his case reports, he did not react with vitriol. The qualities of character demonstrated by Dr. Ephraim McDowell 200 years ago are still essential for surgeons today.

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