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Surgical treatment of ACUTE PANCREATITIS


 Acute pancreatitis is more of a range of diseases than it is a single pathologic entity. Its clinical manifestations range from mild, perhaps even subclinical, symptoms to a life-threatening or life-ending process. The classification of acute pancreatitis and its forms are discussed in fuller detail by Sarr and colleagues elsewhere in this issue. For the purposes of this discussion, the focus is on the operative interventions for acute pancreatitis and its attendant disorders. The most important thing to consider when contemplating operative management for acute pancreatitis is that we do not operate as much for the acute inflammatory process as for the complications that may arise from inflammation of the pancreas. In brieSurgical treatment of acute pancreatitisf, the complications are related to: necrosis of the parenchyma, infection of the pancreas or surrounding tissue, failure of pancreatic juice to safely find its way to the lumen of the alimentary tract, erosion into vascular or other structures, and a persistent systemic inflammatory state. The operations may be divided into three major categories: those designed to ameliorate the emergent problems associated with the ongoing inflammatory state, those designed to ameliorate chronic sequelae of an inflammatory event, and those designed to prevent a subsequent episode of acute pancreatitis. This article provides a review of the above.


SURGICAL TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS

CENTRO CIRÚRGICO – O TEMPLO DO CIRURGIÃO.

BLOCO CIRÚRGICO: O TEMPLO DO CIRURGIÃO.

BLOCO CIRÚRGICO: O TEMPLO DO CIRURGIÃO.


Templo (do latim templum, “local sagrado”) é uma estrutura arquitetônica dedicada ao serviço religioso. O termo também pode ser usado em sentido figurado. Neste sentido, é o reflexo do mundo divino, a habitação de Deus sobre a terra, o lugar da Presença Real. É o resumo do macrocosmo e também a imagem do microcosmo: ‘o corpo é o templo do Espírito Santo’ (I, Coríntios, 6, 19).

Dos locais especiais, O corpo humano (morada da alma), a Cavidade Peritoneal e o Bloco Cirúrgico, se bem analisados, são muito semelhantes e merecem atitudes e comportamentos respeitáveis. O Templo, em todos os credos, induz à meditação, absoluto silêncio tentando ouvir o Ser Supremo. A cavidade peritoneal, espaço imaculado da homeostase, quando injuriada, reage gritando em dor, implorando uma precoce e efetiva ação terapêutica.

O Bloco Cirúrgico, abrigo momentâneo do indivíduo solitário, que mudo e quase morto de medo, recorre à prece implorando a troca do acidente, da complicação, da recorrência, da seqüela, da mutilação, da iatrogenia e do risco de óbito pela agressiva intervenção que lhe restaure a saúde, patrimônio magno de todo ser vivo.

O Bloco Cirúrgico clama por respeito ao paciente cirúrgico, antes mesmo de ser tomado por local banal, misturando condutas vulgares, atitudes menores, desvio de comportamento e propósitos secundários. Trabalhar no Bloco Cirúrgico significa buscar a perfeição técnica, revivendo os ensinamentos de William Stewart Halsted , precursor da arte de operar, dissecando para facilitar, pinçando e ligando um vaso sangüíneo, removendo tecido macerado, evitando corpos estranhos e reduzindo espaço vazio, numa síntese feita com a ansiedade e vontade da primeira e a necessidade e experiência da última.

Mas, se a cirurgia e o cirurgião vêm sofrendo grande evolução, técnica a primeira e científica o segundo, desde o início do século, a imagem que todo doente faz persiste numa simbiose entre mitos e verdades. A cirurgia significa enfrentar ambiente desconhecido chamado “sala de cirurgia” onde a fobia ganha espaço rumo ao infinito. O medo prepondera em muitos.

A confiança é um reconhecimento e um troféu que o cirurgião recebe dos pacientes e seus familiares. Tanto a CONFIANÇA quanto a SEGURANÇA  têm que ser preservadas a qualquer custo. Não podem correr o risco de serem corroídas por palavras e atitudes de qualquer membro da equipe cirúrgica. Não foi tarefa fácil transformar, para a população, o ato cirúrgico numa atividade científica, indispensável, útil e por demais segura. Da conquista da cirurgia, como excelente arma terapêutica para a manutenção de um alto padrão de qualidade técnica, resta a responsabilidade dos cirurgiões, os herdeiros do suor e sangue, que se iniciou com o trabalho desenvolvido por Billroth, Lister, Halsted, Moyniham, Kocher e uma legião de figuras humanas dignas do maior respeito, admiração e gratidão universal.

