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CAUSAS DE CONVERSÃO DA VÍDEOCOLECISTECTOMIA

OZIMO_GAMA_CIRURGIÃO_DIGESTIVOEstima-se que atualmente 90% das colecistectomias sejam realizadas pela técnica laparoscópica, percentual este atingido nos Estados Unidos da América no ano de 1992. Os motivos para tal preferência na escolha da técnica cirúrgica aplicada são claros: menor dor no pós-operatório, recuperação pós-cirúrgica mais rápida, menor número de dias de trabalho perdidos e menor tempo de permanência hospitalar. A colecistectomia laparoscópica foi claramente estabelecida como padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da litíase biliar, no entanto 2 a 15% das colecistectomias vídeolaparoscópicas necessitam de conversão para cirurgia convencional, sendo as razões mais comuns a inabilidade para se identificar corretamente a anatomia, suspeita de lesão da árvore biliar e sangramento. A identificação dos fatores associados a um maior índice de conversão possibilita à equipe cirúrgica estimar o grau de dificuldade do procedimento, preparando melhor o paciente para o risco de conversão e permitindo a participação de um cirurgião mais experiente num procedimento de maior risco.

Relacionados ao Paciente

1. Obesidade (IMC > 35)

2. Sexo Masculino

3. Idade > 65 anos

4. Diabetes Mellitus

5. ASA > 2

Relacionadas a Doença

1. Colecistite Aguda

2. Líquido Pericolecístico

3. Pós – CPRE

4. Síndrome de Mirizzi

5. Edema da parede da vesícula > 5 mm

Relacionadas a Cirurgia

1. Hemorragia

2. Aderências firmes

3. Anatomia obscura

4. Fístulas internas

5. Cirurgia abdominal prévia

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COLECISTITE AGUDA



INTRODUÇÃO 

Os cálculos de vesícula (COLELITÍASE) estão presentes em mais de 10% da população ocidental e esta incidência aumenta com a idade. A colelitíase é a doença do aparelho digestivo com maior número de  indicação cirúrgica. Anualmente, cerca de 200.000 colecistectomias são realizadas nos Brasil. Os fatores de risco para o surgimento dos cálculos são: obesidade, diabetes mellitus, uso de estrogênio, gravidez, doença hemolítica, hereditariedade e cirrose. Acomete principalmente as mulheres na idade reprodutiva.

São várias as complicações da colelitíase, entre elas:

1. COLECISTITE AGUDA

2. PANCREATITE AGUDA

3. COLEDOCOLITÍASE

4. FÍSTULAS INTERNAS

5. CÂNCER DA VESÍCULA

FISIOPATOLOGIA

A colecistite aguda é uma doença comum em emergências em todo o mundo. Na maioria dos casos, é causada pela inflamação da parede da vesícula secundária à impactação de um cálculo no ducto cístico obstruindo-o, o que causa uma crise repentina de dor abdominal, conhecido como ABDOME AGUDO.

Colecistite litiásica

A colecistite aguda está associada à colelitíase em mais de 90% dos casos. O quadro ocorre devido à obstrução do ducto cístico por um cálculo. Se a obstrução continua, a vesícula se distende e suas paredes tornam-se edematosas. O processo inflamatório inicia-se com espessamento da parede, eritema e hemorragia subserosa. Surgem hiperemia e áreas focais de necrose. Na maioria dos casos, o cálculo se desloca e o processo inflamatório regride. Se o cálculo não se move, o quadro evolui para isquemia e necrose da parede da vesícula em cerca de 10% dos casos. A formação de abscesso e empiema dentro da vesícula é conhecida como colecistite aguda gangrenosa. Com a infecção bacteriana secundária, principalmente por anaeróbios, há formação de gás que pode ocorrer dentro ou na parede da vesícula. Esse é um quadro mais grave conhecido com colecistite enfisematosa.

Colecistite aguda alitiásica 

A colecistite aguda também pode ocorrer sem a presença de cálculos em cerca de 5% dos casos. Tem uma evolução mais rápida e frequentemente evolui para gangrena, empiema ou perfuração. Ocorre em pessoas idosas ou em estado crítico após trauma, queimaduras, nutrição parenteral de longa data, cirurgias extensas, sepses, ventilação com pressão positiva e a terapia com opioides também parece estar envolvida. A etiologia é confusa, mas a estase, a isquemia, a injúria por reperfusão e os efeitos dos mediadores pró-inflamatórios eicosanoides são apontados como causas.