No ato operatório os pacientes SÃO TODOS SEMELHANTES EM SUAS DIFERENÇAS, desde a afecção, ao prognóstico, ao caráter da cirurgia e especialmente sua relação com o ato operatório.  Logo o cirurgião entra no bloco cirúrgico com esperança e não deve sair com dúvida. Nosso trabalho é de equipe,  cada um contribui com uma parcela, maior ou menor, para a concretização do todo, do ato cirúrgico por completo, com muita dedicação e sabedoria.  Toda tarefa, da limpeza do chão ao ato de operar, num crescendo, se faz em função de cada um e em benefício da maioria, o mais perfeito possível e de uma só vez, quase sempre sem oportunidade de repetição e previsão de término.

O trabalho do CIRURGIÃO é feito com carinho, muita dignidade, humildade e executado em função da alegria do resultado obtido aliado a dimensão ética do dever cumprido que transcende a sua existência. A vida do cirurgião se materializa no ato operatório e o bloco cirúrgico, palco do nosso trabalho não tolera e jamais permite atitudes menores, inferiores, ambas prejudiciais a todos os pacientes e a cada cirurgião. Como ambiente de trabalho de uma equipe diversificada, precisa manter, a todo custo, o controle de qualidade, por lidar com o que há de mais precioso na Terra: o ser humano.

Necessidades calórico-proteicas no perioperatório

NUTRIÇÃO PARENTERAL


A melhor forma de se conhecer as necessidades energéticas é através de sua medida por calorimetria indireta, cada vez mais disponível em nosso ambiente hospitalar. Quando não se dispõe de calorimetria indireta, é possível estimar o gasto energético por meio de fórmulas estimativas que levam em conta, entre outros fatores, o peso e altura corpóreos, idade e sexo. Das diferentes fórmulas disponíveis, a equação de Harris-Benedict tem sido muito usada. Para homens a formula é 66,5 + (13.8 x peso [kg])+(5,0 x altura [cm]) – (6,8 x idade [anos]). Para mulheres a formula é diferente: 655 + (9,6   x peso [kg]) + (1,7 x altura [cm]) – (4,7 x idade [anos]). A regra de bolso (30-35 kcal/kg/dia) é mais prática e também é muito utilizada. No período pré-operatório a oferta de proteína deve ser em torno de 1,0-1,5 g/Kg/dia e, após trauma ou intervenção cirúrgica aumenta, podendo chegar até 2,0 g/Kg/dia. Em pacientes com SIRS moderado, a oferta calórica deve ser menor (25-30 kcal/kg/dia). Pacientes em estresse importante (SIRS grave, sepse) devem receber 20-25 kal/kg/dia e 1,5 a 2,0 g de proteínas/kg/dia. Deve-se evitar em pacientes gravemente desnutridos aporte rápido de calorias e proteínas (síndrome da realimentação). Nesses pacientes a oferta deve ser cautelosa com controle diário de fósforo,magnésio e potássio.

Esophagectomy: Anastomotic Complications (Leakage and Stricture)

Esophagectomy can be used to treat several esophageal diseases; it is most commonly used for treatment of esophageal cancer. Esophagectomy is a major procedure that may result in various complications. This article reviews only the important complications resulting from esophageal resection, which are anastomotic complications after esophageal reconstruction (leakage and stricture), delayed emptying or dumping syndrome, reflux, and chylothorax.

ESOPHAGECTOMY – ANASTOMOTIC COMPLICATIONS

Qual a extensão da Linfadenectomia no Câncer Gástrico?

LINFATICOS GASTRICOS

A extensão da linfadenectomia tem sido o assunto mais controvertido no tratamento com intenção curativa do adenocarcinoma gástrico nas últimas décadas. O estômago é um  órgão com suplemento arterial abundante e vasta drenagem  linfática. A defesa da linfadenectomia alargada reside no  conceito que o adenocarcinoma gástrico pode permanecer como uma doença locorregional, apenas com disseminação linfática e que, portanto, a remoção destes linfonodos poderia evitar a disseminação sistêmica da neoplasia.

Estes são princípios que remontam aos abandonados conceitos dos linfonodos como barreira a disseminação do tumor propostos por Halstead para o tratamento do câncer de mama, ainda em vigor para o câncer gástrico. O entendimento atual da complexa drenagem linfática do estômago deve-se a estudos realizados no Japão que possibilitaram a estratificação das diversas estações ganglionares passíveis de serem comprometidas no câncer de estômago. Os linfonodos são classificados em três níveis:

N1 – gânglios localizados paralelos à grande e à pequena curvaturas;

N2 – gânglios localizados ao longo dos vasos principais do tronco celíaco;

N3 – gânglios localizados além dos anteriores (distância).

A partir destas localizações dos grupos linfonodais, a extensão da linfadenectomia é classificada pela letra D. Não existe uma relação direta entre o número de linfonodos e o tipo de linfadenectomia empregado. Entretanto, estudos de autópsia demonstram que cerca de 15 linfonodos podem ser retirados de uma linfadenectomia  D1, 17-44 (média 27) em uma linfadenectomia D2 e 25-64 em uma linfadenectomia D3 (média 43). O número absoluto de linfonodos metastáticos é um dos fatores prognósticos mais confiáveis em pacientes submetidos a gastrectomia por adenocarcinoma gástrico. O sistema mais amplamente empregado para estadiamento  do câncer gástrico, UICC/AJCC, recomenda o exame de pelo menos 15 linfonodos para definição do estágio N. Esta recomendação acarreta o problema que uma dissecção D1 pode não garantir o estadiamento adequado do tumor. Entretanto, esta é a linfadenectomia mais empregada nos países ocidentais devido aos riscos de complicações associadas com a linfadenectomia D2. A importância do conhecimento deste fator de confusão aumenta quando se identifica que apenas 31% dos pacientes com câncer gástrico ressecado podem ser estagiados de maneira adequada segundo critérios do TNM .

Quais as evidências para a realização da linfadenectomia?

A partir dos maus resultados em termos de sobrevida com o tratamento cirúrgico padrão na década de 40, iniciou–se no Japão a proposta de uma ressecção ampliada dos linfonodos no tratamento do adenocarcinoma gástrico. Apesar da ausência de comprovação científica, a partir de 1962, quando foi publicada a primeira versão da Associação Japonesa de Câncer Gástrico (JGCA), a técnica da linfadenectomia estendida foi recomendada para o tratamento de todos os tumores gástricos no Japão. Seguindo as recomendações  da JGCA, a linfadenectomia D2 tornou-se o tratamento padrão no Japão. Inúmeros estudos retrospectivos demonstraram a melhora na sobrevida dos pacientes operados à D2 quando comparados a procedimentos mais conservadores.

Diferenças significativas na sobrevida em cinco anos (39% X 18%) e (63.8% X 41.2%) não permitiram que pacientes fossem arrolados para uma cirurgia menor como grupo controle de trabalhos prospectivos randomizados no Japão. Associados a estes resultados favoráveis na sobrevida dos pacientes, a grande incidência do câncer gástrico no Japão permite excelente treinamento dos cirurgiões, com índices de mortalidade operatória abaixo de 1%.

O primeiro trabalho prospectivo não randomizado, multicêntrico, comparando as linfadenectomias D1 e D2 foi realizado na Alemanha entre 1986 e 1989. Como o câncer gástrico não é tão comum na Europa, foi necessária a inclusão de 19 hospitais, abrangendo pacientes originados da Áustria. Foram avaliados 1.650 pacientes, sendo que a ressecção D2 foi realizada em 71,5% dos casos. As taxas de sobrevida em cinco anos foram significativamente melhores nos estágios II e IIIA, sem aumento nas taxas de morbidade e mortalidade .