QUADRO CLÍNICO

O quadro se inicia com uma cólica biliar caracterizada como dor no hipocôndrio direito com irradiação para escápula direita e região epigástrica. Como sintoma mais comum, o paciente apresenta dor e pressão no hipocôndrio direito, mais duradoura das que nas crises de cólica biliar a que ele frequentemente se refere. Esse é o primeiro sinal de inflamação da vesícula. A dor pode intensificar-se quando a pessoa respira profundamente e muitas vezes estende-se à parte inferior da escápula direita e à região epigástrica. A febre, assim como náuseas e vômitos, que podem ser biliosos, são habituais em 70% dos pacientes. A febre alta, os calafrios e a distensão abdominal com diminuição da peristalse costumam indicar a formação de um abscesso, gangrena ou perfuração da vesícula biliar. Nestas condições, torna-se necessária a cirurgia de urgência. A icterícia pode indicar coledocolitíase ou compressão externa do colédoco pela vesícula inflamada.

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR 

O hemograma habitualmente apresenta leucocitose com desvio para esquerda. O hepatograma está alterado com elevação das transaminases, da fosfatase alcalina, bilirrubinas e amilase. A hiperbilirrubinemia pode ser devido à compressão extrínseca pelo processo inflamatório grave, pela coledocolitíase ou pela síndrome de Mirizzi, que é causada pela impactação de um cálculo no infundíbulo que pode fistulizar para o colédoco e obstruí-lo. A hiperamilasemia pode ocorrer devido à obstrução do ducto pancreático levando à pancreatite concomitante.

A ultrassonografia é o exame inicial e permite a identificação de alterações que não são visíveis no exame físico e permite uma classificação. É considerado o exame “ouro” nesses casos. Tem alta sensibilidade para a detecção de cálculos e o espessamento da parede que é considerado anormal quando maior que 4 mm . Também pode haver visualização de líquido perivesicular, distensão da vesícula, cálculos impactados no infundíbulo e o sinal de Murphy ultrassonográfico. Este sinal é relatado quando, após a identificação da vesícula inflamada, o ultrassonografista comprime o abdômen na topografia da mesma com o transdutor e o paciente refere dor intensa. A ultrassonografia laparoscópica intraoperatória tem sido usada no lugar da colangiografia no diagnóstico da coledocolitíase.

TRATAMENTO

A colecistectomia (retirada cirúrgica da vesícula biliar) é o tratamento definitivo dos pacientes com colelitíase associada à colecistite aguda. Em geral, após sua hospitalização e preparo pré-operatório (hidratação, analgésicos e antibióticos)  realiza-se a cirurgia nas primeiras 72 horas de início do quadro. A colecistectomia videolaparoscópica é o tratamento de escolha na colecistite aguda litiásica e alitiásica. A cirurgia videolaparoscópica tem como característica básica diminuir a agressão e consequente trauma cirúrgico. Tem sido demonstrada, nesta abordagem, uma menor repercussão orgânica, representada por menor reação metabólica, inflamatória e imunológica quando comparada a uma cirurgia aberta. Isto representa um grande benefício para o paciente, principalmente àqueles mais graves, já com comprometimento de órgãos e sistemas, mesmo nos pacientes com idade avançada. A taxa de conversão de cirurgia videolaparoscópica para cirurgia aberta é maior nos casos de colecistopatia calculosa aguda do que na crônica, podendo ocorrer até em 30% dos casos. O fator que mais dificulta a realização do procedimento videolaparoscópico é a alteração anatômica ou se não há uma adequada visualização das estruturas. A colecistite aguda associada ao sexo masculino, IMC > 30, idade superior a 60 anos, cirurgia abdominal prévia, ASA elevado, espessamento da vesícula maior que 4 mm e diabetes são considerados fatores de risco para a conversão para a cirurgia aberta.

CONCLUSÃO 

A colecistite aguda continua sendo uma doença com a qual o cirugião se depara frequentemente. A cirurgia videolaparoscópica veio mudar o manuseio e evolução dos pacientes tornando o pós-operatório mais curto e menos doloroso. A literatura médica tem levado alguns cirurgiões a retardarem a indicação cirúrgica, entretanto novos trabalhos, inclusive com análise de medicina baseada em evidências, têm demonstrado que a intervenção na primeira semana do início do quadro é a melhor conduta.

PROCURE SEMPRE UM MÉDICO ESPECIALISTA E ESCUTE UMA SEGUNDA OPINIÃO

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