Extensão da linfadenectomia
D0 Ressecção incompleta dos linfonodos do nível 1
D1 Ressecção dos linfonodos do grupo 1
D2 Ressecção dos linfonodos dos grupos 1, 2, do grande epíplon e da bolsa omental
D3 Dissecção à D2 + linfonodos do ligamento hépato-duodenal e raiz do mesentério
D4 Dissecção à D3 + ressecção dos linfonodos para-aórticos

A partir deste resultado favorável, foram elaborados os primeiros estudos prospectivos randomizados comparando a linfadenectomia D1 com a D2 . Ambos não apresentaram vantagens para a linfadenectomia D2, mostrando a mesma sobrevida global, sem aumento na mortalidade operatória, porém com aumento na taxa de complicações cirúrgicas. O valor científico atribuído a estes trabalhos é minimizado devido ao baixo número de pacientes estudados – menos de 30 pacientes em cada braço do estudo. Na década de 90 foram delineados trabalhos mais consistentes para tentar dirimir a dúvida sobre o qual o procedimento superior. Cirurgiões da Europa foram treinados sob supervisão de cirurgiões japoneses na técnica da linfadenectomia D2. No Reino Unido, 400 pacientes em estágios I a IIIB foram randomizados para gastrectomia com dissecção D1 ou D2. Não houve diferença na sobrevida em cinco anos  (35 X 33%) e, além disso, a morbidade e mortalidade da D2 foram significativamente maiores do que na D1 (morbidade 46% X 28%, mortalidade 13% X 6,5%) .

Entre 1989 e 1993, foi desenvolvido na Holanda o estudo mais extenso e intrigante tentando solucionar a dúvida sobre o melhor tratamento . Foram randomizados 711 pacientes (380 no grupo D1 e 331 no grupo D2). Os resultados iniciais demonstraram que a morbimortalidade da dissecção D2 era significativamente maior do que no grupo D1 . Quando foram publicados os resultados de sobrevida em 5 anos, não ficou demonstrada vantagem para a dissecção D2, sendo a conclusão dos autores que não havia indicação de dissecção linfonodal D2 no tratamento do câncer gástrico . Diversas críticas foram realizadas a este estudo: oitenta hospitais foram arregi-mentados para conseguir atingir o número suficiente de operações, dificultando a padronização dos procedimentos, mais de 50% das linfadenectomias D2 não apresentaram linfonodos em pelo menos duas das estações linfonodais preestabelecidas, 42% das linfadenectomias D1 apresentavam mais estações linfonodais ressecadas e a elevada taxa de mortalidade da linfadenectomia D2 (10%) associada ao alto número de ressecções da cauda do pâncreas e do baço . Contudo, o acompanhamento dos pacientes continuou sendo realizado e os dados analisados novamente, avaliando a sobrevida em 10 anos. Nesta reanálise, os dados persistiam, não demonstrando vantagem no grupo da linfadenectomia D2.

Todavia, na análise do subgrupo dos pacientes em estágio N2, a sobrevida em cinco anos era significativamente melhor. Nos pacientes com linfonodos positivos, no estágio IIIA e nos pacientes estágio T3 havia uma tendência a melhores resultados na sobrevida com a dissecção linfonodal D2. Quando foram excluídos da análise estatística os pacientes submetidos a ressecção pancreática ou esplênica, que apresentaram alta mortalidade operatória, a sobrevida em cinco anos (71% D2 X 59% D1, P=0,02) e aos dez anos dos pacientes D2 foi significativamente maior do que na D1 (41% X 32%, P=0,02).  Na recente análise dos resultados, 15 anos após o tratamento, os autores confirmam que a linfadenectomia D2 está associada com menor incidência de recidivas locorregionais, e menos mortes associadas a neoplasia do que a cirurgia D1. E, alterando as conclusões inicias, os autores passaram a recomendar a linfadenectomia D2 como terapêutica inicial para o adenocarcinoma gástrico.

O trabalho prospectivo randomizado que mais endossa a realização da D2 foi realizado em Taiwan em uma única instituição . Neste estudo foram randomizados 221 pacientes operados por apenas três cirurgiões, a morbidade foi maior na D2 (17.1% X 7.3%, P= .012). Nenhum óbito operatório foi registrado e a sobrevida em cinco anos foi significativamente maior na D2 (59.5% X 53.6%, P= 0.041).

Em resumo, estudos retrospectivos sugerem melhora na sobrevida dos pacientes operados com a linfadenectomia D2. Entretanto, estes resultados não são facilmente comprovados nos estudos prospectivos. A linfadenectomia D2 proporciona o estadiamento adequado, aumenta a sobrevida em alguns subgrupos de pacientes e não aumenta as complicações e mortalidade quando realizada por cirurgiões experientes .

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